| Текущая версия |
Ваш текст |
| Строка 1: |
Строка 1: |
| '''ТРЕ́МОР''' (''лат.'' tremor – дрожание) — непроизвольные стереотипные колебательные движения рук, ног или всего тела, возникающие в результате последовательного сокращения мышц.<ref name="БРЭ">[https://bigenc.ru/medicine/text/4200865 ТРЕМОР // Большая российская энциклопедия. Электронная версия (2017); 08.04.2019.]</ref> | | '''ТРЕ́МОР''' (лат. tremor – дрожание) — непроизвольные стереотипные колебательные движения рук, ног или всего тела, возникающие в результате последовательного сокращения мышц.<ref name="БРЭ">[https://bigenc.ru/medicine/text/4200865 ТРЕМОР // Большая российская энциклопедия. Электронная версия (2017); 08.04.2019.]</ref> |
|
| |
|
| == В конвенциональной медицине == | | == В конвенциональной медицине == |
|
| |
|
| :'''''Основной источник раздела:''' Неврология — национальное руководство 2018''<ref name="ННР 2018">''Голубев В.Л., Левин О.С., Катунина Е.А.'' Экстрапирамидные синдромы // Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.</ref> | | :'''''Источник раздела:''' Большая российская энциклопедия''<ref name="БРЭ"/> |
| | |
| Тремор (''лат.'' tremor – дрожание) — непроизвольные стереотипные колебательные движения рук, ног или всего тела, возникающие в результате последовательного сокращения мышц.<ref name="БРЭ">[https://bigenc.ru/medicine/text/4200865 ТРЕМОР // Большая российская энциклопедия. Электронная версия (2017); 08.04.2019.]</ref> Непроизвольные колебания какой-либо части тела при треморе вызваются альтернирующими или синхронными сокращениями реципрокно-иннервируемых мышц.
| |
| | |
| Диагностика заболевания, лежащего в основе тремора, часто представляет очень сложную задачу, для решения которой прежде всего необходимо правильное синдромальное описание тремора. В связи со сказанным большое значение придают принципам клинического описания тремора.
| |
| | |
| Наиболее важный принцип ‒ четкое разграничение трех типов тремора: '''''тремора покоя''''', '''''постурального тремора''''' и '''''интенционного дрожания'''''. Если у одного и того же больного выявляют не только тремор покоя, но и постуральный или интенционный тремор, то все типы дрожания описывают и регистрируют как отдельные самостоятельные виды, обязательно подчеркивая относительную выраженность каждого из них. Например, у больного могут быть грубый тремор покоя, менее выраженный постуральный тремор и еще менее выраженное интенционное дрожание. Такая картина типична для выраженных дрожательных форм [[паркинсонизм]]а. Эти же компоненты дрожания вне рамок паркинсонизма обычно имеют иные соотношения: преобладает либо постуральный тремор (что типично для тяжелого эссенциального тремора), либо интенционный (при поражениях мозжечка).
| |
| | |
| Другие важные принципы описания тремора следующие.
| |
| * Локализация (руки, голова, мимические мышцы, нижняя челюсть, язык, губы, щеки, голосовые связки, ноги, туловище), особенности распределения (по гемитипу, генерализованный и др.), а также иные топографические особенности (например, дрожание только большого пальца или мышц брюшной стенки, дрожание глазных яблок или ортостатический тремор, дистальная или проксимальная акцентуация дрожания, симметричность/асимметричность).
| |
| * Двигательный рисунок дрожания (флексия-экстензия; пронация-супинация; по типу «скатывание пилюль», «да-да», «нет-нет»; флэппинг).
| |
| * Амплитудно-частотные характеристики, выраженность дрожания, особенности его течения (варианты дебюта и последующая динамика).
| |
| * Синдромальное окружение тремора, то есть описание тех неврологических симптомов, на фоне которых проявляется дрожание.
| |
| | |
| Соблюдение вышеуказанных принципов описания синдрома дрожания ‒ необходимая предпосылка для успешной дифференциальной и нозологической диагностики тремора.
| |
| | |
| === Классификация и этиология ===
| |
| | |
| * '''Тремор покоя''' (3,5-6 Гц).
| |
| ** [[Болезнь Паркинсона]].
| |
| ** Вторичный (симптоматический) паркинсонизм.
| |
| ** Синдромы «паркинсонизма плюс» и другие наследственные дегенеративные заболевания, сопровождающиеся синдромом паркинсонизма (болезнь Вильсона-Коновалова, Галлервордена-Шпатца и др.).
| |
| * '''Постуральный тремор''' (6-12 Гц).
| |
| ** Физиологический тремор.
| |
| ** Усиленный (акцентуированный) физиологический тремор (при стрессе, эндокринных заболеваниях, интоксикациях).
| |
| * '''Доброкачественный эссенциальный тремор''' (4-12 Гц): аутосомно-доминантный, спорадический, в сочетании с некоторыми заболеваниями центральной нервной системы ([[болезнь Паркинсона|болезнью Паркинсона]], [[дистония|дистонией]]) и периферической нервной системы (полинейропатией, рефлекторной симпатической дистрофией).
| |
| ** При органической патологии головного мозга (токсических, опухолевых и других поражениях мозжечка, болезни Вильсона-Коновалова, нейросифилисе).
| |
| * '''Интенционный тремор''' (3-6 Гц) обусловлен поражением ствола мозга, мозжечка и их связей ([[рассеянный склероз]], дегенерации и атрофии в области ствола и мозжечка, [[болезнь Вильсона-Коновалова]], сосудистые заболевания, опухоли, интоксикации, черепно-мозговые травмы и др.).
| |
| * '''Рубральный тремор'''.
| |
| * '''Психогенный тремор'''.
| |
| | |
| ==== Тремор покоя ====
| |
| | |
| Тремор покоя обычно имеет частоту 3,5-6 Гц. Низкочастотный (чаще всего 4-5 Гц) тремор покоя относится к типичным проявлениям болезни Паркинсона, а также многих других заболеваний нервной системы, сопровождающихся синдромом [[паркинсонизм]]а, поэтому его часто называют паркинсоническим дрожанием. Вторичный (симптоматический) паркинсонизм (сосудистый, постэнцефалитический, лекарственный, токсический, посттравматический и т.д.) также, как правило, проявляется дрожанием (хотя оно менее характерно для сосудистых форм паркинсонизма), которое имеет те же характеристики, что и при болезни Паркинсона (низкочастотный тремор покоя с характерным распределением, течением и тенденцией к генерализации).
| |
| | |
| ==== Постуральный тремор ====
| |
| | |
| Постуральный тремор появляется в конечности при ее удержании в какой-либо позе. Это дрожание имеет частоту 6-12 Гц. К постуральному тремору относят физиологический тремор (асимптомное дрожание), усиленный (акцентуированный) физиологический тремор, возникающий при эмоциональных стрессах или при других «гиперадренергических» состояниях (тиреотоксикоз, феохромоцитома, введение кофеина, норэпинефрина и других препаратов), [[эссенциальный тремор]], а также тремор при некоторых органических заболеваниях головного мозга (тяжелые поражения мозжечка, [[болезнь Вильсона-Коновалова]], [[нейросифилис]]).
| |
| | |
| К доброкачественному эссенциальному тремору в настоящее время относят не только аутосомно-доминантный и спорадический варианты эссенциального дрожания, но и его сочетания с другими заболеваниями центральной и периферической нервной системы, в том числе с дистонией, болезнью Паркинсона, периферическими невропатиями ([[хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия]], наследственная сенсомоторная невропатия I и II типов, Синдром Гийена-Барре, уремическая, алкогольная и другие полинейропатии).
| |
| | |
| Существует несколько вариантов диагностических критериев эссенциального тремора.
| |
| | |
| '''Диагностические критерии эссенциального тремора''' (Rautakoppi et al., 1984).
| |
| # Часто появляющийся (по крайней мере несколько раз в неделю) или постоянный тремор конечностей и/или головы.
| |
| # Постуральный или кинетический характер тремора (возможно наличие и легкого интенционного компонента).
| |
| # Отсутствие других неврологических заболеваний, способных вызывать тремор.
| |
| # Отсутствие анамнестических указаний на лечение какими-либо препаратами, способными вызывать тремор.
| |
| # Указания в семейном анамнезе на аналогичный тремор у других членов семьи (подтверждают диагноз).
| |
| <br>
| |
| {|class="mw-datatable"
| |
| |+ '''Дифференциальный диагноз эссенциального тремора и тремора при болезни Паркинсона'''
| |
| |-
| |
| ! Характеристики !! [[Эссенциальный тремор]] !! [[Болезнь Паркинсона]]
| |
| |-
| |
| | Тремор || style="vertical-align:top;" | Постуральный тремор || style="vertical-align:top;" | Тремор покоя ± возобновляющийся постуральный тремор
| |
| |-
| |
| | Частота || style="vertical-align:top;" | 5-12 Гц || style="vertical-align:top;" | 4-6 Гц
| |
| |-
| |
| | Симметричность локализации || style="vertical-align:top;" | Симметричный || style="vertical-align:top;" | Асимметричный
| |
| |-
| |
| | Локализация || style="vertical-align:top;" | Руки, голова, голосовые связки || style="vertical-align:top;" | Руки ± ноги
| |
| |-
| |
| | Почерк || style="vertical-align:top;" | Размашистый, заостренный || style="vertical-align:top;" | Микрография, затухающий
| |
| |-
| |
| | Наследственная предрасположенность || style="vertical-align:top;" | Более чем в половине случаев || style="vertical-align:top;" | Не более 5-10% случаев
| |
| |-
| |
| | Экстрапирамидные симптомы (брадикинезия, ригидность, постуральные нарушения) || style="vertical-align:top;" | Отсутствуют || style="vertical-align:top;" | Присутствуют
| |
| |-
| |
| | Факторы, уменьшающие тремор || style="vertical-align:top;" | Алкоголь, пропранолол, примидон, топирамат, габапентин, клоназепам || style="vertical-align:top;" | Леводопа, агонисты дофаминовых рецепторов
| |
| |-
| |
| | Мишени для глубокой стимуляции мозга || style="vertical-align:top;" | Вентральное промежуточное ядро таламуса || style="vertical-align:top;" | Субталамическое ядро или внутренний сегмент бледного шара
| |
| |}
| |
| <br>
| |
| {|class="mw-datatable"
| |
| |-
| |
| |+ '''Лекарственные препараты, применяемые для лечения эссенциального тремора'''
| |
| |-
| |
| ! Препарат !! Рекомендуемая доза, мг/сут !! Возможные побочные эффекты
| |
| |-
| |
| | Пропранолол || style="vertical-align:top;" | 10-60, разделенные на 2-3 приема || style="vertical-align:top;" | Снижение артериального давления, депрессия. Противопоказан при брадикардии, сахарном диабете, бронхиальной астме
| |
| |-
| |
| | Примидон || style="vertical-align:top;" | 500-750 на ночь или разделенные на 3 приема || style="vertical-align:top;" | Сонливость, тошнота, головокружение, беспокойство
| |
| |-
| |
| | Габапентин || style="vertical-align:top;" | 900-2400, разделенные на 3 приема || style="vertical-align:top;" | Лейкопения, сонливость, головокружение, нарушение координации
| |
| |-
| |
| | Топирамат || style="vertical-align:top;" | До 400 || style="vertical-align:top;" | Парестезии, снижение аппетита, нарушения концентрации внимания, головокружение
| |
| |-
| |
| | Клоназепам || style="vertical-align:top;" | 0,5-6 || style="vertical-align:top;" | Сонливость, головокружение, слабость, нарушение координации, чувство усталости
| |
| |}
| |
| | |
| ==== Интенционный тремор ====
| |
| | |
| Интенционное дрожание имеет характерный двигательный рисунок, частота его составляет 3-5 Гц. Интенционный тремор характерен для поражения ствола головного мозга, мозжечка и его связей (рассеянный склероз, дегенерации и атрофии мозжечка и ствола мозга, болезнь Вильсона-Коновалова, а также сосудистые, опухолевые и токсические поражения этой области головного мозга). Их диагностика осуществляется по характерной сопутствующей неврологической симптоматике, свидетельствующей о вовлечении серого и белого вещества ствола и мозжечка, часто с типичной картиной на компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.
| |
| | |
| Следует помнить, что к мозжечковым вариантам тремора относят не только интенционное дрожание, но и такие феномены, как титубация, проявляющаяся ритмическими осцилляциями туловища и головы (особенно заметными, когда больной стоит или пытается встать из положения сидя), постуральный тремор проксимальных отделов конечностей (бедра или плеча).
| |
| | |
| ==== Рубральный тремор ====
| |
| | |
| Рубральный тремор (более правильное название ‒ среднемозговой тремор) характеризуется комбинацией тремора покоя (3-5 Гц), еще более выраженного постурального тремора и максимально выраженного интенционного дрожания (тремор интенционный '''→''' тремор постуральный '''→''' тремор покоя). Он появляется при повреждениях среднего мозга при инсульте, черепно-мозговой травме или, реже, при опухолевом или демиелинизирующем (рассеянном склерозе) процессе в ножках мозга. Этот тремор появляется в конечностях, противоположных стороне поражения среднего мозга.
| |
| | |
| ==== Психогенный тремор ====
| |
| | |
| Психогенный тремор ‒ один из вариантов психогенных двигательных расстройств. Клинические критерии психогенного тремора включают внезапное (обычно эмоциогенное) начало, статичное или волнообразное (но не прогрессирующее) течение, наличие спонтанных ремиссий или ремиссий, связанных с психотерапией, «комплексный» характер дрожания (в равной степени могут быть представлены все основные типы тремора), наличие клинических диссоциаций (избирательная сохранность некоторых функций конечности при наличии в ней грубого дрожания), эффективность плацебо, а также некоторые дополнительные признаки (включая жалобы, анамнез и результаты неврологического обследования), подтверждающие психогенный характер расстройства.
| |
| | |
| ==== Другие виды тремора ====
| |
| | |
| В качестве самостоятельных феноменов в литературе упоминают так называемый дистонический тремор (дрожательная спастическая кривошея, дрожательный писчий спазм), синдром «кролика» (нейролептическое дрожание нижней челюсти и губ). Феноменологически напоминают дрожание такие ритмические феномены, как астериксис (флэппинг, негативный миоклонус), миоритмия, сегментарный миоклонус, однако по механизму формирования они не относятся к тремору.
| |
| | |
| Большинство особых форм дрожания (ортостатический тремор, «тремор улыбки», тремор голоса, тремор подбородка ‒ гениоспазм) относятся, за небольшим исключением, к вариантам эссенциального тремора.
| |
| | |
| === Лечение ===
| |
| | |
| {| class="mw-datatable"
| |
| |-
| |
| |+ '''Лекарственные препараты, применяемые для лечения различных видов тремора'''
| |
| |-
| |
| ! Препарат !! Ортостатический<br>тремор !! Дистонический<br>тремор !! Паркинсонический<br>тремор !! Мозжечковый<br>тремор !! Рубральный<br>тремор !! Тремор при<br>нейропатиях
| |
| |-
| |
| | Пропранолол || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×'''
| |
| |-
| |
| | Примидон || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×''' || || style="text-align:center;" | '''×''' || ||
| |
| |-
| |
| | Габапентин || style="text-align:center;" | '''×''' || || || || ||
| |
| |-
| |
| | Клозапин || || || style="text-align:center;" | '''×''' || || style="text-align:center;" | '''×''' ||
| |
| |-
| |
| | Ботулотоксин || || style="text-align:center;" | '''×'''<sup>'''*'''</sup> || || || ||
| |
| |-
| |
| | Карбамазепин || || style="text-align:center;" | '''×''' || || style="text-align:center;" | '''×''' || ||
| |
| |-
| |
| | Клоназепам || style="text-align:center;" | '''×'''<sup>'''*'''</sup> || style="text-align:center;" | '''×''' || || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×'''
| |
| |-
| |
| | Фенобарбитал || style="text-align:center;" | '''×''' || || || || ||
| |
| |-
| |
| | Вальпроевая кислота || style="text-align:center;" | '''×''' || || || || ||
| |
| |-
| |
| | Леводопа || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×'''<sup>'''*'''</sup> || || style="text-align:center;" | '''×'''<sup>'''*'''</sup> ||
| |
| |-
| |
| | [[Агонисты дофаминовых рецепторов]] || style="text-align:center;" | '''×''' || || style="text-align:center;" | '''×'''<sup>'''*'''</sup> || || style="text-align:center;" | '''×'''<sup>'''*'''</sup> ||
| |
| |-
| |
| | Антихолинергические препараты || || style="text-align:center;" | '''×''' || style="text-align:center;" | '''×''' || || style="text-align:center;" | '''×''' ||
| |
| |}
| |
| <sup>'''*'''</sup> Препараты первой линии.
| |
|
| |
|
| == Тремор в китайской медицине == | | == Тремор в китайской медицине == |
| Строка 161: |
Строка 18: |
| {{примечания}} | | {{примечания}} |
|
| |
|
| {{Экстрапирамидные гиперкинетические синдромы}}
| |
| {{Опрос ТКМ}} | | {{Опрос ТКМ}} |
| [[Категория:Э]] | | [[Категория:Э]] |
| [[Категория:Ревизия 2024.03.14]] | | [[Категория:Ревизия 2019.05.20]] |