Снохождение
- Источник раздела: Неврология — национальное руководство 2018[1]
Снохождение (сомнамбулизм) представляет собой эпизоды сложного поведения при пробуждении из глубокого медленного сна, которые проявляются двигательной активностью, сочетающейся с частичным или полным нарушением сознания и способности связно мыслить.
Клиническая картина[править | править код]
Наиболее часто эпизод снохождения развивается в первой половине ночи, когда наиболее высока представленность глубокого медленного сна (дельта-сон). Пациент (чаще это ребенок) может только присесть в кровати, что-то неразборчиво говоря или же встать и выйти из комнаты. На обращенную к нему речь может не отвечать, говорить невпопад, но может давать и правильные ответы (так называемое рапортное сноговорение). В большинстве случаев действия во время эпизода имеют незаконченный характер, имитируют поход в туалет, игру или какие-либо привычные профессиональные движения. Обычно приступ длится несколько минут и заканчивается самопроизвольно — пациент возвращается в постель или укладывается спать в другом месте. При попытке разбудить больного во время приступа развивается сопротивление, вплоть до агрессии, после пробуждения сохраняется конфузионное состояние и дезориентация. Важной характеристикой снохождения является отсутствие у больного наутро воспоминаний о случившемся. Нет связи приступа и с содержанием сновидений.
У детей эпизоды снохождения чаще всего провоцируются эмоционально значимыми ситуациями, недосыпанием, инфекционными заболеваниями. У взрослых на первое место выходят стрессовые факторы и сопутствующие нарушения сна (обструктивное апноэ сна), также играет роль прием психотропных препаратов и алкоголя, предменструальный период у женщин.
Снохождение обычно начинается в возрасте 4-8 лет, частота и выраженность эпизодов достигает пика с 8 до 12 лет, после чего приступы часто прекращаются. У мальчиков и девочек это расстройство встречается с одинаковой частотой. В детской популяции распространенность снохождения достигает 40% (шведское исследование детей 6-16 лет). До 4% людей во взрослой популяции имеют единичные или частые эпизоды снохождения.
Генетические факторы играют важную роль в развитии снохождения. Частота проявления этого состояния у детей увеличивается с числом имеющих снохождение родственников: 22%, если аналогичных эпизодов не было ни у одного из родителей, 45% — если они имели место у одного из родителей, 60% — если были у обоих родителей. Данные близнецовых исследований демонстрируют, что генетические факторы ответственны за 65% случаев снохождения. Механизм реализации этой генетической предиспозиции пока неясен.
Диагностика[править | править код]
Для постановки диагноза снохождения, кроме собственно подтвержденного эпизода хождения или другого вида комплексного поведения, возникающего во время сна (чаще в первой его трети), требуется, чтобы имелись следующие проявления:
- трудности пробуждения;
- спутанность мыслей во время пробуждения;
- полная или частичная амнезия эпизода.
В случае если снохождение стало проявлением другого расстройства сна или реакцией на лекарственное лечение, первым ставится диагноз соответствующего расстройства сна.
Проводить полисомнографическое исследование с регистрацией показателей сна для подтверждения диагноза снохождения обычно не требуется. Во время приступа можно зарегистрировать лишь множественные артефакты на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) и признаки вегетативной активации (учащение пульса, дыхания и т.д.), возникающие в 3-й стадии медленного сна. Тем не менее следует всегда учитывать возможность развития во время сна похожего по картине на снохождение эпилептического приступа. По данным В.А.Карлова (1990),[2] эпилептические приступы составляют 3% случаев снохождений. Особенностями клинической картины снохождения, заставляющими проводить дифференциальную диагностику с приступом, являются возраст ребенка до 3 и после 12 лет, возникновение во второй половине ночи, простой и стереотипный характер двигательной активности, сохранность воспоминания о приступе, наличие эпилептиформной активности на ЭЭГ во время бодрствования. Подтверждением эпилептического генеза снохождения, конечно, является и выявление специфической ЭЭГ-активности во время эпизода. Серьезный аргумент - обнаружение фоновой патологической активности во время медленного сна.
Лечение[править | править код]
В лечении снохождения выделяют два подхода: когнитивная поведенческая терапия и лекарственное воздействие. В первую очередь требуется успокоить пациента и его родителей, проинформировать их о доброкачественной, с высокой вероятностью излечения, природе этого состояния. Рассказать, что снохождения никак не связаны со сновидениями, не являются проявлением неврологического или психического заболевания и не оказывают разрушительного воздействия на здоровье. Главной опасностью снохождений является возможность самотравматизации. Необходимо обеспечить безопасное окружение сна: исключить из обстановки стеклянные двери, бьющиеся напольные предметы, ограничить возможности выхода на балкон или открывания окон. Важно поддерживать регулярный режим сна с достаточным его количеством.
Медикаментозное лечение снохождения проводится при высокой частоте приступов (более 1 раза в неделю) либо их потенциальной опасности для больного или окружающих. Курсами назначают препараты группы бензодиазепинов: клоназепам (0,25-2 мг), нитразепам (1,25-5 мг) за 1 час перед сном, чтобы добиться максимальной концентрации в первой половине ночи. В клинических исследованиях не был подтвержден эффект отечественного ГАМК-ергического препарата аминофенилмасляной кислоты (фенибут, ноофен), так же как и трициклических антидепрессантов (амитриптилин), несмотря на это, они широко применяются для профилактики приступов снохождения.
Примечания[править | править код]