Оценка состояния сознания

Источник статьи: Пропедевтика внутренних болезней

Под нарушением сознания понимают расстройство отражения окружающей среды, предметов, явлений и их связей, проявляющееся полной невозможностью или неотчётливостью восприятия окружающего, дезориентировкой во времени, месте, окружающих лицах, собственной личности, бессвязностью мышления. К расстройству сознания могут привести как первичные заболевания головного мозга, так и вторичные поражения ЦНС, развивающиеся при нарушении мозгового кровообращения (преходящие нарушения вследствие спазма сосудов, а также кровоизлияние или ишемия головного мозга), патологии внутренних органов или экзогенной интоксикации.

Угнетение и изменение сознания

Нарушения сознания условно разделяют на две группы — угнетение и изменение сознания.

• Угнетение сознания — непродуктивные формы, характеризующиеся дефицитом психической активности, снижением уровня бодрствования, угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности. К ним относят оглушение, сопор и кому (с некоторой оговоркой — и ступор). При выраженном угнетении сознания нарушаются жизненно важные функции.
• Изменения сознания развиваются на фоне бодрствования и характеризуются расстройством психических функций, извращённым восприятием окружающей среды и собственной личности. Изменения сознания изучаются в курсе психиатрических болезней. Опенка состояния сознания — первый элемент общего осмотра, проводимого врачом.

Классификация угнетения сознания

Различают следующие виды угнетения сознания.

• Ступор — оцепенение; при выходе из этого состояния пациент отвечает на вопросы недостаточно осмысленно.
• Оглушение — форма помрачения сознания, характеризующаяся повышением порога всех внешних раздражителей, замедлением и затруднением течения психических процессов, скудностью представлений, неполнотой или отсутствием ориентировки в окружающей обстановке.
• Сопор — глубокая стадия оглушения, при которой отсутствуют реакции на словесное обращение и сохранены лишь реакции на болевые раздражители.
• Кома — состояние глубокого угнетения функций ЦНС, характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакций на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.

Коматозные состояния

Коматозные состояния возникают при значительных сдвигах в системе гомеостаза, к чему чаше всего приводят тяжёлые поражения внутренних органов.

Наиболее часто наблюдают: уремическую, печёночную, диабетическую (кетоацидотивескую, гипогликемическую) комы, кому при черепно-мозговой травме (ЧМТ) и алкогольную кому.

• Уремическая кома возникает вследствие терминальной недостаточности функций почек в связи с нарушенным выведением из организма прежде всего азотистых шлаков. Кома развивается постепенно на фоне других признаков (анемия, гиперкалиемия, ацидоз) далеко зашедшего поражения почек в конечной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН), реже она возникает при острой почечной недостаточности (ОПН). Своевременное применение у этих больных гемодиализа предупреждает развитие коматозного состояния, связанного с уремией.
• Печёночная кома возникает при тяжёлом поражении печени и может развиться в довольно короткие сроки. Ей обычно предшествуют изменения психики, которые зачастую врачи расценивают как случайные явления, отражающие характерологические особенности больного (нервозность, инверсия сна).
• Диабетическая (кетоацидотическая) кома может развиться довольно быстро на фоне удовлетворительного самочувствия, хотя нередко ей предшествует выраженная жажда с выделением большого количества мочи в сочетании с сухостью кожи, о чём сами больные обычно умалчивают.
• Гипогликемическая кома обычно возникает при сахарном диабете в результате лечения инсулином. Хотя больным сахарным диабетом хорошо знакомо ощущение голода в качестве предшественника этого состояния, всё же кома может развиться внезапно (на улице, в транспорте). Для этих случаев каждый больной должен иметь при себе «Книжку страдающего сахарным диабетом» или другую медицинскую документацию, где указана доза вводимого инсулина. Один из ярких признаков этой комы, отличающий её от диабетической, — выраженная влажность кожных покровов.
• Комы при черепно-мозговых травмах (ЧМТ). При них часто удаётся выявить наружные признаки травмы или сведения о ней в анамнезе (гематома, кровотечение из уха, носа или горла и т.п.); зрачки часто асимметричны, их реакции на свет замедлены или отсутствуют; характер дыхания различный (оно часто редкое или нерегулярное); пульс изменчив (вначале частый, затем редкий).
• При обнаружении человека без сознания необходимо иметь в виду алкогольную кому. Она развивается при концентрации этанола в крови 3,0—7,0‰; характерен запах алкоголя изо рта (тем не менее необходимо исключать ЧМТ в состоянии опьянения).

Приступы кратковременной потери сознания

Большинство приступов кратковременной потери сознания связано с обмороками (синкопе) или, реже, эпилепсией. При вы¬ходе из этого состояния достаточно быстро возвращается удовлетворительное или хорошее самочувствие.

Обмороки

Обморок (синкопе) — внезапная кратковременная потеря сознания, сопровождающаяся резкой бледностью, значительным ослаблением дыхания и кровообращения; проявление острой гипоксии головного мозга в связи с временным снижением или прекращением мозгового кровотока.

Вазовагальный (простой) обморок

Вазовагальный (простой) обморок — обусловлен повышением тонуса блуждающего нерва. Провоцирующими факторами обычно выступают боль, страх, возбуждение, гипоксия (например, при пребывании в душном помещении). Потеря сознания происходит обычно в положении стоя, редко — сидя или лёжа. Обморок не возникает во время физической нагрузки, но может развиться уже после большого физического напряжения. Перед обмороком многие часто ощущают слабость, тошноту, потливость, ощущение жара или озноб. При развитии обморока больной «оседает», выглядит бледным. Сознание отсутствует не более минуты.

Как один из вариантов вазовагального обморока рассматривают обморок, возникающий при приёме (пробе) Вальсальвы (натуживание при закрытой голосовой щели).

Вазовагальный обморок также может возникнуть при надавливании на область каротидного синуса.

При подобном обмороке следует прежде всего правильно уложить больного — голова должна находиться ниже туловища. Одновременно проводят лёгкую раздражающую терапию, например обтирание лица холодной водой, поднесение к носу нашатырного спирта.

Ортостатический обморок

Ортостатический обморок (как проявление ортостатической артериальной гипотензии) возникает в результате расстройства вазомоторных рефлексов при быстром переходе больного из положения лёжа в положение стоя. Наиболее частая причина — приём различных антигипертензивных препаратов. Ортостатическая гипотензия часто развивается у пожилых больных, особенно при длительном соблюдении постельного режима.

Кашлевой обморок

Кашлевой обморок (при приступе кашля) иногда наблюдают при хроническом бронхите у полнокровных больных с ожирением, курящих и злоупотребляющих алкоголем.

Кардиогенные обмороки

Наиболее частыми причинами выступают нарушения ритма и проводимости сердца, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), инфаркт миокарда, а также состояния, сопровождающиеся сужением выходного тракта левого желудочка (стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия). Существует правило: «Обморок, возникший во время физической нагрузки, связан с патологией сердца».

Неврологические обмороки

Неврологические обмороки наблюдают при транзиторных ишемических атаках, недостаточности вертебробазилярного бассейна, мигрени. При вертебробазилярной недостаточности, нередко сопровождающейся головокружением или диплопией (двоением в глазах), возникновение обморока может спровоцировать поворот или запрокидывание головы.

Потеря сознания, связанная с эпилептическими припадками

Для приступа эпилепсии характерны внезапное начало и развитие судорог, часто возникают непроизвольное мочеиспускание и прикусывание языка. Внезапное падение может вызвать повреждение головы. Иногда потеря сознания продолжается несколько секунд и не сопровождается судорогами.

Нарушения сознания при приступе истерии

Приступы истерии возникают только в присутствии людей. Движения конечностей при этом обычно координированы и нередко направлены агрессивно против окружающих. Истерические приступы не сопровождаются полной потерей сознания, а такие проявления, как недержание мочи и кала, прикусывание языка, обычно отсутствуют. Пациенты часто испуганы, так как не понимают, что с ними происходит. Очень характерное для истерии проявление — так называемый истерический комок (globus hystericus) в горле: ощущение спазма, подкатывания к горлу клубка, шара, возникающее в начале истерического припадка.

См. также

Осмотр