| Текущая версия |
Ваш текст |
| Строка 7: |
Строка 7: |
| Слабо выраженный хореический гиперкинез может проявляться легким двигательным беспокойством с избыточными суетливыми движениями, моторной расторможенностью, утрированной экспрессией, ужимками и неадекватными жестами. Выраженный хореический гиперкинез напоминает движения «чертика на ниточке» (либо современный молодежный танец с «разболтанной» моторикой и «неистовыми» движениями). Выраженный гиперкинез искажает мимические движения, речь, стояние и ходьбу, приводя к странной, вычурной, «клоунской» походке, которая плохо поддается адекватному описанию. В крайне тяжелых случаях хорея делает невозможным выполнение каких-либо произвольных движений. Такие больные не могут передвигаться из-за падений, они не способны обслуживать себя и становятся зависимыми от окружающих. Хореические движения в лице, вовлекающие мимические и оральные мышцы (в том числе языка и гортани), а также дыхательные мышцы, препятствуют не только приему пищи, но и словесному общению. | | Слабо выраженный хореический гиперкинез может проявляться легким двигательным беспокойством с избыточными суетливыми движениями, моторной расторможенностью, утрированной экспрессией, ужимками и неадекватными жестами. Выраженный хореический гиперкинез напоминает движения «чертика на ниточке» (либо современный молодежный танец с «разболтанной» моторикой и «неистовыми» движениями). Выраженный гиперкинез искажает мимические движения, речь, стояние и ходьбу, приводя к странной, вычурной, «клоунской» походке, которая плохо поддается адекватному описанию. В крайне тяжелых случаях хорея делает невозможным выполнение каких-либо произвольных движений. Такие больные не могут передвигаться из-за падений, они не способны обслуживать себя и становятся зависимыми от окружающих. Хореические движения в лице, вовлекающие мимические и оральные мышцы (в том числе языка и гортани), а также дыхательные мышцы, препятствуют не только приему пищи, но и словесному общению. |
|
| |
|
| Насильственные хореические движения могут быть фокальными, как, например, при оральных гиперкинезах нейролептического происхождения, и генерализованными (что наблюдают чаще), а в ряде случаев проявляются в виде гемисиндрома (например, гемихорея при инсульте). | | Насильственные хореические движения могут быть фокальными, как, например, при оральных гиперкинезах нейролептического происхождения, и генерализованными (что наблюдают чаще), а в ряде случаев проявляются в виде гемисиндрома (например, геми-хорея при инсульте). |
|
| |
|
| == Классификация и этиология == | | == Классификация и этиология == |
| Строка 33: |
Строка 33: |
|
| |
|
| ==== Хорея Гентингтона ==== | | ==== Хорея Гентингтона ==== |
|
| |
| Хорея Гентингтона начинается чаще всего в 35-42 года (но может появиться в любом возрасте ‒ от детского до пожилого) и характеризуется весьма типичным хореическим гиперкинезом, личностными нарушениями и деменцией. Тип наследования ‒ аутосомно-доминантный. Заболевание начинается постепенно, появление первых насильственных движений порой трудно уловить. Чаще они появляются в области лица, напоминая произвольные двигательные автоматизмы (нахмуривание, открывание рта, высовывание языка, облизывание губ и т.п.). По мере развития болезни присоединяется гиперкинез в руках («играющие на пианино пальцы») с последующей его генерализацией, нарушением статики и походки. Присоединяющиеся нарушения речи (гиперкинетическая дизартрия) и глотания делают невозможным полноценное питание и общение. Ухудшается краткосрочная и долговременная память, снижается критика к своему состоянию, затрудняется элементарное бытовое самообслуживание, развивается и прогрессирует деменция. Глубокие рефлексы обычно оживлены на ногах, в трети случаев выявляют клонусы, типична мышечная гипотония.
| |
|
| |
| Акинетико-ригидная форма (без хореи) наиболее типична для варианта с ранним началом (вариант Вестфаля), однако иногда ее наблюдают и при более позднем дебюте (в 20 лет и старше).
| |
|
| |
| Иногда заболевание начинается с психических нарушений в виде аффективных (чаще всего в виде депрессии), галлюцинаторно-параноидных и поведенческих нарушений и лишь спустя 1,5-2 года или позже присоединяется гиперкинетический синдром. В терминальной стадии пациенты чаще всего погибают от аспирационной пневмонии.
| |
|
| |
| Для диагностики хореи Гентингтона необходимо проведение ДНК-тестирования с целью определения числа копий тринуклеотидных повторов «цитозин-аденин-гуанин» (ЦАГ). В норме число копий ЦАГ-повторов составляет до 35, у больных ‒ 40 и выше.
| |
|
| |
| Дифференциальная диагностика хореи Гентингтона подразумевает исключение таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера, болезнь Крейтцфельда-Якоба, доброкачественная наследственная хорея, болезнь Вильсона-Коновалова, наследственная церебеллярная атаксия, хореоакантоцитоз, инфаркты базальных ганглиев, поздняя дискинезия, а в ряде случаев также шизофрения и болезнь Паркинсона.
| |
|
| |
| ==== Нейроакантоцитоз ====
| |
|
| |
| Нейроакантоцитоз проявляется хореей и акантоцитозом (изменением формы эритроцитов). Описаны как аутосомно-рецессивные, так и спорадические случаи заболевания. Болезнь обычно начинается на 3-м или 4-м десятилетии жизни (иногда и на 1-м). Начальные проявления ‒ оральные гиперкинезы с высовыванием языка, движениями губами, жеванием и другими гримасами, очень напоминающими позднюю дискинезию. Довольно часто наблюдают неартикулируемую вокализацию, описаны случаи эхолалии (но не копролалии). Отличительной особенностью являются самоповреждения в виде непроизвольных прикусываний языка, губ и внутренних поверхностей щек. Часто отмечают хореические гиперкинезы конечностей и туловища; возможно появление также дистонических постуральных феноменов и тиков.
| |
|
| |
| Болезнь отличается от хореи Гентингтона наличием слабости и атрофии в мышцах конечностей, обусловленных поражением клеток передних рогов и периферических нервов (аксональная невропатия со снижением глубоких рефлексов). В дальнейшем часто (но не всегда) наблюдают присоединение деменции и эпилептических приступов. Уровень липопротеинов в крови нормальный. Для диагностики важно выявление акантоцитоза, сопровождающегося прогрессирующим неврологическим дефицитом при нормальном уровне липопротеинов.
| |
|
| |
| ==== Доброкачественная (непрогрессирующая) наследственная хорея без деменции ====
| |
|
| |
| Доброкачественная (непрогрессирующая) наследственная хорея без деменции начинается в грудном или раннем детском возрасте с появления генерализованной хореи, которая прекращается только во время сна. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Характерно нормальное интеллектуальное развитие. Другое отличие от ювенильной хореи Гентингтона ‒ непрогрессирующее течение (напротив, возможно даже уменьшение выраженности хореического гиперкинеза в зрелом возрасте).
| |
|
| |
| ==== Болезнь Леша-Нихана ====
| |
|
| |
| Болезнь Леша-Нихана связана с наследственной недостаточностью гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы, приводящей к повышенному образованию мочевой кислоты и тяжелому поражению нервной системы. Наследование Х-сцепленное рецессивное (следовательно, болеют лица мужского пола). Дети рождаются нормальными, за исключением слабо выраженной гипотонии, однако в течение первых 3 месяцев жизни развивается задержка моторного развития. Далее возникают прогрессирующая ригидность конечностей и тортиколлис (или ретроколлис). На 2-м году жизни появляются лицевые гримасы и генерализованный хореический гиперкинез, а также симптомы поражения пирамидного тракта.
| |
|
| |
| Позже у детей отмечают склонность к нанесению самоповреждений (они начинают кусать свои пальцы, губы и щеки). Эти компульсивные самоповреждения (приводящие к обезображиванию) весьма типичны (но не патогномоничны) для болезни Леша-Нихана. Наблюдают задержку психического развития той или иной степени выраженности.
| |
|
| |
| Содержание мочевой кислоты в крови и моче повышено. Диагноз подтверждает снижение активности гипоксантин-гуанинфосфорибозилтрансферазы в эритроцитах или культуре фибробластов.
| |
|
| |
| === Вторичные формы хореи ===
| |
|
| |
| Вторичные формы хореи могут развиться при очень многих заболеваниях: инфекционных, опухолевых, сосудистых, аутоиммунных, метаболических, токсических, травматических. Диагностика вторичного хореического синдрома при этих заболеваниях обычно не вызывает затруднений. Распознавание же природы первичного поражения строится, как правило, на комплексе клинических и параклинических методов, включающих биохимические, молекулярно-генетические, нейровизуализирующие и многие другие исследования.
| |
|
| |
| Наиболее частые вторичные формы — хорея Сиденгама (наблюдаемая почти исключительно в детском и юношеском возрасте) и хорея беременных.
| |
|
| |
| ==== Малая хорея (хорея Сиденгама) ====
| |
|
| |
| Малая хорея (хорея Сиденгама) обычно развивается спустя несколько месяцев после стептококковой инфекции или обострения ревматизма, когда уже отсутствуют симптомы острого периода, и связана не с васкулитом, как считалось ранее, а с аутоиммунными процессами и образованием антинейрональных антител. Девочки болеют в 2 раза чаще мальчиков. На начальных стадиях или в легких случаях наблюдают двигательную расторможенность с гримасничаньем и утрированными жестами. В выраженных случаях генерализованный хореический гиперкинез лишает больного способности элементарного самообслуживания, нарушает речь (дизартрия) и даже дыхание, делает невозможным передвижение и общение. В большинстве случаев генерализация гиперкинеза проходит стадию геми-хореи. Xарактерны мышечная гипотония, иногда создающая впечатление мышечной слабости, «тонический» или «застывающий» коленный рефлекс (феномен Гордона), эмоционально-аффективные и преходящие когнитивные расстройства. В большинстве случаев гиперкинез спонтанно регрессирует в течение 3-6 месяцев.
| |
|
| |
| ==== Xорея беременных ====
| |
|
| |
| Xорея беременных обычно развивается у первородящих, которые в детстве перенесли малую хорею. Xорею беременных в настоящее время связывают с антифосфолипидным синдромом (первичным или в рамках системной красной волчанки). Xорея обычно начинается на 2-5-м месяце беременности, редко ‒ в послеродовом периоде, иногда она рецидивирует при последующих беременностях. Обычно симптомы регрессируют спонтанно в течение нескольких месяцев или вскоре после родов (аборта).
| |
|
| |
| ==== Сенильная (старческая) хорея ====
| |
|
| |
| Так называемая сенильная (старческая) хорея большинством авторов относится в настоящее время к сомнительным диагнозам и в классификационных схемах, как правило, отсутствует. Если такой термин все-таки используется, то предназначается он для тех случаев поздно начавшейся (late-onset) хореи, причину которой не удается найти, несмотря на самые современные исследования.
| |
|
| |
| ==== Психогенная хорея ====
| |
|
| |
| Психогенная хорея («большая хорея» — по терминологии старых авторов) не относится к экстрапирамидным синдромам и является одним из вариантов психогенных двигательных расстройств.
| |
|
| |
| == Лекарственные препараты, применяемые для лечения хореи ==
| |
|
| |
| :'''''Источник раздела:''' Неврология — национальное руководство 2018''<ref name="ННР 2018"/>
| |
|
| |
| {| class="wikitable"
| |
| |-
| |
| ! Группы препаратов !! Лекарственные средства !! Стартовая доза, мг/сут !! Максимальная доза, мг/сут !! Побочные эффекты
| |
| |-
| |
| | rowspan="4" | Нейролептики || Галоперидол || style="text-align:center;" | 0,5—1 || style="text-align:center;" | 6-8 || Сонливость, паркинсонизм, дистония, акатизия, гипотензия, запоры, сухость во рту, увеличение массы тела, головокружение
| |
| |-
| |
| | Рисперидон || style="text-align:center;" | 0,5—1 || style="text-align:center;" | 6 || То же
| |
| |-
| |
| | Клозапин || style="text-align:center;" | 12,5 || style="text-align:center;" | 600 || Агранулоцитоз, паркинсонизм
| |
| |-
| |
| | Кветиапин || style="text-align:center;" | 25 || style="text-align:center;" | 800 || Паркинсонизм
| |
| |-
| |
| | rowspan="2" | Бензодиазепины || Клоназепам || style="text-align:center;" | 0,5 || style="text-align:center;" | 4 || Сонливость, нарушение координации, головокружение, слабость, чувство усталости
| |
| |-
| |
| | Диазепам || style="text-align:center;" | 1,25 || style="text-align:center;" | 20 || То же
| |
| |-
| |
| | Антагонисты NMDA-рецепторов || Амантадины || style="text-align:center;" | 100 || style="text-align:center;" | 400 || Галлюцинации, головокружение, сетчатое ливедо, сухость во рту
| |
| |-
| |
| | rowspan="2" | Истощающие запасы дофамина || Резерпин || style="text-align:center;" | 0,1 || style="text-align:center;" | 3 || Гипотензия, сонливость, паркинсонизм, депрессия
| |
| |-
| |
| | Тетрабеназин || style="text-align:center;" | 25 || style="text-align:center;" | 100 || Гипотензия, паркинсонизм, депрессия
| |
| |}
| |
|
| |
|
| == Примечания == | | == Примечания == |
| {{примечания}} | | {{примечания}} |
| {{Экстрапирамидные гиперкинетические синдромы}} | | {{Экстрапирамидные гиперкинетические синдромы}} |
| [[Категория:Ревизия 2020.03.18]] | | {{Опрос ТКМ}} |
| | [[Категория:Ревизия 2020.02.21]] |