Апноэ во сне

Материал из Altermed Wiki
Перейти к: навигация, поиск
Источник статьи: Болезни нервной системы[1]

В неглубоком медленном сне наряду с урежением дыхания появляются периоды аритмического дыхания по типу гипопноэ, полипноэ, и апноэ, временами нося характер периодического дыхания Чейна-Стокса или Биота. Эти изменения носят центральный характер (так как с остановкой дыхания сочетается исчезновение активности диафрагмы и дыхательной мускулатуры).

Изменения характера дыхания во сне обусловлены выключением произвольного контроля, уменьшением в положении лежа объема движения грудной клетки и увеличением брюшного давления на диафрагму, падением мышечного тонуса мышц глотки, западением языка. Нерегулярность дыхания во время сна наблюдается и у здоровых людей. Чтобы отличить эти физиологические сдвиги от патологических сонных апноэ, предложен индекс сонных апноэ (количество остановок дыхания в течение 1 часа сна, которое в норме не должно превышать 5). Существенна и длительность апноэ, которая у здоровых людей не превышает 10 секунд. Частота апноэ увеличивается с возрастом, на фоне приема психотропных препаратов, алкоголя, чаще встречается у мужчин.

В поддержании нормального дыхания важную роль играют три фактора: стабильное функционирование центральных механизмов регуляции дыхания, способность верхних дыхательных путей свободно проводить воздух в легкие, полноценное сокращение межреберных мышц и диафрагмы для обеспечения внешнего дыхания. Нарушения на любом из указанных уровней могут вести к появлению патологических сонных апноэ, которые рассматриваются как потенциально опасное состояние с возможным смертельным исходом.

Клиника[править | править вики-текст]

Эпизоды апноэ могут длиться от 10 до 200 секунд и возникать столь часто, что в тяжелых случаях они занимают до 60% общего времени сна. Выделено 12 основных признаков, сопровождающих апноэ: сильный храп, патологическая двигательная активность во сне, повышенная дневная сонливость, гипнагогические галлюцинации, ночной энурез, утренние головные боли, артериальная гипертензия, снижение либидо, изменение личности, снижение интеллекта. Однако врачу, для того чтобы предположить наличие сонных апноэ, достаточна триада: сильный храп во сне, инсомнические проявления с частыми эпизодами пробуждений, дневная сонливость.

Сильный храп (привычный) отмечается у 15,5% людей в общей популяции; в 29,6% случаев отмечен непостоянный храп. Показано, что привычный храп, сочетающийся с сонным апноэ, является фактором риска ишемической болезни сердца и мозгового инсульта. Среди пациентов, страдающих инсомнией, в 18,5% случаев обнаружены сонные апноэ. Велика и распространенность феномена дневной сонливости. Выделяют два основных типа сонных апноэ: обструктивные и центральные.

Полисомнографическая характеристика обструктивных и центральных апноэ.
а — обструктивные апноэ; CAT — кривая уровня насыщения крови кислородом; ДВ.ГР.СТ. — движения грудной стенки; ДВ.БР.СТ. — движения брюшной стенки. Стрелкой указано начало эпизода апноэ, во время которого отмечается "парадоксальное дыхание" — грудная и брюшная стенки совершают движения в противофазе.
б — центральные апноэ; стрелкой указано начало эпизода апноэ.

Центральные сонные апноэ характеризуются отсутствием дыхательных движений и ороназального потока воздуха. В эту группу входят заболевания, нарушающие центральные механизмы регуляции дыхания. К ним относятся органические поражения ствола мозга, психогенные заболевания с выраженным гипервентиляционным синдромом, периферическая недостаточность дыхательной мускулатуры при полирадикулоневропатии Гийена-Барре, миастении, миопатии. Традиционно в эту группу включается синдром первичной альвеолярной гиповентиляции ("сидром проклятия Ундины"). При этом имеется первичная недостаточность дыхательного центра, проявляющаяся во сне, когда исчезает произвольный контроль дыхания и появляются периодическое дыхание и гиперкапния. Заболевание обычно наблюдается у детей, которые с рождения отличаются цианотичностью при отсутствии кардиальной и пульмональной патологии. Прогноз неблагоприятен, и большинство детей умирают от пневмонии или "легочного сердца".

При обструктивных периферических сонных апноэ сохраняется движение грудной клетки, но нет ороназального потока воздуха. Анатомическое сужение верхних дыхательных путей с их окклюзией — главные факторы, ведущие к обструктивным сонным апноэ. С разной частотой у больных наблюдаются и выявляются в анамнезе ожирение, короткая и толстая шея, операции на верхних дыхательных путях, хронический вазомоторный ринит, искривление носовой перегородки, непропорционально большой язык, "птичье лицо", хронические синуситы, гипертрофия миндалин. Важное значение имеет различная комбинация этих факторов. Раньше выделялись смешанные апноэ, которые в настоящее время относят к группе обструктивных.

У мужчин патологические формы сонных апноэ обнаруживаются значительно чаще, что определяется более высоким стоянием диафрагмы, преобладанием брюшного типа дыхания, большей алкоголизацией, особенностями строения ротоглотки и гортани, действием андрогенов (повышение аппетита, увеличение массы тела, накопление натрия в организме). У женщин этот синдром встречается обычно на фоне менопаузы.

Дневная сонливость отмечается у 80% больных с сонными апноэ. Сочетание дневной сонливости, ожирения и легочного сердца ранее рассматривалось как "пиквикский синдром". Нарушения бодрствования объясняются расстройством ночного сна, фрагментацией его, выраженным сокращением основных его стадий (дельта-сон, фаза быстрого сна).

Сонные апноэ у детей могут повлечь за собой плохую успеваемость, отставание в массе и росте, ночной энурез. У взрослых могут затрудняться утреннее пробуждение, возникать синдром "сонного опьянения", снижение психической и двигательной активности, сексуальные проблемы, что все вместе определяет уровень социальной дезадаптации. У 30% пациентов с сонными апноэ регистрируется артериальная гипертензия. Характерны сердечная недостаточность, легочная гипертензия. В период апноэ отмечено значительное повышение систолического и диастолического давления. Высказано предположение, что внезапная смерть новорожденных и пожилых людей во сне может быть связана с сонным апноэ.

Диагноз сонных апноэ основывается на анализе ведущих клинических проявлений и результатах полисомнографического исследования во время сна.

Лечение[править | править вики-текст]

Основным методом лечения больных с обструктивными апноэ является применение метода продолжительного положительного давления воздуха (ППДВ), осуществляемого с помощью специального устройства во время сна. Сущность метода заключается в том, что во время ночного сна воздух для дыхания подается в носовые дыхательные пути пациента под определенным положительным давлением. Эффективность метода достигает 80—90%, и применение его лимитируется лишь сложностями, связанными с необходимостью постоянного использования прибора во время сна. В ряде случаев эффективны хирургические методы лечения, направленные на расширение глоточного пространства, такие как увулопалатофарингопластика, выдвижение нижней челюсти и экспансивная гиоидопластика. Различные приспособления для удерживания и позиционирования языка, нижней челюсти, мягкого неба могут подбираться индивидуально и, несомненно, эффективны в ряде случаев. Медикаментозное лечение с использованием теофиллина, протриптиллина, прогестерона стойкого положительного эффекта не даёт. Следует подчеркнуть, что синдром обструктивных апноэ во сне не является самостоятельной нозологией, а встречается при самом широком круге заболеваний, поэтому необходимо воздействовать на этиологические факторы в каждом конкретном случае. Так, например, снижение массы тела на 20% у больных с ожирением приводит к снижению числа апноэ за час сна в среднем в 4 раза.

Лечение центральных сонных апноэ осуществляется с помощью стимуляции дыхания кордиамином, теофилином, что однако не является достаточно эффективным. Применяется стимуляция диафрагмального нерва. Имеется положительный опыт назначения мелипрамина (25 мг 2-3 раза в день), а также антагониста эндогенных опиатов — налоксона.

Примечания[править | править вики-текст]

  1. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2-х т. — Т. 2 / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 2001.


Сон
Сомнология
Диссомнии : Инсомния • Гиперсомния (нарколепсия, синдром Клейне — Левина, синдром периодической спячки, идиопатическая гиперсомния, психофизиологическая гиперсомния, невротическая гиперсомния, гиперсомния при эндогенных психических заболеваниях, лекарственная гиперсомния, апноэ во сне)