Редактирование: Чувствительность

'''ЧУВСТВИ́ТЕЛЬНОСТЬ''' – способность живого организма воспринимать действие раздражителей из внешней и внутренней среды.<ref name="БРЭ">[https://bigenc.ru/biology/text/4688371 ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ // Большая российская энциклопедия. Электронная версия (2017); 24.03.2019]</ref>

== Чувствительность как способность воспринимать раздражители ==

:'''''Источник раздела:''' Большая российская энциклопедия''<ref name="БРЭ"/>

Разные виды чувствительности – к свету (световая), температуре (температурная), химическим веществам (химическая) и др. – присущи уже простейшим и обусловлены общим свойством организмов – [[раздражимость|раздражимостью]].

Чувствительность организмов, не имеющих нервной системы, проявляется в виде двигательных реакций – [[таксис]]ов и [[тропизм]]ов, благодаря которым осуществляется их приспособление к среде обитания.

У животных с [[нервная система|нервной системой]] формируются [[рецепторы]], приспособленные для восприятия определённого вида раздражения.

В зависимости от вида сенсорной системы, обеспечивающей восприятие организмом действия того или иного раздражителя, выделяют зрительную, слуховую, вестибулярную, обонятельную, вкусовую, кожную, ноцицептивную и мышечно-суставную чувствительность, а также чувствительность внутренних органов и комплексную ноцицептивную чувствительность (восприятие боли).

Развитие и преобладающее использование того или иного вида чувствительности у различных групп животных зависит от их образа жизни, условий среды обитания и других факторов.

== В конвенциональной медицине ==

:'''''Источник раздела: '''Неврология — национальное руководство''<ref name="ННР 2009">Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.</ref>

=== Исследование чувствительности ===

Наиболее частая жалоба, связанная с нарушением в сенсорной сфере — [[боль]]. При наличии у пациента болевого синдрома необходимо уточнить следующие аспекты:
* характер боли (острая, тупая, жгучая, колющая, стреляющая и т.п.);
* локализацию и иррадиацию болей;
* временные характеристики (постоянная, приступообразная, периоды усиления/ослабления боли) и их продолжительность;
* выраженность боли (пациенту предлагают оценить боль по 10-балльной шкале, по которой 0 баллов соответствует отсутствию боли, 10 — максимально возможной);
* факторы, способствующие ослаблению/усилению боли (движения, определённая поза, покой, стресс, приём анальгетиков и т.д.);
* сопутствующие симптомы (нарушения зрения, мышечные спазмы, тошнота или рвота и т.д.);
* начало боли (дата, обстоятельства, сопутствовавшие появлению боли, возможная причина и т.д.).

Оценка чувствительности целиком основана на самоотчёте пациента о его субъективных ощущениях, поэтому при проведении неврологического осмотра чувствительность исследуют в последнюю очередь. Жалобы и выявленные на предыдущих этапах обследования изменения в неврологическом статусе во многом определяют особенности исследования чувствительности у каждого конкретного пациента. Так, если больной не предъявляет жалоб и никаких неврологических нарушений до этого обнаружено не было, можно ограничиться скрининговым тестированием чувствительности, которое включает исследование болевой чувствительности на лице, конечностях и туловище, вибрационной и глубокой чувствительности на конечностях. Напротив, если выявлены неврологические расстройства и уже имеются предположения об их причине, то чувствительность исследуют с учётом сформированной гипотезы. Интерпретировать результаты исследования чувствительности бывает довольно сложно. Во многих случаях (утомление, тревога, депрессия, снижение когнитивных функций) самооценка чувствительных расстройств не отражает реального состояния чувствительной иннервации тканей и органов. Так, встревоженный пациент с аналитическим складом ума способен фиксировать внимание на самых незначительных ощущениях, не имеющих никакого клинического значения, в то же время больные со сниженным уровнем бодрствования иногда отрицают самые грубые расстройства.

Выделяют простые и сложные виды общей соматосенсорной чувствительности. Простые виды общей чувствительности по их «рецепторной принадлежности» разделяют на поверхностные (восприятие сигналов от экстерорецепторов кожного анализатора) и глубокие (восприятие сигналов от проприорецепторов двигательного анализатора). В свою очередь простая поверхностная (кожная или экстероцептивная) чувствительность включает болевую, температурную (холодовую и тепловую) и тактильную (осязание, чувство лёгкого прикосновения), а простая глубокая чувствительность — мышечно-суставное чувство (чувство пассивного движения, чувство положения), кинестезию кожной складки, чувство давления (сильного прикосновения), массы и вибрации.

Результаты исследования простых видов чувствительности отражают прежде всего состояние рецепторного аппарата, проводниковой части и первичных сенсорных («проекционных») полей коры соответствующих анализаторов.

К сложным видам чувствительности относят чувство локализации, дискриминации, двухмерно- и трёхмерно-пространственное чувство. Иногда к сложным видам чувствительности относят и чувство массы. Сложные виды чувствительности основаны на анализе и синтезе импульсов разной модальности. Их исследование отражает состояние не только проводниковых отделов анализаторов и первичных сенсорных полей коры, но и вторичных и третичных корковых рецепторных полей (то есть областей коры, интегрирующих информацию от различных органов чувств).

=== Поверхностная чувствительность ===

==== Болевая чувствительность ====

Болевую чувствительность исследуют с помощью специальной безопасной иглы, впаянной в пластиковый корпус, причём для каждого нового пациента следует использовать новую иголку. Надавливание иголкой должно быть достаточно сильным, чтобы вызвать болевое ощущение, но не травмирующим. Недопустимо колоть пациента «до крови» либо оставлять после тестирования царапины. В ответ на укол пациент должен сообщить о своём ощущении («остро» или «тупо»), а не просто констатировать факт прикосновения. Следует придерживаться определённой последовательности тестирования: болевую чувствительность проверяют в симметричных точках правой и левой стороны тела, продвигаясь от дистальных отделов конечностей к проксимальным либо от области одного дерматома к другому. Если обнаружено повышение порога болевой чувствительности, передвигаются по направлению от области сниженного восприятия боли к сохранной области, начиная от центра к краям, чтобы определить границы территории нарушений. Поражение ствола периферического нерва вызывает нарушение чувствительности в зоне его автономной иннервации, а поражение спинномозгового корешка — в зоне соответствующего дерматома. При полиневропатии расстройства болевой чувствительности занимают территорию «перчаток» и «носков». Отмечаем также наличие гипералгезии.

==== Тактильная чувствительность ====

Тактильную чувствительность исследуют при помощи лёгких прикосновений клочком ваты или кисточкой с мягким волосом. Вначале демонстрируют пациенту прикосновения, нанося их в области лба, и объясняют, что он должен сообщать о каждом почувствованном им прикосновении словом «да» или «чувствую». Затем предлагают пациенту закрыть глаза и сосредоточиться на анализе получаемых ощущений. Наличие гиперкератоза в области подошв или ладоней повышает порог тактильной чувствительности в этих областях, что нельзя рассматривать как неврологический дефицит.

==== Температурная чувствительность ====

Температурную чувствительность (ощущение тепла, холода) обычно исследуют только у больных с гипалгезией. Используют пробирки с горячей (32-40 °C) и холодной (не выше 25 °C) водой либо другие холодный и тёплый предметы (например, металлический молоточек и палец врача). Сначала выясняют способность пациента отличать холодное от горячего, прикладывая поочерёдно тёплый и холодный предметы к области с предположительно сохранной чувствительностью. В норме разница в 2 °C уже заметна обследуемому. Затем прикладывают холодный (или тёплый) объект поочерёдно к симметричным участкам тела, начиная с тыла стопы, продвигаясь вверх и сравнивая интенсивность восприятия температурного раздражителя справа и слева. Исследования холодовой и тепловой чувствительности проводят раздельно, поскольку они могут нарушаться в разной степени. При необходимости также исследуют температурную чувствительность в различных дерматомах или в зонах автономной иннервации поражённых нервов, находя границы изменённой чувствительности. Чёткое определение территории нарушенной чувствительности, совпадающей с определённой иннервацией, позволяет субъективное ощущение больного превращать в объективный неврологический признак.

=== Глубокая чувствительность ===

==== Чувство вибрации ====

Чувство вибрации возникает при раздражении глубоких рецепторов колебаниями определённой частоты и амплитуды. Для исследования используют низкочастотный (64-128 Гц) камертон. Целесообразно самостоятельно протестировать используемый камертон на здоровых людях. В норме ощущение вибрации на лодыжках продолжается от 9 (камертон 48 Гц) до 21 с (камертон 64 Гц). Вибрационную чувствительность исследуют на пальцах рук и ног, на лодыжках, надколенниках, костях таза, лучевой и локтевой костях, ключице, черепе. К исследуемой области прикладывают ножку вибрирующего камертона и просят пациента сообщить, когда он перестанет воспринимать колебания. Сравнивают порог вибрационной чувствительности на правой и левой конечности. Если вибрационная чувствительность на стопе нарушена, проверяют её в области голеностопного, коленного, тазобедренного сустава, чтобы определить границы расстройства. Аналогичным образом исследуют вибрационную чувствительность на пальцах рук. Вибрационная чувствительность снижается при периферических полиневропатиях и заболеваниях спинного мозга, вовлекающих его задние канатики. При этом вибрационная чувствительность может снижаться только в дистальных отделах ног и оставаться сохранной в руках. Умеренное повышение порога вибрационной чувствительности у пожилых лиц наблюдают и в отсутствие какой-либо неврологической патологии.

==== Мышечно-суставное чувство ====

Пациенту предварительно показывают, какие пассивные движения будут производиться с его пальцами и как их называть. Затем просят больного закрыть глаза, берут ногтевую фалангу пальца за боковые поверхности и плавными движениями перемещают палец вверх, затем вниз; пациент должен сообщать, в каком направлении (вверх или вниз) перемещают его палец. В норме человек очень чувствителен к даже весьма тонким пассивным движениям в суставах и способен различать перемещение на угол 1-2°. Если мышечно-суставное чувство у больного нарушено в дистальных отделах конечностей, проверяют ощущение пассивных движений в суставах, расположенных более проксимально.

==== Чувство положения ====

Чувство положения исследуют, придавая конечности определённое положение. Пациент должен с закрытыми глазами определить это положение. Если чувство движения в суставе воспринимается преимущественно рецепторами, локализованными в сухожилиях и суставах, то за определение статического положения части тела в пространстве ответственны рецепторы, расположенные в мышцах, то есть афференты мышечного веретена.

==== Интерпретация результатов обследования поверхностных видов чувствительности ====

На основании жалоб, анамнестических данных и результатов исследования поверхностных видов чувствительности можно составить представление о присутствующих у пациента расстройствах.

* Снижение/отсутствие чувствительности обозначают терминами «гипестезия» и «анестезия» (для болевой чувствительности — «гипалгезия» и «аналгезия»; для температурной — «термогипестезия» и «термоанестезия»; для глубокой — «батианестезия»).
* Повышение чувствительности к обычным неболевым стимулам называют гиперестезией, повышение чувствительности к боли — гипералгезией.

Вышеперечисленные нарушения обозначают как количественные расстройства; к качественным расстройствам чувствительности относят следующие.

* Полиэстезия (один укол воспринимается как множественный).
* Аллохейрия (больной определяет раздражение не в месте, где оно наносилось, а на противоположной половине тела).
* Синестезия (ощущение восприятия и в месте нанесения раздражителя, и в другом месте, где оно не наносилось).
* Парестезия (спонтанные или вызванные необычные ощущения).
* Невралгия (чрезвычайно сильная острая боль, распространяющаяся по ходу одного или нескольких нервов).
* Каузалгия (ощущение интенсивной жгучей боли).
* Дизестезия (извращённое восприятие рецепторной принадлежности). Варианты дизестезии:
** температурная — появление ощущения жара в ответ на укол;
** аллодиния — появление болевых ощущений в ответ на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (иногда аллодинией называют лишь болевую реакцию на прикосновение кисточкой, тогда как болевые ощущения на температурные воздействия и давление обозначают соответственно терминами «гипералгезия на холод и тепло» и «гипералгезия на давление»).
* Гиперпатия (появление мучительной боли в ответ на повторяющиеся болевые и неболевые стимулы в сочетании с повышением порога восприятия однократного раздражителя и затруднением чёткой локализации раздражения).

Исследование простых видов общей чувствительности также позволяет определить тип распределения расстройств чувствительности.

* Поражение нервных стволов приводит к периферическому невральному типу распределения расстройств чувствительности. Для него характерно нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации периферических нервов (при поражении сплетения — в зоне иннервации сплетения; при поражении отдельного нерва — в зоне иннервации этого нерва; при полиневропатии — в дистальных отделах конечностей). Чувствительные расстройства обычно сочетаются с [[парез]]ами или [[паралич]]ами мышц, иннервируемых соответствующими нервами.
* Поражение задних корешков спинномозговых нервов сопровождается возникновением периферического корешкового типа чувствительных нарушений. Нарушаются все виды чувствительности в дерматомах, соответствующих поражённым корешкам. Впрочем, поскольку кожные зоны иннервации соседних корешков частично перекрывают друг друга, то при выключении 
одного корешка выпадения чувствительности не обнаруживают (область соответствующего ему дерматома продолжает снабжаться соседними корешками). Чётко в зоне одного дерматома чувствительность нарушается лишь при поражении трёх соседних корешков. Снижение чувствительности при данном типе расстройств сопровождается сильными болями и парестезиями в соответствующих дерматомах.
* Поражение задних рогов спинного мозга может вызвать спинальный сегментарный тип нарушения чувствительности: ипсилатеральное нарушение болевой и температурной чувствительности в одном или более дерматомах при сохранности в этих сегментах тактильной чувствительности. Такая диссоциированная анестезия может возникать при интрамедуллярных опухолях, миелоишемии, гематомиелии, однако наиболее характерна для сирингомиелии, проявляющейся формированием полостей в сером веществе спинного мозга. Поскольку типичной является локализация сирингомиелических полостей в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга, зона чувствительных расстройств имеет вид «полукуртки», а при распространении полости на другую половину спинного мозга или при изначальном центральном расположении полости — вид «куртки». При вовлечении в процесс ядра спинномозгового пути тройничного нерва выпадает болевая и температурная чувствительность на лице в наружных зонах Зельдера; средние и внутренние зоны вовлекаются позднее.
* Спинальный проводниковый тип распределения чувствительных расстройств возникает при поражении проводящих путей в канатиках спинного мозга. При поражении бокового канатика с вовлечением латерального спиноталамического тракта отмечается нарушение температурной и болевой чувствительности на противоположной очагу стороне на один-три дерматома ниже уровня очага. При поражении заднего канатика возникает нарушение глубокой чувствительности (вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства) на стороне очага; при этом болевая и температурная чувствительность остаётся сохранной. Такое расстройство сочетается с ипсилатеральной сенситивной атаксией.
* Синдром Броун-Секара возникает при поражении одной половины поперечного среза спинного мозга. На стороне поражения ниже уровня очага возникает спастический паралич (перерыв пирамидного тракта) и нарушение глубокой чувствительности (выключение заднего канатика), а на противоположной стороне с уровня, расположенного на несколько сегментов ниже уровня поражения, — расстройство болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу (выключение спиноталамического тракта в боковом канатике).
* Центральный тип распределения чувствительных расстройств возникает при поражении структур [[головной мозг|головного мозга]]. Его проявления различаются в зависимости от того, на каком уровне и какие именно структуры страдают, однако в любом случае при односторонней локализации очага выше уровня продолговатого мозга чувствительность на туловище нарушается на противоположной очагу стороне.
** Поражение латеральных отделов продолговатого мозга (дорсолатеральный медуллярный синдром Валленберга-Захарченко) вызывает утрату болевой и температурной чувствительности на одноимённой стороне лица (вовлечение ядра спинномозгового пути тройничного нерва), снижение болевой и температурной чувствительности на противоположной очагу половине тела и конечностях (повреждение спиноталамического тракта) и снижение глубокой чувствительности на стороне очага в конечностях (вовлечение ядер тонкого и клиновидного пучков). Чувствительные расстройства сочетаются с мозжечковой атаксией на стороне очага (нижняя ножка [[мозжечок|мозжечка]]); головокружением, [[нистагм]]ом при взгляде в сторону очага поражения, тошнотой и рвотой (вестибулярные ядра и их связи); симптомом Бернара-Горнера на стороне очага (поражение нисходящих путей от [[гипоталамус]]а к цилиоспинальному центру в боковых рогах С<sub>8</sub>-Т<sub>2</sub>); дизартрией, дисфагией, дисфонией, ипсилатеральным параличом мышц мягкого нёба, глотки и голосовой связки (поражение двойного ядра IX-X пар черепных нервов).
* Поражение [[таламус]]а (обычно сосудистой природы) приводит к выпадению всех видов чувствительности на противоположной очагу стороне тела. Как правило, чувствительность постепенно улучшается, однако на этой же стороне тела со временем возникают жгучие («таламические») боли, которые провоцируются любыми стимулами, особенно холодом и эмоциональным стрессом. Эти боли носят тягостный диффузный характер и могут отмечаться на фоне повышения порога болевой чувствительности. Одновременно выявляют сенситивную гемиатаксию в контралатеральных очагу конечностях и гемианопсию. Нередко формируется «таламическая рука» (плечо прижато к туловищу, предплечье и кисть согнуты, кисть пронирована, проксимальные фаланги пальцев согнуты, остальные разогнуты).
* При поражении задней ножки [[внутренняя капсула|внутренней капсулы]] в её задней трети на противоположной стороне тела возникает гемианестезия с нарушением всех видов чувствительности (поражение таламокортикальных волокон) и сенситивная гемиатаксия, нередко сочетающаяся с контралатеральной очагу гемианопсией (вовлечение зрительной лучистости). Когда патологический процесс вовлекает всю заднюю ножку внутренней капсулы, гемианестезия и гемианопсия сочетаются с контралатеральной очагу центральной гемиплегией.
* Поражение первичной сенсорной коры (постцентральная извилина) вызывает некоторое снижение болевой, температурной и тактильной чувствительности на противоположной стороне тела. Страдает не вся половина тела, а только область, соответствующая проекции патологического очага. Кроме того, могут возникать парестезии (ощущения покалывания, беганья мурашек и онемения) в пострадавшей конечности.

== В китайской медицине ==

== Примечания ==
{{примечания}}