Редактирование: Мигрень

Перейти к навигации Перейти к поиску
Внимание: Вы не вошли в систему. Ваш IP-адрес будет общедоступен, если вы запишете какие-либо изменения. Если вы войдёте или создадите учётную запись, её имя будет использоваться вместо IP-адреса, наряду с другими преимуществами.

Правка может быть отменена. Пожалуйста, просмотрите сравнение версий ниже, чтобы убедиться, что это нужная вам правка, и запишите страницу ниже, чтобы отменить правку.

Текущая версия Ваш текст
Строка 1: Строка 1:
:'''''Основной источник статьи: '''Неврология — национальное руководство 2018''<ref name="ННР 2018">20.9. Мигрень // Неврология : национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. ‒ 2-е изд., перераб. и доп. ‒ М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. ‒ Т. 1.</ref>
:'''''Источник статьи: '''Неврология — национальное руководство 2018''<ref name="ННР 2018">20.9. Мигрень // Неврология : национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. ‒ 2-е изд., перераб. и доп. ‒ М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. ‒ Т. 1.</ref>


== Синонимы ==
== Синонимы ==
Строка 7: Строка 7:
== Определение и эпидемиология ==
== Определение и эпидемиология ==


'''Мигрень''' — первичная эпизодическая форма [[головная боль|головной боли]], проявляющаяся интенсивными, чаще односторонними приступообразными головными болями, а также различным сочетанием неврологических, желудочно-кишечных и вегетативных проявлений. ВОЗ включила мигрень в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов.
'''Мигрень''' — первичная эпизодическая форма головной боли, проявляющаяся интенсивными, чаще односторонними приступообразными головными болями, а также различным сочетанием неврологических, желудочно-кишечных и вегетативных проявлений. ВОЗ включила мигрень в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов.


Мигрень занимает второе место по частоте после головной боли напряжения. Её распространённость колеблется у женщин от 11 до 25%, у мужчин — от 4 до 10%. Обычно впервые мигрень проявляется в возрасте от 10 до 20 лет. Перед пубертатом распространённость мигрени выше у мальчиков, затем она быстрее увеличивается у девочек и остаётся значительно выше у женщин, чем у мужчин, даже после 50 лет. В возрасте 35-45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума, после 55-60 лет у большинства больных мигрень прекращается. У 60-70% пациентов заболевание имеет наследственный характер.
Мигрень занимает второе место по частоте после головной боли напряжения. Её распространённость колеблется у женщин от 11 до 25%, у мужчин — от 4 до 10%. Обычно впервые мигрень проявляется в возрасте от 10 до 20 лет. Перед пубертатом распространённость мигрени выше у мальчиков, затем она быстрее увеличивается у девочек и остаётся значительно выше у женщин, чем у мужчин, даже после 50 лет. В возрасте 35-45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума, после 55-60 лет у большинства больных мигрень прекращается. У 60-70% пациентов заболевание имеет наследственный характер.
Строка 406: Строка 406:
D. Нормальный неврологический статус в межприступном периоде.<br>
D. Нормальный неврологический статус в межприступном периоде.<br>
E. Не связаны с другими нарушениями (причинами).
E. Не связаны с другими нарушениями (причинами).
=== Сочетание мигрени и головной боли напряжения ===
:''Основная статья: '''[[Головная боль напряжения#ККДДМ-СМГБН|Сочетание мигрени и головной боли напряжения]]'''''


== Дифференциальная диагностика ==
== Дифференциальная диагностика ==
Строка 481: Строка 477:
! Препарат !! Доза, мг !! Уровень<br>рекомендаций !! Комментарии
! Препарат !! Доза, мг !! Уровень<br>рекомендаций !! Комментарии
|-
|-
| rowspan="2" | Ацетилсалициловая кислота || 1000 внутрь || style="text-align:center;" | А || Гастроэнтерологические побочные эффекты
| rowspan="2" | Ацетилсалициловая кислота || 1000 внутрь || А || Гастроэнтерологические побочные эффекты
|-
|-
| 1000 внутривенно || style="text-align:center;" | А || Риск кровотечения
| 1000 внутривенно || А || Риск кровотечения
|-
|-
| Ибупрофен || 200-800 внутрь || style="text-align:center;" | А || Такие же, как и для ацетилсалициловой кислоты
| Ибупрофен || 200-800 внутрь || А || Такие же, как и для ацетилсалициловой кислоты
|-
|-
| Напроксен || 500-1000 внутрь || style="text-align:center;" | А || Такие же, как и для ацетилсалициловой кислоты
| Напроксен || 500-1000 внутрь || А || Такие же, как и для ацетилсалициловой кислоты
|-
|-
| Диклофенак || 50-100 внутрь || style="text-align:center;" | А || Такие же, как и для ацетилсалициловой кислоты
| Диклофенак || 50-100 внутрь || А || Такие же, как и для ацетилсалициловой кислоты
|-
|-
| rowspan="2" | Парацетамол || 1000 внутрь || style="text-align:center;" | А || rowspan="2" | Назначать с осторожностью, так как может вызывать почечную и печеночную недостаточность
| rowspan="2" | Парацетамол || 1000 внутрь || А || rowspan="2" | Назначать с осторожностью, так как может вызывать почечную и печеночную недостаточность
|-
|-
| 1000 ректально || style="text-align:center;" | А
| 1000 внутрь || А
|}
|}


У ряда пациентов может быть эффективен [[лорноксикам]] в дозе 4 мг в начале приступа мигрени. Преимущества препарата: хорошо выраженное анальгетическое действие, быстрое наступление эффекта, минимальный риск побочных эффектов (в связи с коротким периодом полувыведения) и безопасность применения у немолодых пациентов.
==== Второй этап ====
 
=== Профилактическое лечение ===
 
==== Принципы лекарственной профилактики мигрени ====
 
==== Рекомендации по модификации образа жизни ====
 
==== Немедикаментозные методы лечения ====
 
==== Лечение хронической мигрени ====
 
== = = = = = ==
 
:'''''Источник раздела: '''Неврология — национальное руководство 2009''<ref name="ННР 2009"/>
 
== Клиническая картина ==
 
=== Клинические разновидности мигрени ===
 
У некоторых пациентов во время приступа могут возникать вегетативные симптомы: усиленное сердцебиение, отёк лица, озноб, гипервентиляционные проявления (нехватка воздуха, чувство удушья), слезотечение, предобморочное состояние, гипергидроз. У 3-5% больных вегетативные проявления настолько многочисленны и ярки, что достигают степени типичного панического приступа с чувством тревоги, страха. Это так называемая '''вегетативная, или паническая, мигрень'''.
 
У большинства больных (60%) приступы возникают исключительно в дневное время, т.е. во время бодрствования, 25% пациентов беспокоят как приступы бодрствования, так и приступы, пробуждающие их по ночам. Не более 15% больных страдают исключительно '''мигренью сна''', т.е. болевые приступы возникают во время ночного сна или при пробуждении утром. Исследования показали, что главной предпосылкой для трансформации мигрени бодрствования в мигрень сна становится наличие выраженной депрессии и тревоги.
 
У 50% женщин, страдающих мигренью, существует тесная связь приступов с менструальным циклом. Большинство приступов, связанных с менструацией, — приступы мигрени без ауры. Предложено деление таких приступов на '''истинную менструальную (катемениальную) мигрень''' (когда приступы возникают только в «околоменструальный» период) и '''мигрень, связанную с менструацией''' (когда приступы могут быть вызваны не только менструацией, но и другими мигренозными провоцирующими факторами: переменой погоды, стрессом, алкоголем и др.). Истинная менструальная мигрень встречается не более чем у 10% женщин. Основным механизмом развития приступа катамениальной мигрени считают падение содержания эстрогенов в поздней лютеиновой фазе нормального менструального цикла (чаще в овуляцию).
 
'''Диагностические критерии менструальной мигрени''' таковы.
* Истинная менструальная мигрень.
** Приступы головной боли у менструирующей женщины, отвечающие критериям мигрени без ауры. 
** Приступы возникают исключительно в 1-2-й день (в пределах от -2 до +3 дней) по меньшей мере в двух из трёх менструальных циклов и не возникают в другие периоды цикла.
* Мигрень, связанная с менструацией.
** Приступы головной боли у менструирующей женщины, отвечающие критериям мигрени без ауры.
** Приступы возникают в 1-2-й день (в пределах от -2 до +3 дней) по меньшей мере в двух из трёх менструальных циклов, а кроме того, и в другие периоды цикла.
 
'''Хроническая мигрень'''. У 15-20% пациентов с типичной в начале заболевания эпизодической мигренью с годами частота приступов увеличивается вплоть до появления ежедневных головных болей, характер которых постепенно меняется: боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер, могут утрачивать некоторые типичные симптомы мигрени. Такая разновидность, отвечающая критериям мигрени без ауры, но возникающая чаще 15 дней в месяц в течение 3 месяцев и дольше, получила название '''хронической мигрени''' (ранее использовали термин «трансформированная мигрень»). Наряду с некоторыми другими нарушениями (мигренозный статус, мигренозный инфаркт, припадок, вызванный мигренью, и др.) хроническую мигрень впервые включили в раздел МКГБ-2 «Осложнения мигрени».
 
'''Хроническая [[головная боль напряжения]] и хроническая мигрень — основные клинические разновидности хронической ежедневной головной боли.''' Показано, что в трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму играют роль два основных фактора: злоупотребление обезболивающими препаратами (так называемый лекарственный абузус) и [[депрессия]], возникающая, как правило, на фоне хронической психотравмирующей ситуации.
 
[[Файл:Основные факторы хронизации головной боли напряжения и мигрени.png|500px|мини|центр|Основные факторы хронизации головной боли напряжения и мигрени]]


Допустимо использование анальгетиков не более 14 дней в месяц, чтобы избежать злоупотребления лекарствами и развития [[абузусная головная боль|абузусной головной боли]]. Наибольшим потенциалом вызывать [[абузусная головная боль|лекарственно-индуцированную головную боль]] обладают комбинированные анальгетики, содержащие [[кофеин]], [[кодеин]] и [[барбитураты]]. В связи с этим их использование для купирования приступов мигрени не рекомендовано, особенно при частоте болевых эпизодов 5 и более в месяц. В связи с риском агранулоцитоза применение [[метамизол]]а натрия и содержащих его комбинированных анальгетиков также не рекомендовано.
Наиболее важны при установлении диагноза «хроническая мигрень» следующие критерии:
* ежедневная или почти ежедневная головная боль (чаще 15 дней в месяц) на протяжении более 3 мес продолжительностью больше 4 ч/сут (без лечения);
* типичные приступы мигрени в анамнезе, начавшиеся до 20 лет;
* нарастание на определённом этапе заболевания частоты цефалгий (период трансформации);
* уменьшение интенсивности и выраженности мигренозных черт (тошнота, фото- и фонофобия) по мере учащения головных болей;
* вероятность сохранения типичных для мигрени провоцирующих факторов и одностороннего характера боли.


При выраженной тошноте и рвоте целесообразно использование противорвотных средств, которые также уменьшают гастростаз и улучшают всасывание обезболивающих препаратов (см. таблицу ниже). Антиэметики назначают за 10-15 минут до приема анальгетиков.
Показано, что мигрень нередко сочетается с другими нарушениями, имеющими с ней тесную патогенетическую (коморбидиую) связь. Такие коморбидные нарушения в значительной степени утяжеляют течение приступа, ухудшают состояние пациентов в межприступном периоде и в целом приводят к выраженному ухудшению качества жизни. К таким нарушениям относят депрессию и тревогу, вегетативные расстройства (гипервентиляционные проявления, панические атаки), нарушение ночного сна, напряжение и болезненность перикраниальных мышц, желудочно-кишечные расстройства (дискинезия жёлчных путей у женщин и язвенная болезнь желудка у мужчин). К коморбидным мигрени нарушениям также можно отнести и сопутствующие головные боли напряжения, нередко беспокоящие пациентов в период между приступами мигрени. Лечение коморбидных расстройств, нарушающих состояние больных в межприступном периоде, — одна из целей профилактической терапии мигрени. Кроме того, предположительно существует коморбидная связь мигрени и таких неврологических нарушений, как эпилепсия, инсульт, синдром Рейно и эссенциальный тремор.


{| class="mw-datatable"
==== Сочетание мигрени и головной боли напряжения ====
|+ '''Противорвотные средства, рекомендованные для использования во время мигренозного приступа'''
 
|-
:''Основная статья: '''[[Мигрень#ККДДМ-СМГБН|Мигрень — Клиническая картина и дифференциально-диагностические мероприятия — Сочетание мигрени и головной боли напряжения]]'''''
! Препарат !! Доза, мг !! Уровень<br>рекомендаций !! Комментарии
 
|-
== Этиология. Механизм приступа мигрени ==
| rowspan="3" | Метоклопрамид || 10-20 внутрь || rowspan="3" style="text-align:center;" | B || rowspan="3" | Побочные эффекты: дискинезия; противопоказан детям и беременным; обладает также анальгетическим действием
 
|-
Раньше мигрень рассматривали как преимущественно сосудистую патологию. Действительно, во время приступа мигрени происходит расширение сосудов твёрдой мозговой оболочки, в иннервации которых участвуют волокна тройничного нерва (так называемые тригеминоваскулярные волокна). В свою очередь, вазодилатация и ощущение боли во время приступа мигрени вторичны и обусловлены выделением из окончаний тригеминоваскулярных волокон болевых нейропептидов-вазодилататоров, важнейшие из них — пептид, связанный с геном [[кальцитонин]]а (CGRP), и нейрокинин А. Таким образом, '''активация тригеминоваскулярной системы — важнейший механизм, запускающий приступ мигрени'''. По последним данным, механизм такой активации связан с тем, что у больных мигренью имеется повышенная чувствительность (сенситизация) тригеминоваскулярных волокон, с одной стороны, и повышенная возбудимость коры головного мозга — с другой.
| 20 ректально
 
|-
[[Файл:Механизм приступа мигрени.png|500px|мини|центр|Механизм приступа мигрени]]
| 10, внутримышечно, внутривенно, подкожно
 
|-
Важную роль в активации тригеминоваскулярной системы и «запуске» приступа мигрени играют '''мигренозные провокаторы''', наиболее частые из них — эмоциональный стресс, изменение погоды, менструация, голод и физическое перенапряжение.
| Домперидон || 20-30 внутрь || style="text-align:center;" | B || Побочные эффекты менее выражены, чем у метоклопрамида; может использоваться у детей
|}


==== Второй этап ====
[[Файл:Провоцирующие факторы мигрени.png|500px|мини|центр|Провоцирующие факторы мигрени]]


При неэффективности простых анальгетиков, при тяжелых приступах мигрени и значительной дезадаптации показано назначение специфических препаратов, к которым относятся триптаны и эрготаминсодержащие средства (препараты спорыньи). Наибольшей эффективностью в купировании приступов мигрени обладают агонисты серотониновых рецепторов типа 5НТ<sub>1</sub> ‒ [[триптаны]] (см. таблицу ниже).
Чаще приступ возникает не во время самого стресса, а после разрешения стрессовой ситуации. Провоцирующую роль может играть нарушение ритма сна и бодрствования, причём приступы могут быть спровоцированы как недосыпанием, так и избыточным сном («мигрень выходного дня»). Некоторые пищевые продукты: алкоголь (особенно красное вино и шампанское), шоколад, цитрусовые, некоторые сорта сыра, продукты, содержащие дрожжи, — также могут запускать приступ мигрени. Провоцирующее действие некоторых продуктов объясняют содержанием в них тирамина и фенилэтиламина. К провокаторам мигрени можно отнести сосудорасширяющие препараты, шум, духоту, яркий и мигающий свет.


{| class="mw-datatable"
== Дифференциально-диагностические мероприятия ==
|+ '''Триптаны, зарегистрированные в РФ на 2018 г.'''
|-
! Препарат !! Доза, мг !! Уровень<br>рекомендаций
|-
| Суматриптан || Таблетки 50 мг, 100 мг<br>Назальный спрей 20 мг<br>Суппозитории 25 мг || style="text-align:center;" | A
|-
| Элетриптан || Таблетки 40 мг || style="text-align:center;" | A
|-
| Золмитриптан || Таблетки 2,5 мг || style="text-align:center;" | A
|-
| Наратриптан || Таблетки 2,5 мг || style="text-align:center;" | A
|}


Ранний прием триптанов (в первые 30 минут приступа) способствует более эффективному купированию приступа, позволяет предотвратить рецидив головной боли и более быстро восстановить качество жизни пациентов. Повторное использование триптана возможно через 2 часа после приема первой дозы; не следует использовать более 2 доз триптанов в сутки. При неэффективности одного триптана следует пробовать другие. При назначении триптанов пациентов с частыми приступами мигрени необходимо предупредить о возможном риске лекарственного абузуса и развитии лекарственно-индуцированой головной боли.
'''Диагностические критерии мигрени без ауры и мигрени с аурой''' (МКГБ-2, 2004)


Первым препаратом из группы триптанов, эффективность и безопасность которого была подтверждена многочисленными клиническими исследованиями, в том числе и в России, был [[суматриптан]] (Табеева Г.Р. и соавт., 2007), выпускаемый в дозах 50 и 100 мг.
'''1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью.'''
::A. По меньшей мере два приступа, отвечающих критериям B-D.
::B. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость:
::::1) полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения);
::::2) полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение);
::::3) полностью обратимые нарушения речи.
::C. По меньшей мере два из перечисленных ниже проявлений:
::::1) гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы;
::::2) как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении 5 минут и более и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении 5 минут и более;
::::3) каждый симптом имеет продолжительность не меньше 5 минут, но не больше 60 мин.
::D. Головная боль, соответствующая критериям В-D для 1.1. (мигрень без ауры), начинается во время ауры или в течение 60 минут после её начала.
::E. Не связана с другими причинами (нарушениями).


Около 75% пациентов отмечают, что прием суматриптана приводит к быстрому (в течение 1-2 часов) устранению не только головной боли, но и сопутствующих симптомов: тошноты, рвоты, фоно- и фотофобии. У пациентов с небольшой длительностью заболевания (до 10 лет) хороший эффект может быть достигнут при приеме дозы 50 мг, пациентам с длительным «стажем» мигрени следует рекомендовать дозу 100 мг. Хотя суматриптан эффективен на любой стадии приступа, ранний прием препарата (в течение 30 минут от начала приступа) приводит к более быстрому купированию мигренозной атаки.
В большинстве случаев при объективном осмотре не выявляют органических неврологических симптомов (отмечают не более чем у 3% пациентов). В то же время почти у всех больных мигренью при обследовании выявляют напряжение и болезненность в одной или нескольких перикраниальных мышцах (так называемый миофасциальный синдром). В области лица это височные и жевательные мышцы, в области затылка — мышцы, прикреплённые к черепу, мышцы задней поверхности шеи и надплечий (синдром «вешалки для пальто»). Напряжение и болезненные уплотнения мышц становятся постоянным источником дискомфорта и болей в затылке и шее, они могут создавать предпосылки для развития сопутствующей [[головная боль напряжения|головной боли напряжения]]. Нередко при объективном осмотре больного с мигренью можно отметить признаки вегетативной дисфункции: ладонный гипергидроз, изменение окраски пальцев кистей (синдром Рейно), признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека). Как уже было сказано, дополнительные обследования при мигрени не бывают информативными и показаны только при нетипичном течении и подозрении на симптоматическую природу мигрени.


Тем не менее при назначении любых триптанов следует принимать во внимание противопоказания для этого класса препаратов: [[ишемическая болезнь сердца]] (в том числе [[инфаркт миокарда]] и [[постинфарктный кардиосклероз]]), окклюзионные заболевания периферических сосудов, [[инсульт]] или [[транзиторная ишемическая атака]] (в том числе в анамнезе), неконтролируемая [[артериальная гипертензия]]. В связи с минимальным констрикторным действием на коронарные артерии наибольшей кардиобезопасностью обладает [[элетриптан]] 40 мг.
Чаще всего приходится дифференцировать мигрень от эпизодической [[головная боль напряжения|головной боли напряжения]]. В отличие от мигрени боль при [[головная боль напряжения|цефалгии напряжения]] бывает, как правило, двусторонней, менее интенсивной, имеет сжимающий, а не пульсирующий характер, реже сопровождается такими симптомами, как тошнота, свето- и звукобоязнь, не усиливается при обычной физической нагрузке.


В связи с риском серьезных побочных эффектов производные [[эрготамин]]а (алкалоиды спорыньи) в последнее время применяется редко.
== Лечение ==


=== Профилактическое лечение ===
Традиционная терапия мигрени складывалась из двух подходов:
* купирование уже развившегося приступа;
* профилактическое лечение, направленное на предотвращение приступов.


Главная задача профилактической терапии ‒ предупреждение хронизации мигрени и улучшение качества жизни пациентов. Цели профилактического лечения мигрени включают:
В последнее время к целям лечения мигрени относят профилактику и лечение коморбидных нарушений, что позволяет улучшить качество жизни пациентов и предотвратить прогрессирование (хронизацию) мигрени.
* уменьшение частоты, длительности и тяжести приступов мигрени;
* сокращение периодичности приема и числа доз препаратов для купирования приступов (предотвращение абузуса);
* ослабление влияния приступов мигрени на повседневную активность + лечение коморбидных нарушений.


Превентивное лечение назначается пациентам, у которых отмечается 3 или более интенсивных приступа головной боли в течение месяца и/или 8 или более дней в месяц с головной болью при адекватном купировании приступов мигрени (то есть у пациентов с хронической мигренью). Кроме того, профилактическое лечение показано в следующих случаях: пролонгированная аура (более 60 мин), лекарственный абузус, наличие противопоказаний к абортивному лечению, его неэффективность или плохая переносимость, при подтипах мигрени, опасных в отношении развития повреждения мозга (инсульта): перенесенный мигренозный инфаркт, мигренозный статус, мигрень со стволовой аурой (базилярная мигрень), спорадическая или семейная гемиплегическая мигрень.
=== Купирование приступа ===


{| class="mw-datatable"
Медикаментозную терапию следует назначать в зависимости от интенсивности мигренозного приступа. При наличии у пациента приступов слабой или умеренной интенсивности (не более 7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли), продолжительностью не более 1 дня рекомендуют использовать '''простые или комбинированные анальгетики''' (внутрь или в виде свечей): [[парацетамол]] (по 500 мг), [[напроксен]] (по 500 1 000 мг), [[ибупрофен]] (по 200-400 мг), ацетилсалициловую кислоту [по 500-1000 мг; существуют специальные формы препарата для лечения мигрени, например, Аспирин 1000 (шипучие таблетки)], кодеин + парацетамол + пропифеназон + кофеин (по 1-2 таблетки), а также кодеинсодержащие препараты (кодеин + парацетамол + кофеин, кодеин + парацетамол + метамизол натрий + кофеин + фенобарбитал). При назначении лекарственной терапии необходимо предупредить пациентов о возможном риске абузусной головной боли (при избыточном применении препаратов) и привыкания (при использовании кодеинсодержащих препаратов). Особенно высок этот риск у больных, очень часто страдающих приступами мигрени (более 10 раз в месяц).
|+ '''Лекарственные средства с доказанной эффективностью, рекомендуемые для профилактики мигрени'''
|-
! Препараты 1 !! Суточная доза, мг !! Уровень доказательности
|-
| ''β-Блокаторы''<br>Метопролол<br>Пропранолол || style="text-align:center;" | <br>50-200<br>40-240 || style="text-align:center;" | <br>A<br>A
|-
| ''Сартаны''<br>Кандесартан || style="text-align:center;" | <br>16 || style="text-align:center;" | <br>A<br>A
|-
| ''Антиконвульсанты''<br>Вальпроевая кислота<br>Топирамат || style="text-align:center;" | <br>500-800<br>25-100 || style="text-align:center;" | <br>A<br>A
|-
| ''Ботулинический токсин типа А'' || style="text-align:center;" | 155-195 ЕД на одну процедуру || style="text-align:center;" | А (при хронической мигрени)
|-
| ''Антидепрессанты''<br>Амитриптилин<br>Венлафаксин || style="text-align:center;" | <br>50-150<br>75-150 || style="text-align:center;" | <br>B<br>B
|-
| colspan="3" | ''Другие средства''
|-
| Напроксен || style="text-align:center;" | 2 × 250-500 || style="text-align:center;" | В
|-
| Препараты белокопытника || style="text-align:center;" | 2 × 75 || style="text-align:center;" | В
|-
| Бисопролол || style="text-align:center;" | 5-10 || style="text-align:center;" | В
|-
| Ацетилсалициловая кислота || style="text-align:center;" | 300 || style="text-align:center;" | C
|-
| Габапентин || style="text-align:center;" | 1200-1600 || style="text-align:center;" | C
|-
| Магния сульфат || style="text-align:center;" | 24 ммоль || style="text-align:center;" | C
|-
| Ромашка девичья || style="text-align:center;" | 3 × 6,25 || style="text-align:center;" | C
|-
| Рибофлавин || style="text-align:center;" | 400 || style="text-align:center;" | C
|-
| Коэнзим Q<sub>10</sub> (идебенон) || style="text-align:center;" | 60-300 || style="text-align:center;" | C
|-
| Лизиноприл || style="text-align:center;" | 20 || style="text-align:center;" | C
|-
| Верапамил || style="text-align:center;" | 320-480 || style="text-align:center;" | C
|}


==== Принципы лекарственной профилактики мигрени ====
'''Лекарственные средства, применяемые для купирования приступа мигрени.'''
* Препараты с неспецифическим механизмом действия:
** анальгетики;
** [[НПВС]];
** комбинированные препараты.
* Препараты со специфическим механизмом действия:
** селективные агонисты 5-HT<sub>1</sub>-рецепторов, или триптаны — препараты выбора для лечения приступа мигрени;
** неселективные агонисты 5-HT<sub>1</sub>-рецепторов — [[эрготамин]] и др.
* Вспомогательные средства:
** [[метоклопрамид]], [[домперидон]], [[хлорпромазин]].


* Необходимо начинать лечение с монотерапии.
Важно отметить, что во время приступа мигрени у многих пациентов выражена атония желудка и кишечника, поэтому всасывание препаратов, принимаемых внутрь, нарушается. В связи с этим, особенно при наличии тошноты и рвоты, показаны '''противорвотные средства''', одновременно стимулирующие перистальтику и улучшающие всасывание: метоклопрамид (по 2-3 чайные ложки раствора — 10-20 мг внутрь, 10 мг внутримышечно, внутривенно или в свечах 20 мг), домперидон (по 10-20 мг внутрь) за 30 мин до приёма анальгетиков.
* Если монотерапия не дает эффекта, то может быть эффективным сочетание двух или даже трех препаратов, но в малых дозах.  
* Терапию начинают с минимальной дозы, наращивая ее до эффективной дозы (эффект обычно достигается через 1 месяца, максимальный ‒ через 2-3 месяца) или до появления побочных эффектов.
* Необходимо назначать препараты в адекватных терапевтических дозах в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (до 1-3 мес).
* Если лечебный эффект не получен в течение 2-3 месяца, то препарат заменяют на другой или комбинацию лекарственных средств.
* Профилактическая терапия обычно длится 3-6 месяца, затем можно сделать попытку постепенной отмены препарата или снизить дозировку профилактических средств.
* Следует избегать ситуаций, когда недостаточно эффективная профилактика (в силу неправильно подобранного препарата или его недостаточной дозы) приводит к злоупотреблению пациентами средствами для купирования приступов мигрени.
* Необходимо избегать перекрестного применения препаратов, содержащих сходные действующие вещества для купирования приступов мигрени и для профилактики.
* При выборе профилактического средства следует принимать во внимание сопутствующие/ коморбидные заболевания.
* Следует разъяснить пациенту возможные побочные эффекты препаратов.
* Предпочтительно назначение препаратов в вечернее время.


Профилактическое лечение мигрени считается эффективным, если частота мигренозных приступов сокращается на 50% и более в течение трех месяцев. Для оценки эффективности терапии чрезвычайно важно ведение пациентом дневника головной боли.
При большой интенсивности боли (более 8 баллов по визуальной аналоговой шкале боли) и значительной продолжительности приступов (24-48 часов и более) показано назначение '''специфической терапии'''. «Золотым стандартом», т.е. наиболее действенными средствами, способными уже через 20-30 минут купировать интенсивную мигренозную боль, признаны так называемые '''триптаны''' — агонисты серотониновых рецепторов типа 5-HT<sub>1</sub>: суматриптан, золмитриптан, наратриптан, элетриптан, фроватриптан и др. Воздействуя на5-HT<sub>1</sub>-рецепторы, расположенные как в ЦНС, так и на периферии, эти препараты блокируют выделение болевых нейропептидов и избирательно суживают расширенные во время приступа сосуды. Наряду с таблетированными существуют и другие лекарственные формы триптанов, например назальный спрей, раствор для подкожных инъекций, свечи. В связи с наличием определённых противопоказаний и побочных действий перед началом приёма триптанов пациент должен внимательно ознакомиться с инструкцией по применению препарата.


''Лечение коморбидных нарушений'' ‒ одна из важных целей терапии мигрени. При наличии у пациента с мигренью коморбидных расстройств, существенно нарушающих состояние в межприступном периоде, лечение должно быть направлено не только на предотвращение и купирование собственно болевых приступов, но и на борьбу с этими нежелательными спутниками мигрени (лечение депрессии, тревоги, панических атак, нормализация сна, профилактика вегетативных нарушений, воздействие на мышечную дисфункцию, лечение других болевых синдромов). Лечение коморбидных нарушений позволяет облегчить состояние пациентов в межприступном периоде и улучшить качество их жизни.
Широко применявшиеся в прошлом эрготаминсодержащие препараты, обладающие вазоконстрикторным действием на гладкую мускулатуру стенки сосудов, в последнее время используются всё реже.


==== Рекомендации по модификации образа жизни ====
=== Профилактика приступов ===


# Полноценный режим сна-бодрствования: избегать как недостаточного, так и избыточного сна.  
Показания и основные цели превентивного лечения перечислены ниже. Продолжительность курсового лечения должна быть достаточной (от 2 до 12 месяца, в среднем 4-6 месяцев, в зависимости от тяжести мигрени).
# Регулярное питание в одно и то же время каждый день, без пропусков приема пищи, завтрак должен быть обязательным и в одно и то же время.
# Соблюдение диеты, ограничивающей поступление тирамина и вазоактивных веществ, в том числе кофеина.
# Избегание стрессовых факторов, положительные эмоции, обучение методикам психологической и мышечной релаксации.
# Регулярные физические упражнения, фитнес, водные процедуры.
# Пациенты должны вести дневник приступов мигрени с указанием возможных провоцирующих факторов с целью их устранения.


==== Немедикаментозные методы лечения ====
'''Цели профилактического лечения мигрени'''
* Уменьшение частоты, длительности и тяжести приступов мигрени.
* Сокращение периодичности приёма препаратов, которые купируют приступы, и могут привести к хронической головной боли.
* Ослабление влияния приступов мигрени на повседневную активность + лечение коморбидных нарушений.


Наряду с лекарственной терапией для лечения мигрени следует применять и немедикаментозные подходы: иглорефлексотерапия ([[чжэнь-цзю]]), физиотерапию, массаж, остеопатические техники. У пациентов с эмоционально-личностными, соматоформными и сенесто-ипохондрическими расстройствами хорошим эффектом обладают психотерапевтические методики (когнитивно-поведенческая терапия, психологическая релаксация). При наличии выраженной дисфункции перикраниальных мышц показаны постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, лечебная гимнастика.
Такая терапия предупреждает хронизацию заболевания и улучшает качество жизни пациентов.


==== Лечение хронической мигрени ====
'''Показания к профилактическому лечению мигрени'''


В связи с тяжелым течением и выраженными коморбидными наущениями пациенты с хронической мигренью должны лечиться в условиях специализированных центров головной боли. Лечение хронической мигрени направлено на уменьшение дезадаптации и улучшение качества жизни пациентов. Цели лечения ‒ уменьшение числа дней с головной болью в месяц, длительности и интенсивности эпизодов головной боли. ''Профилактическое лечение хронической мигрени будет считаться эффективным, если в течение 3 месяца терапии число дней с головной болью в месяц уменьшится на 50% и более.'' Тем не менее кажущееся неэффективным лечение не должно быть прервано слишком быстро, так как для развития эффекта может потребоваться 2-3 месяца. Длительность лечения должна составлять 1 год. Подбор препаратов осуществляется с учетом коморбидных и сопутствующих расстройств.
* Большая частота приступов (три и более в течение месяца).
* Продолжительные приступы (3 дня и более), вызывающие значительную дезадаптацию.
* Коморбидные нарушения в межприступном периоде, ухудшающие качество жизни (депрессия, диссомния, дисфункция перикраниальных мышц, сопутствующие головной боли напряжения).
* Противопоказания к абортивному лечению, его неэффективность или плохая переносимость.
* Гемиплегическая мигрень или другие приступы головной боли, во время которых существует риск возникновения перманентной неврологической симптоматики.


Доказанной эффективностью и безопасностью (уровень доказательности А) обладают только ботулинический токсин типа А и [[топирамат]]. Средства для профилактики эпизодической мигрени также могут применяться для лечения хронической мигрени, но имеют меньшую эффективность: β-адреноблокаторы ([[пропранолол]], [[метопролол]]), антагонист рецепторов ангиотензина II ([[кандесартан]]), некоторые противоэпилептические препараты ([[габапентин]], [[прегабалин]], [[вальпроевая кислота]]), антидепрессанты ([[дулоксетин]], [[венлафаксин]], [[амитриптилин]], [[флуоксетин]]), блокаторы кальциевых каналов ([[верапамил]], [[дилтиазем]), α<sub>2</sub>-адренергические агонисты ([[тизанидин]]), антагонисты серотонина ([[ципрогептадин]]).
Профилактическое лечение мигрени включает препараты различных фармакологических групп. Их индивидуально подбирают каждому пациенту с учётом патогенетических механизмов заболевания, провоцирующих факторов, характера эмоционально-личностных и коморбидных нарушений.


[[Топирамат]] назначается длительным курсом (6-12 месяца) с титрованием дозы от 25 мг до 100 мг в сутки (рекомендованная доза); предпочтителен прием основной дозы препарата в вечернее время.
Наиболее широко используют следующие препараты:
* '''бета-адреноблокаторы''' — метопролол по 50-100 мг 2-3 раза в сутки, пропранолол по 20-40 мг 3 раза в сутки;
* '''блокаторы кальциевых каналов''' — нимодипин (по 30 мг 3 раза в сутки), верапамил, дилтиазем;
* '''антидепрессанты''' — амитриптилин по 50-100 мг/сут, пароксетин  (по 20-40 мг/сут), флуоксетин (по 20-40 мг/сут), циталопрам (по 20-40 мг/сут), сертралин (по 50-100 мг/сут); следует напомнить, что в связи с непосредственным антиболевым механизмом действия применение антидепрессантов (в небольших дозах) при болевых синдромах целесообразно не только при наличии у пациента явной депрессии;
* '''НПВС''' — ацетилсалициловая кислота (по 125-300 мг ежедневно в два приёма), напроксен (по 250-500 мг 2 раза в сутки).


Ботулинический токсин типа А ‒ первый препарат, эффективность и безопасность которого имеет доказательную базу для профилактики хронической мигрени; может быть использован при неэффективности ранее проведенных курсов профилактического лечения (см. табл. выше). Он эффективен и у пациентов с хронической мигренью и сопутствующим лекарственным абузусом. Препарат вводят внутримышечно (разведение 100 ЕД/2 мл физ. р-ра) в 7 групп мышц головы и шеи (''m. frontalis, mm. corrugator supercilii, m. procerus, mm. temporalis, m. occipitalis, m. trapezius и mm. paraspinalis cervicis'').
В последние годы для профилактики мигрени изучают целесообразность применения '''противоэпилептических препаратов''' (антиконвульсанты), что обусловлено их способностью снижать повышенную возбудимость нейронов головного мозга и тем самым устранять предпосылки для развития приступа. Антиконвульсанты особенно показаны пациентам с тяжёлыми частыми приступами мигрени, устойчивыми к другим видам лечения, в том числе с хронической мигренью, а также при хронической головной боли напряжения. Одним из таких препаратов служит топирамат в дозе 100 мг в день (начальная доза — 25 мг в день с повышением на 25 мг каждую неделю, режим приёма — 1-2 раза в день; продолжительность терапии 2-6 мес). Перед началом лечения врач должен внимательно прочитать инструкцию по применению препарата.


Суммарная доза на одну процедуру составляет 155195 ЕД. Эффективность одной процедуры (снижение числа дней с головной болью на 50% и более) обычно сохраняется в течение 1 месяца. Инъекции рекомендуется повторять каждые 12 недель. Наряду с ботулинотерапией пациенты могут получать и лекарственную профилактику (например, антидепрессанты, особенно при наличии сопутствующей депрессии).
В схему комплексной терапии пациентов старшего возраста (после 45-50 лет) можно включать '''сосудорасширяющие, ноотропные препараты''', а также '''антиоксиданты''': пирацетам + циннаризин (по две капсулы 3 раза в сутки), циннаризин (по 50 мг три раза в сутки), винпоцетин (по 10 мг 2-3 раза в сутки), дигидроэргокриптин + кофеин — вазобрал (по 2 мл 2-3 раза в сутки или по 1 таблетке 3 раза в сутки), пирацетам (по 800 мг 2-3 раза в сутки), этилметилгидроксипиридина сукцинат (по 125 мг три раза в сутки). Хотя эти препараты не обладают специфическим противомигренозным действием, они могут быть полезны своими ноотропными и антиоксидантными эффектами. Наличие миофасциального синдрома в перикраниальных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса, чаще на стороне боли, обусловливает необходимость назначения миорелаксантов (тизанидин по 4-6 мг/сут, толперизон по 150 мг 2-3 раза в сутки, баклофен по 10 мг 2-3 раза в сутки), так как избыточное напряжение мышц может провоцировать типичный мигренозный приступ.


В последние годы для лечения хронической мигрени широко применяют методы неинвазивной и инвазивной нейромодуляции: транскраниальная прямая электрическая стимуляция и транскраниальная магнитная стимуляция; у пациентов с хронической мигренью, рефрактерных ко всем видам лекарственного лечения, ‒ инвазивная стимуляция затылочного, надглазничного и блуждающего нервов.
При наличии у пациента с мигренью коморбидных расстройств, существенно нарушающих состояние в межприступном периоде, лечение должно быть направлено не только на предотвращение и купирование собственно болевых приступов, но и на борьбу с этими нежелательными спутниками мигрени (лечение депрессии и тревоги, нормализация сна, профилактика вегетативных нарушений, воздействие на мышечную дисфункцию, лечение заболеваний ЖКТ). Только такой подход позволит облегчить состояние пациентов в межприступном периоде и улучшить качество их жизни.


=== Фототерапия ===
Есть данные об эффективности ботулотоксина при мигрени, в то же время многие опубликованные клинические исследования не подтверждают этого.


* [[Ученые нашли новое эффективное лекарство от мигрени: зеленый свет]].
В последнее время для лечения частых и тяжёлых приступов мигрени всё чаще применяют немедикаментозные методы: психотерапию, психологическую релаксацию, биологическую обратную связь, прогрессивную мышечную релаксацию, акупунктуру. Наибольшей эффективностью эти методы обладают у больных мигренью с эмоционально-личностными нарушениями (депрессия, тревожность, демонстративные и ипохондрические тенденции, состояние хронического стресса). При наличии выраженной дисфункции перикраниальных мышц показаны постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, гимнастика.


== Примечания ==
== Примечания ==
{{примечания}}
{{примечания}}
{{Головная боль}}
 
[[Категория:Ревизия 2022.02.15]]
[[Категория:0Э]]
[[Категория:Ревизия 2019.05.17]]
Пожалуйста, учтите, что любой ваш вклад в проект «Altermed Wiki» может быть отредактирован или удалён другими участниками. Если вы не хотите, чтобы кто-либо изменял ваши тексты, не помещайте их сюда.
Вы также подтверждаете, что являетесь автором вносимых дополнений, или скопировали их из источника, допускающего свободное распространение и изменение своего содержимого (см. Amwiki:Авторские права). НЕ РАЗМЕЩАЙТЕ БЕЗ РАЗРЕШЕНИЯ ОХРАНЯЕМЫЕ АВТОРСКИМ ПРАВОМ МАТЕРИАЛЫ!
Отменить Справка по редактированию (в новом окне)


Быстрая вставка: «» „“ — … | {{}} [[]] [] [[|]] {{|}} {{подст:}} <br> &nbsp; #REDIRECT [[]] [[Категория:]] {{DEFAULTSORT:}} [[Участник:]] {{u|}} {{ping|}} {{D-|}} [[d:|]] ~~~~

__NOTOC__ __TOC__ __FORCETOC__   [[ ()|]] [[ (фильм)|]] {{commonscat|}} [[wikt:]] [[Special:Diff/|]] [[Special:Permalink/|]] [[Special:Contributions/]]

Теги: <></> <!-- --> <blockquote></blockquote> <center></center> <code></code> <code><nowiki></nowiki></code> <gallery></gallery> <includeonly></includeonly> <math></math> <noinclude></noinclude> <nowiki></nowiki> <onlyinclude></onlyinclude> <poem></poem> <pre></pre> <s></s> <small></small> <syntaxhighlight lang=""></syntaxhighlight> <sub></sub> <sup></sup>

Разделы: == ==   === ===   === Итог ===  {{подст:Служебные разделы}}   == См. также ==   == Примечания == {{примечания}}  == Литература ==   == Ссылки ==

Шаблоны: {{tl|}} {{cl|}} {{clear}} {{lang-en|}} {{ref-en}} {{s|}} {{неоднозначность}} {{викифицировать}} {{переработать}} {{достоверность}} {{rq|}} {{div col}}{{div col end}} {{нет иллюстраций}} {{нарушение авторских прав|url=}} {{подст:L}} {{подст:предложение к удалению}} {{подст:короткая статья}} {{подст:перелить|}} {{закрыто}}{{закрыто-конец}} {{начало цитаты}}{{конец цитаты|источник=}} {{перенесено с||~~~~}} {{перенесено на||~~~~}} {{hello}}~~~~

Источники: <ref></ref> <ref name=""></ref> <ref name="" /> {{ref+||group=""}} {{подст:АИ}} {{подст:АИ2|}} {{подст:не АИ}} {{подст:отсутствие источников}} {{подст:отсутствие источников в разделе}} {{нет в источнике}}

Символы: ‘ “ ’ ” ~ # @ § № • · ← ↖ ↑ ↗ → ↘ ↓ ↙ ↔ ↕ ¡ ¿ \ ½ ¼ ¾ ≈ ≠ ± − × ÷ ° ^ ¹ ² ³ ₽ € £ ¥ $ ¢ † © ® ™ {{подст:ударение}}

Греческий алфавит: Α α Β β Γ γ Δ δ Ε ε Ζ ζ Η η Θ θ Ι Ϊ ι ϊ Κ κ Λ λ Μ μ Ν ν Ξ ξ Ο ο Π π Ρ ρ Σ σ ς Τ τ Υ Ϋ υ ϋ Φ φ Χ χ Ψ ψ Ω ω

Не копируйте тексты с других сайтов (исключения). Материалы, нарушающие авторские права, будут удалены. Убедитесь, что ваши правки основаны на данных, поддающихся проверке, и ссылайтесь на источники. Правьте смело, но для тестирования, пожалуйста, используйте «песочницу».

Шаблоны, используемые на этой странице:

Источник — https://amwiki.ru/wiki/Мигрень