Расспрос (опрос)

В конвенциональной медицине

Источник раздела: Пропедевтика внутренних болезней

Специальные исследования показали, что в терапевтических отделениях диагноз в 80% случаях устанавливают уже на этапе расспроса, с которого обычно начинается обследование больного. Во время беседы у врача должно появиться предположение о возможном заболевании или клиническом синдроме, что делает дальнейший расспрос и обследование уже более целенаправленными. Ниже приведены только общие сведения, касающиеся расспроса.

Результат расспроса больного — анамнез, поэтому довольно часто в качестве синонима термина «расспрос» применяют термин «сбор анамнеза». Таким образом, анамнез (греч. anamnesis — воспоминание) — совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц.

Изучение анамнеза, как и расспрос в целом, — не просто перечень вопросов и ответов на них. От стиля беседы врача и больного зависит та психологическая совместимость, которая во многом определяет конечную цель — облегчение состояния пациента.

Исторические сведения

Расспрос как один из важных методов диагностики был возведён в ранг основополагающего диагностического приёма Григорием Антоновичем Захарьиным — одним из выдающихся российских клиницистов, чей приоритет в этой области признан во всём мире. В предисловии к французскому переводу лекций Г.А.Захарьина крупный французский клиницист Анри Юшар напишет: «Слава этого метода и широкое его использование были обусловлены не только его простотой и логичностью, щажением больного, но также большой практичностью и свойством этого метода выявлять начальные изменения…»

Этиологию болезни, результаты тщательного изучения среды, окружающей больного, во многом можно уточнить за счёт детализации расспроса как самого больного, так и его родственников. Профессиональные факторы, особенности образа жизни, привычки (например, пристрастие к чаю или кофе), степень физической активности и сейчас, как и во времена Г.А.Захарьина, входят в обязательный перечень выясняемых врачом обстоятельств, важных для понимания сущности болезни у конкретного пациента.

Основные составляющие расспроса

Знакомство с больным начинается с уточнения его анкетных данных: фамилия, имя и отчество, возраст, профессия, место работы. Желательно также уточнить этническую принадлежность, поскольку некоторые заболевания чаще возникают у лиц определённых национальностей.

Расспрос складывается последовательно из следующих частей.

• Жалобы.
• Анамнез болезни (anamnesis morbi) — история настоящего заболевания.
• Анамнез жизни больного (anamnesis vitae).

Нередко к расспросу приходится возвращаться (и неоднократно) в процессе дальнейшего наблюдения и общения с бальным, особенно в связи с результатами проводимого обследования, а также потому, что расспрос должен касаться не только ощущений больного в настоящее время, но и имевших место в прошлом. Не каждый больной может достаточно точно описать детали своих ощущений, вспомнить, что было ранее, по памяти восстановить последовательность событий, их взаимосвязь, поэтому следует с самого начала оценить личность больного и его способность адекватно отвечать на поставленные вопросы.

Цели изучения анамнеза больного

• Получение информации, необходимой для диагностики.
• Оценка вероятной тяжести заболевания.
• Установление других возможных источников информации (родственники, другие врачи и т.п.).
• Установление доверительных взаимоотношений с больным.
• Оценка личности больного и его отношения к болезни (внутренняя картина болезни).

Жалобы

Беседа с больным начинается с вопросов о жалобах. Ниже приведены наиболее типичные варианты вопросов врача к больному.

• Что вас беспокоит?
• Что привело вас к доктору или в больницу?
• Какие у вас проблемы со здоровьем?

Желательно дать самому больному возможность высказаться по этому поводу в удобной для него форме.

Детализация жалоб

Нередко из-за недостатка внимания к своему здоровью или вследствие других обстоятельств пациент называет далеко не все неприятные, в том числе болезненные ощущения. Поэтому врач должен уточнить жалобы с помощью дополнительных вопросов, обращая особое внимание на период, предшествующий обращению больного к врачу, причины и цель обращения. Ниже приведены примеры детализации жалоб на неприятные ощущения или неясный дискомфорт.

• В какой области возникают неприятные ощущения?
• С чем связаны неприятные ощущения?
• Есть ли что-нибудь определенное, что предшествует неприятным ощущениям? После чего возникают неприятные ощущения?
• Как меняются неприятные ощущения: они нарастают или уменьшаются?
• Какие факторы влияют на течение? Что-нибудь усиливает либо уменьшает боли или дискомфорт?

Понятие об основных и дополнительных жалобах

Значимость той или иной жалобы часто бывает трудно оценить сразу. К главным (основным) жалобам принято относить те, которые имеют для больного наибольшее значение (т.е. наиболее субъективно значимы). Зачастую неприятные ощущения, даже выраженные весьма резко и эмоционально окрашенные, не имеют прямого отношения к основному заболеванию. Однако в типичных случаях главные жалобы с детальным их уточнением имеют решающее диагностическое значение.

После рассказа больного о своих жалобах необходимо начать активный расспрос о тех жалобах, которые пациент мог не назвать (случайно или преднамеренно). Например, повышенное артериальное давление (АД) может не беспокоить больного, адаптировавшегося к артериальной гипертензии. Тем не менее больной в большинстве случаев имеет представление о наиболее типичных для него повышенных значениях АД, Не следует забывать задавать вопросы о наличии общих проявлений болезни: слабости, лихорадки, озноба, головных болей, раздражительности, расстройствах аппетита, жажды, потери массы тела и пр.

В момент обследования больные могут и не предъявлять каких-либо жалоб, чувствуя себя здоровыми. К врачу их приводят, например, обнаруженное окружающими изменение цвета кожи, например желтуха, выявленные при диспансерном или «случайном» обследовании изменения на рентгенограмме лёгких, появление белка или глюкозы в моче.

Врач должен проанализировать, осмыслить жалобы и составить конкретные предположения о характере заболевания. Дальнейшее изучение анамнеза и объективное обследование дают важную дополнительную информацию, позволяющую подтвердить эти предположения или сделать новые заключения.

Боль как наиболее частая жалоба

Боли занимают особое место среди жалоб. При наличии жалобы на боли следует обращать внимание на следующие детали.

• Локализация болей.
• Возможный приступообразный характер болей и длительность приступа.
• Время появления и возможная причина.
• Интенсивность болей.
• Факторы, усиливающие или снимающие болевые ощущения.
• Иррадиация — распространение болевых ощущений.

Особенно важна связь болей с функциональной нагрузкой на тот или иной орган. Так, при болях за грудиной ишемического происхождения (стенокардия) или в области сердца (кардиалгия) важно установить провоцирующее влияние физической нагрузки и быстрое их уменьшение в покое и после приёма нитроглицерина. При болях в надчревной области (подозрение на язву желудка) необходимо уточнить их связь с приёмом пищи, например появление спустя 30 мин или 1,5~2 ч после еды (во время максимальной интенсивности процесса пищеварения) или натощак и уменьшение их интенсивности после приёма пищи.

Анамнез настоящего заболевания

История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) тесно переплетается с изучением жалоб больного. Уточнению анамнеза настоящего заболевания способствует выяснение следующих моментов.

• Время начала заболевания. «С какого времени считаете себя больным?» — нередко именно этот вопрос задают первым. Врач с помощью больного должен стремиться проследить развитие болезни от появления первых признаков до настоящего времени.
• Периоды обострений, их частоту.
• Возможные причины, вызвавшие, по мнению больного, заболевание или его обострение (перенесённая инфекция, погрешности в диете, инсоляция, охлаждение).
• Результаты проводившегося ранее обследования, в том числе по выпискам из историй болезни.
• Результаты проводившегося ранее лечения (в том числе по историям болезни), препараты, которые больной принимал ранее и принимает сейчас (названия, эффективные дозы, побочные действия, переносимость, аллергические проявления, эффект проводимой терапии).
• Наличие инвалидности и её давность.

Нередко, особенно при неясном диагнозе, приходится возвращаться к истории настоящего заболевания, что в ряде случаев позволяет получить новую информацию, которая может стать решающей.

Анамнез жизни

История жизни (anamnesis vitae) включает сведения общего характера: место рождения, образование, место и условия жизни в прошлом и в настоящем, материальная обеспеченность, семейное положение; кроме того, необходимо получить сведения об интересах, увлечениях, привычках (в первую очередь вредных), проведении отдыха, степени физической активности.

Перенесённые заболевания

Необходимо расспрашивать не только о перенесённых заболеваниях, но и об их течении. При этом возможно выявление хронических патологических процессов, имеющих значение для больного и в настоящее время, поэтому информацию о них следует перенести в другой раздел анамнеза — историю настоящего заболевания (anamnesis morbi). Следует отдельно расспросить о перенесённых операциях, осложнениях в пред- и послеоперационном периодах. Необходимо выяснить наличие периодов пребывания пациента в странах с непривычным для него климатом и условиями жизни (например, тропики), что важно в связи с возможностью возникновения паразитарных инвазий.

В истории болезни должны быть записаны ответы (как положительные, так и отрицательные) на следующие пять вопросов относительно перенесённых болезней и состояний.

1. Есть ли какая-либо аллергия (особенно на лекарственные средства)?
2. Ставили ли вам когда-нибудь диагноз «туберкулёз»?
3. Ставили ли вам когда-нибудь диагноз «гепатит»? (Если больной отрицательно отвечает на этот вопрос, необходимо расспросить о перенесённой желтухе.) При положительном ответе на вопрос о перенесённом гепатите («желтухе») необходимо выяснить возможный источник инфицирования. Если выявить его не удаётся, особенно у больных молодого возраста, необходимо исключить парентеральное введение наркотических средств.
4. Проводились ли вам переливания крови, в том числе в связи с кровотечениями, операциями и их осложнениями? (Это важно с позиций возможного инфицирования вирусами гепатита B и C — причины поражения не только печени, но и многих других органов.)
5. Вопрос о перенесённых венерических заболеваниях необходимо задавать с особой деликатностью, иначе больной может дать отрицательный ответ, даже если в прошлом он обращался к венерологам.

Аллергологический анамнез

Источник раздела: Пропедевтика внутренних болезней

Учитывая, что у больных и даже у практически «здоровых» лиц нередко встречается патологически повышенная, или извращенная, реакция иммунной системы — аллергия (в патогенезе ряда заболеваний внутренних органов она играет существенную роль), обязательно следует собрать аллергологический анамнез. Узнают, не было ли в прошлом у больного (а также у его родственников) аллергических реакций на пищевые продукты (клубника, яйца, крабы и т. д.), какие-либо лекарственные препараты, парфюмерные изделия, цветочную пыльцу и т. д. Аллергические реакции могут быть крайне разнообразными — от вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке до анафилактического шока.

Наследственный анамнез

Наследственные факторы могут предрасполагать к развитию заболевания. Эта предрасположенность реализуется под влиянием внешних воздействий, выступающих в роли провоцирующих факторов. Сведения о болезнях и причинах смерти родителей и близких родственников могут быть ценными для диагностики и особенно прогноза. Существенное значение имеет, например, заболевание или смерть одного из родителей в относительно молодом возрасте от ишемической болезни сердца (ИБС) или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), а также наличие у родственников следующих наиболее распространённых заболеваний.

• Артериальная гипертензия.
• Сахарный диабет.
• Атеросклеротическое поражение сосудов с развитием ишемии (ИБС, ишемические поражения нижних конечностей и пр.; у больного следует также расспросить относительно повышения содержания в крови у родственников липидов).
• Алкоголизм, туберкулёз.
• Психические расстройства (в том числе депрессивные).
• Злокачественные опухоли (рак кишечника, яичника, лёгких).

Болезнь может проявляться только у родственников одного пола. Так, гемофилией болеют только мужчины, но заболевание передаётся от деда к внуку только через клинически здоровую дочь.

Профессиональный анамнез

При оценке профессионального анамнеза в первую очередь необходимо обратить внимание на возможные профессиональные вредности, а также на наличие клинических проявлений, подобных тем, которые обнаружены у больного, также и у других работников данного производства. Среди профессиональных факторов учитывают:

• вдыхание пыли (в том числе содержащей двуокись кремния, асбест и пр.);
• воздействие свинца, ртути, паров растворителей, окиси углерода, бериллия;
• вибрацию;
• лучевую нагрузку;
• другие факторы профессиональной вредности, относительно которых больные обычно хорошо осведомлены.

При этом следует уточнять наличие мер защиты, проведение профилактических мероприятий и периодических медицинских осмотров, их полноту и результаты.

Вредные привычки и пристрастия

Особое значение имеет оценка образа жизни, а также так называемых вредных привычек, к которым относят употребление алкоголя, курение и становящееся всё более актуальным употребление наркотических веществ.

Курение (возраст начала курения, количество выкуриваемых в день сигарет) больные обычно характеризуют достаточно чётко. Однако количество употребляемого алкоголя часто преуменьшается, а употребление наркотиков замалчивается вовсе. В связи с этим следует дополнительно расспросить родственников и близких больного. Для выявления злоупотребления алкоголем необходимо обратить внимание на наличие «маркёров» (в том числе при оценке внешнего вида больного), а также на результаты специального психологического теста (вопросника CAGE), включающего четыре вопроса:

1. Возникало ли у вас ощущение того, что следует сократить употребление спиртных напитков?
2. Возникало ли у вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих (друзья, родственники) говорил вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков?
3. Испытывали ли вы когда-нибудь чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков?
4. Возникало ли у вас желание принять спиртное на следующее утро после эпизода употребления алкоголя?

Чувствительность и специфичность теста составляют чуть менее 70%; положительный ответ на три или четыре вопроса позволяет с высокой степенью вероятности заподозрить алкогольную зависимость.

Для выявления наркотической зависимости одного лишь сбора анамнеза недостаточно. Особенно важен осмотр наиболее частых мест инъекций наркотических средств. Также не следует забывать о пристрастии к кофе или чаю — в ряде случаев пациенты употребляют чрезмерное количество кофе или чая в небольшом объёме воды.

Сведения о функциях половой системы

Женщин расспрашивают об особенностях менструального цикла (времени начала менструаций, регулярности, обильности, болезненности, длительности), течения беременностей (количестве, исходах) и родов, времени прекращения менструаций — менопаузе — и сопутствующих ей проявлениях («приливы», проявления невроза). Эти данные имеют значение для объяснения некоторых симптомов, в частности болей в сердце (кардиалгий). Следует расспросить о способах контрацепции, в частности о приёме пероральных контрацептивов, поскольку известна возможность серьёзных осложнений при их использовании.

Возможные половые дисфункции у мужчин и связанный с ними выраженный психологический дискомфорт могут приводить к возникновению или обострению самых различных расстройств.

Сведения об условиях жизни

Для понимания природы болезни важно выяснение условий жизни больного. Необходимо уточнение следующих моментов.

• Жилищно-бытовые условия (низкая температура и повышенная влажность в помещении провоцируют заболевания дыхательной системы: туберкулёз, обострение бронхиальной астмы и пр.).
• Особенности питания — ограничение приёма продуктов, содержащих в достаточном количестве белки, жиры, углеводы; использование различных «диет», «пищевых добавок». У одиноких больных пожилого возраста стремление к экономии и затруднения при самостоятельном посещении магазинов или рынков часто приводят к неполноценному питанию.
• Финансово-экономические условия важно учитывать не только для выявления неполноценности питания, но также для оценки лекарственного лечения, в частности использования препаратов, имеющих высокую стоимость, что диктует необходимость подбора препаратов, которые больной сможет приобретать постоянно.
• Уровень физической активности — важный фактор, влияющий на течение болезни; его необходимо учитывать при дальнейшей оценке состояния больного (вынужденное уменьшение физических нагрузок из-за появления одышки или загрудинных болей), а также при разработке соответствующих рекомендаций по изменению образа жизни.

Важно выяснить семейное положение больного, отношения в семье. Следует уточнить, кто ведёт хозяйство, оказывает больному помощь в быту в случае необходимости.

Психологическое состояние больного

При оценке психологического состояния больного следует обратить внимание на манеру поведения (заторможенность или, наоборот, возбуждение, многословие), реакцию больного на различные виды психологического стресса, в том числе на настоящее заболевание — вызывает ли оно излишний страх и опасение неблагоприятного прогноза или, наоборот, имеет место недооценка серьёзности ситуации, что может привести к нарушениям режима, неаккуратному приёму лекарственных препаратов или даже его прекращению.

Желательно стремиться к максимально откровенной беседе с больным, создавая одновременно психологическую атмосферу доверия, а также уверенности больного в необходимости и важности проводимых диагностических и лечебных мероприятий.

Особая проблема — отношения больного со студентом-медиком, которому поручена курация. В любом случае даже короткая встреча должна начинаться со знакомства, выяснения имени и отчества, основных сведений о больном, его жалоб, а также (хотя бы кратко) — и анамнеза заболевания. Затем необходимо провести физическое обследование, иногда избирательно того или другого органа. Больной должен видеть в студенте одного из медиков, которые стремятся ему помочь, несмотря на возникающие при этом определённые неудобства.

В китайской медицине

Источник раздела: Основы китайской медицины

Суть диагностики путем опроса

Выделяют два типа опроса: общий и специфический.

Общий опрос — это беседа между доктором и пациентом, целью которой является обсуждение того, как возникла существующая проблема, обсуждение условий жизни и работы пациента, эмоциональных и семейных обстоятельств. Целью изучения этих сторон жизни пациента, конечно же, является поиск причины или причин болезни, в большей мере, чем идентификация паттерна; поиск причины заболевания является важным для того, чтобы пациент и доктор смогли выявить причины болезни, а в дальнейшем — исключить или минимизировать их.

Целью специфического опроса является выявление превалирующего паттерна или паттернов дисгармонии по любому из существующих типов идентификации паттернов (то есть по Внутренним Органам, по каналам, по Четырем Уровням и т.д.).

Не следует смешивать два этих аспекта друг с другом: расспрос о ситуации в семье пациента, условиях работы и взаимоотношениях дают нам идею о причинах болезни, а не о паттерне дисгармонии.

Два аспекта опроса:

• общий опрос: о стиле жизни, работе, эмоциях, диете и т.д. — для определения причины болезни;
• специфический опрос: о клинических проявлениях — для определения паттерна дисгармонии.

Во время опроса мы задаем вопросы о многих симптомах, которые могут и не иметь отношения к существующей проблеме; мы делаем это, чтобы найти паттерн (или паттерны) дисгармонии, которые лежат в основе существующей проблемы.

Не все симптомы и признаки подойдут под один паттерн, на самом деле большинство пациентов страдают от дисгармонии, в основе которой — два и более связанных между собой паттерна.

Природа «симптомов» в китайской медицине

Диагностика путем опроса основана на фундаментальном принципе того, что симптомы и признаки отражают состояние Внутренних Органов и каналов. Концепция симптома и признака в китайской медицине гораздо шире, чем в западной медицине. В то время как в западной медицине под симптомами понимается перечень субъективных и объективных проявлений болезни, в китайской медицине это понятие обозначает множество проявлений как часть общей картины, и многие из них могут быть не связаны с собственно болезнью. Китайская медицина использует не только «симптомы и признаки», а также целый ряд других проявлений для формирования картины дисгармонии, имеющей место у конкретного больного. Поэтому опрос выходит далеко за пределы лишь симптомов и признаков, относящихся к заявленной проблеме. Например, если пациент жалуется на эпигастральную боль, то западный врач станет задавать вопросы, связанные с этой жалобой, например, становится ли эта боль сильнее или слабее после приема пищи, или появляется ли эта боль внезапно сразу же после приема пищи, или же она появляется только через 2 часа после еды, есть ли отрыжка и т.д.

Китайский врач задаст сходные вопросы, но помимо этого он спросит еще об очень многом. Он может спросить, испытываете ли вы жажду, имеет ли место горький привкус во рту, чувствуете ли вы усталость и т.д. Многое из того, что считается симптомами и признаками в китайской медицине, в западной медицине так не расценивается. Например, отсутствие жажды (подтверждение состояния Холода), неспособность принять решение (указывает на недостаток Желчного Пузыря), нежелание говорить (указывает на недостаток Легких), склонность к вспышкам гнева (указывает на подъем Ян Печени или Огня Печени), желание лечь (говорит о слабости Селезенки); «мутные» глаза (говорят о волнении Разума и об эмоциональных проблемах), глубокая трещина по средней линии языка (говорит о склонности к глубоким эмоциональным проблемам) и т.д.

Таким образом «симптом», «признак» или клинические проявления следует рассматривать в обозначенном выше контексте.

Искусство опроса: правильные вопросы

Диагностика путем опроса крайне важна, потому что в процессе идентификации паттерна пациент выдает не всю информацию. Даже если информация полная, ее следует организовать таким образом, чтобы были видны паттерн или паттерны. Иногда отсутствие определенного симптома или признака в плане диагностики бывает определяющим моментом, а пациенты, конечно же, не станут говорить о нем, если они его не испытывают. Например, чтобы отличить между собой паттерны Жара и Холода, следует узнать, испытывает ли пациент жажду, так как отсутствие жажды будет указывать на паттерн Холода. Пациенты обычно не жалуются сами на то, что не испытывают жажды.

Искусство диагностического опроса подразумевает правильные вопросы, имеющие отношение к конкретному пациенту и его состоянию. Некоторые паттерны могут быть диагностированы только тогда, когда будут задаваться правильные вопросы; если не знать о существовании этих паттернов и не задавать соответственных вопросов, мы никогда не придем к корректному диагнозу. Так, если мы не знаем проявлений паттерна Возмущения Ци в Проходящем сосуде, очевидно, мы не сможем задавать те вопросы, которые позволят нам прийти к выявлению этого паттерна.

Опрос не должен вестись вслепую и выглядеть, как перечень традиционных вопросов; он должен вестись гибко, в виде серии вопросов, последовательность которых выстроена таким образом, что позволит нам выявить или исключить тот или иной паттерн (или несколько паттернов) дисгармонии, который пришел нам на ум в процессе обмена репликами с пациентом. Поэтому, прежде чем задать вопрос пациенту, мы должны всегда спросить себя: а почему я спрашиваю об этом? В процессе опроса мы должны постоянно пересматривать и, если надо, менять нашу гипотезу о возможном паттерне дисгармонии, стараясь выявить или исключить определенный паттерн, задавая правильные вопросы.

Примечания

---

Традиционная китайская медицина История китайской медицины Инь и Ян • Пять первоэлементов У‐син : Огонь, Земля, Металл, Вода, Дерево Жизненные субстанции : Кровь • Жидкости тела Цзинь Е Энергия Ци : Механизм Ци • Юань Ци (изначальная) и Огонь Врат Жизни • Гу Ци (пищи) • Цзун Ци (смешанная) • Чжэнь Ци (истинная) • Ин Ци (питательная) • Вэй Ци (защитная) • Чжун Ци (центральная) • Чжэн Ци (опорная) • Се Ци (вредоносная) Эссенция Цзин : Пред‐Небесная • Пост‐Небесная • Эссенция Почек • Тянь Гуй Шэнь : Разум Шэнь • Эфирный Дух Хунь • Телесный Дух По • Интеллект И • Сила Воли Чжи Внутренние Органы : Органы Инь (плотные) : Сердце • Печень • Легкие • Селезенка • Почки • Перикард (орган и канал) Органы Ян (полые) : Желудок • Тонкий Кишечник • Толстый Кишечник • Желчный Пузырь • Мочевой Пузырь • Тройной Обогреватель (Верхний, Средний, Нижний) Шесть Необыкновенных Органов Ян (Четыре Моря): Матка • Головной мозг • Мозговое вещество • Кости • Кровеносные Сосуды • Желчный Пузырь Меридианы : Лёгких • Толстого Кишечника • Желудка • Селезёнки • Сердца • Тонкого Кишечника • Мочевого Пузыря • Почек • Перикарда • Тройного Обогревателя • Жёлчного Пузыря • Печени • Заднесрединный • Переднесрединный Болезнь : Внутренние причины (эмоции) : Гнев • Радость • Грусть • Тревога • Задумчивость • Страх • Шок Внешние причины : Климат (Ветер, Холод, Летний Жар, Сырость, Сухость, Огонь) Смешанные причины : Конституция • Перегрузки • Чрезмерная физическая работа • Секс • Диета • Недостаточная физическая активность • Травмы • Глистные инвазии • Яды • Неправильное лечение • Лекарственные препараты • Наркотики Диагностика : Осмотр • Опрос •
Пальпация : Пульсовая диагностика • Пальпация конечностей • Пальпация груди • Пальпация живота • Пальпация точек
Диагностика по звукам • Диагностика по запахам Патология : Патология Полных и Пустых состояний Иглоукалывание и прижигание чжэнь‐цзю

---