Постгерпетическая невралгия

Источник статьи: Неврология — национальное руководство 2018

После перенесённой ветряной оспы вирус Herpes zoster остаётся в организме в латентном состоянии, локализуясь преимущественно в сенсорных ганглиях спинномозговых нервов и тройничного нерва. При реактивации вирус вызывает образование характерной везикулярной сыпи и появление боли в зоне иннервации соответствующего нервного корешка. У 50% больных сыпь локализуется на туловище, у 20% — на голове, у 15% — на руках, у 15% — на ногах. Через несколько дней сыпь трансформируется в пустулёзную, затем образует корочки и к концу 3-4-й недели исчезает. Тем не менее у многих пациентов после исчезновения сыпи в зоне поражённого дерматома на протяжении нескольких месяцев и даже лет сохраняются сильные боли. Это патологическое состояние называют постгерпетической невралгией. Особенно часто герпетическая невралгия развивается у больных в возрасте старше 60 лет (50%). Боли связаны с воспалительными изменениями ганглиев задних корешков спинного мозга и периферических нервов (ведущие патофизиологические механизмы — эктопическая активность, экспрессия натриевых каналов на мембранах нервных клеток, а также центральная сенситизация).

У пациентов с постгерпетической невралгией возможны 3 типа болей: постоянная, глубокая, тупая, давящая или жгучая; спонтанная, периодическая, колющая или стреляющая («удар током») и аллодиническая (острая, поверхностная, жгучая, обычно возникающая при лёгком прикосновении).

У большинства пациентов боль, связанная с постгерпетической невралгией, уменьшается в течение 1-го года. Тем не менее у части больных она может сохраняться годами и даже в течение всей оставшейся жизни. Постгерпетическая невралгия оказывает значительное отрицательное влияние на качество жизни и функциональный статус пациентов, у которых могут развиваться аффективные расстройства в виде тревожности, депрессии, а также нарушения социальной активности, сна, аппетита. Учёт всех этих факторов очень важен в терапии больных с постгерпетической невралгией.

В плане терапии важную роль играет своевременное лечение герпеса в остром периоде с помощью противовирусных средств (ацикловир, фамцикловир и валацикловир). Исследования показали, что все три упомянутых препарата уменьшают боль, связанную с опоясывающим герпесом, и риск развития постгерпетической невралгии. Для симптоматической терапии боли, ассоциированной с постгерпетической невралгией, используют антидепрессанты, местные анестетики и антиконвульсанты.

Чаще всего применяют трициклические антидепрессанты (амитриптилин в дозе до 150 мг в сутки). С учётом преимущественно пожилого возраста пациентов с постгерпетической невралгией при назначении трициклических антидепрессантов важно строго учитывать их побочные эффекты.

В нескольких рандомизированных исследованиях продемонстрирована эффективность лидокаиновых пластин. Трансдермальное поступление местного анестетика непосредственно в область локализации боли позволяет эффективно купировать болевой синдром. В отличие от препаратов, применяемых для местной анальгезии в виде мази или геля, данная лекарственная форма имеет неоспоримое преимущество в удобстве применения (пластина легко наклеивается на место боли, не пачкает одежду и др.). Кроме того, пластины защищают болевую зону от внешних раздражителей (прикосновения одежды и т.д.), что очень важно, так как у большинства пациентов имеет место аллодиния. Нежелательные побочные реакции в виде кожных реакций (зуда и покраснения кожи) обычно самопроизвольно исчезают в течение нескольких часов после прекращения лечения. Другой местный препарат — капсаицин — в настоящее время используют редко, так как в начале лечения он обычно усиливает боль за счёт активации ноцицептивных Аδ и C-волокон (обезболивание возникает позже за счёт десенситизации ноцицепторов в периферических терминалях чувствительных нервов).

Из антиконвульсантов в лечении постгерпетической невралгии наиболее эффективными оказались габапентин и прегабалин. Габапентин назначают в дозе 300 мг в 1-й день, 600 мг (в 2 приёма) на 2-й день, 900 мг (в 3 приёма) на 3-й день. При необходимости дозу повышают до 1800-3600 мг в сутки (в 3 приёма). Рекомендуемая доза прегабалина составляет от 75 до 150 мг 2 раза в день или от 50 до 100 мг 3 раза в день (150-300 мг в сутки). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 2-4 недели лечения дозу повышают до 600 мг в сутки.

Примечания

---

Болевые синдромы В неврологии

Головная боль •
Боли при заболеваниях нервной системы : Центральная постинсультная боль • Боли при рассеянном склерозе • Боли при сирингомиелии •
Боли при травмах спинного мозга • Боли при полиневропатиях (боли при диабетической полиневропатии, алкогольная полиневропатия, боли при синдроме Гийена-Барре, боли при ВИЧ-инфекции и СПИДе) •
Боль в спине • Комплексный регионарный болевой синдром • Постгерпетическая невралгия • Лицевые боли

В офтальмологии Глазная боль