Паркинсонизм

Основной источник статьи: Болезни нервной системы

Паркинсонизм — синдром, характеризующийся любым сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором (преимущественно покоя) и постуральной неустойчивостью. Наиболее частой формой синдрома паркинсонизма является идиопатический паркинсонизм, или болезнь Паркинсона. Кроме того, ряд случаев приходится на вторичный паркинсонизм, развитие которого связано с воздействием определенного этиологического фактора. Паркинсонизм может быть одним из основных или дополнительных проявлений других дегенеративных заболеваний с поражением экстрапирамидной системы.

Исторические аспекты

Болезнь Паркинсона впервые описал английский врач Джеймс Паркинсон в 1817 году в своем «Эссе о дрожательном параличе», в котором обобщил результаты наблюдений за шестью пациентами.

В 1817 г. английский врач Джеймс Паркинсон описал заболевание, основным проявлением которого были общая скованность и дрожание, и назвал его «shaking palsy» (дрожательный паралич).

На основе наблюдений за шесть пациентами им было написано «Эссе о дрожательном параличе».

Латинским эквивалентом является термин «paralisis agitans».

Дж. Паркинсон описывал следующие характерными проявлениями заболевания:

• непроизвольные дрожательные движения
• ослабление мышечной силы
• ограничение активности движений
• туловище больного наклонено вперед
• ходьба переходит в бег
• при перечисленных симптомах чувствительность и интеллект больного остаются сохранными.

В 1877 г. Шарко дал более подробное описание клинических симптомов заболевания и предложил название — «болезнь Паркинсона». Когда в начале XX в. выяснилось, что симптомы, типичные для болезни Паркинсона, могут развиваться вследствие различных причин, возник термин «синдром паркинсонизма».

Классификация паркинсонизма

1. Болезнь Паркинсона (идиопатический паркинсонизм, первичный паркинсонизм).
2. Вторичный паркинсонизм (симптоматический):
   1. лекарственный (нейролептики, препараты раувольфии, а-метилдофа, антагонисты кальция, препараты лития, ингибиторы обратного захвата серотонина и др.);
   2. токсический (МФТП, марганец, окись углерода, сероуглерод, цианиды, метанол, фосфорорганические соединения, нефтепродукты и др.);
   3. постгипоксический (двусторонний некроз бледного шара);
   4. энцефалитический (прогрессирующие последствия летаргического энцефалита Экономо, в острой стадии вирусных энцефалитов с последующим регрессом, при СПИДе, нейроборрелиозе и др.);
   5. травматический (тяжелые ЧМТ, энцефалопатия боксеров);
   6. при объемных процессах (опухоль, абсцесс, гумма, туберкулома в области базальных ганглиев или черной субстанции);
   7. гидроцефальный (при обструктивной или нормотензивной гидроцефалии);
   8. сосудистый:
      1. двусторонние инфаркты в области базальных ганглиев и/или лобных долей;
      2. односторонний инфаркт или кровоизлияние в области базальных ганглиев;
      3. множественные лакунарные инфаркты;
      4. диффузное ишемическое поражение белого вещества (болезнь Бинсвангера);
      5. инфаркт или кровоизлияние в области среднего мозга.
3. Паркинсонизм в рамках других дегенеративных заболеваний с поражением экстрапирамидной системы (атипичный паркинсонизм, "паркинсонизм-плюс"):
   1. множественные системные атрофии (МСА):
      1. стриатонигральная дегенерация;
      2. оливопонтоцеребеллярная дегенерация;
   2. прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП) (болезнь Стила—Ричардсона—Ольшевского);
   3. кортикобазальная дегенерация (КБД);
   4. болезнь диффузных телец Леви (деменция с тельцами Леви—ДТЛ);
   5. паркинсонизм—БАС—деменция;
   6. болезнь Вильсона—Коновалова;
   7. болезнь Гентингтона (ювенильный вариант Вестфаля);
   8. болезнь Фара (идиопатическая кальцификация базальных ганглиев);
   9. нейроакантоцитоз;
   10. болезнь Крейтцфельдта—Якоба;
   11. болезнь Мачадо—Джозефа (спиноцеребеллярная атаксия 3-го типа);
   12. болезнь Галлервордена—Шпатца;
   13. болезнь Сегавы;
   14. X-сцепленный синдром «паркинсонизм—дистония» (Lubag);
   15. паллидарная, паллидонигральная и паллидольюисонитральная дегенерации;
   16. гемипаркинсонизм—гемиатрофия;
   17. болезнь Пика (лобно-височная деменция);
   18. болезнь Альцгеймера;
   19. другие.

Патоморфология

В 1919 г. К.Н.Третьяков на основании морфологических исследований предположил, что причиной паркинсонизма является поражение черной субстанции. Это гипотеза затем была многократно подтверждена другими исследователями.

Наиболее грубые нарушения выявляются в области компактной зоны черной субстанции. Потеря нейронов начинается и наиболее выражена в вентролатеральном ее отделе в отличие от процессов нормального старения, когда больше страдает дорсальный отдел. Дегенерация также обнаруживается в голубом пятне и прилегающих соседних областях покрышки ствола мозга. В этих зонах отмечается уменьшение количества пигментных нейронов и разрастание глиальных элементов. Многие из еще не погибших нейронов депигментированы, не содержат меланина. Особенно наглядно это заметно при односторонней локализации процесса.

Потеря пигментных нейронов в указанных областях приводит к нарушению связей компактной зоны черной субстанции со скорлупой и в несколько меньшей степени с хвостатым ядром. Поражаются также дофаминовые пути, идущие от области покрышки к вентральным отделам стриатума, некоторым областям коры большого мозга и, возможно, к спинному мозгу. Страдают норадренергические пути, следующие из голубого пятна к коре большого мозга и другим его отделам. В симпатических ганглиях также обнаруживаются тельца Леви и дегенерация нейронов.

На поздних стадиях заболевания у части больных появляются признаки деменции, что, согласно последним данным, связывают с развитием патологических изменений в области ядра Мейнерта, приводящих к нарушениям корковых ацетилхолиновых проекций. Нередко наблюдается и атрофия коры мозга.

В структурах, в наибольшей степени подвергающихся поражению у больных паркинсонизмом, кроме гибели нейронов и депигментации, встречаются своеобразные клеточные включения, получившие название телец Леви. Как правило, эти включения обнаруживаются именно в тех частях мозга, где отмечается большая концентрация моноаминов (дофамин, норадреналин, серотонин). В последние годы было показано, что при использовании иммуногистохимических методов тельца Леви при болезни Паркинсона всегда обнаруживаются не только в пигментных подкорковых образованиях, но и в коре большого мозга. Электронно-микроскопические исследования телец Леви не дали определенного ответа на вопрос о сущности этих включений. Предполагают, что они содержат сфингомиелин и являются результатом дегенерации нейрофибрилл. Тельца Леви могут встречаться и при других нейродегенеративных заболеваниях, поэтому в настоящее время не считаются специфическим гистологическим маркером болезни Паркинсона. Недавно в черной субстанции и голубом пятне пациентов с болезнью Паркинсона были обнаружены «бледные тельца» — внутриклеточные гранулярные включения, замещающие распадающийся меланин. Возможно, они являются предшественниками телец Леви. Ни при одном другом нейродегенеративном заболевании «бледные тельца» пока не обнаружены.

Патогенез

Основу всех форм паркинсонизма составляет резкое уменьшение количества дофамина в черной субстанции и полосатом теле. В норме количество дофамина в этих образованиях в сотни раз превышает концентрацию дофамина в других структурах мозга, что с несомненностью указывает на его важную роль в деятельности экстрапирамидной системы. Синтез дофамина происходит в телах дофаминергических нейронов, располагающихся в черной субстанции. Здесь он образуется в виде небольших пузырьков—гранул, которые по аксонам нигростриарных нейронов транспортируются к окончаниям аксонов в хвостатом ядре и скапливаются перед синаптической мембраной. Под влиянием приходящих нервных импульсов происходит выход квантов медиатора в синаптическую щель. Высвобождающийся дофамин оказывает воздействие на дофаминергические рецепторы постсинаптической мембраны и вызывает состоянии ее деполя¬ризации. На активацию постсинаптической мембраны используется лишь часть выделившегося медиатора. Предполагается, что около 80% дофамина поглощается обратно в пресинаптическое пространство или инактивируется при помощи фермента КОМТ (катехол-О-метилтрансферазы) или МАО-Б. Все процессы образования и транспортировки дофамина регулируются при помощи механизмов обратной связи через рецепторы пресинаптической мембраны.

Разрушение черной субстанции в экспериментах на животных неизменно сопровождается снижением концентрации дофамина в полосатом теле. Аналогичное явление отмечается у больных паркинсонизмом. Также заметно уменьшается концентрация метаболитов дофамина: гомованилиновой кислоты и активность тирозин-гидроксилазы и дофамин-гидроксилазы — ферментов, необходимых для превращения тирозина в ДОФА и ДОФА в дофамин. Эти биохимические нарушения являются результатом разрушения дофаминовых нейронов и нигростриарных связей. Нарушение обмена норадреналина и серотонина при болезни Паркинсона менее выражены, что свидетельствует о меньшей степени поражения адренергических и серотонинергических нейронов, располагающихся в голубом пятне и ядрах средней линии по сравнению с нигральными дофаминергическими нейронами.