Мигрень

Источник статьи: Неврология — национальное руководство

Синонимы

Синонимы для мигрени без ауры — простая мигрень, hemicrania simplex. Синонимы для мигрени с аурой — классическая мигрень, ассоциированная мигрень, офтальмическая, гемипарестетическая или афатическая мигрень, осложнённая мигрень.

Определение и эпидемиология

Мигрень — первичная эпизодическая форма головной боли, проявляющаяся интенсивными, чаще односторонними приступообразными головными болями, а также различным сочетанием неврологических, желудочно-кишечных и вегетативных проявлений. ВОЗ включила мигрень в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов.

Мигрень занимает второе место по частоте после головной боли напряжения. Её распространённость колеблется у женщин от 11 до 25%, у мужчин — от 4 до 10%. Обычно впервые мигрень проявляется в возрасте от 10 до 20 лет. Перед пубертатом распространённость мигрени выше у мальчиков, затем она быстрее увеличивается у девочек и остаётся значительно выше у женщин, чем у мужчин, даже после 50 лет. В возрасте 35-45 лет частота и интенсивность мигренозных приступов достигают максимума, после 55-60 лет у большинства больных мигрень прекращается. У 60-70% пациентов заболевание имеет наследственный характер.

1. Мигрень (МКГБ-2, 2004)
1.1. Мигрень без ауры.
1.2. Мигрень с аурой.

1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью.

1.2.2. Типичная аура с немигренозной головной болью.

1.2.3. Типичная аура без головной боли.

1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень.

1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень.

1.2.6. Мигрень базилярного типа.

1.3. Периодические синдромы детства, обычно предшествующие мигрени.

1.3.1. Циклическая рвота.

1.3.2. Абдоминальная мигрень.

1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста.

1.4. Ретинальная мигрень.
1.5. Осложнения мигрени.

1.5.1. Хроническая мигрень.

1.5.2. Мигренозный статус.

1.5.3. Персистирующая аура без инфаркта.

1.5.4. Мигренозный инфаркт.

1.5.5. Припадок, вызванный мигренью.

1.6. Возможная мигрень.

1.6.1. Возможная мигрень без ауры.

1.6.2. Возможная мигрень с аурой.

1.6.3. Возможная хроническая мигрень.

Клиническая картина

Мигренозная боль чаще бывает пульсирующего и давящего характера, обычно захватывает половину головы и локализуется в области лба и виска, вокруг глаза. Иногда может начинаться в затылочной области и распространяться кпереди в область лба. У большинства больных сторона боли может меняться от приступа к приступу. Строго односторонний характер боли не типичен для мигрени, его считают показанием к дополнительному обследованию, цель которого — исключить органическое поражение головного мозга! Продолжительность приступа у взрослых обычно колеблется от 3-4 часов до 3 суток и в среднем составляет 20 часов. При эпизодической мигрени частота приступов варьирует от одного приступа в 2-3 месяца до 15 в месяц, наиболее типичная частота приступов — 2-4 в месяц.

У некоторых пациентов за несколько часов или даже суток до приступа может возникать продром (предвестники головной боли), включающий различные сочетания таких симптомов, как слабость, ухудшение настроения, трудности концентрации внимания, иногда, напротив, повышенную активность и аппетит, напряжение в области мышц шеи, повышенную чувствительность к световым, звуковым и обонятельным раздражителям. После приступа у части пациентов в течение некоторого времени сохраняются сонливость, общая слабость и бледность кожи, нередко возникает зевота (постдром).

Основные признаки мигрени следующие:

• выраженная боль с одной стороны головы (висок, лоб, область глаза, затылок), чередование сторон головной боли;
• типичные сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, свето- и звукобоязнь;
• усиление боли от обычной физической нагрузки;
• пульсирующий характер боли;
• типичные провоцирующие факторы;
• существенное ограничение повседневной активности;
• мигренозная аура (15% случаев);
• приступы головной боли плохо купируются обычными анальгетиками;
• наследственный характер мигрени (60% случаев).

Мигренозный приступ, как правило, сопровождается тошнотой, повышенной чувствительностью к яркому свету (фотофобия), звукам (фонофобия) и запахам, ухудшением аппетита. Несколько реже могут возникать рвота, головокружение, обморочное состояние. Из-за выраженной фото- и фонофобии большинство пациентов во время приступа предпочитают находиться в затемнённой комнате, в спокойной, тихой обстановке. Боль при мигрени усугубляется от обычной физической активности, например при ходьбе или подъёме по лестнице. Для детей и молодых пациентов типично появление сонливости, а после сна головная боль нередко бесследно проходит.

В 10-15% случаев приступу предшествует мигренозная аура — комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед мигренозной головной болью или в её начале. По этому признаку различают мигрень без ауры (ранее «простая мигрень») и мигрень с аурой (ранее «ассоциированная мигрень»). Не следует путать ауру с продромальными симптомами. Аура развивается в течение 5-20 минут, сохраняется не более 60 минут и с началом болевой фазы полностью исчезает. Для большинства пациентов характерны приступы мигрени без ауры, мигренозная аура не развивается никогда или бывает очень редко. В то же время у пациентов, имеющих мигрень с аурой, нередко могут возникать приступы без ауры. В редких случаях после ауры мигренозный приступ не возникает (так называемая аура без головной боли).

Наиболее часто встречается зрительная, или «классическая», аура, проявляющаяся различными зрительными феноменами: фотопсией, мушками, односторонним выпадением поля зрения, мерцающей скотомой или зигзагообразной светящейся линией («фортификационный спектр»). Реже возможны односторонняя слабость или парестезии в конечностях (гемипарестетическая аура), преходящие речевые расстройства, искажение восприятия размеров и формы предметов (синдром «Алисы в Стране чудес»).

Мигрень имеет тесную связь с женскими половыми гормонами. Так, менструация становится провокатором приступа более чем у 35% женщин, а менструальную мигрень, при которой приступы возникают в течение 48 часов после начала менструации, встречают у 5-10% пациенток. У двух третей женщин после некоторого учащения приступов в I триместре беременности во II и III триместрах наблюдается значительное облегчение головной боли, вплоть до полного исчезновения мигренозных приступов. На фоне приёма гормональных контрацептивов и заместительной гормональной терапии 60-80% пациенток отмечают более тяжёлое течение мигрени.

Клинические разновидности мигрени

У некоторых пациентов во время приступа могут возникать вегетативные симптомы: усиленное сердцебиение, отёк лица, озноб, гипервентиляционные проявления (нехватка воздуха, чувство удушья), слезотечение, предобморочное состояние, гипергидроз. У 3-5% больных вегетативные проявления настолько многочисленны и ярки, что достигают степени типичного панического приступа с чувством тревоги, страха. Это так называемая вегетативная, или паническая, мигрень.

У большинства больных (60%) приступы возникают исключительно в дневное время, т.е. во время бодрствования, 25% пациентов беспокоят как приступы бодрствования, так и приступы, пробуждающие их по ночам. Не более 15% больных страдают исключительно мигренью сна, т.е. болевые приступы возникают во время ночного сна или при пробуждении утром. Исследования показали, что главной предпосылкой для трансформации мигрени бодрствования в мигрень сна становится наличие выраженной депрессии и тревоги.

У 50% женщин, страдающих мигренью, существует тесная связь приступов с менструальным циклом. Большинство приступов, связанных с менструацией, — приступы мигрени без ауры. Предложено деление таких приступов на истинную менструальную (катемениальную) мигрень (когда приступы возникают только в «околоменструальный» период) и мигрень, связанную с менструацией (когда приступы могут быть вызваны не только менструацией, но и другими мигренозными провоцирующими факторами: переменой погоды, стрессом, алкоголем и др.). Истинная менструальная мигрень встречается не более чем у 10% женщин. Основным механизмом развития приступа катамениальной мигрени считают падение содержания эстрогенов в поздней лютеиновой фазе нормального менструального цикла (чаще в овуляцию).

Диагностические критерии менструальной мигрени таковы.

• Истинная менструальная мигрень.
  • Приступы головной боли у менструирующей женщины, отвечающие критериям мигрени без ауры. 
  • Приступы возникают исключительно в 1-2-й день (в пределах от -2 до +3 дней) по меньшей мере в двух из трёх менструальных циклов и не возникают в другие периоды цикла.
• Мигрень, связанная с менструацией.
  • Приступы головной боли у менструирующей женщины, отвечающие критериям мигрени без ауры.
  • Приступы возникают в 1-2-й день (в пределах от -2 до +3 дней) по меньшей мере в двух из трёх менструальных циклов, а кроме того, и в другие периоды цикла.

Хроническая мигрень. У 15-20% пациентов с типичной в начале заболевания эпизодической мигренью с годами частота приступов увеличивается вплоть до появления ежедневных головных болей, характер которых постепенно меняется: боли становятся менее сильными, приобретают постоянный характер, могут утрачивать некоторые типичные симптомы мигрени. Такая разновидность, отвечающая критериям мигрени без ауры, но возникающая чаще 15 дней в месяц в течение 3 месяцев и дольше, получила название хронической мигрени (ранее использовали термин «трансформированная мигрень»). Наряду с некоторыми другими нарушениями (мигренозный статус, мигренозный инфаркт, припадок, вызванный мигренью, и др.) хроническую мигрень впервые включили в раздел МКГБ-2 «Осложнения мигрени».

Хроническая головная боль напряжения и хроническая мигрень — основные клинические разновидности хронической ежедневной головной боли. Показано, что в трансформации эпизодической мигрени в хроническую форму играют роль два основных фактора: злоупотребление обезболивающими препаратами (так называемый лекарственный абузус) и депрессия, возникающая, как правило, на фоне хронической психотравмирующей ситуации.

Наиболее важны при установлении диагноза «хроническая мигрень» следующие критерии:

• ежедневная или почти ежедневная головная боль (чаще 15 дней в месяц) на протяжении более 3 мес продолжительностью больше 4 ч/сут (без лечения);
• типичные приступы мигрени в анамнезе, начавшиеся до 20 лет;
• нарастание на определённом этапе заболевания частоты цефалгий (период трансформации);
• уменьшение интенсивности и выраженности мигренозных черт (тошнота, фото- и фонофобия) по мере учащения головных болей;
• вероятность сохранения типичных для мигрени провоцирующих факторов и одностороннего характера боли.

Показано, что мигрень нередко сочетается с другими нарушениями, имеющими с ней тесную патогенетическую (коморбидиую) связь. Такие коморбидные нарушения в значительной степени утяжеляют течение приступа, ухудшают состояние пациентов в межприступном периоде и в целом приводят к выраженному ухудшению качества жизни. К таким нарушениям относят депрессию и тревогу, вегетативные расстройства (гипервентиляционные проявления, панические атаки), нарушение ночного сна, напряжение и болезненность перикраниальных мышц, желудочно-кишечные расстройства (дискинезия жёлчных путей у женщин и язвенная болезнь желудка у мужчин). К коморбидным мигрени нарушениям также можно отнести и сопутствующие головные боли напряжения, нередко беспокоящие пациентов в период между приступами мигрени. Лечение коморбидных расстройств, нарушающих состояние больных в межприступном периоде, — одна из целей профилактической терапии мигрени. Кроме того, предположительно существует коморбидная связь мигрени и таких неврологических нарушений, как эпилепсия, инсульт, синдром Рейно и эссенциальный тремор.

Этиология. Механизм приступа мигрени

Раньше мигрень рассматривали как преимущественно сосудистую патологию. Действительно, во время приступа мигрени происходит расширение сосудов твёрдой мозговой оболочки, в иннервации которых участвуют волокна тройничного нерва (так называемые тригеминоваскулярные волокна). В свою очередь, вазодилатация и ощущение боли во время приступа мигрени вторичны и обусловлены выделением из окончаний тригеминоваскулярных волокон болевых нейропептидов-вазодилататоров, важнейшие из них — пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), и нейрокинин А. Таким образом, активация тригеминоваскулярной системы — важнейший механизм, запускающий приступ мигрени. По последним данным, механизм такой активации связан с тем, что у больных мигренью имеется повышенная чувствительность (сенситизация) тригеминоваскулярных волокон, с одной стороны, и повышенная возбудимость коры головного мозга — с другой.

Механизм приступа мигрени

Важную роль в активации тригеминоваскулярной системы и «запуске» приступа мигрени играют мигренозные провокаторы, наиболее частые из них — эмоциональный стресс, изменение погоды, менструация, голод и физическое перенапряжение.

Провоцирующие факторы мигрени

Чаще приступ возникает не во время самого стресса, а после разрешения стрессовой ситуации. Провоцирующую роль может играть нарушение ритма сна и бодрствования, причём приступы могут быть спровоцированы как недосыпанием, так и избыточным сном («мигрень выходного дня»). Некоторые пищевые продукты: алкоголь (особенно красное вино и шампанское), шоколад, цитрусовые, некоторые сорта сыра, продукты, содержащие дрожжи, — также могут запускать приступ мигрени. Провоцирующее действие некоторых продуктов объясняют содержанием в них тирамина и фенилэтиламина. К провокаторам мигрени можно отнести сосудорасширяющие препараты, шум, духоту, яркий и мигающий свет.

Дифференциально-диагностические мероприятия

Как и при других первичных цефалгиях, диагноз «мигрень» полностью базируется на жалобах и данных анамнеза, и в большинстве случаев нет необходимости в проведении дополнительных методов исследования. Тщательный расспрос — основа правильной диагностики мигрени. При постановке диагноза следует опираться на диагностические критерии МКГБ-2 (ниже приведены диагностические критерии двух наиболее распространённых форм: мигрень без ауры и мигрень с аурой).

Диагностические критерии мигрени без ауры и мигрени с аурой (МКГБ-2, 2004)

1.1. Мигрень без ауры.

A. По меньшей мере пять приступов, отвечающих критериям B-D.

B. Продолжительность приступов 4-72 ч (без лечения или при неэффективном лечении).

C. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:

1) односторонняя локализация;

2) пульсирующий характер;

3) интенсивность боли от умеренной до значительной;

4) головная боль усиливается от обычной физической активности или требует её прекращения (например, ходьба, подъём по лестнице).

D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:

1) тошнота и/или рвота;

2) фотофобия или фонофобия.

E. Не связана с другими причинами (нарушениями).

1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью.

A. По меньшей мере два приступа, отвечающих критериям B-D.

B. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость:

1) полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения);

2) полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение);

3) полностью обратимые нарушения речи.

C. По меньшей мере два из перечисленных ниже проявлений:

1) гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы;

2) как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении 5 минут и более и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении 5 минут и более;

3) каждый симптом имеет продолжительность не меньше 5 минут, но не больше 60 мин.

D. Головная боль, соответствующая критериям В-D для 1.1. (мигрень без ауры), начинается во время ауры или в течение 60 минут после её начала.

E. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Для быстрой диагностики мигрени разработана специальная экспресс-анкета.

• Не сопровождалась ли у Вас головная боль в последние 3 месяца следующими симптомами:
  • тошнотой или рвотой? ДА_____; НЕТ_____;
  • непереносимостью света и звуков? ДА ; НЕТ ;
  • тошнотой или рвотой? ДА_____; НЕТ_____;

непереносимостью света и звуков? ДА_____; НЕТ_____;

• • ограничивала ли головная боль Вашу работоспособность, учёбу или повседневную активность как минимум на 1 день? ДА_____; НЕТ_____.
    

93% пациентов, ответивших «ДА» как минимум на два вопроса, страдают мигренью.

В большинстве случаев при объективном осмотре не выявляют органических неврологических симптомов (отмечают не более чем у 3% пациентов). В то же время почти у всех больных мигренью при обследовании выявляют напряжение и болезненность в одной или нескольких перикраниальных мышцах (так называемый миофасциальный синдром). В области лица это височные и жевательные мышцы, в области затылка — мышцы, прикреплённые к черепу, мышцы задней поверхности шеи и надплечий (синдром «вешалки для пальто»). Напряжение и болезненные уплотнения мышц становятся постоянным источником дискомфорта и болей в затылке и шее, они могут создавать предпосылки для развития сопутствующей головной боли напряжения. Нередко при объективном осмотре больного с мигренью можно отметить признаки вегетативной дисфункции: ладонный гипергидроз, изменение окраски пальцев кистей (синдром Рейно), признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости (симптом Хвостека). Как уже было сказано, дополнительные обследования при мигрени не бывают информативными и показаны только при нетипичном течении и подозрении на симптоматическую природу мигрени.

Чаще всего приходится дифференцировать мигрень от эпизодической головной боли напряжения. В отличие от мигрени боль при цефалгии напряжения бывает, как правило, двусторонней, менее интенсивной, имеет сжимающий, а не пульсирующий характер, реже сопровождается такими симптомами, как тошнота, свето- и звукобоязнь, не усиливается при обычной физической нагрузке.

Лечение

Традиционная терапия мигрени складывалась из двух подходов:

• купирование уже развившегося приступа;
• профилактическое лечение, направленное на предотвращение приступов.

В последнее время к целям лечения мигрени относят профилактику и лечение коморбидных нарушений, что позволяет улучшить качество жизни пациентов и предотвратить прогрессирование (хронизацию) мигрени.

Купирование приступа

Медикаментозную терапию следует назначать в зависимости от интенсивности мигренозного приступа. При наличии у пациента приступов слабой или умеренной интенсивности (не более 7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли), продолжительностью не более 1 дня рекомендуют использовать простые или комбинированные анальгетики (внутрь или в виде свечей): парацетамол (по 500 мг), напроксен (по 500 1 000 мг), ибупрофен (по 200-400 мг), ацетилсалициловую кислоту [по 500-1000 мг; существуют специальные формы препарата для лечения мигрени, например, Аспирин 1000 (шипучие таблетки)], кодеин + парацетамол + пропифеназон + кофеин (по 1-2 таблетки), а также кодеинсодержащие препараты (кодеин + парацетамол + кофеин, кодеин + парацетамол + метамизол натрий + кофеин + фенобарбитал). При назначении лекарственной терапии необходимо предупредить пациентов о возможном риске абузусной головной боли (при избыточном применении препаратов) и привыкания (при использовании кодеинсодержащих препаратов). Особенно высок этот риск у больных, очень часто страдающих приступами мигрени (более 10 раз в месяц).

Лекарственные средства, применяемые для купирования приступа мигрени.

• Препараты с неспецифическим механизмом действия:
  • анальгетики;
  • НПВС;
  • комбинированные препараты.
• Препараты со специфическим механизмом действия:
  • селективные агонисты 5-HT₁-рецепторов, или триптаны — препараты выбора для лечения приступа мигрени;
  • неселективные агонисты 5-HT₁-рецепторов — эрготамин и др.
• Вспомогательные средства:
  • метоклопрамид, домперидон, хлорпромазин.

Важно отметить, что во время приступа мигрени у многих пациентов выражена атония желудка и кишечника, поэтому всасывание препаратов, принимаемых внутрь, нарушается. В связи с этим, особенно при наличии тошноты и рвоты, показаны противорвотные средства, одновременно стимулирующие перистальтику и улучшающие всасывание: метоклопрамид (по 2-3 чайные ложки раствора — 10-20 мг внутрь, 10 мг внутримышечно, внутривенно или в свечах 20 мг), домперидон (по 10-20 мг внутрь) за 30 мин до приёма анальгетиков.

При большой интенсивности боли (более 8 баллов по визуальной аналоговой шкале боли) и значительной продолжительности приступов (24-48 часов и более) показано назначение специфической терапии. «Золотым стандартом», т.е. наиболее действенными средствами, способными уже через 20-30 минут купировать интенсивную мигренозную боль, признаны так называемые триптаны — агонисты серотониновых рецепторов типа 5-HT₁: суматриптан, золмитриптан, наратриптан, элетриптан, фроватриптан и др. Воздействуя на5-HT₁-рецепторы, расположенные как в ЦНС, так и на периферии, эти препараты блокируют выделение болевых нейропептидов и избирательно суживают расширенные во время приступа сосуды. Наряду с таблетированными существуют и другие лекарственные формы триптанов, например назальный спрей, раствор для подкожных инъекций, свечи. В связи с наличием определённых противопоказаний и побочных действий перед началом приёма триптанов пациент должен внимательно ознакомиться с инструкцией по применению препарата.

Широко применявшиеся в прошлом эрготаминсодержащие препараты, обладающие вазоконстрикторным действием на гладкую мускулатуру стенки сосудов, в последнее время используются всё реже.