Редактирование: Ятрогения

: '''''Основной источник статьи:''' Ятрогении и безопасность медицинской помощи''<ref name="Красильников 1996">[http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=1236 ''Красильников А.П.'' Ятрогении и безопасность медицинской помощи.  Журнал «Медицинские новости» №4, 1996.]</ref>

'''Ятрогения''' — [[болезнь]] или [[травма]] у пациента или медицинского работника как результат оказания любых видов медицинской помощи.

[[Ятрогения#В китайской медицине|В китайской медицине неправильное лечение считается одной из смешанных причин болезней.]]

== В западной медицине ==

=== История ===

Врачи одними из первых поняли опасность своей профессиональной деятельности для жизни и здоровья людей. Уже в IV веке до н. э. в клятве Гиппократа содержалось обещание врача: ''« … буду оберегать больных от всего вредного и непригодного для них»''. Около 2 тысяч лет назад это стало принципом лечения: «Primum nоn nосеrе» (Прежде всего не навреди), «Nihil nосеrе» (Ни в коем случае не навреди), что было воспринято как первейшая заповедь врача. В последующем заболевания, связанные с оказанием медицинской помощи, стали называть ятрогении — болезни, имеющие врачебное происхождение.

Детонирующим фактором современного учения о ятрогениях стала публикация в 1925 году работы О. Бумке «Врач как причина душевных расстройств».<ref name="Лурия 1977">''Лурия Р.А.'' Внутренняя картина болезней и постятрогенные заболевания. — М., 1977. — 112 с.</ref> В последующий период термин «ятрогения» использовался для обозначения заболеваний, вызванных психогенным влиянием медицинских работников на больных. Такое толкование ятрогении можно встретить и в современных работах.<ref name="Лурия 1977"/><ref name="Штерн 1981">''Штерн Р.Д.'' Патология лечения и диагностики // Архив патологии. — 1981. — Вып. 11. — С. 109.</ref> В настоящее время преобладает тенденция к расширенному пониманию ятрогении, к включению в ятрогении болезней, вызванных действием медицинских факторов физической, химической и механической природы.

Вначале понятие ятрогении было расширено до заболеваний, связанных с ошибочными действиями врача,<ref name="Хромов 1978">''Хромов Б.М.'' Ятрогенные заболевания в хирургии. — Л., 1978. - 16 с.</ref><ref name="B.MD 1978">Butterwords. Medical Dictionary. — Sidney, 1978. — 1942 p.</ref> а затем до всех болезней и травм, ассоциированных с любыми медицинскими вмешательствами.<ref name="Балясный 1982">''Балясный М.М.'' О расширении понятия ятрогения и ее новой классификации // Новые методы диагностики, лечения и профилактики нервных и психических болезней. — Харьков, 1982. - С. 375.</ref><ref name="Долецкий 1989">''Долецкий С.Я.'' Ятрогении. - М., 1989. - 32 с.</ref><ref name="Калитиевский, Докторова, Дурново 1979">''Калитиевский И.Ф., Докторова А.В., Дурново А.А.'' Попытка этиологической классификации ятрогений // Клин. медицина. — 1979. — № 7. — С. 101.</ref><ref name="МКБ 1983">Международная классификация болезней. — Женева, 1983. -Т. 1, 2.</ref><ref name="Черствой, Никифоров, 1993">''Черствой Е.Д., Никифоров Ю.Е.'' Структура ятрогенных заболеваний и их морфологическая характеристика по материалам патологоанатомических вскрытий в г. Минске // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. -С.6.</ref> Так, И.Ф.Калитиевский с соавторами<ref name="Калитиевский, Докторова, Дурново 1979"/> предлагают два определения ятрогении:
# любое новое побочное заболевание (в том числе функциональное), связанное с действиями (лечение, диагностические исследования, профилактика, поведение и др.) медицинских работников независимо от того, правильными или неправильными они были;
# осложнения основного заболевания, вызванные ошибочными или неадекватными действиями врача.

А.П.Красильников и А.И.Кондрусев,<ref name="Красильников, Кондрусев 1987">''Красильников А.П., Кондрусев А.И.'' Проблема безопасности медицинской помощи // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины. — Каунас, 1987. — С. 94.</ref> утверждая, что значительная часть ятрогенных заболеваний, особенно инфекционных и психогенных, развивается без медицинских вмешательств, предлагают понимать под ятрогениями любые болезни, которые возникают у пациента в результате медицинских вмешательств или общения с медицинскими работниками независимо от места оказания медицинской помощи и причинного фактора. Однако и это определение с современных позиций не полностью отражает явление ятрогении, поскольку не учитывает медицинские травмы и медицинских работников, которые также нередко болеют ятрогениями.

Для обозначения болезней, связанных с оказанием медицинской помощи, предлагались и такие названия: госпитализм<ref name="Белозеров 1981">''Белозеров Е.С.'' Медикаментозные осложнения. — Алма-Ата, 1981. - 192 с.</ref><ref name="БГ 1984">Больничная гигиена / Под ред. ''В.Войффена и др.'': Пер. с нем. — Мн., 1984. - 464 с.</ref><ref name="Штерн 1981">''Штерн Р.Д.'' Патология лечения и диагностики // Архив патологии. — 1981. — Вып. 11. — С. 109.</ref><ref name="Штерн 1981"/>, патология лечения и диагностики,<ref name="Автандилов 1982">''Автандилов Г.Г.'' Клинико-анатомические сопоставления на современном этапе // Сов. медицина. — 1982. — № 3. — С. 75.</ref> неблагоприятные (побочные) последствия (эффекты) диагностики и лечения.<ref name="Кевра 1993">''Кевра М.К.'' Побочное действие лекарств // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. — С. 3.</ref><ref name="Планельес, Харитонова 1965">''Планельес X.X., Харитонова А.М.'' Побочные реакции при антибиотикотерапии бактериальных инфекций. — М., 1965. — 430 с.</ref><ref name="Чизхолм 1989-1990">''Чизхолм Б.'' Мудрость из прошлого // Всемир. Форум здравоохр. - 1989 - 1990. - Т. 10, № 1. — С. 61.</ref><ref name="Anderson 1992">''Anderson J.A.'' Allergic reaction tod rugs and biological agents // JAMA. - 1992. - V. 268, N 20. - P. 2845.</ref>

=== Классификация ===

Существует несколько классификаций ятрогении. С.Я.Долецкий<ref name="Долецкий 1989">''Долецкий С.Я.'' Ятрогении. - М., 1989. - 32 с.</ref> выделяет ятрогении общения и ятрогении воздействия. Е.С.Белозеров<ref name="Белозеров 1981"/> различает среди ятрогении общие реакции организма, поражения отдельных органов и тканей, медикаментозный тератогенез и онкогенез, побочное действие лекарств. П. Ф. Калитиевский с соавторами<ref name="Калитиевский, Докторова, Дурново 1979"/> классифицируют ятрогении на обусловленные лекарственными, хирургическими, физическими и прочими методами лечения. В.Л.Коваленко с соавторами<ref name="Коваленко, Синицин, Малышев 1985">''Коваленко В.Л., Синицин П.Д., Малышев Ю.И.'' Теоретические и практические основы оформления диагноза ятрогенных болезней. — Челябинск, 1985. — 108 с.</ref> в группе ятрогении выделяют болезни, связанные с диагностическими исследованиями, лекарственным лечением, профилактическими мерами, ятрогенные псевдоболезни, информационные и прочие ятрогении. Е.Д.Черствой с соавторами<ref name="Черствой, Никифоров, Рогов 1990">Черствой Е.Д., Никифоров Ю.Е., Рогов Ю.И. Учебно-методическая разработка на тему "Патологоанатомическая диагностика ятрогенных заболеваний". — Мн., 1990. — 28 с.</ref><ref name="Черствой, Никифоров, Рогов 1990"/><ref name="Черствой, Никифоров 1993">''Черствой Е.Д., Никифоров Ю.Е.'' Структура ятрогенных заболеваний и их морфологическая характеристика по материалам патологоанатомических вскрытий в г. Минске // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. -С.6.</ref> в основу классификации положили вид медицинского вмешательства, выделив группы ятрогении, связанных с медикаментозной терапией, хирургическими вмешательствами, диагностическими процедурами и профилактическими мероприятиями. М. М. Балясный<ref name="Балясный 1982">''Балясный М.М.'' О расширении понятия ятрогения и ее новой классификации // Новые методы диагностики, лечения и профилактики нервных и психических болезней. — Харьков, 1982. - С. 375.</ref> различает ятропсихогении, ятрофармакогении, ятрофизиогении.

Признавая научную обоснованность и практическую полезность названных классификаций, отметим, что главным в построении классификационных схем ятрогении должен быть причинный фактор, патоген.<ref name="Красильников 1993">''Красильников А.П.'' Проблема безопасности медицинской помощи // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. — С. 14.</ref><ref name="Красильников, Кондрусев 1987"/> Исходя из этого ятрогении следует разделить на 5 групп:
* психогенные,
* лекарственные,
* травматические,
* инфекционные,
* смешанные.

==== Психогенные ятрогении ====

Психогенные ятрогении проявляются в форме неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессивных и ипохондрических расстройств.<ref name="Балясный 1982"/><ref name="Гайдук, Скугаревская, Важенин, Скугаревский 1993">''Гайдук Ф.М., Скугаревская Е.И., Важенин М.М., Скугаревский О.А.'' Параятрогенные психические нарушения // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. - С. 52.</ref><ref name="Долецкий 1989"/><ref name="Лурия 1977">''Лурия Р.А.'' Внутренняя картина болезней и постятрогенные заболевания. — М., 1977. — 112 с.</ref><ref name="Штерн 1981"/> Они вызываются неосторожными и неправильно понятыми высказываниями медицинского работника о состоянии здоровья пациента, ознакомлением с собственной историей болезни и специальной медицинской литературой, прослушиванием публичных лекций, особенно по телевидению.<ref name="Гайдук, Скугаревская, Важенин, Скугаревский 1993"/> Их называют еще «болезнями слова».<ref name="Лурия 1977"/> Эта группа ятрогении развивается также в случаях неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха перед методами диагностики, лечения, резкого перехода от активного образа жизни к пассивному, из привычных условий семьи и трудового коллектива в группу людей с обостренным и измененным личностным восприятием (по выражению А.Ф.Билибина, «к людям со страдающим Я»).

Присоединение ятрогении осложняет течение основной болезни, повышает вероятность развития новых, например внутри больничных, заболеваний. К сожалению, учет психогенных ятрогении не проводится, данных выборочных исследований мы в литературе не нашли. Р.А.Лурия считает, что они встречаются часто и протекают тяжело, а иногда заканчиваются трагически.<ref name="Лурия 1977"/> Так, в статье с анализом причин самоубийств, опубликованной во «Всемирном форуме здравоохранения», говорится, что большинство лиц, которые совершили самоубийства, незадолго до этого посещали врачей общей практики или других медицинских работников.

==== Лекарственные ятрогении ====

Для лекарственных кожных сыпей Е.А.Аркин в 1901 году предложил термин «лекарственные болезни».<ref name="Аркин 1901">''Аркин Е.А.'' К учению о лекарственных сыпях // Врач. — 1901. - №28. - С. 884.</ref> Поскольку главное проявление побочного действия лекарств — болезнь, а причина болезни — лекарство, назначенное врачом, можно распространить термин «лекарственная болезнь» на все клинические формы заболеваний, связанных с прямым или косвенным повреждающим действием определенных компонентов лекарственных средств и примесей к ним.<ref name="Красильников 1993"/> Возражения против этого термина<ref name="БМЭ 1980 ЛБ">Лекарственная болезнь //БМЭ.— 1980. — Т. 12. —С. 505.</ref> основываются на вполне понятных, но субъективных, более того, корпоративных соображениях. Большинство лекарственных болезней имеет ятрогенную природу.<ref name="Красильников 1993"/><ref name="Шантуров 1987">''Шантуров А.Г.'' Ятрогенная лекарственная патология. — Иркутск, 1987. — 149 с.</ref> Только для заболеваний, обусловленных самолечением и нарушением предписаний врача, нет оснований для включения в ятрогении, но в группу лекарственных болезней они, естественно, входят. Некоторые авторы предлагают называть их химическими,<ref name="Балясный 1982"/> медикаментозными<ref name="Королев, Пильтиенко 1978">''Королев Ю.Ф., Пильтиенко Л.Ф.'' Медикаментозные токсикодермии. — Мн., 1978. — 144 с.</ref><ref name="Anderson 1992"/> ятрогениями. Эти названия представляются нам не слишком удачными, тем более что некоторые лекарства, например вакцины, иммунные сыворотки, бактериофаги, лизоцим, бактериальные препараты, имеют не химическую, а биологическую природу.

Лекарственные ятрогении многообразны в своих проявлениях, многочисленны и их классификации. Ниже приведена одна из этиопатогенетических классификаций,<ref name="Красильников 1993"/> которая является результатом обобщения работ многих исследователей.<ref name="Белозеров 1981"/><ref name="Кевра 1993"/><ref name="Королев, Пильтиенко 1978"/><ref name="Красильников 1995">''Красильников А.П.'' Справочник по антисептике. — Мн., 1995. - С. 368.</ref><ref name="Кувшинников 1993">''Кувшинников В.А.'' Неблагоприятные эффекты современных методов лечения лейкозов у детей // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. — С. 72.</ref><ref name="Купчинскас, Василявичус 1972">''Купчинскас Ю.К., Василявичус Б.И.'' Побочное действие лекарств. — М., 1972. — 384 с.</ref><ref name="БМЭ 1980 ЛБ"/><ref name="ЛБ 1973">Лекарственные болезни / Под ред. Г.Маждракова и П.Попхристова. — София, 1973. — 622 с.</ref><ref name="Планельес, Харитонова 1965"/><ref name="ПБЛС БМЭ 1983">Побочное действие лекарственных средств // БМЭ. — 1983. - Т. 20. - С. 26.</ref><ref name="ПОДЛС 1977">Принципы оценки лекарственных средств, применяемых в медицине. — Женева: ВОЗ, 1977. — Докл. 563.</ref><ref name="Пухлик 1989">''Пухлик Б.М.'' Лекарственная аллергия. — Киев, 1989. — 96 с.</ref><ref name="РЛЗ 1976">Руководство по лекарственной зависимости / Под ред. ''Д.Крамера, Д.Камерона'': Пер. с англ. — М., 1976. — 505 с.</ref><ref name="Северова 1977">''Северова Е.Я.'' Лекарственная непереносимость. — М., 1977. - 208 с.</ref><ref name="СМП 1976">Современная медикаментозная патология / Под ред. ''Г.Панатиеску и Э.Попеску'': Пер. с румын. — М., 1976. — 443 с.</ref><ref name="Титов 1993">''Титов Л.П.'' Индивидуальная иммунореактивность организма и ее роль в развитии осложнений на лекарственные препараты // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. — С. 107.</ref><ref name="Шантуров 1987"/><ref name="Штерн 1981"/><ref name="HA 1985">Handbuch der Antiseptik. — Berlin, 1985. — Bd 1/5.</ref> Согласно этой классификации, выделяются следующие группы лекарственных болезней:
# фармакологически негативные эффекты (например, гипогликемический шок после введения инсулина);
# лекарственные интоксикации, включая токсическое, мутагенное, онкогенное, тератогенное, эмбриотоксическое, иммунодепрессивное действие;
# лекарственная аллергия;
# лекарственная непереносимость псевдоаллергической природы;
# лекарственная зависимость;
# лекарственные психозы;
# реакции обострения, например бактериальный (эндотоксический) шок;
# осложнения основной болезни, вызванные физико-химической, фармакодинамической и фармакокинетической несовместимостью одновременно вводимых лекарств;
# поствакцинальные реакции и осложнения.

Все указанные формы лекарственных болезней обстоятельно изучены. Они описаны в многочисленных трудах и необходимости останавливаться на их характеристике в этом обзоре нет. Приведенный перечень лекарственных ятрогений следует дополнить еще одной формой — лекарственные инфекции. Этот термин появился в фармакологической литературе последних лет. Несмотря на «кричащий профессионально-этический аспект»,<ref name="Красильников 1995"/> научное и практическое развитие проблемы протекает вяло. По мнению Красильникова,<ref name="Красильников 1995"/> к лекарственным инфекциям следует отнести любые инфекционные и паразитарные болезни, заражение которыми происходит в результате приема (введения) контаминированных микробами лекарственных средств. С одной стороны, лекарственные инфекции должны быть отнесены к инфекционным ятрогениям, поскольку вызываются микробами-возбудителями и больные могут служить источником инфекции для других людей по схеме контаминированное лекарство — лекарственная инфекция — вторичная инфекция. С другой стороны, эти инфекции относятся к лекарственным ятрогениям, так как связаны с приемом или введением назначенных врачом лекарств. Введение таких лекарств может быть жестко, но объективно расценено как заражение медицинским работником пациента. Именно это соображение послужило для нас основанием для отнесения этой формы ятрогений к лекарственным болезням, хотя тактика ведения больного должна быть такой же, как при инфекционных болезнях. В группу лекарственных инфекций мы не включаем постинъекционные инфекции, связанные с нестерильным введением лекарств, вторичные, супер-, реинфекции, обусловленные иммунодепрессивным и дисмикробиотическим действием лекарств.

Имеется множество других, менее полных классификаций лекарственных болезней. Например, Anderson<ref name="Anderson 1992"/> среди лекарственных болезней (по его терминологии — медикаментозных реакций) выделяет органоспецифические реакции (кожи, крови, печени, головы); генерализованные реакции (системная анафилаксия, анафилактоидные реакции, генерализованная крапивница, отек Квинке, медикаментозная лихорадка, аутоиммунные реакции, индуцированный лекарствами васкулит, реакции, подобные сывороточной болезни); псевдоаллергические реакции.

Обязательного учета лекарственных болезней нет. Приводимые в литературе данные основаны на добровольных сообщениях лечащих врачей или в лучшем случае на выборочных исследованиях.<ref name="Белозеров 1981"/><ref name="Лопатин 1990">''Лопатин А.С.'' Побочное действие лекарственных средств. -   М., 1990. - 60 с.</ref><ref name="Лопатин, Станковская 1989">''Лопатин А.С., Станковская И.М.'' Побочное действие лекарств. — М., 1989. — 62 с.</ref><ref name="МКЛС 1973">Международный контроль за лекарственными средствами. — Женева: ВОЗ, 1973. — 60 с.</ref><ref name="ПОДЛС 1977"/><ref name="Inman, Vessey 1981">''Inman W., Vessey M.'' Контроль за побочным действием лекарственных препаратов // Медицина окружающей среды: Пер. с англ. - М., 1981. — С. 287.</ref><ref name="Phillips-Howard, Bjorkman 1990">''Phillips-Howard P.A., Bjorkman А.В.'' Уточнение оценки риска тяжелых побочных реакций, связанных с химиотерапией малярии // Бюлл. ВОЗ. — 1990. — Т. 68. — С. 64.</ref> Обобщенный вывод от знакомства даже с такими явно неполными данными в сопоставлении с масштабами лекарственной терапии такой: лекарственные инфекции встречаются чрезвычайно часто. По данным Г.Маждракова и И.Попхристова,<ref name="ЛБ 1973"/> побочные реакции развиваются у 7%, по данным А.С.Лопатина, И.М.Станковской<ref name="Лопатин 1990"/><ref name="Лопатин, Станковская 1989"/> — у 10 — 12%, по данным Б.М.Пухлика<ref name="Пухлик 1989"/> — у 15—40% принимавших медикаменты людей. В США ежегодно регистрируется 1—2 млн случаев побочного действия лекарств, 2—5% общего количества госпитализированных приходится именно на эту патологию.<ref name="Martin 1973">''Martin E.W.'' Lethal drug interactions //Texas Med. — 1973. -V. 61. - P. 39.</ref> Около 30% госпитализированных больных приобретают в процессе лечения лекарственную болезнь. Частота побочных реакций противомикробной терапии колеблется от 1 до 50%.<ref name="ПБЛС БМЭ 1983"/>.

==== Травматические ятрогении ====

Для заболеваний, вызванных действием медицинских повреждающих факторов физической и механической природы, обычно применяют термин «медицинские травмы и их последствия» (неблагоприятные последствия хирургических методов лечения).<ref name="МКБ 1983"/><ref name="Шотт, Леонович 1993">''Шотт А.В., Леонович С.И.'' Неблагоприятные эффекты в лечении хирургических больных // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. — С. 23.</ref><ref name="Штерн 1981"/><ref name="Adar, Bass, Walden 1982">''Adar R., Bass A., Walden R.'' Jatrogenic complications in surgery // Ann. Surg. - 1982. - V. 196. - P. 725.</ref> Эпитет «медицинские» не так отчетливо, как «ятрогенные», указывает на связь травм с оказанием медицинской помощи. Исходя из этого, а также из необходимости объединить их в одну группу с психогенными, лекарственными и инфекционными ятрогениями логичнее называть их травматическими ятрогениями.<ref name="Балясный 1982"/><ref name="Коваленко, Синицин, Малышев 1985"/><ref name="Красильников 1993"/><ref name="Хромов 1978">''Хромов Б.М.'' Ятрогенные заболевания в хирургии. — Л., 1978. - 16 с.</ref><ref name="Черствой, Никифоров, Рогов 1990"/>

В этой группе выделяют хирургические, манипуляционные и случайные медицинские травмы, ожоги (лучевые, термические, химические) и последствия травм. Особенно серьезны и многочисленны последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов. Вот их неполный перечень: операционный, бактериальный, гемотрансфузионный и анафилактический шок, коллапс операционный, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная болезнь, пострезекционный синдром, постхолецистэктомический синдром, синдром короткого кишечника, болезнь оперированного легкого, синдром массивных трансфузий, воздушная эмболия, тромбоз сосудов, ателектаз легкого, гемоторакс, гидроторакс, бронхоспазм, отек легкого, отек мозга, холестаз, эмфизема подкожной клетчатки, кровотечение, асфиксия, атония кишечника, бесплодие после удаления матки, лучевая болезнь и другие менее тяжелые поражения.<ref name="МКБ 1983"/>

К этой группе ятрогений условно можно отнести также последствия чрезмерного вмешательства, вмешательства без показаний (так называемая хирургическая агрессия) и, наоборот, оставление больного без медицинской помощи и ухода.

Обязательного учета травматических ятрогений также нет,<ref name="Красовская, Кобзева, Ольхова 1989">''Красовская Т.В., Кобзева Т.И., Ольхова Е.Б.'' Послеоперационная инфекция у новорожденных // Хирургия. — 1989. — № 11. -   С. 142.</ref><ref name="Хромов 1978"/> однако данных выборочных исследований много. Они свидетельствуют о частоте этой формы ятрогений.<ref name="Балясный 1982"/><ref name="МКБ 1983"/> Е.Д.Черствой и Ю.Е.Никифоров<ref name="Черствой, Никифоров 1993"/><ref name="Adar, Bass, Walden 1982"/> на материале 500 патологоанатомических вскрытий осложнений после реанимации и интенсивной терапии у детей установили ятрогенную природу летальности в 6,3% случаев, причем в 82,5% из них — после хирургического лечения. По наблюдениям Р.Д.Штерна,<ref name="Штерн 1981"/> у 3/4 умерших в больнице единственной причиной смерти было хирургическое вмешательство. По данным Л.В.Авдея и З.Л.Матузова,<ref name="Авдей, Матузов 1977">''Авдей Л.В., Матузов Л.З.'' Некоторые ошибки в хирургии желчных путей // Хирургия. — 1977. — № 7. — С. 139.</ref> 15—20% неудовлетворительных результатов операций на желчном пузыре связаны с ошибками хирургической тактики и погрешностями в технике вмешательств.

==== Инфекционные ятрогении (ятрогенные инфекции) ====

К инфекционным ятрогениям (ятрогенным инфекциям относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи. Их чаще (более щадяще для совести и чести врача) называют внутрибольничными (госпитальными, нозокомиальными) инфекциями,<ref name="БГ 1984"/><ref name="Красовская, Кобзева, Ольхова 1989"/><ref name="ПВИ 1993">Профилактика внутрибольничных инфекций / Под ред. ''Е.П.Ковалевой, Н.А.Семиной.'' - М., 1993. - 228 с.</ref><ref name="Яфаев, Зуева 1989">''Яфаев Р.X., Зуева Л.П.'' Эпидемиология внутрибольничных инфекций. — Л., 1989. — 168 с.</ref><ref name="Garner, Javis, Emori 1988">''Garner J.S., Javis W.R., Emori T.G. et al.'' CDC definitions for nosocomial infection // Amer. J. Infect. Contr. — 1988. — V. 16. - P. 128.</ref><ref name="HA 1985"/><ref name="Wallhuser 1995">''Wallhuser К.A.'' Praxis der Sterillisation-Desinfection-Kon-servierung. — Stuttgart — New York, 1995. — 706 s.</ref> что не полностью отражает суть явления, поскольку, во-первых, эти заболевания возникают также при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях и на дому, во-вторых, к ним не относятся заболевания, заражение которыми произошло вне больницы. Термин «ятрогения» прямо указывает на связь заболевания или осложнения с оказанием медицинской помощи, что побуждает врача искать способы предотвращения подобных явлений в своей практике. Термин «внутрибольничные» может быть сохранен для ятрогенных инфекций, которые развиваются в стационарах.<ref name="Красильников 1995"/><ref name="Лошонци 1978">''Лошонци Д.'' Внутрибольничные инфекции / Пер. с венгр. — М., 1978. — 454 с.</ref>

Ятрогенные инфекции возникли одновременно с открытием первых больниц. По мере расширения стационарной помощи количество ятрогенных инфекций нарастало, и в XVIII—XIX веках они приобрели массовый характер. К концу XIX века после установления микробной этиологии инфекционных болезней, разработки и внедрения антисептики, стерилизации, дезинфекции, химиотерапии, асептики, изоляции уровень заболеваемости ятрогенными инфекциями резко снизился. Новый период роста и широкого распространения таких инфекций наступил во второй половине XX века и продолжается до сих пор, но не повсеместно и не такими, как прежде, темпами. Средняя частота ятрогенных инфекций в настоящее время оценивается в 5—9% общего числа выписавшихся из стационара. У 4-5% умерших в больнице единственной причиной смерти являются ятрогенные инфекции.<ref name="ПВИ 1993"/><ref name="ЯЗ БМЭ 1986">Ятрогенные заболевания // БМЭ. - 1986. - Т. 28. - С. 517.</ref> У отдельных категорий больных и в некоторых стационарах показатели заболеваемости и летальности в несколько раз выше.<ref name="Красильников 1995"/><ref name="Лошонци 1978"/><ref name="ПВИ 1993"/><ref name="Яфаев, Зуева 1989"/><ref name="Garner, Javis, Emori 1988"/>

Ятрогенные инфекции многообразны в своих проявлениях. А.П.Красильников и А.И.Кондрусев<ref name="Красильников, Кондрусев 1987"/> разделяют их на бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные и метазойные; госпитальные, поликлинические, «домовые» и производственные; эндогенные, экзогенные; метастатические и аутоинфекции; больных, медицинских работников, здоровых пациентов; местные, системные, генерализованные; острые, первично-хронические и остро-хронические; связанные и не связанные с медицинскими вмешательствами. Их разделяют также по месту локализации патологического процесса: инфекции крови; хирургические раневые инфекции; инфекции мочевыводящих путей; инфекции костей и суставов; инфекции сердечно-сосудистой системы; инфекции центральной нервной системы; пневмония; инфекции нижних дыхательных путей; инфекции глаз, уха, горла, носа, полости рта; инфекции органов пищеварения; инфекции репродуктивных органов; инфекции кожи и мягких тканей; системные инфекции.<ref name="Garner, Javis, Emori 1988"/>

Ятрогенные инфекции вызываются более чем 200 видами бактерий, грибов, вирусов, простейших, многоклеточных беспозвоночных. Ведущее положение занимают условно патогенные микробы, которые вызывают оппортунистические болезни, то есть болезни лиц со сниженной функцией естественного и приобретенного иммунитета. Для возбудителей ятрогенных инфекций характерны более широкий спектр свойств и более высокие темпы их изменений. Наиболее опасным направлением эволюции этой группы микробов является непрерывное формирование в стационарах больничных штаммов и эковаров ведущих возбудителей, прежде всего стафилококков, псевдомонад, энтеробактерий.<ref name="Красильников 1989">''Красильников А.П.'' Больничная эпидемиология // Здравоохр. Белоруссии. — 1988. — № 6. — С. 56.</ref> Больничные эковары отличаются от внебольничных более высокой вирулентностью, множественной устойчивостью к антибиотикам, повышенной устойчивостью к антисептикам и дезинфектантам, физическим факторам, полиморфизмом популяций. Они хорошо адаптированы к больничной среде и с трудом поддаются подавлению. С ними связаны в основном наиболее тяжелые случаи заболевания и групповая заболеваемость. В последние годы во многих странах регистрируются тяжелые крупные вспышки ятрогенных инфекций, вызванных метициллинустойчивыми вариантами стафилококков.

Причины, условия развития, клиника, патогенез и эпидемиология ятрогенных инфекций обстоятельно описаны в литературе. Нам хотелось бы подчеркнуть, что регистрация инфекционных ятрогении, которая по сравнению с другими формами ятрогении поставлена лучше (хотя случаи намеренного или ненамеренного сокрытия очень часты), а также введение эпидемиологического надзора за лечебно-профилактическими учреждениями и основанной на нем системы санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий резко снижают заболеваемость ятрогенными инфекциями.<ref name="Garner, Javis, Emori 1988"/>

=== Причины широкого распространения и нарастания ятрогенных болезней ===

Прогресс медицинской науки и техники, расширение и усовершенствование медицинской помощи, введение в медицинскую практику новых высокоактивных лекарственных средств и вакцин, с одной стороны, обеспечили более короткие сроки и большую полноту выздоровления больных, снизили инвалидизацию и летальность, сузили ареал их распространения. С другой стороны, параллельно с этим росли степень опасности медицинской помощи, количество ятрогенных болезней и смертность от них. Медицина подошла к такому рубежу, когда, по выражению X.Б.Вуори, любое обращение к врачу несет не только благо, но и риск потери здоровья и даже жизни.<ref name="Вуори 1985">''Вуори X.Б.'' Обеспечение качества медицинского обслуживания. — Копенгаген, 1985. — 180 с.</ref>

Обстоятельный научный анализ причин роста и тяжести ятрогенных болезней предстоит еще провести. Но все названные в литературе причины,<ref name="Вуори 1985"/><ref name="Зикмунд 1987">''Зикмунд Б.'' Болезни — следствие цивилизации? — Братислава, 1987. — 236 с.</ref><ref name="Красильников 1989"/><ref name="Красильников 1988(2)">''Красильников А.П.'' Развитие научных представлений о стационарной медицинской помощи // Актуальные вопросы клинической микробиологии в неинфекционной клинике. — М., 1988. - С. 5.</ref><ref name="Лисицын, Изуткин, Матюшин 1984">''Лисицын Ю.П., Изуткин А.М., Матюшин И.Ф.'' Медицина и гуманизм. — М., 1984. — 280 с.</ref><ref name="Лошонци 1978"/><ref name="Планельес, Харитонова 1965"/><ref name="Шотт, Леонович 1993"/><ref name="Яфаев, Зуева 1989"/> по мнению Красильникова, можно объединить в четыре группы.<ref name="Красильников 1993"/>

# ''Первая группа'' — это все возрастающая частота контактов населения с медицинскими работниками, имеющая прямую связь с частотой развития ятрогенных заболеваний. Резкое увеличение частоты контактов обусловлено, во-первых, ростом самостоятельных обращений населения за медицинской помощью, вызванным более внимательным отношением к своему здоровью и расширившимися возможностями ее получения; во-вторых, расширением масштабов активной профилактической помощи населению; в-третьих, переходом на специализацию, гиперспециализацию и многоэтапность оказания медицинской помощи, в результате которой пациент в настоящее время в процессе лечения контактирует с десятками медицинских работников (вместо одного-двух в начале века).
# ''Вторая группа'' причин роста ятрогений — это расширение спектра и увеличение повреждающей силы механических, физических и биологических факторов, которые используются в целях предупреждения болезней, определения состояния здоровья и его восстановления. Врач видит в этих факторах только позитивную ценность и не знает, забывает или игнорирует их отрицательное побочное действие. Расширяя известное высказывание [[Парацельс]]а о том, что любое вещество может быть ядом, добавим, что любой медицинский фактор независимо от его природы при определенных условиях может стать фактором повреждения и привести к развитию ятрогенных заболеваний.
# К ''третьей группе'' факторов риска развития ятрогений правомерно отнести повышение чувствительности многих современных людей к факторам повреждения, особенно психической, химической и биологической (инфекционной) природы.
# В ''четвертую группу'' входят медицинские факторы субъективной природы, в том числе слабая научная разработанность проблемы безопасности оказания медицинской помощи, особенно методов профилактики ятрогений; невнимание к ней со стороны органов здравоохранения; низкий уровень преддипломной и постдипломной подготовки и степень компетенции медицинских работников в вопросах безопасности; игнорирование требований безопасности при строительстве и эксплуатации медицинских учреждений, создании и использовании медицинских аппаратов, инструментов, предметов ухода, методов и средств диагностики, лечения и профилактики болезней; слабая материальная база ряда медицинских учреждений; отсутствие системы учета, отчетности, анализа большинства форм ятрогенных заболеваний; недоверие значительной части населения к деятельности органов здравоохранения.

Указанные группы факторов риска развития ятрогений имеют определенное значение для распространения всех групп ятрогений, однако каждая из них имеет свою специфику.

=== Последствия ятрогений ===

Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что медицинские, экономические и социальные последствия ятрогений многообразны и тяжелы.

==== Медицинские последствия ====

Медицинские последствия выражаются прежде всего в увеличении показателей заболеваемости, летальности и смертности. Ятрогенные заболевания часто являются причиной длительной утраты здоровья и даже инвалидизации. Особенно это характерно для хронических инфекций, лекарственных аллергий и постоперативных синдромов.

==== Экономические последствия ====

Экономические последствия выражаются в увеличении стоимости лечения и ухода, трудовых потерях, затратах на социальное обеспечение, в снижении трудоспособности, экономических потерях для семьи больного.

==== Правовые этические последствия ====

Правовой этический аспект последствий ятрогений менее разработан. Здесь на первое место выходит проблема взаимоотношений между врачом и пациентом. Особенность этих отношений состоит в том, что интересы врача и больного полностью совпадают: пациент по собственной инициативе обращается к врачу за получением медицинской помощи, а врач, исходя из своего профессионального и нравственного долга, обеспечивает возможно более быстрое и полное восстановление его здоровья. Главным регулятором отношений в этом случае выступают этические категории: доверие пациента к врачу и совесть и долг врача. Однако, оказывая медицинскую помощь, врач нередко наносит вред здоровью человека, а пациент, обращаясь к врачу с целью избавиться от одной болезни, рискует получить новую, иногда более тяжелую, чем та, с которой он обратился к врачу.<ref name="Вуори 1985"/><ref name="Громов 1986">''Громов А.Н.'' Права, обязанности и ответственность медицинских работников. — М., 1986. — 168 с.</ref><ref name="Красильников 1988(2)"/><ref name="Красильников 1993"/><ref name="МКБ 1983"/><ref name="Роуимер 1983">''Роуимер М.И.'' Медицинская этика и воспитание чувства ответственности перед обществом // Всемир. форум здравоохр. -  Женева, 1983. - № 4. - С. 3.</ref><ref name="Харди 1981">''Харди И.'' Врач, сестра, больной. — Будапешт, 1981. — 286 с.</ref> В результате отношения между врачом и пациентом осложняются.

Высокий риск развития заболеваний в процессе получения медицинской помощи, использование психиатрии в целях преследования политических противников, закрытость работы медицинских учреждений, полная зависимость пациента от врача в отношении его здоровья и жизни, корпоративность поведения многих врачей, множество конфликтных ситуаций между медицинскими работниками и больными привели к снижению и даже утрате доверия к некоторым врачам и медицине в целом. Доверие к врачу больше не выполняет в полной мере роль нравственного регулятора отношений между врачом и пациентом, между населением и здравоохранением. Второй нравственный регулятор — совесть и долг врача — в силу ряда обстоятельств снизил свой порог и больше не является достаточно надежным критерием безопасности медицинской помощи.<ref name="Роуимер 1983"/><ref name="Mooney 1988">''Mooney G.'' Разная этика в медицине // Всемир. форум здравоохр. - 1988. - Т. 8, № 4. - С. 93.</ref><ref name="Roy 1988">''Roy D.J.'' Этические аспекты лечения больных раком // Бюлл. ВОЗ. - 1988. - Т. 67, № 4. - С. 1.</ref>

Невозможность решить сложные этические проблемы современной медицины призывами к пациентам о доверии к врачам и к врачам об их долге и совести привела к выдвижению новой концепции оказания медицинской помощи, которая получила название «модель партнерства» (сотрудничества). Согласно этой модели, отношения между врачом и пациентом должны определяться информированным и добровольным согласием больного (а иногда и его родственников) на все элементы медицинской помощи, связанные с диагностикой, лечением и профилактикой.<ref name="Роуимер 1983"/><ref name="Mooney 1988"/><ref name="Roy 1988"/><ref name="Ward 1988">''Ward G.M.'' Как пропагандировать охрану здоровья // Всемир. форум здравооохр. — 1988. — Т. 7, № 2. — С. 55.</ref><ref name="Ward 1988"/>

Свобода решения в клинической деятельности врача в современной модели сотрудничества ограничивается и приобретает гласность. Врач выполняет в ней функцию информатора о состоянии здоровья пациента, советника по выбору оптимального решения, касающегося восстановления здоровья, и исполнителя этого решения. Наряду с другой информацией пациент должен знать о риске развития, степени и характере возможных осложнений в случаях его госпитализации и проведения медицинских вмешательств, а также о результатах расследования, если таковое возникло. Это накладывает на врача дополнительную моральную ответственность, заставляет его еще и еще раз проанализировать состояние больного и пути лечения и в то же время снижает моральный груз, так как мера ответственности за неблагоприятный исход заболевания и лечения делится между врачом и больным.

Полная информированность пациента о состоянии своего здоровья, его активное участие в выборе путей восстановления здоровья устанавливают необходимую степень доверия к врачу, повышают ответственность больного за исход лечения, снижает частоту конфликтных ситуаций между врачом и пациентом на этической почве. Модель сотрудничества делает более реальной юридическую ответственность врача за допущенные ошибки вплоть до материальной компенсации и уголовного преследования. Все это важные предпосылки для резкого снижения числа ятрогенных заболеваний.

Широкое распространение ятрогении требует несколько иной трактовки таких вопросов медицинской этики, как врачебная тайна, принудительное оказание медицинской помощи, апробация новых методов и лекарств на людях и др.

Правовой аспект внутрибольничных инфекций и других категорий ятрогении опирается на концепцию здоровья и жизни как главных потребностей человека и на закрепленное в Уставе ВОЗ право человека на охрану здоровья. Здесь на первое место выходят проблема ответственности врача за нанесение ущерба здоровью человека и проблема ответственности общества за создание условий, обеспечивающих безопасность медицинской помощи.<ref name="Вуори 1985"/><ref name="Громов 1986"/><ref name="Лисицын, Изуткин, Матюшин 1984"/><ref name="МП БМЭ 1980">Медицинские правонарушения // БМЭ. — 1980. — Т. 14. -  С. 434.</ref><ref name="РЛЗ 1976"/><ref name="Mooney 1988"/> Здесь затронута лишь первая проблема — установление вины медицинского работника за нанесение вреда здоровью пациента. Для дифференциации ятрогении по этому правовому этическому критерию может быть использована классификация несчастных случаев при оказании медицинской помощи,<ref name="МКБ 1983"/> согласно которой выделяют четыре группы ятрогении.<ref name="Красильников 1993"/>

# К первой следует отнести медицинские осложнения, которые не зависят от медицинского работника. Эти ятрогении не вина, а беда медицины. Возникновение осложнений связано с природой организма человека, с природой повреждающего фактора (патогена), а также с несовершенством методов и средств диагностики, терапии и профилактики. В эту группу включают и случаи ятрогении, возникающих при отсутствии медицинских вмешательств.
# Вторая группа — ятрогении, связанные с неправильным (ошибочным, неадекватным), но неумышленным поведением врача. Они возникают, например, при нарушении техники проведения манипуляции или операции, неправильном назначении препарата или процедуры либо когда больного оставляют без медицинской помощи и ухода. Причиной неправильного поведения врача в этом случае является недостаточная компетентность (незнание, неумение) или небрежное выполнение своих обязанностей (халатность). При этой группе осложнений, которую относят к врачебным ошибкам, врач должен нести моральную, административную и даже уголовную ответственность.
# В третью группу ятрогении входят редкие случаи умышленного убийства или умышленного нанесения ущерба здоровью пациента (врачебное преступление). При них медицинский работник безусловно подвергается уголовному преследованию.
# Наконец, поскольку определить долю ответственности врача за возникновение ятрогении удается не всегда, следует выделить четвертую группу без уточнения случайности или преднамеренности действий медицинского работника.

Эта классификация определяет меру ответственности медицинского работника (или бригады) при оказании медицинской помощи пациенту. Однако частота развития ятрогении и их тяжесть в большой мере зависят и от низкого уровня развития медицинской науки и техники, недостатков в организации оказания медицинской помощи населению, в системе подготовки и переподготовки медицинских кадров, а также от несоблюдения санитарно-гигиенических требований к строительству и эксплуатации больничных учреждений, медицинских аппаратов, лекарственных веществ и т.д. Ответственность за это несет государство, а не практикующий врач.<ref name="Роуимер 1983"/><ref name="Mooney 1988"/><ref name="Roy 1988"/><ref name="Ward 1988"/>

=== Проблема безопасности медицинской помощи ===

Проблема безопасности медицинской помощи, включая внутрибольничные инфекции, выходит за рамки отношений больной— врач. Кроме микроэтического в ней имеется макроэтический уровень, определяемый состоянием науки, медицинской техники, концепциями здравоохранения, этическими нормами, сложившимися в обществе. Сложный и трудноразрешимый узел этических проблем возникает в связи с двойной ответственностью медицины — за здоровье отдельного человека и за общественное здоровье, а также с соответствующей двойной направленностью деятельности медицины — лечебной и профилактической.<ref name="Громов 1986"/><ref name="Пучков 1993">''Пучков Г.Ф.'' Правовая оценка побочных эффектов лечения // Неблагоприятные эффекты современных методов лечения. — Мн., 1993. — С. 48.</ref><ref name="Харди 1981"/><ref name="Mooney 1988"/><ref name="Roy 1988"/>

Анализ современного состояния учения о ятрогениях позволяет утверждать, что любое обращение к медицинскому работнику, особенно связанное с медицинским вмешательством, таит в себе риск потери здоровья, а иногда и жизни. Следовательно, ятрогении — это проблема безопасности медицинской помощи, которую следует рассматривать как часть проблемы удовлетворения потребностей и прав человека на охрану здоровья и безопасность.

В документах ООН, ВОЗ и других международных и национальных организаций декларируется, что нет более важной задачи, чем снизить риск утраты здоровья и жизни людей. Вместе с тем приходится констатировать, что истинные масштабы потерь здоровья и материальных ресурсов общества от ятрогенных заболеваний еще не осознаны. Только этим можно объяснить доходящую до полной бездеятельности пассивность медицинской науки и здравоохранения в исследовании этой порожденной медициной группы болезней человека. Осознание этого факта должно побудить внести новые элементы в стратегию и тактику оказания медицинской помощи населению. В этом плане важно поднять проблему безопасности на самый высокий иерархический уровень политики здравоохранения — наравне с проблемами эффективности, экономичности, доступности и качества медицинской помощи. Она не только тесно переплетается с ними, но и оказывает на их решение непосредственное влияние. В соответствии с этим научная разработка и практическая реализация безопасных условий оказания медицинской помощи должны стать приоритетной задачей науки и техники, здравоохранения в целом.

Интересы эффективного исследования ятрогений и их профилактики требуют объединить все ятрогенные болезни в одну комплексную медицинскую проблему, в решении которой должны быть задействованы все теоретические, клинические и медико-профилактические специальности.

Назрела необходимость включения ятрогений в Международную классификацию болезней, травм и причин смерти (под двойным кодом), организации учета, регистрации, оповещения, а также принятия законодательства о компенсации пациентам потерь здоровья в результате развития ятрогенных заболеваний.

При выдаче медицинскому работнику любого ранга диплома должна на равных основаниях учитываться способность его обладателя оказать эффективную медицинскую помощь и обеспечить ее безопасность. Большое влияние на снижение риска ятрогенных болезней мог бы оказать переход от концепции оказания медицинской помощи, основанной на безусловном приоритете врача, к концепции партнерства, сотрудничества медицинского работника, пациента и его ближайших родственников.

== В китайской медицине ==

: '''''Источник раздела:''' Основы китайской медицины''<ref name="Мачоча_1_22">''Мачоча Джованни'' Основы китайской медицины. Подробное руководство для специалистов по акупунктуре и лечению травами / Джованни Мачоча; пер. с англ. В 3 т. Т. 1. — М.: Рид Элсивер, 2011. Глава 22</ref>

Неверное лечение, несомненно, может быть причиной [[болезнь|болезней]]: в [[традиционная китайская медицина|китайской медицине]] под «неверным лечением» понимают неверное лечение травами. Примером «неверного лечения» является тонизирование Ян, когда нужно питать Инь, и наоборот. В [[акупунктура|акупунктуре]] же это примерно одна и та же терапия, что является важным преимуществом метода. Даже если применено неверное лечение иглоукалыванием, возникший энергетический дисбаланс выравнится сам по себе в течении нескольких дней. Но это не значит, что болезнетворный эффект не может возникнуть из-за неперного лечения акупунктурой. Одна из ситуаций, когда акупунктура может оказаться вредной — когда не получается отличить внутреннее состояние от наружного. Например, если дать тонизирующее лечение во время острого наружного состояния, это может способствовать тому, чтобы патогенный фактор проник внутрь и усугубил болезнь. Чаще всего такое можно наблюдать при использовании прижигания.

: В акупунктуре меньше потенциальных возможностей к побочным эффектам и противоположным реакциям, чем в лечении травами.

В лечении травами возможность болезненного эффекта от неверного лечения значительно выше. Это объясняется тем, что китайские травы обладают более определенным и менее «нейтральным» эффектом, чем акупунктура. Например, когда вы тонизируете [[Почки]] с помощью травяных средств, необходимо знать, что в недостатке — Инь Почек или Ян Почек, так как для каждого из этих типов используются совершенно различные траняные средства, и некорректное использование горячих средств при недостатке Инь или холодных средств при недостатке Ян может усугубить состояние больного. И наоборот, при использовании акупунктуры вы можете использовать одни и те же точки, скажем, точку KI-3 [[Тай-си]] — как при недостатке Инь Почек, так и при недостатке Ян Почек, без всяких побочных эффектов.

: Резюме по разделу:
* В фитотерапии неверным лечением может быть тонизирование Ян вместо питания Инь, и наоборот.
* В акупунктуре неверное лечение — это, например, тонизирование во время острой наружной атаки, что позволит ускорить проникновение патогенного фактора внутрь и ухудшить общее состояние.
* Вызванный акупунктурой дисбаланс может выровняться сам по себе в течение нескольких дней. Последствия неверного лечения в фитотерапии значительно серьезней, так как травы имеют более определенное и менее нейтральное действие, чем акупунктура.

== Примечания ==
<references />
{{ТКМ}}
[[Категория:Смешанные причины болезни]]
[[Категория:0Э]]
[[Категория:Ревизия 2019.05.16‏‎]]