Болезнь Паркинсона

Материал из Altermed Wiki
Перейти к навигации Перейти к поиску
Источники статьи: Неврология — национальное руководство 2018,[1]

Болезнь Паркинсона ‒ медленно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с накоплением α-синуклеина и формированием интранейрональных телец Леви, которое проявляется главным образом двигательными расстройствами в виде гипокинезии, ригидности мышц, тремора покоя и постуральных нарушений, вызванных преимущественным поражением дофаминергических нейронов черной субстанции, а также ш ироким спектром немоторных расстройств, включающим вегетативные, когнитивные, аффективные, сенсорные и другие нарушения.

Код по МКБ-10: G20. Болезнь Паркинсона.

Эпидемиология

Болезнь Паркинсона ‒ одно из самых распространенных дегенеративных заболеваний у лиц пожилого возраста. По данным различных эпидемиологических исследований, показатель распространенности болезни Паркинсона колеблется от 100 до 300 случаев на 100000 населения, а показатель заболеваемости ‒ от 12 до 20 случаев на 100000 населения в год. С возрастом заболеваемость увеличивается, соответственно растет и распространенность заболевания, достигая 1% среди лиц старше 60 лет и 3-4% ‒ среди лиц старше 80 лет. Мужчины по сравнению с женщинами болеют в 1,5 раза чаще. Примерно в 10% случаев болезнь Паркинсона начинается в возрасте до 40 лет (Болезнь Паркинсона с ранним началом). При развитии паркинсонизма в возрасте до 20 лет его обычно обозначают как ювенильный. Первичный ювенильный паркинсонизм, как правило, вызван генетическим дефектом, и его принадлежность к болезни Паркинсона, несмотря на клиническую близость, является предметом дискуссии.

Этиология и патогенез

Несмотря на то, что к концу 1-го десятилетия 21-го века достигнут существенный прогресс в понимании генетических и молекулярных механизмов болезни Паркинсона, этиология этого заболевания остается неясной. Важное значение имеет как генетическая предрасположенность, так и факторы внешней среды, а также возрастные изменения нервной системы. Взаимодействие этих факторов запускает дегенеративный процесс в определенных группах нейронов. Раз возникнув, этот процесс становится необратимым и начинает экспансивно распространяться по мозгу. В основе патологического процесса лежит накопление пресинаптического белка α-синуклеина, что связано с избыточной продукцией белка либо с изменением его конформации и нарушением его деградации. Накопление α-синуклеина сопряжено с повышенной склонностью к агрегации. Токсичные олигомеры α-синуклеина нарушают функционирование органелл клеток, прежде всего митохондрий, следствием чего являются недостаточность дыхательных функций митохондрий и окислительный стресс, а также нейровоспалительный процесс, исходом которых становится гибель нейронов. Помимо указанных, в патогенезе болезни Паркинсона принимают участие и другие факторы, роль которых до конца еще не раскрыта.

Наряду с возрастом положительный семейный анамнез является наиболее значимым фактором риска болезни Паркинсона. Тем не менее, это преимущественно спорадическое заболевание. Положительный семейный анамнез выявляется в 5-15% случаев, и лишь менее чем в 1% случаев наблюдаются большие семьи, где случаи заболевания прослеживаются на протяжении нескольких поколений.

В то же время эпидемиологические исследования выявляют тенденцию к накоплению в семьях случаев болезни Паркинсона. При наличии одного близкого родственника, страдающего болезнью Паркинсона, риск этого заболевания увеличивается в 2-2,5 раза, а при наличии двух пораженных родственников ‒ риск возрастает примерно в 10 раз. Если у одного из сибсов болезнь Паркинсона, то риск заболеть у другого сибса увеличивается примерно в 2 раза, а если еще один из родителей страдает этим заболеванием, то риск увеличивается дополнительно в 4-5 раза.

На сегодняшний день картировано более 20 генных локусов (PARK1-PARK21), ассоциированных с первичным паркинсонизмом. Они могут наследоваться по аутосомно-доминантному (SNCA, LRRK2) или аутосомно-рецессивному (PRKN, DJ1, PINK1) типу. Некоторые из них сопровождаются формированием телец Леви и, следовательно, относятся к семейной форме болезни Паркинсона, тогда как нозологический статус форм, не сопровождающихся формированием телец Леви, остается неопределенным. В случае мутаций в генных локусах PARK1, PARK2, PARK5-8, PARK17, PARK18 клиническая картина заболевания очень близка к спорадическим случаям болезни Паркинсона. При других вариантах могут рано проявляться когнитивные расстройства, выраженная вегетативная дисфункция, преобладать дистонические феномены, миоклонии, выявляться пирамидные знаки, эпилептические припадки.

Генетическая предрасположенность вносит определенный вклад и в развитие спорадических случаев болезни Паркинсона. Установлена связь наследственной предрасположенности с локусами GBA, SNCA, MART, LRRK2, PRKN. Возможно, имеет место ассоциация нескольких генов, создающая благоприятный фон, который может реализоваться в болезнь при воздействии дополнительных внешних факторов, например токсических.

Такими внешними факторами могут быть гербициды и пестициды. Контакт с такими пестицидами, как паракват, хлорорганические соединения, дитиокарбаматы и др., может быть причиной более раннего начала заболевания у лиц, проживающих в сельской местности. Повышение риска болезни Паркинсона под влиянием гербицидов и пестицидов может зависеть от их дозы и быть опосредованным нарушением функции митохондрий либо изменением конформации и агрегацией α-синуклеина. Согласно данным некоторых эпидемиологических исследований, контакт с тяжелыми (марганец) или переходными металлами (железо, медь) также может способствовать развитию болезни Паркинсона.

В некоторых исследованиях по типу «случай-контроль» у больных с болезнью Паркинсона отмечена более высокая частота черепно-мозговых травм, однако интерпретация этого факта на данный момент затруднена. Маловероятно, чтобы какой-либо один внешний фактор риска мог вызвать болезнь Паркинсона. Скорее всего, развитию болезни Паркинсона способствует комбинация нескольких внешних факторов, обладающих аддитивным или синергическим действием, которая проявляется в определенном возрасте на фоне старения нигростриарной системы, а также при наличии наследственной предрасположенности.

Классификация

Раздел находится в процессе переработки

Старая версия статьи

Основные источники статьи: «Болезнь Паркинсона»,[2] «Morbus Parkinson и ее лечение»[3]

Болезнь Паркинсона — хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание центральной нервной системы, клинически проявляющееся нарушением произвольных движений.

Относится к первичному, или идиопатическому, паркинсонизму. Различают также вторичный паркинсонизм, который может быть обусловлен различными причинами, например энцефалитом, избыточным приемом лекарственных препаратов, атеросклерозом сосудов головного мозга. Понятие "паркинсонизм" применяется к любому синдрому, при котором наблюдаются характерные для Болезнь Паркинсона неврологические нарушения.

Как правило, Болезнь Паркинсона имеет медленное течение, так что на ранних стадиях заболевание может не диагностироваться в течение ряда лет.

Является постепенно прогрессирующим заболеваниям, которое до внедрения препаратов леводопы приводило к гибели пациентов в среднем через 10—12 лет от бронхопневмонии и других осложнений, свойственных обездвиженным больным. В настоящее время срок жизни и структура смертности пациентов с болезнью Паркинсона существенно не отличаются от таковых в общей популяции. Сокращение срока жизни отмечается при наличии деменции.[4]

Для характеристики стадий Болезнь Паркинсона используется ряд шкал, в том числе «Оценочная Шкала Хёна и Яра» (Hoehn and Yahr Rating Scale) и «Унифицированная Оценочная Шкала Болезни Паркинсона» (Unified Parkinson's Disease Rating Scale). Некоторые шкалы тестируют уровень дневной активности и адаптации больного (Activity of Daily Living Scale).

Патоморфология

Основная статья: Патоморфология паркинсонизма

Симптомы и диагностика паркинсонизма

Диагностика Болезнь Паркинсона полностью базируется на клинических наблюдениях, т.к. при этом заболевании не существует специфических диагностических тестов.

Начало заболевания в раннем возрасте (до 40 лет) нередко затрудняет диагностику, т.к. Болезнь Паркинсона — «привилегия» пожилых людей. На ранней стадии пациенты могут отмечать лишь некоторую тугоподвижность в конечностях, уменьшение гибкости суставов, боль или общие затруднения при ходьбе и активных движениях, поэтому неверная трактовка симптомов в дебюте заболевания не является редкостью.

Основные симптомы Болезни Паркинсона

Для постановки диагноза «болезнь Паркинсона» должны присутствовать как минимум два из четырех указанных ниже проявлений:

  • гипокинезия
  • ригидность по типу "зубчатого колеса"
  • тремор покоя (тремор "скатывания пилюль", дрожение)
  • трудности в поддержании равновесия (постуральная неустойчивость)

К другим проявлениям болезни Паркинсона относятся:

  • согбенная поза
  • замедленная походка
  • ахейрокинез (уменьшение размахивания руками при ходьбе)
  • эпизоды "застывания"
  • микрография
  • редкое мигание
  • гипомимия (маскообразное лицо)
  • монотонная речь
  • нарушения глотания
  • слюнотечение
  • нарушение функции мочевого пузыря
  • вегетативные расстройства
  • депрессия

Помимо перечисленных симптомов, многие больные жалуются на трудности при вставании с постели и при поворотах в постели во время ночного сна, что существенно нарушает не только качество ночного сна, но и, как следствие, полноценность дневного бодрствования.

Гипокинезия (брадикинезия)

Проявляется замедлением и уменьшением количества движений. Обычно пациенты описывают бради-/гипокинезию как ощущение слабости и быстрой утомляемости, в то время как сторонние наблюдатели в первую очередь отмечают значительное обеднение мимики и жестикуляции при общении с больным. Особенно трудно для пациента начало движения, а также координированное выполнение двигательного акта. На более поздних стадиях заболевания пациенты отмечают затруднения при смене положения тела вo время сна, который вследствие возникающих болей может нарушаться. При пробуждении таким больным очень трудно встать с постели без чужой помощи.

Гипокинезия наиболее часто проявляется в туловище, конечностях, мышцах лица и глаз.

Ригидность

Клинически проявляется повышением мышечного тонуса. При исследовании пассивных движений у пациента ощущается характерное сопротивление в мышцах конечностей, получившее название феномена «зубчатого колеса». Повышенный тонус скелетной мускулатуры обусловливает и характерную сутулую позу пациентов с болезнью Паркинсона (т. н. позу «просителя»). Ригидность может вызывать боль, и в некоторых случаях боль может стать тем первым симптомом, который заставляет пациентов обратиться за медицинской помощью. Именно из-за активных жалоб на боль таким пациентам первоначально может быть поставлен неверный диагноз ревматизма.

Согбенная поза

Отражает ригидность в мышцах-сгибателях туловища, что проявляется сутулостью при ходьбе.

Тремор

Не обязательно сопутствует паркинсонизму. Он возникает из-за ритмического сокращения мышц-антагонистов с частотой 5 колебаний в секунду и представляет собой тремор покоя. Дрожание более всего заметно в кистях рук напоминает «скатывание пилюль» или «счет монет» и становится менее выраженным или исчезает при выполнении направленного движения.

Отличие от эссенциального тремора

В отличие от паркинсонического дрожания, эссенциальный или семейный тремор присутствует всегда, не уменьшаясь при движении.

Постуральная неустойчивость

Изменения постуральных рефлексов в настоящее время рассматриваются как одно из основных клинических проявлений болезни Паркинсона наряду с тремором, ригидностью и гипокинезией.

Постуральные рефлексы участвуют в регуляции стояния и ходьбы и являются непроизвольными, как и все другие рефлексы. При болезни Паркинсона эти рефлексы нарушены, они либо ослаблены, либо вовсе отсутствуют. Коррекция позы является недостаточной или вовсе неэффективна. Нарушение постуральных рефлексов объясняет частые падения больных паркинсонизмом.

Замедленная походка

Пациент с Болезнь Паркинсона ходит мелкими шаркающими шажками, которые иногда вынуждают его для поддержания вертикальной позы ускорять шаг и иногда даже переходить на бег (так называемая "пропульсия").

Ахейрокинез

Уменьшение размахивания руками при ходьбе.

«Застывание»

Замешательство в начале движения или перед преодолением препятствия (например, дверного проема). Может проявляться также в письме и речи.

Микрография

Нарушение координации в запястье и кисти порождает мелкий нечеткий почерк.

Редкое мигание

Возникает вследствие гипокинезии в мускулатуре век. Взгляд больного воспринимается как "немигающий".

Монотонная речь

Утрата координации в мышцах, участвующих в артикуляции, приводит к тому, что речь больного становится однообразной, утрачивает акценты и интонации (диспросодия).

Нарушения глотания

Для страдающих Болезнь Паркинсона нехарактерна гиперсаливация, но затруднения глотания мешают больным освобождать полость рта от нормально продуцируемой слюны.

Нарушения мочеиспускания

Наблюдается снижение силы сокращения мочевого пузыря и частые позывы на мочеиспускание (т. н. "нейрогенный мочевой пузырь").

Вегетативные нарушения

Включают частые запоры, вызванные вялой сократительной способностью кишечника, повышенную сальность кожи (жирную себорею), иногда ортостатическую гипотонию.

Депрессия

Примерно у половины пациентов с болезнью Паркинсона (по разным данным от 30 до 90% случаев) отмечаются проявления депрессии. Единого мнения о периоде депрессии нет. Есть данные о том, что депрессия является собственно одним из симптомов болезни Паркинсона. Возможно депрессия, напротив, носит реактивный характер и развивается у человека, страдающего тяжелым моторным недугом. Однако депрессия может сохраняться, несмотря на удачную коррекцию моторного дефекта с помощью антипаркинсонических препаратов. В этом случае требуется назначение антидепрессантов.

Течение заболевания

На поздних стадиях заболевания качество жизни больных оказывается существенно сниженным. При грубых нарушениях глотания пациенты быстро теряют в весе. В случаях длительной обездвиженности смерть больных обусловлена присоединяющимися дыхательными расстройствами и пролежнями.

Лечение

Основная статья: Лечение болезни Паркинсона

Паркинсонизм — это синдром дефицита дофамина в мозгу. Исходя из этого разработаны современные принципы заместительной терапии. Её целью является восстановление нарушенного баланса нейротрансмиттеров, может быть направлено либо на повышение уровня дофамина в мозге, либо на снижение уровня ацетилхолина.

Все воздействия заместительной терапии направлены на функционирование синапса. Поэтому следует обозначить этапы функционирования синапса:

  • синтез дофамина (дофамин образуется из аминокислоты - фенилаланин, из фенилаланина образуется тирозин, из тирозина - дофа, из дофы - дофамин)
  • выброс дофамина в синаптическую щель
  • взаимодействия дофамина с рецептором
  • обратный захват (80% дофамина захватывается обратно)
  • разрушение дофамина (20% дофамина разрушается в синаптической щели с помощью 2-х ферментов МАО и КОМТ)

Исходя из этого, выделяется 5 принципов заместительной терапии.

  • Повышение синтеза дофамина в мозге.
  • Прямая стимуляция рецепторов, чувствительных к дофамину
  • Стимуляция выброса дофамина из пресинаптического пространства
  • Блокада обратного захвата дофамина пресинаптическими структурами
  • Воздействие на катаболизм (блокирование ферментов МАО и КОМТ)
  • Другие противопаркинсонические препараты
    • Центральные холинолитики
    • Адреноблокаторы
    • Препараты, улучшающие мозговое кровообращение

Ссылки

Примечания

  1. ↑ Голубев В.Л., Левин О.С., Катунина Е.А. Болезнь Паркинсона // Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
  2. ↑ Болезнь Паркинсона — Клиника нервных болезней им. М.И.Аствацатурова. Военно-Медицинская академия им. С.М.Кирова
  3. ↑ Ф.Хоффманн — Ля Рош Лтд. (Базель, Швейцария). «Morbus Parkinson и ее лечение». Москва, 2000.
  4. ↑ Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. М.: «Медицина», 2001. Т.2


Неврология

Нервная система : ЦНС • Нервная ткань • Нейрон • Нейроглия • Гемато-энцефалический барьер • Сухожильный рефлекс • Экстрапирамидная система

Симптомы — Парез

Синдромы — Болевые синдромы • Экстрапирамидные гиперкинетические синдромы • Нарушения сна • Синдром хронической усталости

Заболевания — Черепно‐мозговая травма (Патофизиология черепно-мозговой травмы) • Паркинсонизм (Болезнь Паркинсона • Лечение болезни Паркинсона) • Арахноидит

Источник — https://amwiki.ru/index.php?title=Болезнь_Паркинсона&oldid=30793