Боль в спине

Источник статьи: Неврология — национальное руководство 2018

Боль в спине — актуальная проблема медицины. Наряду с тем, что боли в спине являются одной из самых частых причин обращения к врачу, многие аспекты этой проблемы остаются до сих пор малопонятными, а методов лечения, имеющих серьёзную доказательную базу, очень мало.

Эпидемиология

В течение жизни хотя бы один эпизод боли в спине переносят 70- 80% населения. По данным эпидемиологических исследований, распространённость болей в нижней части спины достигает 40-80%. У 10-20% пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую. Именно эта группа больных характеризуется неблагоприятным прогнозом в плане выздоровления, причём на неё приходится 80% всех затрат здравоохранения на лечение болей в спине.

Этиология

Выделяют 3 группы причин боли в спине.

• В большинстве случаев наблюдают так называемые неспецифические боли в спине, связанные с мышечной перегрузкой, неадекватной физиологической позой, переохлаждением и т.д. В 90% случаев эти боли полностью проходят или значительно уменьшаются в течение 1-3 месяцев. Тем не менее в 25-30% случаев боли в спине рецидивируют в течение года, а в 10% случаев — становятся хроническими.
• Значительно реже боли в спине обусловлены компрессией нервного корешка (радикулопатией) или стенозом позвоночного канала (10-15%).
• Ещё реже (1-2%) боли в спине обусловлены специфическими причинами (онкологическая патология, заболевания внутренних органов).

Кроме того, довольно часто боли в спине могут быть обусловлены патологией суставов (дугоотростчатых суставов, крестцово-подвздошного сочленения).

Клиническая картина

Рефлекторные мышечно-тонические и миофасциальные болевые синдромы

Наиболее часто в клинической практике наблюдают рефлекторные мышечно-тонические и миофасциальные синдромы, которые, как правило, развиваются в рамках неспецифической боли в спине, но также могут присутствовать при радикулопатиях и заболеваниях внутренних органов. В развитии этого типа боли ведущую роль играет локальный мышечный гипертонус, который формируется под влиянием длительной статической нагрузки (неправильный двигательный стереотип, неудобная поза, деформации позвоночника, рефлекторное напряжение мышцы при висцеральной патологии и т.д.). Патогномоничный признак миофасциального болевого синдрома — наличие триггерных точек. Диагностические критерии миофасциального болевого синдрома следующие.

1. Главные критерии (необходимо наличие всех пяти).
   1. Жалобы на локальную боль.
   2. Наличие при пальпации «тугого» тяжа в мышце.
   3. Наличие участка повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа.
   4. Характерный паттерн отражённой боли или чувствительных расстройств.
   5. Ограничение объёма движений.
2. Дополнительные критерии (необходимо наличие одного из трёх).
   1. Воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек.
   2. Локальное вздрагивание при пальпации триггерной точки заинтересован¬ной мышцы или при инъекции в триггерную точку (симптом «прыжка»),
   3. Уменьшение боли при растяжении или при инъекции в мышцу.

Компрессионная радикулопатия

Радикулопатия чаще всего связана с компрессией или растяжением корешков спинномозговых нервов вследствие воздействия грыжи межпозвонкового диска или остеофитов. Боли обычно поверхностные, локализуются в зоне иннервации поражённого корешка. Чихание, кашель, нагрузка на позвоночник обычно усиливают боль. Чаще всего поражаются пояснично-крестцовые корешки (75%, причём в подавляющем большинстве случаев — L₅ и/или S₁), реже — шейные, исключительно редко — грудные.

Представления о механизмах боли при поражении нервного корешка за последние годы значительно изменились. В настоящее время не вызывает сомнений, что выраженность болевого синдрома не коррелирует с размерами грыжи межпозвонкового диска. Во многих случаях у больного с интенсивными болями при проведении МРТ обнаруживают очень незначительные изменения, не менее часто наблюдают и обратную ситуацию, то есть отсутствие или минимальную выраженность симптоматики при большой грыже межпозвонкового диска.

Выделяют несколько механизмов болей при грыжах межпозвонкового диска с радикулопатией. Помимо непосредственной механической компрессии корешка с появлением очагов эктопической патологической активности и избыточной экспрессии потенциалзависимых натриевых каналов, боли могут быть связаны с ирритацией ноцицепторов межпозвонкового диска и других смежных структур (в первую очередь, задней продольной связки). Кроме того, определённую роль играет асептический воспалительный процесс, при котором медиаторы воспаления, локально воздействуя на нервные окончания в тканях, также участвуют в генерации болевых ощущений.

Ещё одним механизмом хронической боли является центральная сенситизация — повышенная чувствительность и активность сенсорных нейронов заднего рога. Вследствие снижения порога возбуждения этих нейронов любая неболевая периферическая стимуляция может приводить к генерированию болевых импульсов, что клинически проявляется аллодинией.

В последнее время распространение получила гипотеза ранних структурных изменений при хронизации болевых синдромов. Показано, что интенсивная ноцицептивная импульсация, поступающая в спинной мозг, приводит к гибели спинальных ингибиторных вставочных нейронов, в норме находящихся в постоянной тонической активности и подавляющих ноцицептивную афферентацию. При снижении количества этих ингибиторных нейронов ослабевает их тормозящее воздействие на периферические ноцицептивные нейроны, что приводит к генерации болевого ощущения даже при отсутствии болевых стимулов.

Особо следует подчеркнуть важную роль генетических, культурологических, психогенных и социальных факторов в развитии и хронизации болевого синдрома, детально описанных в специальной литературе. Все эти механизмы позволяют объяснить несоответствие интенсивности боли и выраженности структурных изменений в позвоночнике при хронических болях в спине.

Стеноз позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала, чаще в поясничном отделе позвоночника, может быть врождённым, но чаще всего имеет приобретённый характер и связан с формированием остеофитов по краевой поверхности дугоотростчатых суставов, протрузией межпозвонковых дисков, спондилолистезом и гипертрофией жёлтой связки. Сужение центральной части позвоночного канала приводит к ирритации и компрессии корешков «конского хвоста». Характерно сочетание болей в положении стоя и при ходьбе. Локализуются боли в зоне дерматомов поражённых корешков. Боли уменьшаются в покое, сидя, лёжа или при наклоне вперёд. Ограничение разгибания туловища отмечают в 80% случаев, положительный симптом Ласега — в 75% случаев. Диагноз подтверждают с помощью КТ и/или МРТ.

Фасеточный синдром

Одна из причин боли в спине — патология дугоотростчатых (фасеточных) суставов, синовиальная капсула которых рогато иннервируется. Частота патологии фасеточных суставов у пациентов с болями в пояснично-крестцовой области — 15-40%. Боль, обусловленная патологией дугоотростчатых суставов, обычно имеет локальный (паравертебральный) характер, но может иррадиировать в паховую область, по задней и наружной поверхности бедра, в область копчика. Боли в поясничном отделе усиливаются при экстензии и ротации. Диагностическое значение имеет положительный эффект блокады с местными анестетиками в область поражённого дугоотростчатого сустава.

Дисфункция крестцово-подвздошных сочленений

Дисфункцию крестцово-подвздошных сочленений выявляют у 53% пациентов с болями в спине, а в 30% случаев она является основной причиной болевого синдрома у пациентов с выявленными при МРТ грыжами межпозвоночных дисков. Боль из крестцово-подвздошного сочленения может иррадиировать в пах, в зону дерматома S₁. Интенсивность боли, как правило, уменьшается после ходьбы. Боли обычно интенсивнее в первой половине дня и уменьшаются к вечеру. Диагностическое значение имеет положительный эффект блокады с местными анестетиками в область крестцово-подвздошного сочленения.

Диагностика

В первую очередь необходимо убедиться, что боль не связана с серьёзной патологией (перелом позвонка, опухоли, инфекции, заболевания внутренних органов). Настораживающими признаками считаются:

• отсутствие боли в спине в анамнезе;
• высокая интенсивность боли;
• независимость боли от положения тела и движений;
• усиление боли ночью;
• возраст моложе 20 или старше 55 лет;
• недавняя травма;
• наличие факторов риска спинальной инфекции (приём иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекция и др.);
• онкологические заболевания в анамнезе;
• лихорадка и необъяснимое снижение массы тела;
• наличие общей слабости;
• тазовые нарушения;
• прогрессирующий неврологический дефицит.

Анамнез и физикальное обследование позволяют исключить вторичный характер боли в спине, однако в сомнительных случаях необходимо расширить объём исследования (лабораторные, МРТ, КТ, ЭМГ и др.).

Следующий этап диагностики направлен на выявление признаков компрессии нервных корешков (грыжа межпозвонкового диска, стеноз позвоночного канала). Принципиальное значение имеет тщательное неврологическое исследование (выявление симптомов расстройств чувствительности в соответствующих дерматомах, рефлексов и др.). Из дополнительных методов исследования при болях в спине проводят рентгенографию, КТ и МРТ.

• Рентгенологические проявления дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела:
  • уменьшение высоты диска;
  • субхондральный склероз;
  • формирование остеофитов;
  • кальцификация пульпозного ядра или фиброзного кольца;
  • артроз дугоотростчатых суставов;
  • скошенность тел позвонков;
  • смещения позвонков.
• Признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника по данным КТ:
  • протрузия, кальцификация диска;
  • вакуум-феномен;
  • передние, задние, боковые остеофиты;
  • центральный и латеральный стеноз позвоночного канала.
• Признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника по данным МРТ:
  • выбухание межпозвонкового диска;
  • снижение интенсивности сигнала от межпозвонкового диска;
  • складчатость фиброзного кольца, изменение сигнала от концевых пластинок;
  • вакуум-феномен;
  • кальцификация, стеноз позвоночного канала.

Следует ещё раз подчеркнуть, что прямой связи между выраженностью дегенеративных изменений и тяжестью болевого синдрома не существует. Те или иные признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника (в том числе и грыжи межпозвонковых дисков) выявляют практически у всех лиц зрелого, тем более пожилого возраста, в том числе никогда не страдавших болями в спине. Следовательно, обнаружение рентгенологических, КТ- или MPT-изменений само по себе не может быть основанием для каких-либо заключений об этиологии болевого синдрома.

Лечение

Традиционно терапия болей в спине сводится к комплексному применению лекарственных средств и методов немедикаментозного лечения, таких как массаж, мануальная терапия, чрескожная электронейростимуляция, акупунктура, лазеротерапия и др. Из инвазивных методов применяют лекарственные блокады с местными анестетиками, глюкокортикоидами в различные мышечные точки или даже суставы. Накоплен большой практический опыт применения простых анальгетиков, НПВС, мышечных релаксантов, антидепрессантов и местных анестетиков, однако эффективность этих методов в терапии боли в спине, особенно невропатического характера, в большинстве случаев сомнительна с точки зрения принципов доказательной медицины.

Рекомендации по лечению боли в спине с точки зрения доказательной медицины

Лечение	Рекомендации	Острая боль в спине (менее 4-х недель)	Хроническая боль в спине (более 4-х недель)
Самопомощь	Сохранение обычной активности	+	+
	Заочное обучение пациентов (брошюры, разъяснение причин боли)	+	+
	Местные тепловые процедуры	+
Лекарственная терапия	Парацетамол	+	+
	НПВС	+	+
	Миорелаксанты	+
	Трициклические антидепрессанты		+
	Бензодиазепины	+	+
	Трамадол и другие опиоиды	+	+
Немедикаментозная терапия	Мануальная терапия	+	+
	Физические упражнения		+
	Массаж		+
	Акупунктура		+
	Йога		+
	Когнитивная поведенческая терапия		+
	Релаксация		+
	Интенсивная междисциплинарная реабилитация		+

Примечание: знаком «+» помечены рекомендации, имеющие степень доказательности «В» (т.е. оказывающие по крайней мере умеренный или малый положительный эффект при отсутствии серьёзных побочных реакций). Ни один из методов лечения не имеет степень доказательности «А» (т.е. убедительные доказательства существенного положительного эффекта).

Лекарственная терапия боли в спине должна быть комбинированной, учитывающей вклад ноцицептивного, невропатического и психогенного компонентов; иначе говоря, важнейшее значение имеет не только оценка структурных изменений в позвоночнике, но и выделение ведущих патофизиологических механизмов болей. В практическом плане целесообразно рассмотреть стратегии дифференцированной фармакотерапии в зависимости от структурных изменений, патофизиологии боли, механизмов и мишеней действия лекарственных препаратов и способов их применения.

В настоящее время главный принцип лекарственной терапии боли в спине — рациональная полифармакотерапия. Купировать боли с помощью только одного препарата удаётся далеко не во всех случаях. При назначении лекарственных препаратов важно соблюдать баланс между их эффективностью и риском нежелательных эффектов, а при комбинированной терапии — учитывать возможность их взаимодействия.

Стратегия лекарственной терапии в зависимости от структурных изменений

• Необходимо уточнить, вызвана невропатическая боль преходящим сдавлением корешка и его отёком, что проявляется периодическими болями, или имеет место постоянная его компрессия. При преходящей компрессии целесообразно назначить местный анестетик (пластины с лидокаином), опиоидный анальгетик и НПВС. В случае постоянной компрессии нервного корешка наиболее эффективны лидокаиновые пластины, трициклические антидепрессанты и антиконвульсанты.
• При воспалении тканей, окружающих межпозвонковый диск, и при фасеточном синдроме эффективны НПВС. В то же время при воспалении внутренних отделов межпозвонкового диска НПВС малоэффективны, так как практически не проникают из крови в эти отделы (уместно напомнить, что в межпозвонковом диске, равно как и в других хрящевых тканях, кровеносные сосуды отсутствуют). В этом случае наилучшим выбором может быть опиоидный анальгетик, воздействующий на центральные механизмы болей. При переломах позвонков или при процессах восстановления после хирургических операций назначать НПВС нежелательно, так как они угнетают образование костной ткани.

Стратегия лекарственной терапии с учётом патофизиологии боли

Анализ патофизиологических механизмов позволяет более точно подбирать лекарственные препараты.

• При наличии очевидного воспалительного компонента следует рекомендовать НПВС. При явлениях аллодинии показаны пластины с лидокаином, антиконвульсанты и антидепрессанты. Эти же средства можно назначить при симпатических болях.
• При локальном мышечном гипертонусе эффективны миорелаксанты, при миофасциальном болевом синдроме — локальные инъекции местных анестетиков в триггерные точки.
• При постоянной активации NMDA-рецепторов нарушается опосредованное ГАМК-ингибирование. Следовательно, препараты ГАМК-ергического действия потенциально могут быть эффективными для купирования болей. Среди антиконвульсантов к таким средствам относят топирамат и отчасти габапентин. В эту группу можно включить и баклофен, обладающий ГАМК-ергическим действием на спинальном уровне.

Стратегия лекарственной терапии с учётом механизмов действия препаратов

• НПВС и опиоиды более эффективны при периферических поражениях, так как первые воздействуют на каскад провоспалительных реакций, а вторые способны уменьшать выброс субстанции P.
• Как уже упоминалось, в случае вовлечения в процесс нервных структур за пределами зоны непосредственного поражения могут быть полезны антиконвульсанты. Опиоиды наиболее активно действуют в области задних рогов спинного мозга, но следует помнить, что возможно развитие толерантности, опосредованной активацией NMDA-рецепторов. Для предотвращения развития толерантности к опиоидам можно использовать трициклические антидепрессанты в малых дозах, которые частично блокируют NMDA-рецепторы.
• Агонисты ГАМК-рецепторов можно рекомендовать при повышенной тревожности и нарушениях сна (бензодиазепины, золпидем). Депрессия и тревога — постоянные «спутники» хронической боли, для их купирования можно использовать антидепрессанты (лучшим профилем безопасности обладают сертралин, эсциталопрам, венлафаксин).

Стратегия лекарственной терапии с учётом разных способов введения препаратов

Большинство препаратов для лечения боли назначают перорально. Впрочем, это часто связано с риском системных побочных эффектов, в том числе и со стороны ЦНС. В этом плане преимуществом обладают препараты, применяемые местно (например, пластины с лидокаином). Другой перспективный метод — использование трансдермальных систем с опиоидным анальгетиком (в частности, с фентанилом), обеспечивающих медленное поступление препарата на протяжении длительного времени. Внутримышечное и внутривенное введение лекарств обычно рекомендуют больным, находящимся в стационаре. Иногда имплантируют интратекальные помпы для постоянной инфузии баклофена и/или опиоидных анальгетиков в небольших дозах. Это позволяет избежать нежелательных побочных явлений, однако сама имплантация помпы является хирургической процедурой и может сопровождаться осложнениями.

Ссылки

• Левин О.С. Диагностика и лечение вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатии. НЕЙРОNEWS, 8 (27)' 2010.

Примечания

---

Болевые синдромы В неврологии

Головная боль •
Боли при заболеваниях нервной системы : Центральная постинсультная боль • Боли при рассеянном склерозе • Боли при сирингомиелии •
Боли при травмах спинного мозга • Боли при полиневропатиях (боли при диабетической полиневропатии, алкогольная полиневропатия, боли при синдроме Гийена-Барре, боли при ВИЧ-инфекции и СПИДе) •
Боль в спине • Комплексный регионарный болевой синдром • Постгерпетическая невралгия • Лицевые боли

В офтальмологии Глазная боль