Редактирование: Тремор

'''ТРЕ́МОР''' (''лат.'' tremor – дрожание) — непроизвольные стереотипные колебательные движения рук, ног или всего тела, возникающие в результате последовательного сокращения мышц.<ref name="БРЭ">[https://bigenc.ru/medicine/text/4200865 ТРЕМОР // Большая российская энциклопедия. Электронная версия (2017); 08.04.2019.]</ref>

== В конвенциональной медицине ==

:'''''Основной источник раздела:''' Неврология — национальное руководство 2018''<ref name="ННР 2018">''Голубев В.Л., Левин О.С., Катунина Е.А.'' Экстрапирамидные синдромы // Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.</ref>

Тремор (''лат.'' tremor – дрожание) — непроизвольные стереотипные колебательные движения рук, ног или всего тела, возникающие в результате последовательного сокращения мышц.<ref name="БРЭ">[https://bigenc.ru/medicine/text/4200865 ТРЕМОР // Большая российская энциклопедия. Электронная версия (2017); 08.04.2019.]</ref> Непроизвольные колебания какой-либо части тела при треморе вызваются альтернирующими или синхронными сокращениями реципрокно-иннервируемых мышц.

Диагностика заболевания, лежащего в основе тремора, часто представляет очень сложную задачу, для решения которой прежде всего необходимо правильное синдромальное описание тремора. В связи со сказанным большое значение придают принципам клинического описания тремора.

Наиболее важный принцип ‒ четкое разграничение трех типов тремора: '''''тремора покоя''''', '''''постурального тремора''''' и '''''интенционного дрожания'''''. Если у одного и того же больного выявляют не только тремор покоя, но и постуральный или интенционный тремор, то все типы дрожания описывают и регистрируют как отдельные самостоятельные виды, обязательно подчеркивая относительную выраженность каждого из них. Например, у больного могут быть грубый тремор покоя, менее выраженный постуральный тремор и еще менее выраженное интенционное дрожание. Такая картина типична для выраженных дрожательных форм [[паркинсонизм]]а. Эти же компоненты дрожания вне рамок паркинсонизма обычно имеют иные соотношения: преобладает либо постуральный тремор (что типично для тяжелого эссенциального тремора), либо интенционный (при поражениях мозжечка).

Другие важные принципы описания тремора следующие.
* Локализация (руки, голова, мимические мышцы, нижняя челюсть, язык, губы, щеки, голосовые связки, ноги, туловище), особенности распределения (по гемитипу, генерализованный и др.), а также иные топографические особенности (например, дрожание только большого пальца или мышц брюшной стенки, дрожание глазных яблок или ортостатический тремор, дистальная или проксимальная акцентуация дрожания, симметричность/асимметричность).
* Двигательный рисунок дрожания (флексия-экстензия; пронация-супинация; по типу «скатывание пилюль», «да-да», «нет-нет»; флэппинг).
* Амплитудно-частотные характеристики, выраженность дрожания, особенности его течения (варианты дебюта и последующая динамика).
* Синдромальное окружение тремора, то есть описание тех неврологических симптомов, на фоне которых проявляется дрожание.

Соблюдение вышеуказанных принципов описания синдрома дрожания ‒ необходимая предпосылка для успешной дифференциальной и нозологической диагностики тремора.

=== Классификация и этиология ===

* '''Тремор покоя''' (3,5-6 Гц).
** [[Болезнь Паркинсона]].
** Вторичный (симптоматический) паркинсонизм.
** Синдромы «паркинсонизма плюс» и другие наследственные дегенеративные заболевания, сопровождающиеся синдромом паркинсонизма (болезнь Вильсона-Коновалова, Галлервордена-Шпатца и др.).
* '''Постуральный тремор''' (6-12 Гц).
** Физиологический тремор.
** Усиленный (акцентуированный) физиологический тремор (при стрессе, эндокринных заболеваниях, интоксикациях).
* '''Доброкачественный эссенциальный тремор''' (4-12 Гц): аутосомно-доминантный, спорадический, в сочетании с некоторыми заболеваниями центральной нервной системы ([[болезнь Паркинсона|болезнью Паркинсона]], [[дистония|дистонией]]) и периферической нервной системы (полинейропатией, рефлекторной симпатической дистрофией).
** При органической патологии головного мозга (токсических, опухолевых и других поражениях мозжечка, болезни Вильсона-Коновалова, нейросифилисе).
* '''Интенционный тремор''' (3-6 Гц) обусловлен поражением ствола мозга, мозжечка и их связей ([[рассеянный склероз]], дегенерации и атрофии в области ствола и мозжечка, [[болезнь Вильсона-Коновалова]], сосудистые заболевания, опухоли, интоксикации, черепно-мозговые травмы и др.).
* '''Рубральный тремор'''.
* '''Психогенный тремор'''.

==== Тремор покоя ====

Тремор покоя обычно имеет частоту 3,5-6 Гц. Низкочастотный (чаще всего 4-5 Гц) тремор покоя относится к типичным проявлениям болезни Паркинсона, а также многих других заболеваний нервной системы, сопровождающихся синдромом [[паркинсонизм]]а, поэтому его часто называют паркинсоническим дрожанием. Вторичный (симптоматический) паркинсонизм (сосудистый, постэнцефалитический, лекарственный, токсический, посттравматический и т.д.) также, как правило, проявляется дрожанием (хотя оно менее характерно для сосудистых форм паркинсонизма), которое имеет те же характеристики, что и при болезни Паркинсона (низкочастотный тремор покоя с характерным распределением, течением и тенденцией к генерализации).

==== Постуральный тремор ====

Постуральный тремор появляется в конечности при ее удержании в какой-либо позе. Это дрожание имеет частоту 6-12 Гц. К постуральному тремору относят физиологический тремор (асимптомное дрожание), усиленный (акцентуированный) физиологический тремор, возникающий при эмоциональных стрессах или при других «гиперадренергических» состояниях (тиреотоксикоз, феохромоцитома, введение кофеина, норэпинефрина и других препаратов), [[эссенциальный тремор]], а также тремор при некоторых органических заболеваниях головного мозга (тяжелые поражения мозжечка, [[болезнь Вильсона-Коновалова]], [[нейросифилис]]).

К доброкачественному эссенциальному тремору в настоящее время относят не только аутосомно-доминантный и спорадический варианты эссенциального дрожания, но и его сочетания с другими заболеваниями центральной и периферической нервной системы, в том числе с дистонией, болезнью Паркинсона, периферическими невропатиями ([[хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия]], наследственная сенсомоторная невропатия I и II типов, Синдром Гийена-Барре, уремическая, алкогольная и другие полинейропатии).

Существует несколько вариантов диагностических критериев эссенциального тремора.

'''Диагностические критерии эссенциального тремора''' (Rautakoppi et al., 1984).
# Часто появляющийся (по крайней мере несколько раз в неделю) или постоянный тремор конечностей и/или головы.
# Постуральный или кинетический характер тремора (возможно наличие и легкого интенционного компонента).
# Отсутствие других неврологических заболеваний, способных вызывать тремор.
# Отсутствие анамнестических указаний на лечение какими-либо препаратами, способными вызывать тремор.
# Указания в семейном анамнезе на аналогичный тремор у других членов семьи (подтверждают диагноз).
<br>
{|class="mw-datatable"
|+ '''Дифференциальный диагноз эссенциального тремора и тремора при болезни Паркинсона'''
|-
! Характеристики !! [[Эссенциальный тремор]] !! [[Болезнь Паркинсона]]
|-
| Тремор || Постуральный тремор || Тремор покоя ± возобновляющийся постуральный тремор
|-
| Частота || 5-12 Гц || 4-6 Гц
|-
| Симметричность локализации || Симметричный || Асимметричный
|-
| Локализация || Руки, голова, голосовые связки || Руки ± ноги
|-
| Почерк || Размашистый, заостренный || Микрография, затухающий
|-
| Наследственная предрасположенность || Более чем в половине случаев || Не более 5-10% случаев
|-
| Экстрапирамидные симптомы (брадикинезия, ригидность, постуральные нарушения) || Отсутствуют || Присутствуют
|-
| Факторы, уменьшающие тремор || Алкоголь, пропранолол, примидон, топирамат, габапентин, клоназепам || Леводопа, агонисты дофаминовых рецепторов
|-
| Мишени для глубокой стимуляции мозга || Вентральное промежуточное ядро таламуса || Субталамическое ядро или внутренний сегмент бледного шара
|}
<br>
{|class="wikitable"
|-
|+ '''Лекарственные препараты, применяемые для лечения эссенциального тремора'''
|-
! Препарат !! Рекомендуемая доза, мг/сут !! Возможные побочные эффекты
|-
| Пропранолол || 10-60, разделенные на 2-3 приема || Снижение артериального давления, депрессия. Противопоказан при брадикардии, сахарном диабете, бронхиальной астме
|-
| Примидон || 500-750 на ночь или разделенные на 3 приема || Сонливость, тошнота, головокружение, беспокойство
|-
| Габапентин || 900-2400, разделенные на 3 приема || Лейкопения, сонливость, головокружение, нарушение координации
|-
| Топирамат || До 400 || Парестезии, снижение аппетита, нарушения концентрации внимания, головокружение
|-
| Клоназепам || 0,5-6 || Сонливость, головокружение, слабость, нарушение координации, чувство усталости
|}

==== Интенционный тремор ====

Интенционное дрожание имеет характерный двигательный рисунок, частота его составляет 3-5 Гц. Интенционный тремор характерен для поражения ствола головного мозга, мозжечка и его связей (рассеянный склероз, дегенерации и атрофии мозжечка и ствола мозга, болезнь Вильсона-Коновалова, а также сосудистые, опухолевые и токсические поражения этой области головного мозга). Их диагностика осуществляется по характерной сопутствующей неврологической симптоматике, свидетельствующей о вовлечении серого и белого вещества ствола и мозжечка, часто с типичной картиной на компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Следует помнить, что к мозжечковым вариантам тремора относят не только интенционное дрожание, но и такие феномены, как титубация, проявляющаяся ритмическими осцилляциями туловища и головы (особенно заметными, когда больной стоит или пытается встать из положения сидя), постуральный тремор проксимальных отделов конечностей (бедра или плеча).

==== Рубральный тремор ====

Рубральный тремор (более правильное название ‒ среднемозговой тремор) характеризуется комбинацией тремора покоя (3-5 Гц), еще более выраженного постурального тремора и максимально выраженного интенционного дрожания (тремор интенционный '''→''' тремор постуральный '''→''' тремор покоя). Он появляется при повреждениях среднего мозга при инсульте, черепно-мозговой травме или, реже, при опухолевом или демиелинизирующем (рассеянном склерозе) процессе в ножках мозга. Этот тремор появляется в конечностях, противоположных стороне поражения среднего мозга.

==== Психогенный тремор ====

Психогенный тремор ‒ один из вариантов психогенных двигательных расстройств. Клинические критерии психогенного тремора включают внезапное (обычно эмоциогенное) начало, статичное или волнообразное (но не прогрессирующее) течение, наличие спонтанных ремиссий или ремиссий, связанных с психотерапией, «комплексный» характер дрожания (в равной степени могут быть представлены все основные типы тремора), наличие клинических диссоциаций (избирательная сохранность некоторых функций конечности при наличии в ней грубого дрожания), эффективность плацебо, а также некоторые дополнительные признаки (включая жалобы, анамнез и результаты неврологического обследования), подтверждающие психогенный характер расстройства.

==== Другие виды тремора ====

В качестве самостоятельных феноменов в литературе упоминают так называемый дистонический тремор (дрожательная спастическая кривошея, дрожательный писчий спазм), синдром «кролика» (нейролептическое дрожание нижней челюсти и губ). Феноменологически напоминают дрожание такие ритмические феномены, как астериксис (флэппинг, негативный миоклонус), миоритмия, сегментарный миоклонус, однако по механизму формирования они не относятся к тремору.

Большинство особых форм дрожания (ортостатический тремор, «тремор улыбки», тремор голоса, тремор подбородка ‒ гениоспазм) относятся, за небольшим исключением, к вариантам эссенциального тремора.

=== Лечение ===

{| class="wikitable"
|-
|+ '''Лекарственные препараты, применяемые для лечения различных видов тремора'''
|-
! Препарат !! Ортостатический<br>тремор !! Дистонический<br>тремор !! Паркинсонический<br>тремор !! Мозжечковый<br>тремор !! Рубральный<br>тремор !! Тремор при<br>нейропатиях
|-
| Пропранолол || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×'''
|-
| Примидон || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×''' || &nbsp; || style="text-align:center;" | '''×''' || &nbsp; || &nbsp;
|-
| Габапентин || style="text-align:center;" | '''×''' || &nbsp; || &nbsp; || &nbsp; || &nbsp; || &nbsp;
|-
| Клозапин || &nbsp; || &nbsp; || style="text-align:center;" | '''×''' || &nbsp; || style="text-align:center;" | '''×''' || &nbsp;
|-
| Ботулотоксин || &nbsp; || style="text-align:center;" | '''×'''<sup>'''*'''</sup> || &nbsp; || &nbsp; || &nbsp; || &nbsp;
|-
| Карбамазепин || &nbsp; || style="text-align:center;" | '''×''' || &nbsp; || style="text-align:center;" | '''×''' || &nbsp; || &nbsp;
|-
| Клоназепам || style="text-align:center;" | '''×'''<sup>'''*'''</sup> || style="text-align:center;" | '''×''' || &nbsp; || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×'''
|-
| Фенобарбитал || style="text-align:center;" | '''×''' || &nbsp; || &nbsp; || &nbsp; || &nbsp; || &nbsp;
|-
| Вальпроевая кислота || style="text-align:center;" | '''×''' || &nbsp; || &nbsp; || &nbsp; || &nbsp; || &nbsp;
|-
| Леводопа || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×'''<sup>'''*'''</sup> || &nbsp; || style="text-align:center;" | '''×'''<sup>'''*'''</sup> || &nbsp;
|-
| [[Агонисты дофаминовых рецепторов]] || style="text-align:center;" | '''×''' || &nbsp; || style="text-align:center;" | '''×'''<sup>'''*'''</sup> || &nbsp; || style="text-align:center;" | '''×'''<sup>'''*'''</sup> || &nbsp;
|-
| Антихолинергические препараты || &nbsp; || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×''' || &nbsp; || style="text-align:center;" | '''×''' || &nbsp;
|}
<sup>'''*'''</sup> Препараты первой линии.

== Тремор в китайской медицине ==

=== {{Якорь|КМ-ТККМ}}Тремор конечностей в китайской медицине ===

:'''''Источник раздела:''' Основы китайской медицины''<ref name="Мачоча 1.24">''Мачоча Джованни'' Основы китайской медицины. Подробное руководство для специалистов по акупунктуре и лечению травами / Джованни Мачоча; пер. с англ. В 3 т. Т. 1. — М.: Рид Элсивер, 2011. Глава 24.</ref>

Тремор конечностей всегда указывает на Ветер Печени; следует определиться в происхождении этого фактора и уточнить, каком это [[Ветер]] — Пустой или Полный. Основной причиной Ветра Печени могут быть [[Жар]] во время острой лихорадочной болезни, Огонь Печени, [[подъем Ян Печени]] и/или Почек, или же недостаток Крови Печени. Последние два относятся к Пустому типу Ветра; все остальные — это Полный тип Ветра.

Полный тип Ветра отличается более выраженным тремором или конвульсиями (во время острой Лихорадочной болезни), а Пустой Ветер — легким тремором и тиками.

== Примечания ==
{{примечания}}

{{Экстрапирамидные гиперкинетические синдромы}}
{{Опрос ТКМ}}
[[Категория:Э]]
[[Категория:Ревизия 2025.07.25]]