Ятрогения

Материал из Altermed Wiki
Перейти к: навигация, поиск
Основной источник статьи: Ятрогении и безопасность медицинской помощи[1]

Ятрогенияболезнь или травма у пациента или медицинского работника как результат оказания любых видов медицинской помощи.

В китайской медицине неправильное лечение считается одной из смешанных причин болезней.

В западной медицине[править | править вики-текст]

История[править | править вики-текст]

Врачи одними из первых поняли опасность своей профессиональной деятельности для жизни и здоровья людей. Уже в IV веке до н. э. в клятве Гиппократа содержалось обещание врача: « … буду оберегать больных от всего вредного и непригодного для них». Около 2 тысяч лет назад это стало принципом лечения: «Primum nоn nосеrе» (Прежде всего не навреди), «Nihil nосеrе» (Ни в коем случае не навреди), что было воспринято как первейшая заповедь врача. В последующем заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи, стали называть ятрогении — болезни, имеющие врачебное происхождение.

Детонирующим фактором современного учения о ятрогениях стала публика­ция в 1925 году работы О. Бумке «Врач как причина душевных расстройств».[2] В последующий период термин «ятрогения» использовался для обозна­чения заболеваний, вызванных психогенным влиянием медицинских работников на больных. Такое толкование ятрогении можно встретить и в современных работах.[2][3] В настоящее время преобладает тенденция к расширенному пониманию ятрогении, к включению в ятрогении болезней, вызванных действи­ем медицинских факторов физической, химической и механической природы.

Вначале понятие ятрогении было расширено до заболеваний, связанных с ошибочными действиями врача,[4][5] а затем до всех болезней и травм, ассоциированных с любыми медицинскими вмешательствами.[6][7][8][9][10] Так, И.Ф.Калитиевский с соавторами[8] предлагают два определения ятрогении:

  1. любое новое побочное заболевание (в том числе функциональное), связанное с действиями (лечение, диагностические исследования, профилактика, поведение и др.) медицинских работников независимо от того, правильными или неправиль­ными они были;
  2. осложнения основного заболевания, вызванные ошибочны­ми или неадекватными действиями врача.

А.П.Красильников и А.И.Кондрусев,[11] утверждая, что значительная часть ятрогенных заболеваний, особенно инфекционных и психогенных, развивается без медицин­ских вмешательств, предлагают понимать под ятрогениями любые болезни, которые возникают у пациента в результате медицинских вмешательств или общения с медицинскими работниками независимо от места оказа­ния медицинской помощи и причинного фактора. Одна­ко и это определение с современных позиций не полнос­тью отражает явление ятрогении, поскольку не учитыва­ет медицинские травмы и медицинских работников, кото­рые также нередко болеют ятрогениями.

Для обозначения болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, предлагались и такие названия: госпитализм[12][13][3][3], патология лечения и диагностики,[14] неблагоприятные (побочные) последствия (эффекты) диагностики и лечения.[15][16][17][18]

Классификация[править | править вики-текст]

Существует несколько классификаций ятрогении. С.Я.Долецкий[7] выделяет ятрогении общения и ятро­гении воздействия. Е.С.Белозеров[12] различает среди ятрогении общие реакции организма, поражения отдель­ных органов и тканей, медикаментозный тератогенез и онкогенез, побочное действие лекарств. П. Ф. Калитиевский с соавторами[8] классифицируют ятрогении на обусловленные лекарственными, хирургическими, физическими и прочими методами лечения. В.Л.Коваленко с соавторами[19] в группе ятрогении выделяют болезни, связанные с диагностическими исследованиями, лекарственным ле­чением, профилактическими мерами, ятрогенные псевдоболезни, информационные и прочие ятрогении. Е.Д.Черствой с соавторами[20][20][21] в основу классификации положи­ли вид медицинского вмешательства, выделив группы ятрогении, связанных с медикаментозной терапией, хирургическими вмешательствами, диагностическими про­цедурами и профилактическими мероприятиями. М. М. Балясный[6] различает ятропсихогении, ятрофармакогении, ятрофизиогении.

Признавая научную обоснованность и практическую полезность названных классификаций, отметим, что глав­ным в построении классификационных схем ятрогении должен быть причинный фактор, патоген.[22][11] Исходя из этого ятрогении следует разделить на 5 групп:

  • психогенные,
  • лекарственные,
  • травматические,
  • инфекционные,
  • смешанные.

Психогенные ятрогении[править | править вики-текст]

Психогенные ятрогении проявляются в форме неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессивных и ипохондрических рас­стройств.[6][23][7][2][3] Они вызываются неосторожны­ми и неправильно понятыми высказываниями медицин­ского работника о состоянии здоровья пациента, озна­комлением с собственной историей болезни и специаль­ной медицинской литературой, прослушиванием публичных лекций, особенно по телевидению.[23] Их называют еще «болезнями слова».[2] Эта группа ятрогении разви­вается также в случаях неэффективности лечения, недо­верия к врачу, страха перед методами диагностики, лече­ния, резкого перехода от активного образа жизни к пассивному, из привычных условий семьи и трудового коллектива в группу людей с обостренным и измененным личностным восприятием (по выражению А.Ф.Билибина, «к людям со страдающим Я»).

Присоединение ятрогении осложняет течение основной болезни, повышает вероятность развития новых, например внутри больничных, заболеваний. К сожале­нию, учет психогенных ятрогении не проводится, данных выборочных исследований мы в литературе не нашли. Р.А.Лурия считает, что они встречаются часто и проте­кают тяжело, а иногда заканчиваются трагически.[2] Так, в статье с анализом причин самоубийств, опубликованной во «Всемирном форуме здравоохранения», гово­рится, что большинство лиц, которые совершили самоубийства, незадолго до этого посещали врачей общей практики или других медицинских работников.

Лекарственные ятрогении[править | править вики-текст]

Для лекарственных кож­ных сыпей Е.А.Аркин в 1901 году предложил термин «лекарствен­ные болезни».[24] Поскольку главное проявление побоч­ного действия лекарств — болезнь, а причина болезни — лекарство, назначенное врачом, можно распространить термин «лекарственная болезнь» на все клинические формы заболеваний, связанных с прямым или косвен­ным повреждающим действием определенных компо­нентов лекарственных средств и примесей к ним.[22] Возражения против этого термина[25] основываются на вполне понятных, но субъективных, более того, корпора­тивных соображениях. Большинство лекарственных бо­лезней имеет ятрогенную природу.[22][26] Только для заболеваний, обусловленных самолечением и нарушени­ем предписаний врача, нет оснований для включения в ятрогении, но в группу лекарственных болезней они, естественно, входят. Некоторые авторы предлагают на­зывать их химическими,[6] медикаментозными[27][18] ятрогениями. Эти названия представляются нам не слиш­ком удачными, тем более что некоторые лекарства, например вакцины, иммунные сыворотки, бактериофаги, лизоцим, бактериальные препараты, имеют не химическую, а биологическую природу.

Лекарственные ятрогении многообразны в своих проявлениях, многочисленны и их классификации. Ниже приведена одна из этиопатогенетических классификаций,[22] которая является результатом обобщения работ многих исследователей.[12][15][27][28][29][30][25][31][16][32][33][34][35][36][37][38][26][3][39] Согласно этой классификации, выделяются следующие группы лекарственных болезней:

  1. фармакологически негативные эффекты (например, гипогликемический шок после введения инсулина);
  2. лекарственные интоксикации, включая токсическое, мутагенное, онкогенное, тератогенное, эмбриотоксическое, иммунодепрессивное действие;
  3. лекарственная аллергия;
  4. лекарственная непереносимость псевдоаллергической природы;
  5. лекарственная зависимость;
  6. лекарственные психозы;
  7. реакции обострения, например бактериальный (эндотоксический) шок;
  8. осложнения основной болезни, вызванные физико-химической, фармакодинамической и фармакокинетической несовместимостью одновременно вводимых ле­карств;
  9. поствакцинальные реакции и осложнения.

Все указанные формы лекарственных болезней обстоятельно изучены. Они описаны в многочисленных трудах и необходимости останавливаться на их характе­ристике в этом обзоре нет. Приведенный перечень лекар­ственных ятрогений следует дополнить еще одной фор­мой — лекарственные инфекции. Этот термин появился в фармакологической литературе последних лет. Несмот­ря на «кричащий профессионально-этический аспект»,[28] научное и практическое развитие проблемы протека­ет вяло. По мнению Красильникова,[28] к лекарственным инфекциям следует отнести любые инфекционные и паразитарные болезни, заражение которыми происходит в результате приема (введения) контаминированных мик­робами лекарственных средств. С одной стороны, лекарственные инфекции должны быть отнесены к инфекционным ятрогениям, поскольку вызываются микробами-возбудителями и больные могут служить источником инфекции для других людей по схеме контаминированное лекарство — лекарственная инфекция — вторичная ин­фекция. С другой стороны, эти инфекции относятся к лекарственным ятрогениям, так как связаны с приемом или введением назначенных врачом лекарств. Введение таких лекарств может быть жестко, но объективно расце­нено как заражение медицинским работником пациента. Именно это соображение послужило для нас основанием для отнесения этой формы ятрогений к лекарственным болезням, хотя тактика ведения больного должна быть такой же, как при инфекционных болезнях. В группу лекарственных инфекций мы не включаем постинъекци­онные инфекции, связанные с нестерильным введением лекарств, вторичные, супер-, реинфекции, обусловлен­ные иммунодепрессивным и дисмикробиотическим дей­ствием лекарств.

Имеется множество других, менее полных классификаций лекарственных болезней. Например, Anderson[18] среди лекарственных болезней (по его терминологии — медикаментозных реакций) выделяет органоспецифические реакции (кожи, крови, печени, головы); генерализо­ванные реакции (системная анафилаксия, анафилактоидные реакции, генерализованная крапивница, отек Квин­ке, медикаментозная лихорадка, аутоиммунные реакции, индуцированный лекарствами васкулит, реакции, подоб­ные сывороточной болезни); псевдоаллергические реак­ции.

Обязательного учета лекарственных болезней нет. Приводимые в литературе данные основаны на добровольных сообщениях лечащих врачей или в лучшем случае на выборочных исследованиях.[12][40][41][42][33][43][44] Обобщенный вывод от знакомства даже с такими явно неполными данными в сопоставлении с масштаба­ми лекарственной терапии такой: лекарственные инфекции встречаются чрезвычайно часто. По данным Г.Маждракова и И.Попхристова,[31] побочные реакции разви­ваются у 7%, по данным А.С.Лопатина, И.М.Станковской[40][41] — у 10 — 12%, по данным Б.М.Пухлика[34] — у 15—40% принимавших медикаменты людей. В США ежегодно регистрируется 1—2 млн случаев побочного действия лекарств, 2—5% общего количества госпитали­зированных приходится именно на эту патологию.[45] Около 30% госпитализированных больных приобретают в процессе лечения лекарственную болезнь. Частота по­бочных реакций противомикробной терапии колеблется от 1 до 50%.[32].

Травматические ятрогении[править | править вики-текст]

Для заболеваний, вызван­ных действием медицинских повреждающих факторов физической и механической природы, обычно применя­ют термин «медицинские травмы и их последствия» (неблагоприятные последствия хирургических методов лечения).[9][46][3][47] Эпитет «медицинские» не так отчетливо, как «ятрогенные», указывает на связь травм с оказанием медицинской помощи. Исходя из этого, а также из необходимости объединить их в одну группу с психогенными, лекарственными и инфекционными ятрогениями логичнее называть их травматическими ятрогениями.[6][19][22][4][20]

В этой группе выделяют хирургические, манипуляционные и случайные медицинские травмы, ожоги (луче­вые, термические, химические) и последствия травм. Особенно серьезны и многочисленны последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов. Вот их неполный перечень: операционный, бактериальный, гемотрансфузионный и анафилактический шок, коллапс операционный, острая сердечно-сосудис­тая недостаточность, спаечная болезнь, пострезекцион­ный синдром, постхолецистэктомический синдром, син­дром короткого кишечника, болезнь оперированного легкого, синдром массивных трансфузий, воздушная эм­болия, тромбоз сосудов, ателектаз легкого, гемоторакс, гидроторакс, бронхоспазм, отек легкого, отек мозга, холестаз, эмфизема подкожной клетчатки, кровотечение, асфиксия, атония кишечника, бесплодие после удаления матки, лучевая болезнь и другие менее тяжелые пораже­ния.[9]

К этой группе ятрогений условно можно отнести также последствия чрезмерного вмешательства, вмешательства без показаний (так называемая хирургическая агрессия) и, наоборот, оставление больного без медицин­ской помощи и ухода.

Обязательного учета травматических ятрогений также нет,[48][4] однако данных выборочных исследований много. Они свидетельствуют о частоте этой формы ятро­гений.[6][9] Е.Д.Черствой и Ю.Е.Никифоров[21][47] на материале 500 патологоанатомических вскрытий ослож­нений после реанимации и интенсивной терапии у детей установили ятрогенную природу летальности в 6,3% слу­чаев, причем в 82,5% из них — после хирургического лечения. По наблюдениям Р.Д.Штерна,[3] у 3/4 умерших в больнице единственной причиной смерти было хирургическое вмешательство. По данным Л.В.Авдея и З.Л.Матузова,[49] 15—20% неудовлетворительных результа­тов операций на желчном пузыре связаны с ошибками хирур­гической тактики и погрешностями в технике вмешательств.

Инфекционные ятрогении (ятрогенные инфекции)[править | править вики-текст]

К инфекционным ятрогениям (ятрогенным инфекциям относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи. Их чаще (более щадяще для совести и чести врача) называют внутрибольничными (госпитальными, нозокомиальными) ин­фекциями,[13][48][50][51][52][39][53] что не полностью отражает суть явления, поскольку, во-первых, эти заболевания возникают также при оказании медицинской помо­щи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому, во-вторых, к ним не относятся заболевания, зара­жение которыми произошло вне больницы. Термин «ятрогения» прямо указывает на связь заболевания или осложнения с оказанием медицинской помощи, что по­буждает врача искать способы предотвращения подобных явлений в своей практике. Термин «внутрибольничные» может быть сохранен для ятрогенных инфекций, кото­рые развиваются в стационарах.[28][54]

Ятрогенные инфекции возникли одновременно с открытием первых больниц. По мере расширения стацио­нарной помощи количество ятрогенных инфекций на­растало, и в XVIII—XIX веках они приобрели массовый характер. К концу XIX века после установления микробной этиологии инфекционных болезней, разработки и внед­рения антисептики, стерилизации, дезинфекции, химиотерапии, асептики, изоляции уровень заболеваемости ятрогенными инфекциями резко снизился. Новый период роста и широкого распространения таких инфекций на­ступил во второй половине XX века и продолжается до сих пор, но не повсеместно и не такими, как прежде, темпа­ми. Средняя частота ятрогенных инфекций в настоящее время оценивается в 5—9% общего числа выписавшихся из стационара. У 4-5% умерших в больнице единствен­ной причиной смерти являются ятрогенные инфекции.[50][55] У отдельных категорий больных и в некоторых стационарах показатели заболеваемости и летальности в несколько раз выше.[28][54][50][51][52]

Ятрогенные инфекции многообразны в своих проявлениях. А.П.Красильников и А.И.Кондрусев[11] разделяют их на бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные и метазойные; госпитальные, поликлини­ческие, «домовые» и производственные; эндогенные, экзогенные; метастатические и аутоинфекции; больных, медицинских работников, здоровых пациентов; местные, системные, генерализованные; острые, первично-хрони­ческие и остро-хронические; связанные и не связанные с медицинскими вмешательствами. Их разделяют также по месту локализации патологического процесса: инфекции крови; хирургические раневые инфекции; инфекции мочевыводящих путей; инфекции костей и суставов; инфек­ции сердечно-сосудистой системы; инфекции централь­ной нервной системы; пневмония; инфекции нижних дыхательных путей; инфекции глаз, уха, горла, носа, полости рта; инфекции органов пищеварения; инфекции репродуктивных органов; инфекции кожи и мягких тка­ней; системные инфекции.[52]

Ятрогенные инфекции вызываются более чем 200 видами бактерий, грибов, вирусов, простейших, много­клеточных беспозвоночных. Ведущее положение занима­ют условно патогенные микробы, которые вызывают оппортунистические болезни, то есть болезни лиц со сни­женной функцией естественного и приобретенного им­мунитета. Для возбудителей ятрогенных инфекций харак­терны более широкий спектр свойств и более высокие темпы их изменений. Наиболее опасным направлением эволюции этой группы микробов является непрерывное формирование в стационарах больничных штаммов и эковаров ведущих возбудителей, прежде всего стафило­кокков, псевдомонад, энтеробактерий.[56] Больничные эковары отличаются от внебольничных более высокой вирулентностью, множественной устойчивостью к анти­биотикам, повышенной устойчивостью к антисептикам и дезинфектантам, физическим факторам, полиморфиз­мом популяций. Они хорошо адаптированы к больнич­ной среде и с трудом поддаются подавлению. С ними связаны в основном наиболее тяжелые случаи заболева­ния и групповая заболеваемость. В последние годы во многих странах регистрируются тяжелые крупные вспышки ятрогенных инфекций, вызванных метициллинустойчивыми вариантами стафилококков.

Причины, условия развития, клиника, патогенез и эпидемиология ятрогенных инфекций обстоятельно опи­саны в литературе. Нам хотелось бы подчеркнуть, что регистрация инфекционных ятрогении, которая по срав­нению с другими формами ятрогении поставлена лучше (хотя случаи намеренного или ненамеренного сокрытия очень часты), а также введение эпидемиологического надзора за лечебно-профилактическими учреждениями и основанной на нем системы санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий резко снижа­ют заболеваемость ятрогенными инфекциями.[52]

Причины широкого распространения и нарастания ят­рогенных болезней[править | править вики-текст]

Прогресс медицинской науки и тех­ники, расширение и усовершенствование медицинской помощи, введение в медицинскую практику новых высокоактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, обеспечили более короткие сроки и большую полноту выздоровления больных, снизили инвалидизацию и летальность, сузили ареал их распространения. С другой стороны, параллельно с этим росли степень опас­ности медицинской помощи, количество ятрогенных болезней и смертность от них. Медицина подошла к такому рубежу, когда, по выражению X.Б.Вуори, любое обращение к врачу несет не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни.[57]

Обстоятельный научный анализ причин роста и тяжести ятрогенных болезней предстоит еще провести. Но все названные в литературе причины,[57][58][56][59][60][54][16][46][51] по мнению Красильникова, можно объединить в четыре группы.[22]

  1. Первая группа — это все возрастающая частота контактов населения с медицинскими работниками, имею­щая прямую связь с частотой развития ятрогенных забо­леваний. Резкое увеличение частоты контактов обуслов­лено, во-первых, ростом самостоятельных обращений населения за медицинской помощью, вызванным более внимательным отношением к своему здоровью и расши­рившимися возможностями ее получения; во-вторых, расширением масштабов активной профилактической помощи населению; в-третьих, переходом на специализа­цию, гиперспециализацию и многоэтапность оказания медицинской помощи, в результате которой пациент в настоящее время в процессе лечения контактирует с десятками медицинских работников (вместо одного-двух в начале века).
  2. Вторая группа причин роста ятрогений — это расширение спектра и увеличение повреждающей силы механи­ческих, физических и биологических факторов, которые используются в целях предупреждения болезней, опреде­ления состояния здоровья и его восстановления. Врач видит в этих факторах только позитивную ценность и не знает, забывает или игнорирует их отрицательное побочное действие. Расширяя известное высказывание Парацельса о том, что любое вещество может быть ядом, добавим, что любой медицинский фактор независимо от его природы при определенных условиях может стать фактором повреждения и привести к развитию ятрогенных заболеваний.
  3. К третьей группе факторов риска развития ятрогений правомерно отнести повышение чувствительности мно­гих современных людей к факторам повреждения, осо­бенно психической, химической и биологической (ин­фекционной) природы.
  4. В четвертую группу входят медицинские факторы субъективной природы, в том числе слабая научная раз­работанность проблемы безопасности оказания меди­цинской помощи, особенно методов профилактики ятро­гений; невнимание к ней со стороны органов здравоохра­нения; низкий уровень преддипломной и постдипломной подготовки и степень компетенции медицинских работ­ников в вопросах безопасности; игнорирование требова­ний безопасности при строительстве и эксплуатации медицинских учреждений, создании и использовании меди­цинских аппаратов, инструментов, предметов ухода, ме­тодов и средств диагностики, лечения и профилактики болезней; слабая материальная база ряда медицинских учреждений; отсутствие системы учета, отчетности, ана­лиза большинства форм ятрогенных заболеваний; недо­верие значительной части населения к деятельности ор­ганов здравоохранения.

Указанные группы факторов риска развития ятрогений имеют определенное значение для распространения всех групп ятрогений, однако каждая из них имеет свою специфику.

Последствия ятрогений[править | править вики-текст]

Многочисленные данные ли­тературы свидетельствуют о том, что медицинские, эко­номические и социальные последствия ятрогений многообразны и тяжелы.

Медицинские последствия[править | править вики-текст]

Медицинские последствия выражаются прежде всего в увеличении показателей заболеваемости, летальности и смертности. Ятрогенные заболевания часто являются причиной длительной утраты здоровья и даже инвалидизации. Особенно это характерно для хронических инфек­ций, лекарственных аллергий и постоперативных синдромов.

Экономические последствия[править | править вики-текст]

Экономические последствия выражаются в увеличении стоимости лечения и ухода, трудовых потерях, затра­тах на социальное обеспечение, в снижении трудоспособ­ности, экономических потерях для семьи больного.

Правовые этические последствия[править | править вики-текст]

Правовой этический аспект последствий ятрогений менее разработан. Здесь на первое место выходит пробле­ма взаимоотношений между врачом и пациентом. Осо­бенность этих отношений состоит в том, что интересы врача и больного полностью совпадают: пациент по соб­ственной инициативе обращается к врачу за получением медицинской помощи, а врач, исходя из своего профессионального и нравственного долга, обеспечивает возмож­но более быстрое и полное восстановление его здоровья. Главным регулятором отношений в этом случае выступа­ют этические категории: доверие пациента к врачу и совесть и долг врача. Однако, оказывая медицинскую помощь, врач нередко наносит вред здоровью человека, а пациент, обращаясь к врачу с целью избавиться от одной болезни, рискует получить новую, иногда более тяжелую, чем та, с которой он обратился к врачу.[57][61][59][22][9][62][63] В результате отношения между врачом и пациентом осложняются.

Высокий риск развития заболеваний в процессе полу­чения медицинской помощи, использование психиатрии в целях преследования политических противников, за­крытость работы медицинских учреждений, полная зави­симость пациента от врача в отношении его здоровья и жизни, корпоративность поведения многих врачей, множество конфликтных ситуаций между медицинскими ра­ботниками и больными привели к снижению и даже утрате доверия к некоторым врачам и медицине в целом. Доверие к врачу больше не выполняет в полной мере роль нравственного регулятора отношений между врачом и пациентом, между населением и здравоохранением. Вто­рой нравственный регулятор — совесть и долг врача — в силу ряда обстоятельств снизил свой порог и больше не является достаточно надежным критерием безопасности медицинской помощи.[62][64][65]

Невозможность решить сложные этические про­блемы современной медицины призывами к паци­ентам о доверии к врачам и к врачам об их долге и совести привела к выдвижению новой концепции оказания медицинской помощи, которая получила название «модель партнерства» (сотрудничест­ва). Согласно этой модели, отношения между вра­чом и пациентом должны определяться информи­рованным и добровольным согласием больного (а иногда и его родственников) на все элементы ме­дицинской помощи, связанные с диагностикой, лечением и профилактикой.[62][64][65][66][66]

Свобода решения в клинической деятельности врача в современной модели сотрудничества ограничивается и приобретает гласность. Врач выполняет в ней функцию информатора о состоянии здоровья пациента, советника по выбору оптимального решения, касающегося восста­новления здоровья, и исполнителя этого решения. Наряду с другой информацией пациент должен знать о риске развития, степени и характере возможных осложнений в случаях его госпитализации и проведения медицинских вмешательств, а также о результатах расследования, если таковое возникло. Это накладывает на врача дополнительную моральную ответственность, заставляет его еще и еще раз проанализировать состояние больного и пути лечения и в то же время снижает моральный груз, так как мера ответственности за неблагоприятный исход заболевания и лечения делится между врачом и больным.

Полная информированность пациента о состоянии своего здоровья, его активное участие в выборе путей восстановления здоровья устанавливают необходимую степень доверия к врачу, повышают ответственность больного за исход лечения, снижает частоту конфликт­ных ситуаций между врачом и пациентом на этической почве. Модель сотрудничества делает более реальной юридическую ответственность врача за допущенные ошиб­ки вплоть до материальной компенсации и уголовного преследования. Все это важные предпосылки для резкого снижения числа ятрогенных заболеваний.

Широкое распространение ятрогении требует несколь­ко иной трактовки таких вопросов медицинской этики, как врачебная тайна, принудительное оказание медицин­ской помощи, апробация новых методов и лекарств на людях и др.

Правовой аспект внутрибольничных инфекций и других категорий ятрогении опирается на концепцию здоро­вья и жизни как главных потребностей человека и на закрепленное в Уставе ВОЗ право человека на охрану здоровья. Здесь на первое место выходят проблема ответ­ственности врача за нанесение ущерба здоровью челове­ка и проблема ответственности общества за создание условий, обеспечивающих безопасность медицинской помощи.[57][61][60][67][35][64] Здесь затронута лишь первая проблема — установление вины медицинского работни­ка за нанесение вреда здоровью пациента. Для дифференциации ятрогении по этому правовому этическому крите­рию может быть использована классификация несчаст­ных случаев при оказании медицинской помощи,[9] согласно которой выделяют четыре группы ятрогении.[22]

  1. К первой следует отнести медицинские осложнения, которые не зависят от медицинского работника. Эти ятрогении не вина, а беда медицины. Возникновение осложнений связано с природой организма человека, с природой повреждающего фактора (патогена), а также с несовершенством методов и средств диагностики, тера­пии и профилактики. В эту группу включают и случаи ятрогении, возникающих при отсутствии медицинских вмешательств.
  2. Вторая группа — ятрогении, связанные с неправильным (ошибочным, неадекватным), но неумыш­ленным поведением врача. Они возникают, например, при нарушении техники проведения манипуляции или операции, неправильном назначении препарата или про­цедуры либо когда больного оставляют без медицинской помощи и ухода. Причиной неправильного поведения врача в этом случае является недостаточная компетент­ность (незнание, неумение) или небрежное выполнение своих обязанностей (халатность). При этой группе ос­ложнений, которую относят к врачебным ошибкам, врач должен нести моральную, административную и даже уголовную ответственность.
  3. В третью группу ятрогении входят редкие случаи умышленного убийства или умыш­ленного нанесения ущерба здоровью пациента (врачеб­ное преступление). При них медицинский работник безусловно подвергается уголовному преследованию.
  4. Наконец, поскольку определить долю ответственности врача за возникновение ятрогении удается не всегда, следует выделить четвертую группу без уточнения слу­чайности или преднамеренности действий медицинского работника.

Эта классификация определяет меру ответственности медицинского работника (или бригады) при оказании медицинской помощи пациенту. Однако частота развития ятрогении и их тяжесть в большой мере зависят и от низкого уровня развития медицинской науки и техники, недостатков в организации оказания медицинской помо­щи населению, в системе подготовки и переподготовки медицинских кадров, а также от несоблюдения санитар­но-гигиенических требований к строительству и эксплу­атации больничных учреждений, медицинских аппаратов, лекарственных веществ и т.д. Ответственность за это несет государство, а не практикующий врач.[62][64][65][66]

Проблема безопасности медицинской помощи[править | править вики-текст]

Проблема безопасности медицинской помощи, включая внутрибольничные инфекции, выходит за рамки от­ношений больной— врач. Кроме микроэтического в ней имеется макроэтический уровень, определяемый состоя­нием науки, медицинской техники, концепциями здравоохранения, этическими нормами, сложившимися в обществе. Сложный и трудноразрешимый узел этических проблем возникает в связи с двойной ответственностью медицины — за здоровье отдельного человека и за обще­ственное здоровье, а также с соответствующей двойной направленностью деятельности медицины — лечебной и профилактической.[61][68][63][64][65]

Анализ современного состояния учения о ятрогениях позволяет утверждать, что любое обраще­ние к медицинскому работнику, особенно связан­ное с медицинским вмешательством, таит в себе риск потери здоровья, а иногда и жизни. Следова­тельно, ятрогении — это проблема безопасности медицинской помощи, которую следует рассмат­ривать как часть проблемы удовлетворения по­требностей и прав человека на охрану здоровья и безопасность.

В документах ООН, ВОЗ и других международных и национальных организаций декларируется, что нет более важной задачи, чем снизить риск утраты здоровья и жизни людей. Вместе с тем приходится констатировать, что истинные масштабы потерь здоровья и материальных ресурсов общества от ятрогенных заболеваний еще не осознаны. Только этим можно объяснить доходящую до полной бездеятельности пассивность медицинской науки и здравоохранения в исследовании этой порожденной медициной группы болезней человека. Осознание этого факта должно побудить внести новые элементы в страте­гию и тактику оказания медицинской помощи населению. В этом плане важно поднять проблему безопасности на самый высокий иерархический уровень политики здра­воохранения — наравне с проблемами эффективности, экономичности, доступности и качества медицинской помощи. Она не только тесно переплетается с ними, но и оказывает на их решение непосредственное влияние. В соответствии с этим научная разработка и практическая реализация безопасных условий оказания медицинской помощи должны стать приоритетной задачей науки и техники, здравоохранения в целом.

Интересы эффективного исследования ятрогений и их профилактики требуют объединить все ятрогенные бо­лезни в одну комплексную медицинскую проблему, в решении которой должны быть задействованы все теоре­тические, клинические и медико-профилактические специальности.

Назрела необходимость включения ятрогений в Международную классификацию болезней, травм и причин смерти (под двойным кодом), организации учета, реги­страции, оповещения, а также принятия законодательст­ва о компенсации пациентам потерь здоровья в результате развития ятрогенных заболеваний.

При выдаче медицинскому работнику любого ранга диплома должна на равных основаниях учитываться способность его обладателя оказать эффективную меди­цинскую помощь и обеспечить ее безопасность. Большое влияние на снижение риска ятрогенных болезней мог бы оказать переход от концепции оказания медицинской помощи, основанной на безусловном приоритете врача, к концепции партнерства, сотрудничества медицинского работника, пациента и его ближайших родственников.

В китайской медицине[править | править вики-текст]

Источник раздела: Основы китайской медицины[69]

Неверное лечение, несомненно, может быть причиной болезней: в китайской медицине под «неверным лечением» понимают неверное лечение травами. Примером «неверного лечения» является тонизирование Ян, когда нужно питать Инь, и наоборот. В акупунктуре же это примерно одна и та же терапия, что является важным преимуществом метода. Даже если применено неверное лечение иглоукалыванием, возникший энергетический дисбаланс выравнится сам по себе в течении нескольких дней. Но это не значит, что болезнетворный эффект не может возникнуть из-за неперного лечения акупунктурой. Одна из ситуаций, когда акупунктура может оказаться вредной — когда не получается отличить внутреннее состояние от наружного. Например, если дать тонизирующее лечение во время острого наружного состояния, это может способствовать тому, чтобы патогенный фактор проник внутрь и усугубил болезнь. Чаще всего такое можно наблюдать при использовании прижигания.

В акупунктуре меньше потенциальных возможностей к побочным эффектам и противоположным реакциям, чем в лечении травами.

В лечении травами возможность болезненного эффекта от неверного лечения значительно выше. Это объясняется тем, что китайские травы обладают более определенным и менее «нейтральным» эффектом, чем акупунктура. Например, когда вы тонизируете Почки с помощью травяных средств, необходимо знать, что в недостатке — Инь Почек или Ян Почек, так как для каждого из этих типов используются совершенно различные траняные средства, и некорректное использование горячих средств при недостатке Инь или холодных средств при недостатке Ян может усугубить состояние больного. И наоборот, при использовании акупунктуры вы можете использовать одни и те же точки, скажем, точку KI-3 Тай-си — как при недостатке Инь Почек, так и при недостатке Ян Почек, без всяких побочных эффектов.

Резюме по разделу:
  • В фитотерапии неверным лечением может быть тонизирование Ян вместо питания Инь, и наоборот.
  • В акупунктуре неверное лечение — это, например, тонизирование во время острой наружной атаки, что позволит ускорить проникновение патогенного фактора внутрь и ухудшить общее состояние.
  • Вызванный акупунктурой дисбаланс может выровняться сам по себе в течение нескольких дней. Последствия неверного лечения в фитотерапии значительно серьезней, так как травы имеют более определенное и менее нейтральное действие, чем акупунктура.

Примечания[править | править вики-текст]

  1. Красильников А.П. Ятрогении и безопасность медицинской помощи. Журнал «Медицинские новости» №4, 1996.
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и постятрогенные заболевания. — М., 1977. — 112 с.
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 Штерн Р.Д. Патология лечения и диагностики // Архив патологии. — 1981. — Вып. 11. — С. 109.
  4. 4,0 4,1 4,2 Хромов Б.М. Ятрогенные заболевания в хирургии. — Л., 1978. - 16 с.
  5. Butterwords. Medical Dictionary. — Sidney, 1978. — 1942 p.
  6. 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 Балясный М.М. О расширении понятия ятрогения и ее новой классификации // Новые методы диагностики, лечения и профилактики нервных и психических болезней. — Харьков, 1982. - С. 375.
  7. 7,0 7,1 7,2 Долецкий С.Я. Ятрогении. - М., 1989. - 32 с.
  8. 8,0 8,1 8,2 Калитиевский И.Ф., Докторова А.В., Дурново А.А. Попытка этиологической классификации ятрогений // Клин. медицина. — 1979. — № 7. — С. 101.
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 Международная классификация болезней. — Женева, 1983. -Т. 1, 2.
  10. Черствой Е.Д., Никифоров Ю.Е. Структура ятрогенных заболеваний и их морфологическая характеристика по матери­алам патологоанатомических вскрытий в г. Минске // Неблаго­приятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. -С.6.
  11. 11,0 11,1 11,2 Красильников А.П., Кондрусев А.И. Проблема безопасности медицинской помощи // Актуальные проблемы экспери­ментальной и клинической медицины. — Каунас, 1987. — С. 94.
  12. 12,0 12,1 12,2 12,3 Белозеров Е.С. Медикаментозные осложнения. — Алма-Ата, 1981. - 192 с.
  13. 13,0 13,1 Больничная гигиена / Под ред. В.Войффена и др.: Пер. с нем. — Мн., 1984. - 464 с.
  14. Автандилов Г.Г. Клинико-анатомические сопоставления на современном этапе // Сов. медицина. — 1982. — № 3. — С. 75.
  15. 15,0 15,1 Кевра М.К. Побочное действие лекарств // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. — С. 3.
  16. 16,0 16,1 16,2 Планельес X.X., Харитонова А.М. Побочные реакции при антибиотикотерапии бактериальных инфекций. — М., 1965. — 430 с.
  17. Чизхолм Б. Мудрость из прошлого // Всемир. Форум здравоохр. - 1989 - 1990. - Т. 10, № 1. — С. 61.
  18. 18,0 18,1 18,2 Anderson J.A. Allergic reaction tod rugs and biological agents // JAMA. - 1992. - V. 268, N 20. - P. 2845.
  19. 19,0 19,1 Коваленко В.Л., Синицин П.Д., Малышев Ю.И. Теоретические и практические основы оформления диагноза ятроген­ных болезней. — Челябинск, 1985. — 108 с.
  20. 20,0 20,1 20,2 Черствой Е.Д., Никифоров Ю.Е., Рогов Ю.И. Учебно-методическая разработка на тему "Патологоанатомическая диа­гностика ятрогенных заболеваний". — Мн., 1990. — 28 с.
  21. 21,0 21,1 Черствой Е.Д., Никифоров Ю.Е. Структура ятрогенных заболеваний и их морфологическая характеристика по матери­алам патологоанатомических вскрытий в г. Минске // Неблаго­приятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. -С.6.
  22. 22,0 22,1 22,2 22,3 22,4 22,5 22,6 22,7 Красильников А.П. Проблема безопасности медицинской помощи // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. — С. 14.
  23. 23,0 23,1 Гайдук Ф.М., Скугаревская Е.И., Важенин М.М., Скугаревский О.А. Параятрогенные психические нарушения // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. - С. 52.
  24. Аркин Е.А. К учению о лекарственных сыпях // Врач. — 1901. - №28. - С. 884.
  25. 25,0 25,1 Лекарственная болезнь //БМЭ.— 1980. — Т. 12. —С. 505.
  26. 26,0 26,1 Шантуров А.Г. Ятрогенная лекарственная патология. — Иркутск, 1987. — 149 с.
  27. 27,0 27,1 Королев Ю.Ф., Пильтиенко Л.Ф. Медикаментозные токсикодермии. — Мн., 1978. — 144 с.
  28. 28,0 28,1 28,2 28,3 28,4 Красильников А.П. Справочник по антисептике. — Мн., 1995. - С. 368.
  29. Кувшинников В.А. Неблагоприятные эффекты современ­ных методов лечения лейкозов у детей // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. — С. 72.
  30. Купчинскас Ю.К., Василявичус Б.И. Побочное действие лекарств. — М., 1972. — 384 с.
  31. 31,0 31,1 Лекарственные болезни / Под ред. Г.Маждракова и П.Попхристова. — София, 1973. — 622 с.
  32. 32,0 32,1 Побочное действие лекарственных средств // БМЭ. — 1983. - Т. 20. - С. 26.
  33. 33,0 33,1 Принципы оценки лекарственных средств, применяе­мых в медицине. — Женева: ВОЗ, 1977. — Докл. 563.
  34. 34,0 34,1 Пухлик Б.М. Лекарственная аллергия. — Киев, 1989. — 96 с.
  35. 35,0 35,1 Руководство по лекарственной зависимости / Под ред. Д.Крамера, Д.Камерона: Пер. с англ. — М., 1976. — 505 с.
  36. Северова Е.Я. Лекарственная непереносимость. — М., 1977. - 208 с.
  37. Современная медикаментозная патология / Под ред. Г.Панатиеску и Э.Попеску: Пер. с румын. — М., 1976. — 443 с.
  38. Титов Л.П. Индивидуальная иммунореактивность организма и ее роль в развитии осложнений на лекарственные препараты // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. — С. 107.
  39. 39,0 39,1 Handbuch der Antiseptik. — Berlin, 1985. — Bd 1/5.
  40. 40,0 40,1 Лопатин А.С. Побочное действие лекарственных средств. - М., 1990. - 60 с.
  41. 41,0 41,1 Лопатин А.С., Станковская И.М. Побочное действие лекарств. — М., 1989. — 62 с.
  42. Международный контроль за лекарственными средства­ми. — Женева: ВОЗ, 1973. — 60 с.
  43. Inman W., Vessey M. Контроль за побочным действием лекарственных препаратов // Медицина окружающей среды: Пер. с англ. - М., 1981. — С. 287.
  44. Phillips-Howard P.A., Bjorkman А.В. Уточнение оценки риска тяжелых побочных реакций, связанных с химиотерапией малярии // Бюлл. ВОЗ. — 1990. — Т. 68. — С. 64.
  45. Martin E.W. Lethal drug interactions //Texas Med. — 1973. -V. 61. - P. 39.
  46. 46,0 46,1 Шотт А.В., Леонович С.И. Неблагоприятные эффекты в лечении хирургических больных // Неблагоприятные эффек­ты современных методов лечения. — Мн., 1993. — С. 23.
  47. 47,0 47,1 Adar R., Bass A., Walden R. Jatrogenic complications in surgery // Ann. Surg. - 1982. - V. 196. - P. 725.
  48. 48,0 48,1 Красовская Т.В., Кобзева Т.И., Ольхова Е.Б. Послеопе­рационная инфекция у новорожденных // Хирургия. — 1989. — № 11. - С. 142.
  49. Авдей Л.В., Матузов Л.З. Некоторые ошибки в хирургии желчных путей // Хирургия. — 1977. — № 7. — С. 139.
  50. 50,0 50,1 50,2 Профилактика внутрибольничных инфекций / Под ред. Е.П.Ковалевой, Н.А.Семиной. - М., 1993. - 228 с.
  51. 51,0 51,1 51,2 Яфаев Р.X., Зуева Л.П. Эпидемиология внутрибольничных инфекций. — Л., 1989. — 168 с.
  52. 52,0 52,1 52,2 52,3 Garner J.S., Javis W.R., Emori T.G. et al. CDC definitions for nosocomial infection // Amer. J. Infect. Contr. — 1988. — V. 16. - P. 128.
  53. Wallhuser К.A. Praxis der Sterillisation-Desinfection-Kon-servierung. — Stuttgart — New York, 1995. — 706 s.
  54. 54,0 54,1 54,2 Лошонци Д. Внутрибольничные инфекции / Пер. с венгр. — М., 1978. — 454 с.
  55. Ятрогенные заболевания // БМЭ. - 1986. - Т. 28. - С. 517.
  56. 56,0 56,1 Красильников А.П. Больничная эпидемиология // Здравоохр. Белоруссии. — 1988. — № 6. — С. 56.
  57. 57,0 57,1 57,2 57,3 Вуори X.Б. Обеспечение качества медицинского обслуживания. — Копенгаген, 1985. — 180 с.
  58. Зикмунд Б. Болезни — следствие цивилизации? — Братислава, 1987. — 236 с.
  59. 59,0 59,1 Красильников А.П. Развитие научных представлений о стационарной медицинской помощи // Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике. — М., 1988. - С. 5.
  60. 60,0 60,1 Лисицын Ю.П., Изуткин А.М., Матюшин И.Ф. Медицина и гуманизм. — М., 1984. — 280 с.
  61. 61,0 61,1 61,2 Громов А.Н. Права, обязанности и ответственность медицинских работников. — М., 1986. — 168 с.
  62. 62,0 62,1 62,2 62,3 Роуимер М.И. Медицинская этика и воспитание чувства ответственности перед обществом // Всемир. форум здравоохр. - Женева, 1983. - № 4. - С. 3.
  63. 63,0 63,1 Харди И. Врач, сестра, больной. — Будапешт, 1981. — 286 с.
  64. 64,0 64,1 64,2 64,3 64,4 Mooney G. Разная этика в медицине // Всемир. форум здравоохр. - 1988. - Т. 8, № 4. - С. 93.
  65. 65,0 65,1 65,2 65,3 Roy D.J. Этические аспекты лечения больных раком // Бюлл. ВОЗ. - 1988. - Т. 67, № 4. - С. 1.
  66. 66,0 66,1 66,2 Ward G.M. Как пропагандировать охрану здоровья // Всемир. форум здравооохр. — 1988. — Т. 7, № 2. — С. 55.
  67. Медицинские правонарушения // БМЭ. — 1980. — Т. 14. - С. 434.
  68. Пучков Г.Ф. Правовая оценка побочных эффектов лечения // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. — С. 48.
  69. Мачоча Джованни Основы китайской медицины. Подробное руководство для специалистов по акупунктуре и лечению травами / Джованни Мачоча; пер. с англ. В 3 т. Т. 1. — М.: Рид Элсивер, 2011. Глава 22


Традиционная китайская медицина
Инь и Ян • Пять первоэлементов У‐син : ОгоньЗемляМеталлВодаДерево
Жизненные субстанции :
Кровь • Жидкости тела Цзинь Е
Энергия Ци : Изначальная Юань Ци и Огонь Врат Жизни • Пищи Гу Ци • Смешанная Цзун Ци • Истинная Чжэнь Ци • Питательная Ин Ци • Защитная Вэй Ци • Центральная Чжун Ци • Опорная Чжэн Ци • Вредоносная Се Ци
Эссенция Цзин : Пред‐Небесная • Пост‐Небесная • Эссенция Почек • Тянь Гуй
Шэнь : Разум Шэнь • Эфирный Дух Хунь • Телесный Дух По • Интеллект И • Сила Воли Чжи
Внутренние Органы :
Органы Инь (плотные) : Сердце • Печень • Легкие • Селезенка • Почки • Перикард (орган и канал)
Органы Ян (полые) : Желудок • Тонкий Кишечник • Толстый Кишечник • Желчный Пузырь • Мочевой Пузырь • Тройной Обогреватель (ВерхнийСреднийНижний)
Шесть Необыкновенных Органов Ян (Четыре Моря): • Матка • Головной мозг • Мозговое вещество • Кости • Кровеносные Сосуды • Желчный Пузырь
Меридианы :
Лёгких • Толстого Кишечника • Желудка • Селезёнки • Сердца • Тонкого Кишечника • Мочевого Пузыря • Почек • Перикарда • Тройного Обогревателя • Жёлчного Пузыря • Печени • Заднесрединный • Переднесрединный
Болезнь :
Внутренние причины (эмоции) : Гнев • Радость • Грусть • Тревога • Задумчивость • Страх • Шок
Внешние причины : Климат (Ветер, Холод, Летний Жар, Сырость, Сухость, Огонь)
Смешанные причины : Конституция • Перегрузки • Чрезмерная физическая работа • Секс • Диета • Недостаточная физическая активность • Травмы • Глистные инвазии • Яды • Неправильное лечение • Лекарственные препараты • Наркотики
Диагностика :
Осмотр • Опрос
Иглоукалывание и прижигание чжэнь‐цзю