Бессонница

В конвенциональной медицине

Источник раздела: Неврология — национальное руководство

Инсомнию (бессонницу) определяют как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». В этом определении нужно выделить основные признаки, а именно:

• стойкий характер нарушений сна (они имеют место в течение нескольких ночей);
• возможность развития разнообразных типов нарушения структуры сна;
• наличие достаточного времени для обеспечения сна у человека (так, нельзя считать инсомнией недостаток сна у интенсивно работающих членов индустриального общества);
• возникновение нарушений дневного функционирования в виде снижения внимания, настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и т.д.

Эпидемиология

Инсомния — самое распространённое нарушение сна, её частота в общей популяции составляет 12-22%. Весьма высока частота нарушений цикла «сон-бодрствование» в целом и инсомнии в частности среди неврологических больных, хотя нередко они отходят на второй план на фоне массивных неврологических нарушений.

Частота инсомнии при некоторых неврологических заболеваниях

Заболевания	Частота нарушений сна, %
	субъективные	объективные
Инсульт (острейший период)	45-75	100
Паркинсонизм	60-90	До 90
Эпилепсия	15-30	До 90
Головные боли	30-60	До 90
Деменция	15-25	100
Нервно-мышечные заболевания	До 50	?

Несомненно, инсомния чаще развивается у лиц старших возрастных групп, что обусловлено как физиологическими возрастными изменениями цикла «сон-бодрствование», так и высокой распространённостью соматических и неврологических заболеваний, способных вызвать нарушения сна (артериальная гипертензия, хронические боли и др.).

Клиническая картина

Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.

• Пресомнические нарушения — трудности начала сна. Наиболее частая жалоба — трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические ритуалы отхода ко сну, а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». Возникающее желание спать исчезает, как только больные оказываются в постели: появляются тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3-10 минут), то у больных оно иногда затягивается до 2 часов и более. При полисомнографическом исследовании отмечают значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1-й и 2-й стадий I цикла сна в бодрствование.
• Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения поверхностного сна. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего, шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднён процесс засыпания. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются увеличенная представленность поверхностного сна (I и II стадии фазы медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция глубокого сна (δ-сна), увеличение двигательной активности.
• Постсомнические расстройства (возникающие в ближайший период после пробуждения) — раннее утреннее пробуждение, сниженная работоспособность, чувство «разбитости», неудовлетворённости сном.

Формы инсомнии

В повседневной жизни наиболее частая причина нарушений сна — адаптационная инсомния — расстройство сна, возникающее на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Вследствие этих факторов повышается общая активность нервной системы, затрудняющая вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую её причину. Продолжительность адаптационной инсомнии не превышает 3 месяца.

Если нарушения сна сохраняются в течение более длительного срока, к ним присоединяются психологические нарушения (чаще всего, формирование «боязни сна»). При этом активация нервной системы нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер. Такая форма нарушений сна называется психофизиологической инсомнией.

Особая форма инсомнии — псевдоинсомния (ранее её называли искажённым восприятием сна, или агнозией сна), при которой пациент утверждает, что совершенно не спит, однако объективное исследование подтверждает наличие у него сна достаточной продолжительности (6 часов и более). Псевдоинсомния обусловлена нарушением восприятия собственного сна, связанным, прежде всего, с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна, наоборот, амнезируются), и фиксацией на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна.

Инсомния может развиваться и на фоне неадекватной гигиены сна, то есть особенностей жизнедеятельности человека, которые приводят к повышению активации нервной системы (употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время), либо условий, препятствующих началу сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка). Схожа с этой формой нарушения сна поведенческая инсомния детского возраста, обусловленная формированием у детей неправильных ассоциаций, связанных со сном (например, потребность засыпать только при укачивании), а при попытке их устранения или коррекции появляется активное сопротивление ребёнка, приводящее к сокращению времени сна.

Из так называемых вторичных (ассоциированных с другими заболеваниями) нарушений сна наиболее часто наблюдают инсомнии при расстройствах психической сферы (по-старому — при болезнях невротического круга). У 70% больных с неврозами присутствуют нарушения инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным симптомообразующим фактором, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные вегетативные жалобы (головная боль, усталость, ухудшение зрения и т.д.) и ограничивается социальная активность (например, они считают, что не могут работать, так как не высыпаются). Особенно велика роль в развитии инсомнии тревоги и депрессии. Так, при различных депрессивных расстройствах частота нарушений ночного сна достигает 100% случаев. Полисомнографическими коррелятами депрессии считают укорочение латентного периода фазы быстрого сна (<40 мин — жёсткий, <65 мин — «демократичный» критерий), снижение длительности δ-сна в I цикле сна, α-δ-сон. Повышенная тревога чаще всего проявляется пресомническими расстройствами, а по мере течения заболевания — и интрасомническими и постсомническими жалобами. Полисомнографические проявления при высокой тревоге неспецифичны и определяются удлинённым засыпанием, увеличением поверхностных стадий, двигательной активности, времени бодрствования, снижением длительности сна и глубоких стадий медленного сна.

Весьма распространены жалобы на нарушения сна и у больных соматическими заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т.д.

Особую форму инсомнии составляют нарушения сна, связанные с расстройством биологических ритмов организма. При этом «внутренние часы», дающие сигнал к наступлению сна, обеспечивают подготовку к наступлению сна либо слишком поздно (например, в 3-4 ч ночи), либо слишком рано. Соответственно при этом нарушается либо засыпание, когда человек безуспешно пытается заснуть в социально приемлемое время, либо утреннее пробуждение, наступающее слишком рано по поясному времени (но в «правильное» время согласно внутренним часам). Общим случаем нарушения сна в связи с расстройством биологических ритмов является «синдром реактивного запаздывания» — инсомния, развивающаяся при быстром перемещении через несколько временных зон в том или другом направлении.

Течение

По течению выделяют острые (<3 недель) и хронические (>3 недель) инсомнии. Инсомнию продолжительностью менее 1 недели называют транзиторной. Хронизации инсомнии способствуют персистирование стресса, депрессия, тревога, ипохондрическая установка, алекситимия (трудности дифференциации и описания собственных эмоций и ощущений), нерациональное применение снотворных препаратов.

Последствия инсомнии

Выделяют социальные и медицинские последствия инсомнии. Первые имеют большое общественное звучание, прежде всего, в связи с проблемой дневной сонливости. Это касается, в частности, проблемы управления транспортными средствами. Показано, что по влиянию на концентрацию внимания и скорость реакции 24-часовая депривация сна эквивалентна концентрации алкоголя в крови 0,1% (состояние опьянения подтверждают при концентрации этанола в крови 0,08%). Медицинские последствия инсомнии активно изучаются в настоящее время. Показано, что инсомния ассоциирована с психосоматическими заболеваниями — артериальной гипертензией, хроническим гастритом, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой и др. Особенно ярко проявляется влияние недостатка сна в детской популяции: прежде всего, в виде ухудшения способности к обучению и поведения в коллективе.

Этиология

Причины инсомнии многообразны: стрессы, неврозы; психические расстройства; соматические и эндокринно-обменные заболевания; приём психотропных препаратов, алкоголя; токсические факторы; органические поражения головного мозга; синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне, двигательные нарушения во сне); болевые синдромы; внешние неблагоприятные условия (шум и т.п.); сменная работа; перемена часовых поясов; нарушения гигиены сна и др.

Диагностика

Основные принципы диагностики инсомнии следующие: оценка индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова/жаворонок, коротко-/долгоспящий), который, вероятно, является генетически обусловленным; учёт культуральных особенностей (сиеста в Испании), профессиональной деятельности (ночная и сменная работа); изучение особенностей клинической картины, данных психологического исследования, результатов полисомнографии; оценка сопутствующих заболеваний (соматических, неврологических, психических), токсических и лекарственных воздействий.

Принципы лечения

Нелекарственные методы

Нелекарственные методы включают соблюдение гигиены сна, психо-, фототерапию (лечение ярким белым светом), энцефалофонию («музыка мозга»), иглорефлексотерапию, биологическую обратную связь, физиотерапию.

Важный и неотъемлемый компонент лечения любых форм инсомний — соблюдение гигиены сна, что подразумевает выполнение следующих рекомендаций.

• Ложиться спать и вставать в одно и то же время.
• Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня.
• Не употреблять на ночь чай или кофе.
• Уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время.
• Организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее чем за 2 часа до сна.
• Регулярно использовать водные процедуры перед сном. Можно принимать прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). В некоторых случаях допустим тёплый душ (комфортной температуры) до ощущения лёгкого мышечного расслабления. Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн не рекомендуется.

Лекарственная терапия

В идеале необходимо лечение заболевания, вызвавшего инсомнию, которая в большинстве случаев является одним из проявлений той или иной патологии. Тем не менее в большинстве случаев выявление этиологического фактора затруднительно либо причины инсомнии у конкретного пациента многочисленны и не могут быть устранены. В таких случаях приходится ограничиваться назначением симптоматической терапии, то есть снотворных препаратов. Исторически в качестве снотворных использовали множество препаратов разных групп — бромиды, опий, барбитураты, нейролептики (в основном производные фенотиазина), антигистаминные средства и др. Значительным шагом в лечении инсомний стало внедрение в клиническую практику бензодиазепинов — хлордиазепоксида (1960), диазепама (1963), оксазепама (1965); в то же время препараты этой группы обладают множеством негативных эффектов (привыкание, зависимость, необходимость постоянного увеличения суточной дозы, синдром отмены, усугубление синдрома апноэ во сне, снижение памяти, внимания, времени реакции и др.). В связи с этим были разработаны новые снотворные препараты. Широко применяют препараты группы «трёх Z» — зопиклон, золпидем, залеплон (агонисты различных подтипов рецепторов ГАМК-ергического рецепторного постсинаптического комплекса). Большое значение в лечении инсомнии отводят мелатонину (мелаксен) и агонистам мелатониновых рецепторов.

Основные принципы лекарственной терапии инсомнии следующие.

• Преимущественное использование короткоживущих препаратов, таких как залеплон, золпидем, зопиклон (представлены в порядке возрастания времени полувыведения).
• Во избежание формирования привыкания и зависимости длительность назначения снотворных не должна превышать 3 недель (оптимально — 10-14 дней). За это время врач должен выяснить причины инсомнии.
• Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозу снотворных препаратов; важно учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами.
• При наличии даже минимальных подозрений на синдром апноэ во сне как причину инсомнии и невозможности его полисомнографической верификации можно использовать доксиламин и мелатонин.
• В случае если при субъективной неудовлетворённости сном объективно зарегистрированная длительность сна превышает 6 часов, назначение снотворных неоправданно (показана психотерапия).
• Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить «лекарственные каникулы», что позволяет уменьшить дозу препарата или заменить его (в первую очередь это касается бензодиазепинов и барбитуратов).
• Целесообразно применять снотворные препараты по потребности (особенно препараты группы «трёх Z»).

При назначении снотворных препаратов неврологическим больным следует учитывать следующие аспекты.

• Преимущественно пожилой возраст пациентов.
• Ограниченные возможности применения агонистов различных подтипов рецепторов ГАМК-ергического рецепторного постсинаптического комплекса (при болезнях, обусловленных патологией мышц и нервно-мышечной передачи).
• Более высокую частоту синдрома апноэ во сне (в 2-5 раз больше, чем в общей популяции).
• Более высокий риск развития побочных эффектов снотворных препаратов (особенно бензодиазепинов и барбитуратов, которые нередко вызывают такие осложнения, как атаксию, мнестические расстройства, лекарственный паркинсонизм, дистонические синдромы, деменцию и др.).

Если инсомния ассоциирована с депрессией, для лечения расстройств сна оптимально применение антидепрессантов. Особый интерес представляют антидепрессанты, обладающие снотворным эффектом без седативного влияния, в частности, агонисты церебральных мелатониновых рецепторов типа 1 и 2 (агомелатин).

Бессонница в китайской медицине

Дисгармония Сердца и Почек может проявиться и тогда, когда Вода Почек, а в особенности Инь Почек, не может подняться, чтобы охлаждать и питать Инь Сердца. В этом случае недостаток питания со стороны Инь Почек может привести к возгоранию патологического Огня в Сердце с такими симптомами, как бессонница, беспокойство, тревожность. Все эти симптомы будут вызваны Пустым Жаром Сердца, возникшим из-за недостатка Инь.

Примечания

---

Сон Сомнология Инсомния • Апноэ во сне Гиперсомния : Нарколепсия • Синдром Клейне-Левина • Идиопатическая гиперсомния (болезнь Рота) • Гиперсомния при эндогенных психических заболеваниях • Лекарственная гиперсомния Расстройства циркадного ритма «сон-бодрствование» : Расстройство циркадного ритма «сон-бодрствование» с задержкой фазы • Расстройство циркадного ритма «сон-бодрствование» с опережением фазы • Расстройство циркадного ритма «сон-бодрствование» при смене часового пояса Парасомнии : Снохождение • Расстройство поведения в быстром сне • Ночное недержание мочи (энурез) Расстройства движений во сне : Синдром беспокойных ног • Бруксизм