Бессонница

В конвенциональной медицине

Источник раздела: Неврология — национальное руководство

Инсомнию (бессонницу) определяют как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». В этом определении нужно выделить основные признаки, а именно:

• стойкий характер нарушений сна (они имеют место в течение нескольких ночей);
• возможность развития разнообразных типов нарушения структуры сна;
• наличие достаточного времени для обеспечения сна у человека (так, нельзя считать инсомнией недостаток сна у интенсивно работающих членов индустриального общества);
• возникновение нарушений дневного функционирования в виде снижения внимания, настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и т.д.

Эпидемиология

Инсомния — самое распространённое нарушение сна, её частота в общей популяции составляет 12-22%. Весьма высока частота нарушений цикла «сон-бодрствование» в целом и инсомнии в частности среди неврологических больных, хотя нередко они отходят на второй план на фоне массивных неврологических нарушений.

Частота инсомнии при некоторых неврологических заболеваниях

Заболевания	Частота нарушений сна, %
	субъективные	объективные
Инсульт (острейший период)	45-75	100
Паркинсонизм	60-90	До 90
Эпилепсия	15-30	До 90
Головные боли	30-60	До 90
Деменция	15-25	100
Нервно-мышечные заболевания	До 50	?

Несомненно, инсомния чаще развивается у лиц старших возрастных групп, что обусловлено как физиологическими возрастными изменениями цикла «сон-бодрствование», так и высокой распространённостью соматических и неврологических заболеваний, способных вызвать нарушения сна (артериальная гипертензия, хронические боли и др.).

Клиническая картина

Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.

Пресомнические расстройства

Пресомнические нарушения — трудности начала сна. Наиболее частая жалоба — трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические ритуалы отхода ко сну, а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». Возникающее желание спать исчезает, как только больные оказываются в постели: появляются тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3-10 минут), то у больных оно иногда затягивается до 2 часов и более. При полисомнографическом исследовании отмечают значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1-й и 2-й стадий I цикла сна в бодрствование.

Нередко засыпание больными игнорируется и все это время представляется им как сплошное бодрствование.

Интрасомнические расстройства

Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения поверхностного сна. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего, шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднён процесс засыпания. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются увеличенная представленность поверхностного сна (I и II стадии фазы медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция глубокого сна (δ-сна), увеличение двигательной активности.

Постсомнические расстройства

Постсомнические расстройства (возникающие в ближайший период после пробуждения) — раннее утреннее пробуждение, сниженная работоспособность, чувство «разбитости», неудовлетворённости сном.

К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна.

Искаженное восприятие продолжительности сна

Нередко больные предъявляют жалобы на слишком короткий сон, не конкретизируя проблем начала или поддержания сна, причем не менее 20% страдающих инсомнией указывают на субъективную длительность сна менее 5 часов. Эта цифра важна как для больных, так и для врачей, так как она, по-видимому, отражает своеобразный физиологический минимум сна в течение ночи. Соотношения между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны, хотя чаще они совпадают. Между тем порой больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность превышает 5 часов (достигая порой 8 часов), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация определяется как искаженное восприятие сна (или "агнозия сна"). Чаще подобный феномен наблюдается у больных, страдающих психическими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что в подобных случаях назначение снотворных препаратов (особенно при длительности сна 6 часов и более) не рационально.

Формы инсомнии

В повседневной жизни наиболее частая причина нарушений сна — адаптационная инсомния — расстройство сна, возникающее на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Вследствие этих факторов повышается общая активность нервной системы, затрудняющая вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую её причину. Продолжительность адаптационной инсомнии не превышает 3 месяца.

Если нарушения сна сохраняются в течение более длительного срока, к ним присоединяются психологические нарушения (чаще всего, формирование «боязни сна»). При этом активация нервной системы нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер. Такая форма нарушений сна называется психофизиологической инсомнией.

Особая форма инсомнии — псевдоинсомния (ранее её называли искажённым восприятием сна, или агнозией сна), при которой пациент утверждает, что совершенно не спит, однако объективное исследование подтверждает наличие у него сна достаточной продолжительности (6 часов и более). Псевдоинсомния обусловлена нарушением восприятия собственного сна, связанным, прежде всего, с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна, наоборот, амнезируются), и фиксацией на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.

Инсомния может развиваться и на фоне неадекватной гигиены сна, то есть особенностей жизнедеятельности человека, которые приводят к повышению активации нервной системы (употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время), либо условий, препятствующих началу сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка). Схожа с этой формой нарушения сна поведенческая инсомния детского возраста, обусловленная формированием у детей неправильных ассоциаций, связанных со сном (например, потребность засыпать только при укачивании), а при попытке их устранения или коррекции появляется активное сопротивление ребёнка, приводящее к сокращению времени сна.

Из так называемых вторичных (ассоциированных с другими заболеваниями) нарушений сна наиболее часто наблюдают инсомнии при расстройствах психической сферы (по-старому — при болезнях невротического круга). У 70% больных с неврозами присутствуют нарушения инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным симптомообразующим фактором, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные вегетативные жалобы (головная боль, усталость, ухудшение зрения и т.д.) и ограничивается социальная активность (например, они считают, что не могут работать, так как не высыпаются). Особенно велика роль в развитии инсомнии тревоги и депрессии. Так, при различных депрессивных расстройствах частота нарушений ночного сна достигает 100% случаев. Полисомнографическими коррелятами депрессии считают укорочение латентного периода фазы быстрого сна (<40 мин — жёсткий, <65 мин — «демократичный» критерий), снижение длительности δ-сна в I цикле сна, α-δ-сон. Повышенная тревога чаще всего проявляется пресомническими расстройствами, а по мере течения заболевания — и интрасомническими и постсомническими жалобами. Полисомнографические проявления при высокой тревоге неспецифичны и определяются удлинённым засыпанием, увеличением поверхностных стадий, двигательной активности, времени бодрствования, снижением длительности сна и глубоких стадий медленного сна.

Весьма распространены жалобы на нарушения сна и у больных соматическими заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т.д.

Особую форму инсомнии составляют нарушения сна, связанные с расстройством биологических ритмов организма. При этом «внутренние часы», дающие сигнал к наступлению сна, обеспечивают подготовку к наступлению сна либо слишком поздно (например, в 3-4 ч ночи), либо слишком рано. Соответственно при этом нарушается либо засыпание, когда человек безуспешно пытается заснуть в социально приемлемое время, либо утреннее пробуждение, наступающее слишком рано по поясному времени (но в «правильное» время согласно внутренним часам). Общим случаем нарушения сна в связи с расстройством биологических ритмов является «синдром реактивного запаздывания» — инсомния, развивающаяся при быстром перемещении через несколько временных зон в том или другом направлении.

Течение

По течению выделяют острые (<3 недель) и хронические (>3 недель) инсомнии. Инсомнию продолжительностью менее 1 недели называют транзиторной. Хронизации инсомнии способствуют персистирование стресса, депрессия, тревога, ипохондрическая установка, алекситимия (трудности дифференциации и описания собственных эмоций и ощущений), нерациональное применение снотворных препаратов.

Последствия инсомнии

Выделяют социальные и медицинские последствия инсомнии. Первые имеют большое общественное звучание, прежде всего, в связи с проблемой дневной сонливости. Это касается, в частности, проблемы управления транспортными средствами. Показано, что по влиянию на концентрацию внимания и скорость реакции 24-часовая депривация сна эквивалентна концентрации алкоголя в крови 0,1% (состояние опьянения подтверждают при концентрации этанола в крови 0,08%). Медицинские последствия инсомнии активно изучаются в настоящее время. Показано, что инсомния ассоциирована с психосоматическими заболеваниями — артериальной гипертензией, хроническим гастритом, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой и др. Особенно ярко проявляется влияние недостатка сна в детской популяции: прежде всего, в виде ухудшения способности к обучению и поведения в коллективе.

Этиология

Причины инсомнии многообразны: стрессы, неврозы; психические расстройства; соматические и эндокринно-обменные заболевания; приём психотропных препаратов, алкоголя; токсические факторы; органические поражения головного мозга; синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне, двигательные нарушения во сне); болевые синдромы; внешние неблагоприятные условия (шум и т.п.); сменная работа; перемена часовых поясов; нарушения гигиены сна и др.

Диагностика

Основные принципы диагностики инсомнии следующие: оценка индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова/жаворонок, коротко-/долгоспящий), который, вероятно, является генетически обусловленным; учёт культуральных особенностей (сиеста в Испании), профессиональной деятельности (ночная и сменная работа); изучение особенностей клинической картины, данных психологического исследования, результатов полисомнографии; оценка сопутствующих заболеваний (соматических, неврологических, психических), токсических и лекарственных воздействий.

Принципы лечения

Нелекарственные методы

Нелекарственные методы включают соблюдение гигиены сна, психо-, фототерапию (лечение ярким белым светом), энцефалофонию («музыка мозга»), иглорефлексотерапию, биологическую обратную связь, физиотерапию.

Важный и неотъемлемый компонент лечения любых форм инсомний — соблюдение гигиены сна, что подразумевает выполнение следующих рекомендаций.

• Ложиться спать и вставать в одно и то же время.
• Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня.
• Не употреблять на ночь чай или кофе.
• Уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время.
• Организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее чем за 2 часа до сна.
• Регулярно использовать водные процедуры перед сном. Можно принимать прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). В некоторых случаях допустим тёплый душ (комфортной температуры) до ощущения лёгкого мышечного расслабления. Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн не рекомендуется.

Лекарственная терапия

В идеале необходимо лечение заболевания, вызвавшего инсомнию, которая в большинстве случаев является одним из проявлений той или иной патологии. Тем не менее в большинстве случаев выявление этиологического фактора затруднительно либо причины инсомнии у конкретного пациента многочисленны и не могут быть устранены. В таких случаях приходится ограничиваться назначением симптоматической терапии, то есть снотворных препаратов. Исторически в качестве снотворных использовали множество препаратов разных групп — бромиды, опий, барбитураты, нейролептики (в основном производные фенотиазина), антигистаминные средства и др. Значительным шагом в лечении инсомний стало внедрение в клиническую практику бензодиазепинов — хлордиазепоксида (1960), диазепама (1963), оксазепама (1965); в то же время препараты этой группы обладают множеством негативных эффектов (привыкание, зависимость, необходимость постоянного увеличения суточной дозы, синдром отмены, усугубление синдрома апноэ во сне, снижение памяти, внимания, времени реакции и др.). В связи с этим были разработаны новые снотворные препараты. Широко применяют препараты группы «трёх Z» — зопиклон, золпидем, залеплон (агонисты различных подтипов рецепторов ГАМК-ергического рецепторного постсинаптического комплекса). Большое значение в лечении инсомнии отводят мелатонину (мелаксен) и агонистам мелатониновых рецепторов.

Основные принципы лекарственной терапии инсомнии следующие.

• Преимущественное использование короткоживущих препаратов, таких как залеплон, золпидем, зопиклон (представлены в порядке возрастания времени полувыведения).
• Во избежание формирования привыкания и зависимости длительность назначения снотворных не должна превышать 3 недель (оптимально — 10-14 дней). За это время врач должен выяснить причины инсомнии.
• Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозу снотворных препаратов; важно учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами.
• При наличии даже минимальных подозрений на синдром апноэ во сне как причину инсомнии и невозможности его полисомнографической верификации можно использовать доксиламин и мелатонин.
• В случае если при субъективной неудовлетворённости сном объективно зарегистрированная длительность сна превышает 6 часов, назначение снотворных неоправданно (показана психотерапия).
• Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить «лекарственные каникулы», что позволяет уменьшить дозу препарата или заменить его (в первую очередь это касается бензодиазепинов и барбитуратов).
• Целесообразно применять снотворные препараты по потребности (особенно препараты группы «трёх Z»).

При назначении снотворных препаратов неврологическим больным следует учитывать следующие аспекты.

• Преимущественно пожилой возраст пациентов.
• Ограниченные возможности применения агонистов различных подтипов рецепторов ГАМК-ергического рецепторного постсинаптического комплекса (при болезнях, обусловленных патологией мышц и нервно-мышечной передачи).
• Более высокую частоту синдрома апноэ во сне (в 2-5 раз больше, чем в общей популяции).
• Более высокий риск развития побочных эффектов снотворных препаратов (особенно бензодиазепинов и барбитуратов, которые нередко вызывают такие осложнения, как атаксию, мнестические расстройства, лекарственный паркинсонизм, дистонические синдромы, деменцию и др.).

Если инсомния ассоциирована с депрессией, для лечения расстройств сна оптимально применение антидепрессантов. Особый интерес представляют антидепрессанты, обладающие снотворным эффектом без седативного влияния, в частности, агонисты церебральных мелатониновых рецепторов типа 1 и 2 (агомелатин).

Бессонница в китайской медицине

Дисгармония Сердца и Почек может проявиться и тогда, когда Вода Почек, а в особенности Инь Почек, не может подняться, чтобы охлаждать и питать Инь Сердца. В этом случае недостаток питания со стороны Инь Почек может привести к возгоранию патологического Огня в Сердце с такими симптомами, как бессонница, беспокойство, тревожность. Все эти симптомы будут вызваны Пустым Жаром Сердца, возникшим из-за недостатка Инь.

Примечания

---

Сон Сомнология Инсомния • Апноэ во сне Гиперсомния : Нарколепсия • Синдром Клейне-Левина • Идиопатическая гиперсомния (болезнь Рота) • Гиперсомния при эндогенных психических заболеваниях • Лекарственная гиперсомния Расстройства циркадного ритма «сон-бодрствование» : Расстройство циркадного ритма «сон-бодрствование» с задержкой фазы • Расстройство циркадного ритма «сон-бодрствование» с опережением фазы • Расстройство циркадного ритма «сон-бодрствование» при смене часового пояса Парасомнии : Снохождение • Расстройство поведения в быстром сне • Ночное недержание мочи (энурез) Расстройства движений во сне : Синдром беспокойных ног • Бруксизм