Тремор

ТРЕ́МОР (лат. tremor – дрожание) — непроизвольные стереотипные колебательные движения рук, ног или всего тела, возникающие в результате последовательного сокращения мышц.

В конвенциональной медицине

Основной источник раздела: Неврология — национальное руководство 2018

Тремор (лат. tremor – дрожание) — непроизвольные стереотипные колебательные движения рук, ног или всего тела, возникающие в результате последовательного сокращения мышц. Непроизвольные колебания какой-либо части тела при треморе вызваются альтернирующими или синхронными сокращениями реципрокно-иннервируемых мышц.

Диагностика заболевания, лежащего в основе тремора, часто представляет очень сложную задачу, для решения которой прежде всего необходимо правильное синдромальное описание тремора. В связи со сказанным большое значение придают принципам клинического описания тремора.

Наиболее важный принцип ‒ четкое разграничение трех типов тремора: тремора покоя, постурального тремора и интенционного дрожания. Если у одного и того же больного выявляют не только тремор покоя, но и постуральный или интенционный тремор, то все типы дрожания описывают и регистрируют как отдельные самостоятельные виды, обязательно подчеркивая относительную выраженность каждого из них. Например, у больного могут быть грубый тремор покоя, менее выраженный постуральный тремор и еще менее выраженное интенционное дрожание. Такая картина типична для выраженных дрожательных форм паркинсонизма. Эти же компоненты дрожания вне рамок паркинсонизма обычно имеют иные соотношения: преобладает либо постуральный тремор (что типично для тяжелого эссенциального тремора), либо интенционный (при поражениях мозжечка).

Другие важные принципы описания тремора следующие.

• Локализация (руки, голова, мимические мышцы, нижняя челюсть, язык, губы, щеки, голосовые связки, ноги, туловище), особенности распределения (по гемитипу, генерализованный и др.), а также иные топографические особенности (например, дрожание только большого пальца или мышц брюшной стенки, дрожание глазных яблок или ортостатический тремор, дистальная или проксимальная акцентуация дрожания, симметричность/асимметричность).
• Двигательный рисунок дрожания (флексия-экстензия; пронация-супинация; по типу «скатывание пилюль», «да-да», «нет-нет»; флэппинг).
• Амплитудно-частотные характеристики, выраженность дрожания, особенности его течения (варианты дебюта и последующая динамика).
• Синдромальное окружение тремора, то есть описание тех неврологических симптомов, на фоне которых проявляется дрожание.

Соблюдение вышеуказанных принципов описания синдрома дрожания ‒ необходимая предпосылка для успешной дифференциальной и нозологической диагностики тремора.

Классификация и этиология

• Тремор покоя (3,5-6 Гц).
  • Болезнь Паркинсона.
  • Вторичный (симптоматический) паркинсонизм.
  • Синдромы «паркинсонизма плюс» и другие наследственные дегенеративные заболевания, сопровождающиеся синдромом паркинсонизма (болезнь Вильсона-Коновалова, Галлервордена-Шпатца и др.).
• Постуральный тремор (6-12 Гц).
  • Физиологический тремор.
  • Усиленный (акцентуированный) физиологический тремор (при стрессе, эндокринных заболеваниях, интоксикациях).
• Доброкачественный эссенциальный тремор (4-12 Гц): аутосомно-доминантный, спорадический, в сочетании с некоторыми заболеваниями центральной нервной системы (болезнью Паркинсона, дистонией) и периферической нервной системы (полинейропатией, рефлекторной симпатической дистрофией).
  • При органической патологии головного мозга (токсических, опухолевых и других поражениях мозжечка, болезни Вильсона-Коновалова, нейросифилисе).
• Интенционный тремор (3-6 Гц) обусловлен поражением ствола мозга, мозжечка и их связей (рассеянный склероз, дегенерации и атрофии в области ствола и мозжечка, болезнь Вильсона-Коновалова, сосудистые заболевания, опухоли, интоксикации, черепно-мозговые травмы и др.).
• Рубральный тремор.
• Психогенный тремор.

Тремор покоя

Тремор покоя обычно имеет частоту 3,5-6 Гц. Низкочастотный (чаще всего 4-5 Гц) тремор покоя относится к типичным проявлениям болезни Паркинсона, а также многих других заболеваний нервной системы, сопровождающихся синдромом паркинсонизма, поэтому его часто называют паркинсоническим дрожанием. Вторичный (симптоматический) паркинсонизм (сосудистый, постэнцефалитический, лекарственный, токсический, посттравматический и т.д.) также, как правило, проявляется дрожанием (хотя оно менее характерно для сосудистых форм паркинсонизма), которое имеет те же характеристики, что и при болезни Паркинсона (низкочастотный тремор покоя с характерным распределением, течением и тенденцией к генерализации).

Постуральный тремор

Постуральный тремор появляется в конечности при ее удержании в какой-либо позе. Это дрожание имеет частоту 6-12 Гц. К постуральному тремору относят физиологический тремор (асимптомное дрожание), усиленный (акцентуированный) физиологический тремор, возникающий при эмоциональных стрессах или при других «гиперадренергических» состояниях (тиреотоксикоз, феохромоцитома, введение кофеина, норэпинефрина и других препаратов), эссенциальный тремор, а также тремор при некоторых органических заболеваниях головного мозга (тяжелые поражения мозжечка, болезнь Вильсона-Коновалова, нейросифилис).

К доброкачественному эссенциальному тремору в настоящее время относят не только аутосомно-доминантный и спорадический варианты эссенциального дрожания, но и его сочетания с другими заболеваниями центральной и периферической нервной системы, в том числе с дистонией, болезнью Паркинсона, периферическими невропатиями (хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, наследственная сенсомоторная невропатия I и II типов, Синдром Гийена-Барре, уремическая, алкогольная и другие полинейропатии).

Существует несколько вариантов диагностических критериев эссенциального тремора.

Диагностические критерии эссенциального тремора (Rautakoppi et al., 1984).

1. Часто появляющийся (по крайней мере несколько раз в неделю) или постоянный тремор конечностей и/или головы.
2. Постуральный или кинетический характер тремора (возможно наличие и легкого интенционного компонента).
3. Отсутствие других неврологических заболеваний, способных вызывать тремор.
4. Отсутствие анамнестических указаний на лечение какими-либо препаратами, способными вызывать тремор.
5. Указания в семейном анамнезе на аналогичный тремор у других членов семьи (подтверждают диагноз).

Дифференциальный диагноз эссенциального тремора и тремора при болезни Паркинсона

Характеристики	Эссенциальный тремор	Болезнь Паркинсона
Тремор	Постуральный тремор	Тремор покоя ± возобновляющийся постуральный тремор
Частота	5-12 Гц	4-6 Гц
Симметричность локализации	Симметричный	Асимметричный
Локализация	Руки, голова, голосовые связки	Руки ± ноги
Почерк	Размашистый, заостренный	Микрография, затухающий
Наследственная предрасположенность	Более чем в половине случаев	Не более 5-10% случаев
Экстрапирамидные симптомы (брадикинезия, ригидность, постуральные нарушения)	Отсутствуют	Присутствуют
Факторы, уменьшающие тремор	Алкоголь, пропранолол, примидон, топирамат, габапентин, клоназепам	Леводопа, агонисты дофаминовых рецепторов
Мишени для глубокой стимуляции мозга	Вентральное промежуточное ядро таламуса	Субталамическое ядро или внутренний сегмент бледного шара

Лекарственные препараты, применяемые для лечения эссенциального тремора

Препарат	Рекомендуемая доза, мг/сут	Возможные побочные эффекты
Пропранолол	10-60, разделенные на 2-3 приема	Снижение артериального давления, депрессия. Противопоказан при брадикардии, сахарном диабете, бронхиальной астме
Примидон	500-750 на ночь или разделенные на 3 приема	Сонливость, тошнота, головокружение, беспокойство
Габапентин	900-2400, разделенные на 3 приема	Лейкопения, сонливость, головокружение, нарушение координации
Топирамат	До 400	Парестезии, снижение аппетита, нарушения концентрации внимания, головокружение
Клоназепам	0,5-6	Сонливость, головокружение, слабость, нарушение координации, чувство усталости

Интенционный тремор

Интенционное дрожание имеет характерный двигательный рисунок, частота его составляет 3-5 Гц. Интенционный тремор характерен для поражения ствола головного мозга, мозжечка и его связей (рассеянный склероз, дегенерации и атрофии мозжечка и ствола мозга, болезнь Вильсона-Коновалова, а также сосудистые, опухолевые и токсические поражения этой области головного мозга). Их диагностика осуществляется по характерной сопутствующей неврологической симптоматике, свидетельствующей о вовлечении серого и белого вещества ствола и мозжечка, часто с типичной картиной на компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Следует помнить, что к мозжечковым вариантам тремора относят не только интенционное дрожание, но и такие феномены, как титубация, проявляющаяся ритмическими осцилляциями туловища и головы (особенно заметными, когда больной стоит или пытается встать из положения сидя), постуральный тремор проксимальных отделов конечностей (бедра или плеча).

Рубральный тремор

Рубральный тремор (более правильное название ‒ среднемозговой тремор) характеризуется комбинацией тремора покоя (3-5 Гц), еще более выраженного постурального тремора и максимально выраженного интенционного дрожания (тремор интенционный → тремор постуральный → тремор покоя). Он появляется при повреждениях среднего мозга при инсульте, черепно-мозговой травме или, реже, при опухолевом или демиелинизирующем (рассеянном склерозе) процессе в ножках мозга. Этот тремор появляется в конечностях, противоположных стороне поражения среднего мозга.

Психогенный тремор

Психогенный тремор ‒ один из вариантов психогенных двигательных расстройств. Клинические критерии психогенного тремора включают внезапное (обычно эмоциогенное) начало, статичное или волнообразное (но не прогрессирующее) течение, наличие спонтанных ремиссий или ремиссий, связанных с психотерапией, «комплексный» характер дрожания (в равной степени могут быть представлены все основные типы тремора), наличие клинических диссоциаций (избирательная сохранность некоторых функций конечности при наличии в ней грубого дрожания), эффективность плацебо, а также некоторые дополнительные признаки (включая жалобы, анамнез и результаты неврологического обследования), подтверждающие психогенный характер расстройства.

Другие виды тремора

В качестве самостоятельных феноменов в литературе упоминают так называемый дистонический тремор (дрожательная спастическая кривошея, дрожательный писчий спазм), синдром «кролика» (нейролептическое дрожание нижней челюсти и губ). Феноменологически напоминают дрожание такие ритмические феномены, как астериксис (флэппинг, негативный миоклонус), миоритмия, сегментарный миоклонус, однако по механизму формирования они не относятся к тремору.

Большинство особых форм дрожания (ортостатический тремор, «тремор улыбки», тремор голоса, тремор подбородка ‒ гениоспазм) относятся, за небольшим исключением, к вариантам эссенциального тремора.

Лечение

Лекарственные препараты, применяемые для лечения различных видов тремора

Препарат	Ортостатический тремор	Дистонический тремор	Паркинсонический тремор	Мозжечковый тремор	Рубральный тремор	Тремор при нейропатиях
Пропранолол	×	×	×	×	×	×
Примидон	×	×		×
Габапентин	×
Клозапин			×		×
Ботулотоксин		×*
Карбамазепин		×		×
Клоназепам	×*	×		×	×	×
Фенобарбитал	×
Вальпроевая кислота	×
Леводопа	×	×	×*		×*
Агонисты дофаминовых рецепторов	×		×*		×*
Антихолинергические препараты		×	×		×

^* Препараты первой линии.

Тремор в китайской медицине

Тремор конечностей в китайской медицине

Источник раздела: Основы китайской медицины

Тремор конечностей всегда указывает на Ветер Печени; следует определиться в происхождении этого фактора и уточнить, каком это Ветер — Пустой или Полный. Основной причиной Ветра Печени могут быть Жар во время острой лихорадочной болезни, Огонь Печени, подъем Ян Печени и/или Почек, или же недостаток Крови Печени. Последние два относятся к Пустому типу Ветра; все остальные — это Полный тип Ветра.

Полный тип Ветра отличается более выраженным тремором или конвульсиями (во время острой Лихорадочной болезни), а Пустой Ветер — легким тремором и тиками.

Примечания

---

Экстрапирамидные гиперкинетические синдромы

Тремор • Хорея • Баллизм • Дистония • Миоклонус • Тики

---

Опрос в традиционной китайской медицине Боль • Пища и вкус : Пища • Привкус во рту • Рвота •
Стул и моча : Стул (запор, диарея) • Моча •
Жажда и питье • Энергетическое состояние • Голова, лицо и тело : Голова (головная боль, головокружение) • Лицо (чувство жара на лице, лицевая боль, насморк, кровоточивость десен, язвы во рту, герпетическая сыпь) • Тело • Грудь и живот : Грудь • Подреберье • Эпигастрий • Брюшная полость • Гипогастрий • Конечности: Слабость в конечностях • Онемение/покалывание в конечностях • Общая суставная боль • Мышечная боль в конечностях • Затрудненная ходьба (атрофия/вялость конечностей) • Тремор конечностей • Холодные кисти рук • Слабые колени • Холодные стопы • Чувство тяжести в конечностях • Сон: Бессонница • Сонливость • Потливость Глаза и уши : Уши (шум в ушах, глухота) • Глаза (боль в глазах, замутненное зрение, сухость глаз) Чувство холода, чувство жара, температура : Внутреннее состояние (чувство холода: полный холод, пустой холод, застой Ци, недостаток Крови; чувство жара) • Наружное состояние (непереносимость холода, фа жэ, одновременные непереносимость холода и «жар», чувство жара при болезнях наружного происхождения, чередование чувства холода и жара) Эмоциональные симптомы : Депрессия • Страх/тревога • Раздражительность/гнев • Беспокойство, склонность к чрезмерным размышлениям • Грусть и печаль Сексуальные симптомы : У мужчин (импотенция, снижение либидо, преждевременная эякуляция, усталость и головокружение после эякуляции) • У женщин (снижение либидо, головная боль после оргазма) Женские симптомы : Менструации • Лейкоррея • Беременности • Роды Детские симптомы : Симптомы, связанные с пищеварением • Респираторные симптомы и ушные боли • Сон • Вакцинация

---