Болезнь Паркинсона

Источники статьи: Неврология — национальное руководство 2018

Болезнь Паркинсона ‒ медленно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с накоплением α-синуклеина и формированием интранейрональных телец Леви, которое проявляется главным образом двигательными расстройствами в виде гипокинезии, ригидности мышц, тремора покоя и постуральных нарушений, вызванных преимущественным поражением дофаминергических нейронов черной субстанции, а также ш ироким спектром немоторных расстройств, включающим вегетативные, когнитивные, аффективные, сенсорные и другие нарушения.

Код по МКБ-10: G20. Болезнь Паркинсона.

Эпидемиология

Болезнь Паркинсона ‒ одно из самых распространенных дегенеративных заболеваний у лиц пожилого возраста. По данным различных эпидемиологических исследований, показатель распространенности болезни Паркинсона колеблется от 100 до 300 случаев на 100000 населения, а показатель заболеваемости ‒ от 12 до 20 случаев на 100000 населения в год. С возрастом заболеваемость увеличивается, соответственно растет и распространенность заболевания, достигая 1% среди лиц старше 60 лет и 3-4% ‒ среди лиц старше 80 лет. Мужчины по сравнению с женщинами болеют в 1,5 раза чаще. Примерно в 10% случаев болезнь Паркинсона начинается в возрасте до 40 лет (Болезнь Паркинсона с ранним началом). При развитии паркинсонизма в возрасте до 20 лет его обычно обозначают как ювенильный. Первичный ювенильный паркинсонизм, как правило, вызван генетическим дефектом, и его принадлежность к болезни Паркинсона, несмотря на клиническую близость, является предметом дискуссии.

Этиология и патогенез

Несмотря на то, что к концу 1-го десятилетия 21-го века достигнут существенный прогресс в понимании генетических и молекулярных механизмов болезни Паркинсона, этиология этого заболевания остается неясной. Важное значение имеет как генетическая предрасположенность, так и факторы внешней среды, а также возрастные изменения нервной системы. Взаимодействие этих факторов запускает дегенеративный процесс в определенных группах нейронов. Раз возникнув, этот процесс становится необратимым и начинает экспансивно распространяться по мозгу. В основе патологического процесса лежит накопление пресинаптического белка α-синуклеина, что связано с избыточной продукцией белка либо с изменением его конформации и нарушением его деградации. Накопление α-синуклеина сопряжено с повышенной склонностью к агрегации. Токсичные олигомеры α-синуклеина нарушают функционирование органелл клеток, прежде всего митохондрий, следствием чего являются недостаточность дыхательных функций митохондрий и окислительный стресс, а также нейровоспалительный процесс, исходом которых становится гибель нейронов. Помимо указанных, в патогенезе болезни Паркинсона принимают участие и другие факторы, роль которых до конца еще не раскрыта.

Наряду с возрастом положительный семейный анамнез является наиболее значимым фактором риска болезни Паркинсона. Тем не менее, это преимущественно спорадическое заболевание. Положительный семейный анамнез выявляется в 5-15% случаев, и лишь менее чем в 1% случаев наблюдаются большие семьи, где случаи заболевания прослеживаются на протяжении нескольких поколений.

В то же время эпидемиологические исследования выявляют тенденцию к накоплению в семьях случаев болезни Паркинсона. При наличии одного близкого родственника, страдающего болезнью Паркинсона, риск этого заболевания увеличивается в 2-2,5 раза, а при наличии двух пораженных родственников ‒ риск возрастает примерно в 10 раз. Если у одного из сибсов болезнь Паркинсона, то риск заболеть у другого сибса увеличивается примерно в 2 раза, а если еще один из родителей страдает этим заболеванием, то риск увеличивается дополнительно в 4-5 раза.

На сегодняшний день картировано более 20 генных локусов (PARK1-PARK21), ассоциированных с первичным паркинсонизмом. Они могут наследоваться по аутосомно-доминантному (SNCA, LRRK2) или аутосомно-рецессивному (PRKN, DJ1, PINK1) типу. Некоторые из них сопровождаются формированием телец Леви и, следовательно, относятся к семейной форме болезни Паркинсона, тогда как нозологический статус форм, не сопровождающихся формированием телец Леви, остается неопределенным. В случае мутаций в генных локусах PARK1, PARK2, PARK5-8, PARK17, PARK18 клиническая картина заболевания очень близка к спорадическим случаям болезни Паркинсона. При других вариантах могут рано проявляться когнитивные расстройства, выраженная вегетативная дисфункция, преобладать дистонические феномены, миоклонии, выявляться пирамидные знаки, эпилептические припадки.

Генетическая предрасположенность вносит определенный вклад и в развитие спорадических случаев болезни Паркинсона. Установлена связь наследственной предрасположенности с локусами GBA, SNCA, MART, LRRK2, PRKN. Возможно, имеет место ассоциация нескольких генов, создающая благоприятный фон, который может реализоваться в болезнь при воздействии дополнительных внешних факторов, например токсических.

Такими внешними факторами могут быть гербициды и пестициды. Контакт с такими пестицидами, как паракват, хлорорганические соединения, дитиокарбаматы и др., может быть причиной более раннего начала заболевания у лиц, проживающих в сельской местности. Повышение риска болезни Паркинсона под влиянием гербицидов и пестицидов может зависеть от их дозы и быть опосредованным нарушением функции митохондрий либо изменением конформации и агрегацией α-синуклеина. Согласно данным некоторых эпидемиологических исследований, контакт с тяжелыми (марганец) или переходными металлами (железо, медь) также может способствовать развитию болезни Паркинсона.

В некоторых исследованиях по типу «случай-контроль» у больных с болезнью Паркинсона отмечена более высокая частота черепно-мозговых травм, однако интерпретация этого факта на данный момент затруднена. Маловероятно, чтобы какой-либо один внешний фактор риска мог вызвать болезнь Паркинсона. Скорее всего, развитию болезни Паркинсона способствует комбинация нескольких внешних факторов, обладающих аддитивным или синергическим действием, которая проявляется в определенном возрасте на фоне старения нигростриарной системы, а также при наличии наследственной предрасположенности.

Классификация

Классификация болезни Паркинсона проводится по возрасту начала, форме, стадии и темпу прогрессирования заболевания. В зависимости от преобладания в клинической картине того или иного моторного симптома выделяют следующие формы.

• Смешанная (акинетико-ригидно-дрожательная) форма характеризуется наличием всех трех основных двигательных симптомов в вариабельном соотношении. На ее долю приходится 60-70% случаев болезни Паркинсона.
• Акинетико-ригидная форма характеризуется выраженными признаками гипокинезии и ригидности, к которым обычно рано присоединяются нарушения ходьбы и постуральная неустойчивость. Тремор покоя отсутствует или выражен минимально, но может выявляться постуральный тремор. На долю этой формы приходится 15-20% случаев болезни Паркинсона.
• Дрожательная форма характеризуется доминированием в клинической картине дрожательного гиперкинеза, который обычно бывает представлен как тремором покоя, так и постурально-кинетическим тремором. Признаки гипокинезии и ригидности присутствуют, но обычно уходят на второй план. На долю этой формы приходится 5-10% случаев болезни Паркинсона. Особенностями дрожательной формы являются относительная резистентность к препаратам леводопы, медленное, относительно доброкачественное течение, более частый положительный семейный анамнез.

По мере прогрессирования заболевания его форма может меняться. Например, в связи с редуцированием дрожания может происходить трансформация смешанной формы в акинетико-ригидную.

Для определения стадий болени Паркинсона рекомендуется использовать оригинальную классификацию стадий (степеней тяжести), предложенную Hoehn и Yarh (1967).

Шкала Хен и Яра

Стадия	Клиническая характеристика
0	Двигательные проявления отсутствуют
1	Односторонние проявления заболевания
2	Двустороннее заболевание без постуральной неустойчивости
3	Умеренно выраженная постуральная неустойчивость, возможно самостоятельное передвижение (не нуждается в посторонней помощи)
4	Значительная утрата двигательной активности, но пациент в состоянии стоять без поддержки и даже передвигаться
5	В отсутствие посторонней помощи пациент прикован к постели или инвалидному креслу

Модифицированная версия шкалы, предусматривающая выделение промежуточных стадий 1,5 и 2,5 ‒ используется в научных исследованиях.

В последнее время выделяют также «домоторные» («предиагностические») стадии болезни Паркинсона:

• преклиническая (определяется наличием генетических и/или визуализационных маркеров);
• продромальная (ранние нарушения обоняния, запоры, аффективные нарушения, расстройства сна).

Для болезни Паркинсона типично прогредиентное течение, однако темпы прогрессирования значительно варьируют. Выделяют три варианта темпа прогрессирования болезни Паркинсона (при условии адекватного лечения):

• быстрый темп прогрессирования, при котором смена стадий заболевания (первая ‒ вторая или вторая ‒ третья) происходит в течение двух или менее лет;
• умеренный темп прогрессирования, при котором смена стадий происходит более чем за 2 года, но не более чем за 5 лет;
• медленный темп прогрессирования со сменой стадий более чем через 5 лет.

Исследования второго десятилетия 21 века показыли, что длительность пребывания в одной стадии вариабельна (например, длительность пребывания во II стадии часто не превышает 3 лет, а длительность пребывания в III стадии может достигать 10 лет), что затрудняет использование указанной методики. Альтернативным подходом может служить выделение темпа прогрессирования на основе времени достижения III стадии: при быстром темпе прогрессирования признаки III стадии появляются менее чем через 5 лет от дебюта заболевания, при умеренном темпе прогрессирования ‒ в пределах от 5 до 10 лет, при медленном темпе прогрессирования — не ранее чем через 10 лет. Следует также учитывать, что темп прогрессирования моторных и немоторных нарушений может не совпадать. Как правило, чем позднее дебют заболевания, тем чаще, быстрее и раньше развиваются психические и вегетативные нарушения.

Клиническая картина

Моторные проявления болезни Паркинсона

Ядром клинической картины болезни Паркинсона является триада двигательных симптомов (гипокинезия, ригидность мышц, тремор покоя).

Гипокинезия ‒ облигатный симптом паркинсонизма любой этиологии. Под гипокинезией понимают замедленность движений (брадикинезия), уменьшение их амплитуды, количества и степени разнообразия двигательных актов (олигокинезия). Страдает индивидуальный «язык тела», экспрессивный стиль в целом, в том числе речь, мимика, пластичность моторики. Раньше всех гипокинезия проявляется в некоторых элементарных действиях, связанных с самообслуживанием (чистка зубов, бритье, застегивание мелких пуговиц, шнуровка ботинок и т.п.). Впрочем, в начальных стадиях гипокинезия может быть незаметной для врача, поэтому для ее выявления применяют несложные, но очень демонстративные приемы (например, максимально быстрое сжимание пальцев в кулак и разжимание, сведение и разведение большого и указательного пальцев, имитация игры пальцами на фортепиано или аккордеоне, постукивние носком стопы или всей стопой о пол). При этом врачу следует обращать внимание на замедленную инициацию, асимметрию движений, но, главное ‒ на особую форму «истощаемости» (декремент) движения, которое от повтора к повтору все более замедляется, затрудняется, уменьшается по амплитуде и требует от пациента все больших усилий.

Дрожание ‒ наиболее очевидный симптом. Для болезни Паркинсона типичен тремор покоя, главной характеристикой которого являются устранение или ослабление с началом движения, однако возможны постуральный и даже кинетический типы тремора (за исключением интенционного!). Проявлением постурального тремора при болезни Паркинсона может быть легкий тремор вертикальной направленности при выполнении пальценосовой пробы, который появляется в момент достижения конечной цели (истинный интенционный тремор быстро нарастает при приближении к цели и обычно отмечается в горизонтальной плоскости). В типичных случаях постуральное дрожание при болезни Паркинсона уступает по своей выраженности тремору покоя, но иногда сопоставимо с ним и даже является единственным типом дрожания. В таких случаях диагностика болезни Паркинсона становится крайне сложной (если другие симптомы паркинсонизма еще не появились в достаточной степени), особенно если учесть, что выраженный постуральный тремор при эссенциальном дрожании может наблюдаться в покое. В этой ситуации важное значение приобретает свойственный болезни Паркинсона феномен «возобновляющегося тремора»: с началом поднимания рук тремор, наблюдающийся в покое, проходит, но спустя несколько секунд после достижения ими горизонтального уровня появляется вновь на фоне удержания позы. При эссенциальном дрожании паузы не наблюдается. Амплитуда тремора (покоя, постурального) крайне вариабельна в течение суток и определяется целом рядом факторов, в том числе и эмоциональным состоянием пациента. При выявлении латентного тремора покоя следует иметь в виду, что он усиливается при движении других конечностей, а также ментальных операций, например серийного счета. Тремор головы не характерен для болезни Паркинсона (следует исключить эссенциальный или дистонический тремор).

Мышечная ригидность очевидна при выраженном синдроме паркинсонизма, но может быть почти незаметной в начальных стадиях, особенно при дрожательной форме заболевания. Очень важно выявить хотя бы минимальную асимметрию тонуса в конечностях (асимметрия симптомов ‒ характерный признак всех стадий болезни Паркинсона).

У большинства больных с болезнью Паркинсона ригидность преобладает в дистальной группе мышц и лучше выявляется при сгибании-разгибании в лучезапястном и голеностопном суставах. Ригидность усиливается при повторяющихся движениях, а также при движении в других конечностях, поэтому при проверке мышечного тонуса просят крепко сжать в кулак противоположную руку или поднять ногу. Нередко пациенты описывают ригидность как скованность или боль в плече, что является причиной ошибочной диагностики плечелопаточного периартрита. При наложении тремора на пластически повышенный тонус появляется симптом «зубчатого колеса», однако он может отмечаться и при эссенциальном треморе ‒ на фоне нормального мышечного тонуса.

Постуральные нарушения часто обозначают как четвертый кардинальный симптом болезни Паркинсона, но они обычно появляются относительно поздно и не имеют столь важного значения для ранней диагностики, как рассмотренные выше симптомы. Тем не менее именно они могут вносить решающий вклад в дезадаптацию пациентов. Постуральные нарушения представлены изменением позы и постуральной неустойчивостью ‒ нарушением способности удерживать равновесие при изменении положения тела или ходьбе.

Постуральная неустойчивость связана с ослаблением генерации постуральных синергий, обеспечивающих удержание равновесия. В результате любое смещение центра тяжести при изменении позы или неловком шаге не вызывает компенсаторных движений туловища и конечностей, что ведет к падениям. Падения чаще происходят вперед, реже назад и возможны при ходьбе, при вставании с кресла или кровати, при поворотах на одном месте, в ситуациях, когда больной пятится назад, пытается достать рукой предмет или наклоняется вперед.

Для проверки постуральной устойчивости проводится толчковая проба (проба Тевенара): врач становится позади больного и, предупредив его, подталкивает его за плечи на себя с такой силой, чтобы пациент сделал шаг назад. В норме пациент выравнивает равновесие, рефлекторно наклоняя туловище вперед и делая 1-2 шага назад. При наличии постуральной неустойчивости он медленно (как «подпиленное дерево») падает без всякой попытки удержать равновесие или делает несколько мелких шажков назад (ретропульсия).

Изменение позы связано с преобладанием тонуса в програвитационной (сгибательной) мускулатуре, что приводит к «позе просителя», характеризующейся наклоном головы и туловища вперед, сгибанием в коленных и тазобедренных суставах, приведением рук и бедер. В наиболее тяжелых случаях может развиваться выраженный наклон туловища вперед ‒ камптокормия (от греч. camptos ‒ наклон и cormos ‒ ствол дерева), при которой туловище становится параллельным плоскости пола. У части больных наблюдается патологический наклон головы вперед ‒ антероколлис. Помимо позных изменений в сагиттальной плоскости, возможны изменения и в коронарной плоскости ‒ синдром Пизанской башни (боковое отклонение оси туловища, как правило, проходящее в положении лежа на спине). Механизмы изменений позы во многом остаются неясными. У различных больных определенную роль могут играть дистония, ригидность, нарушение постуральных рефлексов и сенсомоторной интеграции. Первоначально более мобильные, позные изменения имеют тенденцию к фиксации и в конечном итоге приводят к формированию стойких деформаций. На поздней стадии заболевания возможно также формирование стойкой деформации кистей и стоп, иногда обозначаемых как «стриарная кисть» или «стриарная стопа».

Нарушения ходьбы типичны для болезни Паркинсона и наблюдаются начиная с ранней стадии заболевания. Поначалу они бывают представлены замедлением и уменьшением длины шага (микробазия), отсутствием содружественных движений рук при ходьбе (ахейрокинез), шарканьем. Характерна асимметрия ходьбы, соответствующая асимметрии симптомов паркинсонизма в конечностях. Причиной нарушения ходьбы, начиная с ранней стадии, может быть и дистония стопы, особенно часто развивающаяся при дебюте болезни Паркинсона в молодые годы. На более поздней стадии заболевания в связи с нарастанием постуральных нарушений туловище при ходьбе наклоняется вперед, и чтобы сохранить равновесие, больные, пытаясь «догнать» центр тяжести своего тела, вынуждены постепенно ускоряться (пропульсия), и могут непроизвольно перейти на быстрый короткий бегущий шаг (семенящая походка).

Иногда наблюдается парадоксальная кинезия: больной, не способный самостоятельно идти по ровной поверхности, легко взбирается и спускается по лестнице или идет по нарисованной линии. Значительно чаще на поздних стадиях развивается так называемая парадоксальная акинезия, или застывания (freezing) ‒ внезапная блокада осуществляемого движения, чаще всего локомоторного. У большинства больных с болезнью Паркинсона ходьбу можно улучшить с помощью зрительных ориентиров (например, нарисованных на полу широких контрастных поперечных полос) или слуховых сигналов (ритмических команд или звука метронома).

Немоторные проявления болезни Паркинсона

Немоторные нарушения при болезни Паркинсона включают в себя психические (когнитивные, аффективные, поведенческие), вегетативные, сенсорные и иные расстройства. Ряд этих симптомов (запоры, тревога, депрессия, нарушения сна, расстройство обоняния, учащенное мочеиспускание, сексуальная дисфункция) относятся к числу наиболее ранних проявлений заболевания, выявляющихся за несколько лет или даже десятка лет до моторных расстройств.

Раннее развитие подобных симптомов (в рамках продромальной стадии) связывают с особенностями нейродегенеративного процесса при болезни Паркинсона, вовлекающего первоначально центральные и периферические отделы вегетативной системы, обонятельную луковицу, ряд стволовых структур, являющихся источником восходящих серотонинергических и норадренергических путей. Агрегаты α-синуклеина выявляются в клетках мейсснерова и ауэрбахова сплетений, парасимпатических нейронах подслизистого слоя кишечника, норадренергических терминалях сердца задолго до развития двигательных нарушений. Считается, что запоры могут за 10-20 лет предшествовать дебюту заболевания. Риск развития болезни Паркинсона при наличии расстройства поведения в фазу сна с быстрыми движениями глаз в 5-летней перспективе составляет 25-40% и 40-70% в 10-летней перспективе. Гипосмия на домоторной стадии заболевания встречается у 60-80% пациентов.

На более поздней стадии заболевания немоторные проявления могут быть вызваны побочным эффектом дофаминергических средств. В частности, дофаминомиметики, которые усиливают дофаминергическую трансмиссию не только в нигростриарной системе, но и во всем мозге, в том числе в лимбических и некоторых корковых структурах, содержащих дофаминовые рецепторы.

Нарушение когнитивных (познавательных) функций (памяти, внимания, ориентации, мышления и др.) с помощью нейропсихологических тестов выявляются у 95% больных. В первые 5 лет заболевания у большинства из них они бывают легкими и умеренными.

У больных с легкими когнитивными нарушениями (20-30%) выявляются нейродинамические нарушения в виде замедленности, аспонтанности (брадифрения), снижения внимания и работоспособности, но они хорошо справляются с тестами, не предусматривающими учет времени выполнения. У больных с умеренными когнитивными нарушениями (18-40%) наряду с нейродинамическими присутствуют регуляторные расстройства, отражающие дисфункцию лобных долей. Соответственно, у них нарушается выполнение даже тех тестов, в которых не вводилось ограничение времени. Способность к решению сложных задач может снижаться из-за ограничения ресурсов внимания, затрудняющего удержание в памяти условий задачи и результатов промежуточных действий. Нередки зрительно-пространственные нарушения (ограничение способности копировать и воспроизводить по памяти рисунки и фигуры, определять дистанцию и направление линий в пространстве). Примерно 10-15% таких пациентов имеют нарушения памяти гиппокампального типа, характерного для болезни Альцгеймера и проявляющегося нарушением формирования и снижением прочности следов памяти, о чем можно судить по нарушению узнавания и низкой эффективности семантических подсказок. Примерно у 25% пациентов с болезнью Паркинсона умеренное когнитивное расстройство выявляется уже в момент диагностики.

Деменция характеризуется множественным нарушением когнитивных функций, приводящим к социальной дезадаптации, то есть к утрате трудоспособности или бытовой независимости, которую невозможно объяснить чисто двигательным дефектом. При одномоментном (поперечном) обследовании деменция выявляется примерно у 30-40% больных с болезнью Паркинсона. Однако при длительном наблюдении за избранной когортой больных деменция рано или поздно развивается у 50-80% больных. В целом частота деменции у пациентов с болезнью Паркинсона в 5-6 раз превышают таковую в общей популяции. В большинстве случаев признаки деменции отмечаются спустя 5 и более лет после появления первых симптомов паркинсонизма. Но иногда деменция развивается быстрее ‒ уже в первые годы болезни. Тем не менее, если деменция развивается не позднее чем через год после появления симптомов паркинсонизма (на фоне относительно легких двигательных симптомов), принято диагностировать деменцию с тельцами Леви.

Развитие деменции при болезни Паркинсона связано не только с усугублением нейродинамических и регуляторных нарушений, но и с присоединяющимся нарушением операциональных функций, выявляемым в тестах на память, речь, праксис, мышление. В отличие от умеренных когнитивных нарушений, предоставление подсказок или алгоритма действий при деменции в значительно меньшей степени улучшает выполнение нейропсихологических тестов.

Ранние признаки деменции бывают представлены ослаблением интереса к окружающему, снижением инициативы, социальной, физической и интеллектуальной активности, усилением зависимости от окружающих, повышенной сонливостью в дневное и вечернее время, угнетенным настроением, повышенной тревожностью, тенденцией к самоизоляции и сужением круга общения. Развитие деменции указывает на более распространенный и агрессивный характер дегенеративного процесса, связано с более тяжелой инвалидизацией, более низкой продолжительностью жизни. Деменция предрасполагает к развитию эпизодов спутанности сознания и галлюцинаций на фоне приема лекарственных средств, оперативных вмешательств, изменения привычной обстановки. Деменция и комплекс связанных с ней поведенческих проблем (психозы, агрессивность, негативизм) резко затрудняют уход за больным и служат основной причиной дистресса ухаживающих лиц.

Депрессия ‒ один из частых сопутствующих симптомов заболевания. У одних больных депрессия предшествует развитию двигательных расстройств, у других ‒ совпадает с началом моторных проявлений, у третьих ‒ развивается на фоне моторных флуктуаций. В качестве ведущих механизмов развития депрессии при болезни Паркинсона рассматривают нейромедиаторные нарушения в лимбической системе вследствие нейродегенерации. Определенное значение, особенно в начале болезни, имеют психологические факторы в виде реакции на тяжелое инвалидизирующее заболевание, а также преморбидные особенности личности. Характерными проявлениями депрессии при болезни Паркинсона наряду со сниженным фоном настроения являются ангедония (утрата способности испытывать удовольствие), утрата инициативы, нерешительность, тревога, раздражительность, быстрая утомляемость. В отличие от депрессии другой этиологии для болезни Паркинсона менее характерны чувство вины, самоуничижения, ощущение жизненного краха, суицидальные мысли. Депрессия может проявляться в виде длительно персистирующего симптома либо проявляться в период «истощения» эффекта дозы леводопы, наряду с колебаниями моторной активности.

Апатия ‒ одно из самых частых аффективных расстройств при болезни Паркинсона, характеризующееся утратой мотивации, интереса к окружающему, снижением инициативы, эмоциональной тупостью, индифферентностью. Она может возникать в структуре депрессии, но нередко отмечается независимо от нее. В отличие от депрессии, для апатии как самостоятельного синдрома не характерны тоскливый и тревожный аффекты. Тем не менее симптомы депрессии и апатии широко перекрываются, что нередко приводит к ошибочным диагностическим заключениям и неправильной терапии. Так, например, ангедония может наблюдаться как при депрессии, так и при апатии (но не является самостоятельным расстройством). Отмечена корреляция тяжести апатии с повышенной дневной сонливостью, хронической усталостью, выраженностью когнитивной дисфункции, но не с уровнем двигательных нарушений. Предполагают, что в развитии апатии играет роль нарушение дофаминергической иннервации прилежащего ядра. Тем не менее признаки апатии плохо поддаются лечению не только антидепрессантами, но и дофаминергическими препаратами, что указывает на участие других нейромедиаторных систем, прежде всего норадренергической и холинергической.

Тревога чаще всего сопровождает депрессию, но встречается и отдельно от нее. Как и депрессия, тревога может иметь реактивный характер или быть связанной с дегенерацией дофаминергических, серотонинергических или норадренергических нейронов ствола мозга и вторичной дисфункцией подкорково-корковых кругов. Усиление тревоги с развитием возбуждения, двигательного беспокойства, раздражительности, дисфории, панической атаки или спутанности сознания иногда происходит на фоне прекращения действия очередной дозы леводопы.

Импульсивно-компульсивные расстройства входят в спектр поведенческих расстройств при болезни Паркинсона. Ключевую роль в развитии импульсивно-компульсивных расстройств отводят дофаминергической терапии. Импульсивно-компульсивные расстройства чаще всего возникают на фоне приема агонистов дофаминовых рецепторов, высоких доз леводопы или их комбинации. К импульсивно-компульсивным расстройствам относят:

• синдромы нарушения импульсного контроля: патологическое пристрастие к азартным играм и покупкам в магазинах, часто превышающее финансовые возможности пациентов, сексуальная расторможенность, компульсивное переедание или увлечение Интернетом;
• поведенческие стереотипии, например пандинг;
• синдром дофаминовой дизрегуляции, который проявляется избыточным использованием дофаминергических препаратов в дозах, значительно превышающих необходимые для контроля моторных симптомов (несмотря на развитие дезадаптирующих дискинезий); что обычно сопровождается патологическими действиями по получению дополнительного количества препарата.

В качестве факторов риска импульсивно-компульсивных расстройств рассматривают: большую длительность заболевания, мужской пол, более молодой возраст, психиатрическую коморбидность (в основном депрессию и тревогу), алкоголизм, наличие импульсивно-компульсивных расстройств или другие типы аддиктивного поведения у родственников, некоторые особенности личности и психосоциальные факторы. При оптимизации схемы противопаркинсонической терапии, снижении дозы или отмене препарата, с которым связано нарушение импульсного контроля, поведение пациента нормализуется. В качестве вспомогательных средств назначают амантадин, атипичные нейролептики, антидепрессанты. Необходим строжайший контроль за получением и приемом препаратов, невозможный без тесного сотрудничества с близкими пациента.

Психотические нарушения возникают у 20-30% больных, а при учете так называемых малых форм (иллюзий и экстракампильных феноменов) их частота увеличивается до 60-70%. Спектр психотических нарушений включает экстракампильные феномены (ощущения присутствия или прохождения), зрительные галлюцинации, реже галлюцинации других модальностей (зрительные, слуховые, тактильные, соматические, мультимодальные), иллюзии, бредовые расстройства, нарушения идентификации, делирий. Хотя в большинстве случаев психотические нарушения возникают на фоне изменения схемы терапии, их основной причиной являются внутренние факторы, которые формируют предрасположенность к развитию психотических нарушений, снижая «порог» их появления. Психотические нарушения чаще встречаются у пожилых пациентов с поздней стадией болезни Паркинсона, у больных с акинетико-ригидной формой и тяжелым двигательным дефектом (выраженными аксиальными нарушениями и постуральной неустойчивостью). Важнейшей предпосылкой развития психотических нарушений является наличие выраженных когнитивных нарушений, особенно нарушений зрительно-пространственных и лобных функций. В патогенезе психотических нарушений важное значение имеют дегенеративные изменения, связанные с формированием телец Леви, в медиальных отделах височных долей, а также дефицит холинергических систем на уровне лимбических структур и коры больших полушарий с относительным преобладанием дофаминергических и иных моноаминергических систем.

Таким образом, причиной нарушения баланса могут быть блокада холинергического пути либо избыточная стимуляция дофаминовых рецепторов (особенно при их гиперчувствительности). Первым признаком такой дофаминергической гиперстимуляции часто становится тревожный аффект, который в той или иной мере наблюдают практически у всех больных, длительно принимающих дофаминомиметики. В дальнейшем у отдельных больных появляются зрительные галлюцинации, которые в типичных случаях сначала возникают по ночам (точнее, во время спонтанных ночных пробуждений). При этом зрительные галлюцинации возникают только в момент перехода от сна к бодрствованию и поэтому бывают весьма кратковременными. Эти расстройства имеют и определенное прогностическое значение. При их появлении увеличивается вероятность развития психотических эпизодов в состоянии бодрствования. Не менее типично появление ярких, запоминающихся сновидений. Все указанные нарушения нарастают со временем. Рано или поздно к ним присоединяются психические нарушения в состоянии бодрствования, что является неблагоприятным прогностическим признаком, особенно когда они сопровождаются деменцией. Такие больные вообще плохо поддаются какому бы то ни было лечению.

Нарушения сна и бодрствования могут быть представлены:

• расстройством засыпания и поддержания сна (инсомнией);
• повышенной дневной сонливостью (гиперсомнией);
• парасомниями.

Нарушение засыпания возникает у двух третей больных с болезнью Паркинсона и может быть связано с усилением симптомов паркинсонизма в вечернее и ночное время (особенно у больных с моторными флуктуациями), приемом противопаркинсонических средств, синдромом беспокойных ног, тревожным аффектом. Нарушение поддержания сна и преждевременное утреннее пробуждение чаще всего обусловлены усилением паркинсонической симптоматики на фоне ослабления действия вечерней дозы леводопы и депрессии. Частые ночные и преждевременные утренние пробуждения ведут к уменьшению общей продолжительности ночного сна, повышенной утомляемости и сонливости в дневное время.

Повышенная дневная сонливость может иметь постоянный или пароксизмальный характер (в виде приступов непреодолимого засыпания). Причиной дневной сонливости могут быть нарушения ночного сна, синдром центральных или обструктивных апноэ во сне, прием седативных препаратов и дофаминергических средств, в том числе леводопы и агонистов дофаминовых рецепторов. Сонливость, связанная с приемом дофаминергических средств, чаще проявляется в фазе титрования дозы, но уменьшается на фоне стабильной дозы.

Определенную роль в развитии гиперсомнии могут играть дегенерация стволовых структур, участвующих в поддержании бодрствования (в частности, орексинергической системы), сопутствующие заболевания (например, гипотиреоз), деменция, артериальная гипотензия после приема пищи, связанная с вегетативной недостаточностью.

К наиболее частым парасомниям, наблюдающимся при болезни Паркинсона, относятся двигательная активность во сне с быстрыми движениями глаз, периодические движения конечностями, ночная миоклония, ночные кошмары, сноговорение, ночные галлюцинации, панические атаки.

Нарушение поведения (психомоторное возбуждение) во сне с быстрыми движениями глаз может проявляться сноговорением, криком, стонами, элементарными или более сложными движениями конечностей и туловища, иногда весьма активными и чреватыми опасностью травмы как самого больного, так и лежащего рядом супруга. Во время устрашающего сна больные могут вскакивать с постели, наносить удары кулаками или ногами, душить и т.д. Двигательная активность объясняется отсутствием мышечной атонии, обычно развивающейся во сне с быстрыми движениями глаз, во время которого человек видит сновидения.

Вегетативные нарушения возникают у подавляющего большинства больных и могут быть связаны с вовлечением практически всех функциональных систем организма. Дисфункция желудочно-кишечного тракта преимущественно представлена нарушением моторики кишечника, приводящим к развитию стойких запоров, на поздних стадиях возможно развитие гастропареза, а в тяжелых случаях и кишечной непроходимости. На поздней стадии часто развивается нарушение глотания, которое может быть связано как с гипокинезией и ригидностью бульбарной мускулатуры, так и с дисфункцией пищевода. Замедление моторики желудка и кишечника, связанное с вегетативной денервацией или побочным действием лекарственных препаратов (холинолитиков или дофаминомиметических средств), затрудняет всасывание препаратов леводопы и может быть одной из причин развития на поздней стадии заболевания моторных флуктуаций.

Нейрогенные нарушения мочеиспускания на ранней и развернутой стадиях преимущественно связаны с расстройством фазы наполнения, что клинически выражается в развитии признаков гиперактивного мочевого пузыря (учащение и императивность мочеиспускания, никтурия). На поздних стадиях может страдать и фаза опорожнения мочевого пузыря, что характеризуется затруднением инициации мочеиспускания и неполным опорожнением мочевого пузыря.

Дисфункция сердечно-сосудистой системы может выражаться в развитии ортостатической гипотензии и снижении вариабельности сердечного ритма. Ортостатическая гипотензия может быть причиной синкопальных состояний, падений, а также общей слабости и быстрой утомляемости, головокружения, нечеткости зрения, боли или чувства тяжести в голове и шее. Резкое падение артериального давления может возникать не только при вставании, но и при длительном нахождении в вертикальном положении, физической нагрузке, натуживании, перегревании, а также после приема пищи.

Ортостатическая (постуральная) артериальная гипотензия чаще возникает на ранних этапах болезни, но может развиться и в поздних стадиях, особенно при увеличении дозы леводопы или назначении агонистов дофаминергических рецепторов (АДР). Липотимические состояния, головокружение, значительно реже обмороки возникают при переходе из горизонтального или сидячего положения в вертикальное или при длительном нахождении в вертикальном положении. Возможно острое развитие гипотензии на пике действия дофаминергического средства. Поскольку среди больных паркинсонизмом преобладают лица зрелого и пожилого возраста, часто страдающие коронарным или каротидным атеросклерозом, такие падения артериального давления переносятся ими очень тяжело и могут даже представлять определенную опасность.

Нарушение слюноотделения может быть представлено как повышенным, так и пониженным слюноотделением. Однако повышенное слюноотделение (сиалорея), нередко весьма беспокоящее больных, связано не столько с гиперпродукцией слюны, сколько с нарушением ее автоматического сглатывания. Первоначально слюнотечение отмечается в ночное время (симптом мокрой подушки). На поздней стадии иногда развивается ксеростомия. Повышенная сальность кожи относится к числу классических признаков паркинсонизма, но, в отличие от других вегетативных нарушений, ее функциональная значимость чаще всего невелика, однако у некоторых больных развивается себорейный дерматит.

У части пациентов с болезнью Паркинсона возникает нарушение функции дыхания, которое может быть связано с ригидностью грудной клетки, гипокинезией и утомляемостью дыхательных мышц, снижающих эффективность дыхательных движений, дисфункцией мышц верхних дыхательных путей с повышением сопротивления воздуху, развитием обструктивных или центральных апноэ во сне, респираторной апраксией (нарушением произвольного контроля дыхательных движений). При моторных флуктуациях затруднения дыхания часто нарастают в период «выключения» и сглаживаются или регрессируют с наступлением эффекта очередной дозы леводопы.

Сенсорные симптомы и боль. Для болезни Паркинсона не характерны нарушения чувствительности («органов чувств») в традиционном понимании этого расстройства (за исключением нарушения обоняния). При осмотре у пациентов не выявляется ни выпадения тех или иных видов чувствительности, ни зон гиперестезии. Тем не менее многие пациенты с болезнью Паркинсона предъявляют жалобы на ощущения покалывания, жжения, зуда, онемения или разнообразные болезненные ощущения, которые могут возникать уже на ранней стадии. Часто они более выражены в наиболее пораженных конечностях. При адекватной терапии они могут проходить, но нередко возобновляются на более поздней стадии в связи с развитием моторных флуктуаций, обычно усиливаясь в фазу ослабления действия разовой дозы леводопы. Предполагают, что подобные ощущения связаны с нарушением сенсомоторной интеграции вследствие дисфункции базальных ганглиев. Кроме того, боль при болезни Паркинсона может быть связана с ригидностью, дистонией, вертеброгенной или суставной патологией.

У части больных с болезнью Паркинсона возникают нечеткость зрения или диплопия, которые, по-видимому, отражают не классические глазодвигательные нарушения, а ослабление конвергенции или расстройство рефракции.

Анализируя клиническую картину болезни Паркинсона в целом, необходимо помнить, что современная терапия способна трансформировать привычные проявления заболевания и его клиническая картина часто представляет «мозаику» разнообразных ятрогенных и «естественных» (то есть присущих собственно болезни Паркинсона) симптомов. Необходимо четко различать эти варианты симптомов, так как их терапия принципиально различается.

Диагностика

Раздел находится в процессе переработки

Старая версия статьи

Основные источники статьи: «Болезнь Паркинсона», «Morbus Parkinson и ее лечение»

Болезнь Паркинсона — хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание центральной нервной системы, клинически проявляющееся нарушением произвольных движений.

Относится к первичному, или идиопатическому, паркинсонизму. Различают также вторичный паркинсонизм, который может быть обусловлен различными причинами, например энцефалитом, избыточным приемом лекарственных препаратов, атеросклерозом сосудов головного мозга. Понятие "паркинсонизм" применяется к любому синдрому, при котором наблюдаются характерные для Болезнь Паркинсона неврологические нарушения.

Как правило, Болезнь Паркинсона имеет медленное течение, так что на ранних стадиях заболевание может не диагностироваться в течение ряда лет.

Является постепенно прогрессирующим заболеваниям, которое до внедрения препаратов леводопы приводило к гибели пациентов в среднем через 10—12 лет от бронхопневмонии и других осложнений, свойственных обездвиженным больным. В настоящее время срок жизни и структура смертности пациентов с болезнью Паркинсона существенно не отличаются от таковых в общей популяции. Сокращение срока жизни отмечается при наличии деменции.

Для характеристики стадий Болезнь Паркинсона используется ряд шкал, в том числе «Оценочная Шкала Хёна и Яра» (Hoehn and Yahr Rating Scale) и «Унифицированная Оценочная Шкала Болезни Паркинсона» (Unified Parkinson's Disease Rating Scale). Некоторые шкалы тестируют уровень дневной активности и адаптации больного (Activity of Daily Living Scale).

Симптомы и диагностика паркинсонизма

Диагностика Болезнь Паркинсона полностью базируется на клинических наблюдениях, т.к. при этом заболевании не существует специфических диагностических тестов.

Начало заболевания в раннем возрасте (до 40 лет) нередко затрудняет диагностику, т.к. Болезнь Паркинсона — «привилегия» пожилых людей. На ранней стадии пациенты могут отмечать лишь некоторую тугоподвижность в конечностях, уменьшение гибкости суставов, боль или общие затруднения при ходьбе и активных движениях, поэтому неверная трактовка симптомов в дебюте заболевания не является редкостью.

Основные симптомы Болезни Паркинсона

Для постановки диагноза «болезнь Паркинсона» должны присутствовать как минимум два из четырех указанных ниже проявлений:

• гипокинезия
• ригидность по типу "зубчатого колеса"
• тремор покоя (тремор "скатывания пилюль", дрожение)
• трудности в поддержании равновесия (постуральная неустойчивость)

К другим проявлениям болезни Паркинсона относятся:

• согбенная поза
• замедленная походка
• ахейрокинез (уменьшение размахивания руками при ходьбе)
• эпизоды "застывания"
• микрография
• редкое мигание
• гипомимия (маскообразное лицо)
• монотонная речь
• нарушения глотания
• слюнотечение
• нарушение функции мочевого пузыря
• вегетативные расстройства
• депрессия

Помимо перечисленных симптомов, многие больные жалуются на трудности при вставании с постели и при поворотах в постели во время ночного сна, что существенно нарушает не только качество ночного сна, но и, как следствие, полноценность дневного бодрствования.

Гипокинезия (брадикинезия)

Проявляется замедлением и уменьшением количества движений. Обычно пациенты описывают бради-/гипокинезию как ощущение слабости и быстрой утомляемости, в то время как сторонние наблюдатели в первую очередь отмечают значительное обеднение мимики и жестикуляции при общении с больным. Особенно трудно для пациента начало движения, а также координированное выполнение двигательного акта. На более поздних стадиях заболевания пациенты отмечают затруднения при смене положения тела вo время сна, который вследствие возникающих болей может нарушаться. При пробуждении таким больным очень трудно встать с постели без чужой помощи.

Гипокинезия наиболее часто проявляется в туловище, конечностях, мышцах лица и глаз.

Ригидность

Клинически проявляется повышением мышечного тонуса. При исследовании пассивных движений у пациента ощущается характерное сопротивление в мышцах конечностей, получившее название феномена «зубчатого колеса». Повышенный тонус скелетной мускулатуры обусловливает и характерную сутулую позу пациентов с болезнью Паркинсона (т. н. позу «просителя»). Ригидность может вызывать боль, и в некоторых случаях боль может стать тем первым симптомом, который заставляет пациентов обратиться за медицинской помощью. Именно из-за активных жалоб на боль таким пациентам первоначально может быть поставлен неверный диагноз ревматизма.

Согбенная поза

Отражает ригидность в мышцах-сгибателях туловища, что проявляется сутулостью при ходьбе.

Тремор

Не обязательно сопутствует паркинсонизму. Он возникает из-за ритмического сокращения мышц-антагонистов с частотой 5 колебаний в секунду и представляет собой тремор покоя. Дрожание более всего заметно в кистях рук напоминает «скатывание пилюль» или «счет монет» и становится менее выраженным или исчезает при выполнении направленного движения.

• В помощь неврологу: дифференциальная диагностика эссенциального и паркинсонического тремора
• Дифференциальная диагностика тремора при болезни Паркинсона и эссенциальном треморе (часть №2)
• Е.А.ТРУФАНОВ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЕ РАЗЛИЧИЯ ТРЕМОРА ПРИ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА И ЭССЕНЦИАЛЬНОМ ТРЕМОРЕ

Отличие от эссенциального тремора

В отличие от паркинсонического дрожания, эссенциальный или семейный тремор присутствует всегда, не уменьшаясь при движении.

Постуральная неустойчивость

Изменения постуральных рефлексов в настоящее время рассматриваются как одно из основных клинических проявлений болезни Паркинсона наряду с тремором, ригидностью и гипокинезией.

Постуральные рефлексы участвуют в регуляции стояния и ходьбы и являются непроизвольными, как и все другие рефлексы. При болезни Паркинсона эти рефлексы нарушены, они либо ослаблены, либо вовсе отсутствуют. Коррекция позы является недостаточной или вовсе неэффективна. Нарушение постуральных рефлексов объясняет частые падения больных паркинсонизмом.

Замедленная походка

Пациент с Болезнь Паркинсона ходит мелкими шаркающими шажками, которые иногда вынуждают его для поддержания вертикальной позы ускорять шаг и иногда даже переходить на бег (так называемая "пропульсия").

Ахейрокинез

Уменьшение размахивания руками при ходьбе.

«Застывание»

Замешательство в начале движения или перед преодолением препятствия (например, дверного проема). Может проявляться также в письме и речи.

Микрография

Нарушение координации в запястье и кисти порождает мелкий нечеткий почерк.

Редкое мигание

Возникает вследствие гипокинезии в мускулатуре век. Взгляд больного воспринимается как "немигающий".

Монотонная речь

Утрата координации в мышцах, участвующих в артикуляции, приводит к тому, что речь больного становится однообразной, утрачивает акценты и интонации (диспросодия).

Нарушения глотания

Для страдающих Болезнь Паркинсона нехарактерна гиперсаливация, но затруднения глотания мешают больным освобождать полость рта от нормально продуцируемой слюны.

Нарушения мочеиспускания

Наблюдается снижение силы сокращения мочевого пузыря и частые позывы на мочеиспускание (т. н. "нейрогенный мочевой пузырь").

Вегетативные нарушения

Включают частые запоры, вызванные вялой сократительной способностью кишечника, повышенную сальность кожи (жирную себорею), иногда ортостатическую гипотонию.

Депрессия

Примерно у половины пациентов с болезнью Паркинсона (по разным данным от 30 до 90% случаев) отмечаются проявления депрессии. Единого мнения о периоде депрессии нет. Есть данные о том, что депрессия является собственно одним из симптомов болезни Паркинсона. Возможно депрессия, напротив, носит реактивный характер и развивается у человека, страдающего тяжелым моторным недугом. Однако депрессия может сохраняться, несмотря на удачную коррекцию моторного дефекта с помощью антипаркинсонических препаратов. В этом случае требуется назначение антидепрессантов.

Течение заболевания

На поздних стадиях заболевания качество жизни больных оказывается существенно сниженным. При грубых нарушениях глотания пациенты быстро теряют в весе. В случаях длительной обездвиженности смерть больных обусловлена присоединяющимися дыхательными расстройствами и пролежнями.

Лечение

Основная статья: Лечение болезни Паркинсона

Паркинсонизм — это синдром дефицита дофамина в мозгу. Исходя из этого разработаны современные принципы заместительной терапии. Её целью является восстановление нарушенного баланса нейротрансмиттеров, может быть направлено либо на повышение уровня дофамина в мозге, либо на снижение уровня ацетилхолина.

Все воздействия заместительной терапии направлены на функционирование синапса. Поэтому следует обозначить этапы функционирования синапса:

• синтез дофамина (дофамин образуется из аминокислоты - фенилаланин, из фенилаланина образуется тирозин, из тирозина - дофа, из дофы - дофамин)
• выброс дофамина в синаптическую щель
• взаимодействия дофамина с рецептором
• обратный захват (80% дофамина захватывается обратно)
• разрушение дофамина (20% дофамина разрушается в синаптической щели с помощью 2-х ферментов МАО и КОМТ)

Исходя из этого, выделяется 5 принципов заместительной терапии.

• Повышение синтеза дофамина в мозге.
• Прямая стимуляция рецепторов, чувствительных к дофамину
• Стимуляция выброса дофамина из пресинаптического пространства
• Блокада обратного захвата дофамина пресинаптическими структурами
• Воздействие на катаболизм (блокирование ферментов МАО и КОМТ)
• Другие противопаркинсонические препараты
  • Центральные холинолитики
  • Адреноблокаторы
  • Препараты, улучшающие мозговое кровообращение

Ссылки

• Николай Воронин Ученые: удаление аппендикса в три с лишним раза повышает риск болезни Паркинсона — BBC, 10.05.2019.
• Т.Н. Слободин Современные представления о патогенезе болезни Паркинсона.
• Лепори Л.Р. Болезнь Паркинсона. Мини-атлас. МЕДпресс, 2011. — 80 с.

Примечания

---

Неврология

Нервная система : ЦНС • Нервная ткань • Нейрон • Нейроглия • Гемато-энцефалический барьер • Сухожильный рефлекс • Экстрапирамидная система

Симптомы — Парез

Синдромы — Болевые синдромы • Экстрапирамидные гиперкинетические синдромы • Нарушения сна • Синдром хронической усталости

Заболевания — Черепно‐мозговая травма (Патофизиология черепно-мозговой травмы) • Паркинсонизм (Болезнь Паркинсона • Лечение болезни Паркинсона) • Арахноидит