Редактирование: Мигрень
Перейти к навигации
Перейти к поиску
Правка может быть отменена. Пожалуйста, просмотрите сравнение версий ниже, чтобы убедиться, что это нужная вам правка, и запишите страницу ниже, чтобы отменить правку.
Текущая версия | Ваш текст | ||
Строка 1: | Строка 1: | ||
:''''' | :'''''Источник статьи: '''Неврология — национальное руководство 2018''<ref name="ННР 2018">20.9. Мигрень // Неврология : национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. ‒ 2-е изд., перераб. и доп. ‒ М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. ‒ Т. 1.</ref> | ||
== Синонимы == | == Синонимы == | ||
Строка 7: | Строка 7: | ||
== Определение и эпидемиология == | == Определение и эпидемиология == | ||
'''Мигрень''' — первичная эпизодическая форма | '''Мигрень''' — первичная эпизодическая форма головной боли, проявляющаяся интенсивными, чаще односторонними приступообразными головными болями, а также различным сочетанием неврологических, желудочно-кишечных и вегетативных проявлений. ВОЗ включила мигрень в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов. | ||
Мигрень занимает второе место по частоте после головной боли напряжения. Её распространённость колеблется у женщин от 11 до 25%, у мужчин — от 4 до 10%. Обычно впервые мигрень проявляется в возрасте от 10 до 20 лет. Перед пубертатом распространённость мигрени выше у мальчиков, затем она быстрее увеличивается у девочек и остаётся значительно выше у женщин, чем у мужчин, даже после 50 лет. В возрасте 35-45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума, после 55-60 лет у большинства больных мигрень прекращается. У 60-70% пациентов заболевание имеет наследственный характер. | Мигрень занимает второе место по частоте после головной боли напряжения. Её распространённость колеблется у женщин от 11 до 25%, у мужчин — от 4 до 10%. Обычно впервые мигрень проявляется в возрасте от 10 до 20 лет. Перед пубертатом распространённость мигрени выше у мальчиков, затем она быстрее увеличивается у девочек и остаётся значительно выше у женщин, чем у мужчин, даже после 50 лет. В возрасте 35-45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума, после 55-60 лет у большинства больных мигрень прекращается. У 60-70% пациентов заболевание имеет наследственный характер. | ||
Строка 406: | Строка 406: | ||
D. Нормальный неврологический статус в межприступном периоде.<br> | D. Нормальный неврологический статус в межприступном периоде.<br> | ||
E. Не связаны с другими нарушениями (причинами). | E. Не связаны с другими нарушениями (причинами). | ||
== Дифференциальная диагностика == | == Дифференциальная диагностика == | ||
Строка 546: | Строка 542: | ||
=== Профилактическое лечение === | === Профилактическое лечение === | ||
==== Принципы лекарственной профилактики мигрени ==== | |||
* | |||
* | ==== Рекомендации по модификации образа жизни ==== | ||
* | |||
==== Немедикаментозные методы лечения ==== | |||
==== Лечение хронической мигрени ==== | |||
== = = = = = == | |||
:'''''Источник раздела: '''Неврология — национальное руководство 2009''<ref name="ННР 2009"/> | |||
== Клиническая картина == | |||
=== Клинические разновидности мигрени === | |||
У некоторых пациентов во время приступа могут возникать вегетативные симптомы: усиленное сердцебиение, отёк лица, озноб, гипервентиляционные проявления (нехватка воздуха, чувство удушья), слезотечение, предобморочное состояние, гипергидроз. У 3-5% больных вегетативные проявления настолько многочисленны и ярки, что достигают степени типичного панического приступа с чувством тревоги, страха. Это так называемая '''вегетативная, или паническая, мигрень'''. | |||
У большинства больных (60%) приступы возникают исключительно в дневное время, т.е. во время бодрствования, 25% пациентов беспокоят как приступы бодрствования, так и приступы, пробуждающие их по ночам. Не более 15% больных страдают исключительно '''мигренью сна''', т.е. болевые приступы возникают во время ночного сна или при пробуждении утром. Исследования показали, что главной предпосылкой для трансформации мигрени бодрствования в мигрень сна становится наличие выраженной депрессии и тревоги. | |||
У 50% женщин, страдающих мигренью, существует тесная связь приступов с менструальным циклом. Большинство приступов, связанных с менструацией, — приступы мигрени без ауры. Предложено деление таких приступов на '''истинную менструальную (катемениальную) мигрень''' (когда приступы возникают только в «околоменструальный» период) и '''мигрень, связанную с менструацией''' (когда приступы могут быть вызваны не только менструацией, но и другими мигренозными провоцирующими факторами: переменой погоды, стрессом, алкоголем и др.). Истинная менструальная мигрень встречается не более чем у 10% женщин. Основным механизмом развития приступа катамениальной мигрени считают падение содержания эстрогенов в поздней лютеиновой фазе нормального менструального цикла (чаще в овуляцию). | |||
'''Диагностические критерии менструальной мигрени''' таковы. | |||
* Истинная менструальная мигрень. | |||
** Приступы головной боли у менструирующей женщины, отвечающие критериям мигрени без ауры. | |||
** Приступы возникают исключительно в 1-2-й день (в пределах от -2 до +3 дней) по меньшей мере в двух из трёх менструальных циклов и не возникают в другие периоды цикла. | |||
* Мигрень, связанная с менструацией. | |||
** Приступы головной боли у менструирующей женщины, отвечающие критериям мигрени без ауры. | |||
** Приступы возникают в 1-2-й день (в пределах от -2 до +3 дней) по меньшей мере в двух из трёх менструальных циклов, а кроме того, и в другие периоды цикла. | |||
'''Хроническая мигрень'''. У 15-20% пациентов с типичной в начале заболевания эпизодической мигренью с годами частота приступов увеличивается вплоть до появления ежедневных головных болей, характер которых постепенно меняется: боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер, могут утрачивать некоторые типичные симптомы мигрени. Такая разновидность, отвечающая критериям мигрени без ауры, но возникающая чаще 15 дней в месяц в течение 3 месяцев и дольше, получила название '''хронической мигрени''' (ранее использовали термин «трансформированная мигрень»). Наряду с некоторыми другими нарушениями (мигренозный статус, мигренозный инфаркт, припадок, вызванный мигренью, и др.) хроническую мигрень впервые включили в раздел МКГБ-2 «Осложнения мигрени». | |||
'''Хроническая [[головная боль напряжения]] и хроническая мигрень — основные клинические разновидности хронической ежедневной головной боли.''' Показано, что в трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму играют роль два основных фактора: злоупотребление обезболивающими препаратами (так называемый лекарственный абузус) и [[депрессия]], возникающая, как правило, на фоне хронической психотравмирующей ситуации. | |||
[[Файл:Основные факторы хронизации головной боли напряжения и мигрени.png|500px|мини|центр|Основные факторы хронизации головной боли напряжения и мигрени]] | |||
Наиболее важны при установлении диагноза «хроническая мигрень» следующие критерии: | |||
* ежедневная или почти ежедневная головная боль (чаще 15 дней в месяц) на протяжении более 3 мес продолжительностью больше 4 ч/сут (без лечения); | |||
* типичные приступы мигрени в анамнезе, начавшиеся до 20 лет; | |||
* нарастание на определённом этапе заболевания частоты цефалгий (период трансформации); | |||
* уменьшение интенсивности и выраженности мигренозных черт (тошнота, фото- и фонофобия) по мере учащения головных болей; | |||
* вероятность сохранения типичных для мигрени провоцирующих факторов и одностороннего характера боли. | |||
Показано, что мигрень нередко сочетается с другими нарушениями, имеющими с ней тесную патогенетическую (коморбидиую) связь. Такие коморбидные нарушения в значительной степени утяжеляют течение приступа, ухудшают состояние пациентов в межприступном периоде и в целом приводят к выраженному ухудшению качества жизни. К таким нарушениям относят депрессию и тревогу, вегетативные расстройства (гипервентиляционные проявления, панические атаки), нарушение ночного сна, напряжение и болезненность перикраниальных мышц, желудочно-кишечные расстройства (дискинезия жёлчных путей у женщин и язвенная болезнь желудка у мужчин). К коморбидным мигрени нарушениям также можно отнести и сопутствующие головные боли напряжения, нередко беспокоящие пациентов в период между приступами мигрени. Лечение коморбидных расстройств, нарушающих состояние больных в межприступном периоде, — одна из целей профилактической терапии мигрени. Кроме того, предположительно существует коморбидная связь мигрени и таких неврологических нарушений, как эпилепсия, инсульт, синдром Рейно и эссенциальный тремор. | |||
==== Сочетание мигрени и головной боли напряжения ==== | |||
:''Основная статья: '''[[Мигрень#ККДДМ-СМГБН|Мигрень — Клиническая картина и дифференциально-диагностические мероприятия — Сочетание мигрени и головной боли напряжения]]''''' | |||
== Этиология. Механизм приступа мигрени == | |||
Раньше мигрень рассматривали как преимущественно сосудистую патологию. Действительно, во время приступа мигрени происходит расширение сосудов твёрдой мозговой оболочки, в иннервации которых участвуют волокна тройничного нерва (так называемые тригеминоваскулярные волокна). В свою очередь, вазодилатация и ощущение боли во время приступа мигрени вторичны и обусловлены выделением из окончаний тригеминоваскулярных волокон болевых нейропептидов-вазодилататоров, важнейшие из них — пептид, связанный с геном [[кальцитонин]]а (CGRP), и нейрокинин А. Таким образом, '''активация тригеминоваскулярной системы — важнейший механизм, запускающий приступ мигрени'''. По последним данным, механизм такой активации связан с тем, что у больных мигренью имеется повышенная чувствительность (сенситизация) тригеминоваскулярных волокон, с одной стороны, и повышенная возбудимость коры головного мозга — с другой. | |||
[[Файл:Механизм приступа мигрени.png|500px|мини|центр|Механизм приступа мигрени]] | |||
| | |||
| | |||
Важную роль в активации тригеминоваскулярной системы и «запуске» приступа мигрени играют '''мигренозные провокаторы''', наиболее частые из них — эмоциональный стресс, изменение погоды, менструация, голод и физическое перенапряжение. | |||
[[Файл:Провоцирующие факторы мигрени.png|500px|мини|центр|Провоцирующие факторы мигрени]] | |||
Чаще приступ возникает не во время самого стресса, а после разрешения стрессовой ситуации. Провоцирующую роль может играть нарушение ритма сна и бодрствования, причём приступы могут быть спровоцированы как недосыпанием, так и избыточным сном («мигрень выходного дня»). Некоторые пищевые продукты: алкоголь (особенно красное вино и шампанское), шоколад, цитрусовые, некоторые сорта сыра, продукты, содержащие дрожжи, — также могут запускать приступ мигрени. Провоцирующее действие некоторых продуктов объясняют содержанием в них тирамина и фенилэтиламина. К провокаторам мигрени можно отнести сосудорасширяющие препараты, шум, духоту, яркий и мигающий свет. | |||
== Лечение == | |||
=== | === Профилактика приступов === | ||
Показания и основные цели превентивного лечения перечислены ниже. Продолжительность курсового лечения должна быть достаточной (от 2 до 12 месяца, в среднем 4-6 месяцев, в зависимости от тяжести мигрени). | |||
'''Цели профилактического лечения мигрени''' | |||
* Уменьшение частоты, длительности и тяжести приступов мигрени. | |||
* Сокращение периодичности приёма препаратов, которые купируют приступы, и могут привести к хронической головной боли. | |||
* Ослабление влияния приступов мигрени на повседневную активность + лечение коморбидных нарушений. | |||
Такая терапия предупреждает хронизацию заболевания и улучшает качество жизни пациентов. | |||
'''Показания к профилактическому лечению мигрени''' | |||
* Большая частота приступов (три и более в течение месяца). | |||
* Продолжительные приступы (3 дня и более), вызывающие значительную дезадаптацию. | |||
* Коморбидные нарушения в межприступном периоде, ухудшающие качество жизни (депрессия, диссомния, дисфункция перикраниальных мышц, сопутствующие головной боли напряжения). | |||
* Противопоказания к абортивному лечению, его неэффективность или плохая переносимость. | |||
* Гемиплегическая мигрень или другие приступы головной боли, во время которых существует риск возникновения перманентной неврологической симптоматики. | |||
Профилактическое лечение мигрени включает препараты различных фармакологических групп. Их индивидуально подбирают каждому пациенту с учётом патогенетических механизмов заболевания, провоцирующих факторов, характера эмоционально-личностных и коморбидных нарушений. | |||
Наиболее широко используют следующие препараты: | |||
* '''бета-адреноблокаторы''' — метопролол по 50-100 мг 2-3 раза в сутки, пропранолол по 20-40 мг 3 раза в сутки; | |||
* '''блокаторы кальциевых каналов''' — нимодипин (по 30 мг 3 раза в сутки), верапамил, дилтиазем; | |||
* '''антидепрессанты''' — амитриптилин по 50-100 мг/сут, пароксетин (по 20-40 мг/сут), флуоксетин (по 20-40 мг/сут), циталопрам (по 20-40 мг/сут), сертралин (по 50-100 мг/сут); следует напомнить, что в связи с непосредственным антиболевым механизмом действия применение антидепрессантов (в небольших дозах) при болевых синдромах целесообразно не только при наличии у пациента явной депрессии; | |||
* '''НПВС''' — ацетилсалициловая кислота (по 125-300 мг ежедневно в два приёма), напроксен (по 250-500 мг 2 раза в сутки). | |||
В последние годы для профилактики мигрени изучают целесообразность применения '''противоэпилептических препаратов''' (антиконвульсанты), что обусловлено их способностью снижать повышенную возбудимость нейронов головного мозга и тем самым устранять предпосылки для развития приступа. Антиконвульсанты особенно показаны пациентам с тяжёлыми частыми приступами мигрени, устойчивыми к другим видам лечения, в том числе с хронической мигренью, а также при хронической головной боли напряжения. Одним из таких препаратов служит топирамат в дозе 100 мг в день (начальная доза — 25 мг в день с повышением на 25 мг каждую неделю, режим приёма — 1-2 раза в день; продолжительность терапии 2-6 мес). Перед началом лечения врач должен внимательно прочитать инструкцию по применению препарата. | |||
В схему комплексной терапии пациентов старшего возраста (после 45-50 лет) можно включать '''сосудорасширяющие, ноотропные препараты''', а также '''антиоксиданты''': пирацетам + циннаризин (по две капсулы 3 раза в сутки), циннаризин (по 50 мг три раза в сутки), винпоцетин (по 10 мг 2-3 раза в сутки), дигидроэргокриптин + кофеин — вазобрал (по 2 мл 2-3 раза в сутки или по 1 таблетке 3 раза в сутки), пирацетам (по 800 мг 2-3 раза в сутки), этилметилгидроксипиридина сукцинат (по 125 мг три раза в сутки). Хотя эти препараты не обладают специфическим противомигренозным действием, они могут быть полезны своими ноотропными и антиоксидантными эффектами. Наличие миофасциального синдрома в перикраниальных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса, чаще на стороне боли, обусловливает необходимость назначения миорелаксантов (тизанидин по 4-6 мг/сут, толперизон по 150 мг 2-3 раза в сутки, баклофен по 10 мг 2-3 раза в сутки), так как избыточное напряжение мышц может провоцировать типичный мигренозный приступ. | |||
При наличии у пациента с мигренью коморбидных расстройств, существенно нарушающих состояние в межприступном периоде, лечение должно быть направлено не только на предотвращение и купирование собственно болевых приступов, но и на борьбу с этими нежелательными спутниками мигрени (лечение депрессии и тревоги, нормализация сна, профилактика вегетативных нарушений, воздействие на мышечную дисфункцию, лечение заболеваний ЖКТ). Только такой подход позволит облегчить состояние пациентов в межприступном периоде и улучшить качество их жизни. | |||
Есть данные об эффективности ботулотоксина при мигрени, в то же время многие опубликованные клинические исследования не подтверждают этого. | |||
В последнее время для лечения частых и тяжёлых приступов мигрени всё чаще применяют немедикаментозные методы: психотерапию, психологическую релаксацию, биологическую обратную связь, прогрессивную мышечную релаксацию, акупунктуру. Наибольшей эффективностью эти методы обладают у больных мигренью с эмоционально-личностными нарушениями (депрессия, тревожность, демонстративные и ипохондрические тенденции, состояние хронического стресса). При наличии выраженной дисфункции перикраниальных мышц показаны постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, гимнастика. | |||
== Примечания == | == Примечания == | ||
{{примечания}} | {{примечания}} | ||
[[Категория:Ревизия | [[Категория:0Э]] | ||
[[Категория:Ревизия 2019.05.17]] |