Центральная постинсультная боль

Источник статьи: Неврология — национальное руководство

Термином «центральная постинсультная боль» (ЦПБ) обозначают боли и некоторые другие нарушения чувствительности, возникающие после перенесённого инсульта. Дежерин и Русси (1906) описали интенсивные непереносимые боли в рамках так называемого таламического синдрома (поверхностная и глубокая гемианестезия, сенситивная атаксия, умеренная гемиплегия, негрубый хореоатетоз) после инфарктов в области зрительного бугра. Наиболее частая причина центральных болей — сосудистое поражение таламуса (вентропостериомедиальных и вентропостериолатеральных его ядер). Тем не менее центральные боли могут возникать и при экстраталамических очагах, например, при поражении моста и латеральных отделов продолговатого мозга. Наиболее частые причины этих нарушений — инфаркты, геморрагии, артериовенозные мальформации. Патогенез центральной боли во многом остаётся неясным; обсуждают возможную роль поражения афферентных соматосенсорных систем в мозге, а также дизингибицию, сенситизацию и вторичные нейромедиаторные нарушения.

Эпидемиология

Центральная постинсультная боль развивается в течение 1-го года после инсульта у 8% пациентов. Поскольку распространённость инсульта велика (500 случаев на 100000 населения), абсолютное количество лиц с постинсультной болью весьма значительно.

У 50% пациентов боль возникает в течение первого месяца после инсульта, у 37% — в срок от 1 месяца до 2 лет, у 11% — через 2 года.

Клиническая картина

Центральная постинсультная боль чаще возникает в правой или левой половине тела, хотя у некоторых пациентов боли могут быть локальными (в одной руке, ноге или в области лица). Пациенты чаще характеризуют боль как «жгучую», «ноющую», «пощипывающую», «разрывающую». Постинсультную боль могут усиливать различные факторы: движения, холод, тепло, эмоции. Напротив, у других пациентов эти же факторы могут ослаблять боль, особенно тепло. Центральная постинсультная боль часто сопровождается другими неврологическими симптомами, такими как гиперестезия, дизестезия, чувство онемения, изменения чувствительности к воздействию тепла, холода, прикосновениям и/или вибрации. Патологическая чувствительность к теплу и холоду наблюдается наиболее часто, её считают надёжным диагностическим признаком центральной невропатической боли. По данным исследований, 70% пациентов с центральной постинсультной болью не способны ощутить разницу в температуре в диапазоне от 0 до 50°C. Характерный для невропатической боли феномен аллодинии отмечают у 71% больных.

Лечение

В целом лечение больных с центральной постинсультной болью остаётся сложной задачей. С учётом разных патогенетических механизмов центральной постинсультной боли в настоящее время изучают эффективность рациональной комбинированной фармакотерапии (антидепрессанты в сочетании с антиконвульсантами и опиоидными анальгетиками).

Амитриптилин

Установлена эффективность амитриптилина (от 75 мг в сутки и выше), причём наилучшие результаты получали при его назначении сразу после появления болей.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, несмотря на более благоприятный профиль безопасности, при центральной постинсультной боли малоэффективны.

Карбамазепин

То же самое касается и карбамазепина.

Нестероидные противовоспалительные средства

Не отмечен положительный эффект и при лечении НПВС.

Опиоидные анальгетики

Результаты применения опиоидных анальгетиков также неудовлетворительны из-за высокой частоты развития побочных эффектов (хотя в ряде исследований и отмечен некоторый положительный эффект).

Прегабалин

Перспективно применение некоторых новых антиконвульсантов. В частности, в ходе предварительных исследований получены обнадеживающие результаты при использовании прегабалина (300-600 мг в сутки в течение 4 недель). У пациентов, получавших прегабалин, качество жизни значимо улучшилось, боли уменьшились, в то время как у большей части больных группы плацебо эти показатели ухудшились. Из побочных эффектов прегабалина чаще всего отмечали сонливость, которая в дальнейшем обычно нивелировалась.