Недержание мочи

Основной источник раздела: Урология

Общепринято определение недержания мочи как состояния, при котором происходит непроизвольное подтекание мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой для больного.

Классификация

Недержание мочи можно разделить на уретральное и экстрауретральное (внеуретральное). При уретральной форме моча непроизвольно подтекает естественным путем, то есть через мочеиспускательный канал. При второй форме недержания моча подтекает каким-либо иным путем, например через пузырно-влагалищный свищ. Основными причинами экстрауретральной формы недержания мочи служат пороки развития мочевых путей и их травматические повреждения. Экстрауретральное недержание мочи характеризуется отсутствием позывов на мочеиспускание и связи с какими-либо внешними факторами, например физической нагрузкой. Полное избавление от такой формы недержания мочи возможно только оперативным путем.

Значительно чаще встречается уретральное недержание мочи. Его можно разделить на следующие типы: стрессовое, ургентное, смешанное и недержание переполнения.

Стрессовое недержание мочи представляет собой непроизвольное подтекание мочи во время кашля, смеха, бега и других физических действий, приводящих к повышению внутрибрюшного и, следовательно, внутрипузырного давления в отсутствие сокращения или сверхрастяжения мочевого пузыря. Последняя часть определения указывает на то, что нарушения со стороны собственно мочевого пузыря не вовлечены в развитие этого типа недержания мочи. Характерная особенность стрессового недержания мочи — отсутствие позыва на мочеиспускание. Под стрессом в данном определении понимается не сильное нервное потрясение, а какая-либо физическая нагрузка, приводящая к повышению внутрибрюшного давления.

Наиболее частая причина стрессового недержания мочи — гиперподвижность или значительное смещение мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря во время напряжения, которое наблюдается у женщин с ослаблением мышц тазового дна. Вторая по частоте причина стрессового недержания мочи — недостаточность наружного уретрального сфинктера. Уретральная недостаточность может быть врожденной или приобретенной, например, после травм. У мужчин стрессовое недержание мочи чаще всего возникает после операции на предстательной железе.

Наряду со стрессовым, часто наблюдается ургентное недержание мочи, характеризующееся непроизвольным ее подтеканием, связанным с сильным, неудержимым позывом на мочеиспускание. Такой позыв обозначают как императивный. Причина возникновения этой формы недержания мочи — гиперактивность мочевого пузыря.

Наличие у одного и того же больного нескольких типов недержания мочи обозначают термином смешанное недержание мочи. Чаще всего наблюдается сочетание симптомов стрессового и ургентного недержания мочи, что особенно характерно для женщин старшего возраста. Менее частой формой недержания мочи, которое обнаруживается обычно у пожилых мужчин с заболеваниями предстательной железы, является недержание переполнения, связанное с переполнением и перерастяжением мочевого пузыря, чаще всего из-за нарушения оттока мочи из него.

Диагностика

Основные задачи, решаемые при диагностике причин недержания мочи: объективное подтверждение недержания, определение типа недержания, выявление факторов, способствующих недержанию или вызывающих его. При обследовании больных с недержанием мочи необходимо придерживаться некоторых правил. Во-первых, должна применяться активная тактика, то есть врач должен выяснить у пациента, есть ли у него проблемы с мочеиспусканием, так как зачастую больные из-за ложной стыдливости и психологических особенностей могут не предъявлять жалоб. Во-вторых, кроме обычного, проводят уродинамическое обследование пациентов с недержанием мочи, оценивают состояние и функцию почек и верхних мочевых путей. Для выявления причины заболевания часто требуется привлечение гинеколога и невропатолога.

При оценке жалоб больного и сборе анамнеза заболевания необходимы тщательная детализация симптомов, связанных с дисфункциями нижних мочевых путей, и подробный анализ перенесенных заболеваний и проводимого лечения. При опросе необходимо выяснить, сопровождается ли недержание мочи ощущением позыва на мочеиспускание, какие факторы провоцируют подтекание мочи (физическая нагрузка, звук падающей воды и др.), время суток (например, вечер). Помимо этого, выясняют наличие учащения мочеиспускания и императивных позывов, давность проблем с мочеиспусканием, наличие энуреза в прошлом, наличие других нарушений мочеиспускания (например, ослабление струи мочи). Важную роль играют наличие, характер и локализация болевых ощущений во время или вне акта мочеиспускания; была ли или имеется гематурия. Для определения причины недержания мочи надо выяснить объем потребляемой пациентом жидкости, наличие нарушений функции кишечника, расстройств сексуальной функции, характер предыдущего лечения недержания мочи, его эффективность и переносимость.

При первом общении с больным необходимо просить его заполнить дневник мочеиспускания, по крайней мере, в течение трех дней, что позволяет объективно оценить частоту мочеиспускания и императивных позывов, количество эпизодов недержания мочи.

Физикальное обследование при недержании мочи имеет большое значение. Необходимо проводить пальпацию и перкуссию передней брюшной стенки для выявления образований, чувствительности и напряженности в надлобковой области, а также оценки количества остаточной мочи. Осмотр и пальпацию наружных половых органов у мужчин выполняют для выявления пороков их развития, а также мацерации кожи полового члена. Ректальное пальцевое исследование необходимо для определения чувствительности кожи промежности и области анального сфинктера, тонуса анального сфинктера, а у мужчин также для оценки состояния предстательной железы. Оценивают сохранность тазовых рефлексов: анального (усиление сокращения анального сфинктера при введении пальца в прямую кишку), бульбокавернозного (усиление сокращения анального сфинктера при сжимании головки полового члена или клитора) и кожно-анального (усиление сокращения анального сфинктера при прикосновении к коже в перианальной области).

У женщин особое значение имеет исследование тазового дна: оценивают состояние и чувствительность кожи промежности, наличие опущения тазовых органов (цистоцеле, ректоцеле, пролапс матки, опущение передней стенки влагалища), тонус перинеальных и перивагинальных мышц. Пальпируют уретру через переднюю стенку влагалища для выявления образований в мочеиспускательном канале (дивертикула, кисты, опухоли уретры). Для оценки гиперподвижности уретры во время исследования тазового дна больную просят напрячься и покашлять — при стрессовом недержании возможно подтекание мочи. Исследования проводят при умеренно наполненном мочевом пузыре.

Всем больным с недержанием необходимо выполнять общий анализ мочи, клинический и биохимический анализ крови. С помощью УЗИ оценивают количество остаточной мочи.

Цистоскопию проводят для выявления органических причин дизурии (например, опухоли и камней мочевого пузыря). УЗИ почек проводят для оценки сохранности ее паренхимы и выявления расширения чашечно-лоханочной системы. При УЗИ мочевого пузыря можно обнаружить камни, дивертикул, опухоль мочевого пузыря.

Экскреторную урографию проводят пациентам, у которых при УЗИ выявлена пиелоэктазия. Для оценки состояния мочевого пузыря применяют восходящую или нисходящую цистографию, причем рекомендуется выполнять снимок как в покое, так и при напряжении передней брюшной стенки. При этом можно выявить подвижность или фиксированность шейки мочевого пузыря, воронкообразность шейки мочевого пузыря и проксимального отдела мочеиспускательного канала, наличие и степень цистоцеле. При выполнении микционной цистоуретрографии можно выявить дивертикул уретры, препятствия оттоку мочи по уретре, пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Уродинамические методы исследования наиболее важны при выявлении причин недержания мочи. Цистометрия — наиболее точный метод оценки функционального состояния мочевого пузыря. При цистометрии оцениваются чувствительность, емкость и растяжимость мочевого пузыря, а также наличие и амплитуда как произвольных, так и непроизвольных сокращений детрузора. На основании данных цистометрии устанавливают диагноз гиперактивности мочевого пузыря. Профиль уретрального давления измеряют в покое и при стресс-провокации (кашле). Уретральное давление в покое определяют для выявления недостаточности уретрального сфинктера. Динамическую оценку уретрального и внутрипузырного давления используют для выявления признаков стрессового недержания мочи. Высока информативность видеоуродинамического исследования, в котором сочетаются уродинамический и рентгенологический методы. Электромиографию уретрального сфинктера используют для диагностики его повреждения и нарушения иннервации.

Лечение

Выбор метода лечения недержания мочи зависит от многих факторов. К ним относят тип недержания мочи, его тяжесть, пол и возраст больного, сопутствующие заболевания. Необходимо учитывать также результаты использованных ранее методик лечения. Все методы лечения недержания мочи можно разделить на три направления: медикаментозное, немедикаментозное и оперативное.

У больных с ургентным недержанием мочи чаще всего используют медикаментозное лечение самостоятельно или в сочетании с немедикаментозными методиками. Основную группу лекарственных средств, применяемых при ургентном недержании мочи, составляют антихолинергические препараты: оксибутинин (дриптан), солифенацин (везикар), троспия хлорид (спазмекс) и др. Длительность лечения обычно составляет три месяца, иногда возникает необходимость в повторных курсах терапии. Для повышения эффективности медикаментозную терапию сочетают с немедикаментозным лечением. К последнему относят тренировку мочевого пузыря и выполнение специальных упражнений для мышц тазового дна. Тренировка мочевого пузыря заключается в соблюдении больным заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, то есть пациент должен мочиться через определенный интервал времени. Программа тренировки мочевого пузыря направлена на постепенное увеличение этого интервала. Другая немедикаментозная методика лечения больных с ургентным недержанием мочи предусматривает упражнения для мышц тазового дна. Эффективность этого вида лечения основана на наличии анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов — рефлекторного торможения сократительной активности детрузора при произвольных сокращениях соответственно наружных анального и уретрального сфинктеров.

Лечение стрессового недержания мочи может быть как консервативным, так и оперативным. Последнее преобладает. Консервативное лечение назначают в основном больным молодого возраста при легкой степени недержания мочи. Оно заключается в проведении курса упражнений для мышц тазового дна. Оперативные методы можно разделить на несколько типов: слинговые операции, пластика влагалища, подвешивающие операции. Слинговые (петлевые) операции выполняют у женщин, причиной стрессового недержания мочи у которых является уретральная недостаточность. Проведением под уретрой «петли» из собственных или синтетических тканей и ее фиксацией достигается увеличение внутриуретрального давления после операции и прекращение недержания мочи. Так называемые подвешивающие операции проводят при опущении тазовых органов из-за ослабления тазового дна. Восстановление нормального положения тазовых органов способствует удержанию мочи. Пластику влагалища применяют для укрепления стенки влагалища, ее часто применяют при цистоцеле и ректоцеле. Мужчинам с поврежденным уретральным сфинктером и возникшим вследствие этого недержанием мочи также выполняют слинговые операции или устанавливают искусственный уретральный сфинктер.

См. также

Ночное недержание мочи (энурез)