Дистония

Дистония ‒ постуральное двигательное расстройство, характеризующееся патологическими (дистоническими) позами и насильственными, чаще вращательными, движениями в той или иной части тела.

Классификация и этиология

Источник раздела: Неврология — национальное руководство 2018

Классификация дистонии по особенностям ее распределения предусматривает 5 возможных вариантов: фокальную, сегментарную, мультифокальную, генерализованную и гемидистонию.

Фокальная дистония ‒ дистония, наблюдаемая в каком-либо одном регионе тела: лице (блефароспазм), мышцах шеи (спастическая кривошея), руке (писчий спазм), ноге (дистония стопы) и т.д.

• Сегментарная дистония ‒ синдром, наблюдаемый в двух рядом расположенных (смежных) областях тела (блефароспазм и оромандибулярная дистония; кривошея и торсионный спазм мышц плеча; тортипельвис и круральная дистония и т.д.).
• Мультифокальная дистония отражает такое распределение дистонических синдромов, когда они наблюдаются в двух и более областях тела, не смежных друг другу (например, блефароспазм и дистония стопы, оромандибулярная дистония и писчий спазм и т.п.).
• Гемидистония ‒ синдром, складывающийся из брахиальной и круральной дистонии на одной половине тела (редко вовлекается и одноименная половина лица). Гемидистония ‒ важный в практическом отношении знак, так как всегда указывает на симптоматическую (вторичную) природу дистонии и первичное органическое поражение контралатерального полушария, природа которого подлежит обязательному уточнению.
• «Генерализованная дистония» ‒ термин, применяемый для обозначения дистонии в мышцах туловища, конечностей и лица. Лишь к этой синдромальной форме применимы термины «торсионная» и «деформирующая мышечная дистония». Значительно преобладающие в популяции фокальные формы обозначают термином «дистония».

Между фокальными и генерализованными формами дистонии существуют весьма своеобразные взаимоотношения. Известны 6 относительно самостоятельных форм фокальной дистонии: блефароспазм, оромандибулярная дистония (краниальная дистония), спастическая кривошея (цервикальная дистония), писчий спазм (брахиальная дистония), спастическая дисфония (ларингеальная дистония), дистония стопы (круральная дистония). Редкой формой является синдром под названием «танец живота». Под относительной самостоятельностью этих форм следует понимать способность данных синдромов выступать либо в виде единственного изолированного дистонического синдрома, который никогда не генерализуется, либо в виде первого этапа болезни, за которым следует стадия распространения дистонии на другие части тела, вплоть до полной генерализации. Таким образом, фокальная дистония может быть либо самостоятельным синдромом, когда на всех этапах болезни к нему не присоединяются никакие другие дистонические синдромы, либо первым проявлением генерализованной дистонии. Связь между фокальными и генерализованными формами дистонии опосредована возрастом: чем в более старшем возрасте дебютирует заболевание, тем менее вероятна ее последующая генерализация. Например, появление спастической кривошеи у ребенка неминуемо предвещает формирование генерализованной торсионной дистонии. Спастическая кривошея в зрелом возрасте, как правило, не трансформируется в генерализованную форму.

Этиологическая классификация дистонии в настоящее время совершенствуется и, по-видимому, еще не приобрела окончательный вид. Она включает 4 раздела (первичная дистония, «дистония плюс», вторичная дистония, наследственно-дегенеративные формы дистонии). Мы полагаем, что она должна быть дополнена еще одной формой ‒ так называемой псевдодистонией. Диагностика почти всех форм дистонии исключительно клиническая.

• Первичная дистония.
• «Дистония плюс».
  • Дистония с паркинсонизмом (дистония, чувствительная к леводопе, дистония, чувствительная к агонистам дофамина).
  • Дистония с миоклоническими подергиваниями, чувствительная к алкоголю.
• Вторичная дистония.
  • ДЦП с дистоническими (атетоидными) проявлениями.
  • Отставленная дистония на фоне ДЦП.
  • Энцефалиты (в том числе при ВИЧ-инфекции).
  • ЧМТ.
  • После таламотомии.
  • Повреждения ствола головного мозга (включая понтинный миелинолиз).
  • Первичный антифосфолипидный синдром.
  • Нарушения мозгового кровообращения.
  • Артериовенозная мальформация.
  • Гипоксическая энцефалопатия.
  • Опухоль мозга.
  • Рассеянный склероз.
  • Интоксикации (окись углерода, цианиды, метанол, дисульфирам и др.).
  • Метаболические расстройства (гипопаратиреоз).
  • Ятрогенная (леводопа, нейролептики, препараты спорыньи, антиконвульсанты).
• Наследственные нейродегенеративные заболевания.
  • Х-сцепленные рецессивные заболевания (дистония-паркинсонизм, сцепленные с X-хромосомой, болезнь Мерцбахера-Пелицеуса).
  • Аутосомно-доминантные заболевания (дистония-паркинсонизм с быстрым началом, ювенильный паркинсонизм, болезни Гентингтона, Мачадо-Джозефа, дентато-рубро-паллидо-льюисова атрофия, другие спиноцеребеллярные дегенерации).
  • Аутосомно-рецессивные заболевания (болезни Вильсона-Коновалова, Нимана-Пика, GM₁- и CM₂-ганглиозидозы, метахроматическая лейкодистрофия, болезнь Леша-Нихана, гомоцистеинурия, глутаровая ацидемия, болезнь Хартнапа, атаксия-телеангиэктазия, болезнь Галлервордена-Шпатца, ювенильный цероидный липофусциноз, нейроаканцитоз и др.).
  • Вероятно, аутосомно-рецессивные заболевания (семейная кальцификация базальных ганглиев, болезнь Ретта).
  • Митохондриальные болезни (болезни Ли, Лебера, другие митохондриальные энцефалопатии).
  • Заболевания, протекающие с синдромом паркинсонизма (болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, множественная системная атрофия, кортикобазальная дегенерация).
• Псевдодистония.

Нозологические формы

Источник раздела: Неврология — национальное руководство 2018

Первичная дистония

Первичная дистония объединяет заболевания, при которых она является единственным неврологическим проявлением. Они подразделяются, в свою очередь, на спорадические и наследственные. Большинство форм первичной дистонии является спорадическими, с началом в зрелом возрасте, причем в большинстве случаев гиперкинез фокальный или сегментарный (блефароспазм, оромандибулярная дистония, спастическая кривошея, спастическая дисфония, писчий спазм, дистония стопы). Впрочем, в эту группу относят и наследственную генерализованную торсионную дистонию.

При первичных формах дистонии в мозге больных не находят патоморфологических изменений, поэтому их патогенез связывают с нейрохимическими и нейрофизиологическими нарушениями, в основном на уровне стволово-подкорковых образований.

«Дистония плюс»

«Дистония плюс» объединяет группу заболеваний, отличающихся как от первичной дистонии, так и от наследственно-дегенеративных форм дистонии. Как и первичная дистония, «дистония плюс» имеет в своей основе нейрохимические нарушения и не сопровождается структурными изменениями в мозге. В то же время, если первичные формы проявляются «чистой» дистонией, то при «дистонии плюс», помимо дистонического синдрома, наблюдают другие неврологические синдромы. Описаны 2 варианта «дистонии плюс»: дистония с паркинсонизмом и дистония с миоклонусом. Дистония с паркинсонизмом включает несколько наследственных заболеваний, среди которых основной формой является так называемая леводопа-чувствительная дистония, включающая несколько отдельных генетических вариантов (DYT5, недостаточность тирозин-гидроксилазы, недостаточность биоптерина, дистония, чувствительная к агонистам дофамина). Второй вариант «дистонии плюс» назван миоклонической дистонией или наследственной дистонией с молниеносными подергиваниями (jerks), чувствительной к алкоголю. Предложено также название «дистония-миоклонус». Ген заболевания не установлен. Болезнь впервые описана выдающимся отечественным неврологом и нейрогенетиком С.Н. Давиденковым в 1926 г.

По рекомендации Европейской федерации неврологических обществ к первичной дистонии отнесены также пароксизмальные дистонии.

Вторичная дистония

Вторичная дистония развивается главным образом как результат воздействия внешних факторов, которые вызывают повреждение мозговой ткани. Вторичная дистония может развиваться при очень многих заболеваниях и состояниях: перинатальных поражениях ЦНС, энцефалитах, ЧМТ, таламотомии, понтинном миелинолизе, антифосфолипидном синдроме, других сосудистых заболеваниях мозга, опухоли мозга, рассеянном склерозе, побочных эффектах некоторых препаратов (чаще всего леводопы), интоксикациях. Многие случаи вторичной дистонии клинически проявляются не как чистая дистония, а в сочетании с другими неврологическими синдромами.

Наследственные нейродегенеративные заболевания

Дистония может развиваться при многих нейродегенеративных заболеваниях, обусловленных генетическими нарушениями. Впрочем, этиология некоторых заболеваний, причисленных к этой группе, неизвестна, однако роль генетических факторов в их генезе весьма вероятна. При нейродегенеративных заболеваниях дистония может выступать в качестве ведущего проявления, но чаще сочетается с другими неврологическими синдромами, особенно с паркинсонизмом. В эту группу входит довольно много разных, но достаточно редких заболеваний: дистония-паркинсонизм, сцепленные с X-хромосомой (Lubag); дистония-паркинсонизм с быстрым началом; ювенильный паркинсонизм (при наличии дистонии); хорея Гентингтона; болезнь Мачадо-Джозефа (вариант спиноцеребеллярных дегенераций); болезнь Вильсона-Коновалова; болезнь Галлервордена-Шпатца; прогрессирующий надъядерный паралич; кортикобазальная дегенерация; некоторые лейкодистрофии и др.

Для диагностики многих из перечисленных заболеваний необходимы специфические биохимические и генетические тесты, цитологическое и биохимическое исследование биоптатов тканей и другие дополнительные методы диагностики, но собственно дистонический синдром диагностируют исключительно клинически.

В отличие от диагностики других гиперкинезов, для распознавания дистонии необходим не только учет двигательного рисунка, но и тщательный анализ динамичности гиперкинеза. Дело в том, что двигательный рисунок дистонии в отдельных регионах тела может быть настолько разным, полиморфным или нетипичным, что решающее значение в диагностике часто приобретает анализ динамичности (то есть способности к трансформации, усилению, ослаблению или прекращению гиперкинеза под влиянием различных экзо- или эндогенных влияний). Речь идет о феномене суточной флюктуации, купирующем эффекте алкоголя, эмоциогенных изменениях клинических проявлений, корригирующих жестах, парадоксальных кинезиях, поэтапных метаморфозах некоторых дистонических синдромов и других динамических особенностях.

Следует также подчеркнуть, что больной, как правило, активно не рассказывает о вышеупомянутых проявлениях динамичности, поэтому необходим соответствующий опрос со стороны врача, что повышает шансы адекватной клинической диагностики дистонии. Все другие неврологические синдромы, внешне похожие или напоминающие дистонию (например, недистонический блефароспазм, спондилогенная или миогенная кривошея, многие психогенные синдромы и т.д.), не обладают такой динамичностью.

Псевдодистония

Псевдодистония включает состояния при различных заболеваниях, которые внешне напоминают дистонию (чаще всего в связи с наличием патологических поз), но патогенетически не относятся к истинной дистонии: синдром Сандифера [обусловлен гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР)], синдром Исаакса (синдром «броненосца»), некоторые ортопедические и спондилогенные заболевания, редко ‒ эпилептические приступы. Некоторые заболевания, сопровождающиеся патологическим положением головы, также могут имитировать дистонию.

Отдельно разрабатывается генетическая классификация дистоний.

Лечение

Источник раздела: Неврология — национальное руководство 2018

При лечении дистонии чаще всего приходится прибегать к высоким дозам препаратов и использовать комбинации лекарственных средств.

Препарат	Начальная доза, мг/сут	Терапевтическая доза, мг/сут	Особые рекомендации
Леводопа + карбидопа	125	750-1000, разделенные на 2-3 приема	При дофа-чувствительных дистониях. Следует начинать лечение дистоний в детском и подростковом возрасте с леводопы. Полученный положительный эффект на малых дозах служит подтверждением диагноза дофа-зависимой дистонии.
Тригексифенидил	1-2	До 120, разделенные на 2-4 приема	Повышать дозу очень медленно. Средняя эффективная доза колеблется от 8 до 50-60 мг/сут. Достижение высоких доз возможно у молодых пациентов
Баклофен	5-10	120
Клоназепам	0,5-1	6-8
Тетрабеназин	25	До 75
Тизанидин	2	24

Для лечения фокальных дистоний наиболее эффективный метод лечения ‒ инъекции ботулотоксина А, которые повторяют каждые 3-6 месяца.

Для лечения генерализованной дистонии в последнее время все чаще применят глубокую стимуляцию мозга. Мишенью нейрохирургического вмешательства при дистонии служит вентральное промежуточное ядро таламуса или внутренний сегмент бледного шара. При стимуляции таламуса результат воздействия на фазический компонент дистонии проявляется уже через несколько дней, на тонический ‒ позже (через несколько недель или месяцев). Эффективность глубокой стимуляции мозга при фокальных дистониях сопоставима с результатами ботулинотерапии.

Примечания

---

Экстрапирамидные гиперкинетические синдромы

Тремор • Хорея • Баллизм • Дистония • Миоклонус • Тики