Редактирование: Туберкулез

: '''''Источник статьи: '''Краткое руководство по туберкулезу<ref name="КРТ">[http://globaltb.njms.rutgers.edu/downloads/products/briefguide%20(rus).pdf Краткое руководство по туберкулезу для работников первичной медико-социальной помощи для стран европейского региона ВОЗ с высоким и средним бременем туберкулеза]</ref>''

'''Туберкулез''' — инфекционное заболевание, возбудителем которого являются микобактерии комплекса Myco''bacterium tuberculosis'' (''M. tuberculosis'', реже ''M. bovis'' и ''M. africanum''). Туберкулез передается воздушно-капельным путем, хотя известны редкие случаи, когда туберкулез передавался внутриутробно или через молоко, зараженное ''M. bovis''. Основным источником распространения инфекции являются больные туберкулезом легких.

== Глобальная и региональная эпидемиология туберкулеза ==

К настоящему времени около трети населения нашей планеты инфицированы ''Mycobacterium tuberculosis'' (''M. tuberculosis''). Ежегодно регистрируют примерно 8,4 миллиона новых случаев туберкулеза и примерно 2 миллиона человек умирают от этого заболевания. Микобактерии туберкулеза убивают больше людей, чем какой-либо другой возбудитель инфекции. Туберкулез распространен преимущественно среди людей трудоспособного возраста. В странах Европейского региона Всемирной Организации Здравоохранения туберкулез лидирует среди приводящих к [[смерть|смерти]] инфекционных заболеваний молодежи и взрослого населения. В 16<ref>Армения, Азербайджан, Беларусь, Эстония, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Латвия, Литва, Молдова, Румыния, Российская Федерация, Таджикистан, Туркменистан, Украина, Узбекистан.</ref> из 51 страны Европейского региона ВОЗ ситуация по туберкулезу оценивается как критическая: за последние 10 лет число регистрируемых в этих странах больных резко увеличилось. Так, в 2001 г. в Европейском регионе ВОЗ было зарегистрировано более 368 000 новых больных туберкулезом - из них около 80% пришлось на долю стран бывшего СССР и Румынию.
[[Файл:Зарегистрированная_заболеваемость_туберкулезом_в_Европейском_регионе_ВОЗ,_2000_г.png|thumb|center|700px|Зарегистрированная заболеваемость туберкулезом в Европейском регионе ВОЗ, 2000 г.]]

=== Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя ===

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя представляет серьезную угрозу успешной реализации программ борьбы с заболеванием в некоторых странах Европейского региона ВОЗ с высоким бременем туберкулеза, особенно в странах, ранее входивших в состав СССР.

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя возникает в результате неправильного или незавершенного лечения в случаях нерегулярного приема лекарственных препаратов или назначения неадекватного режима химиотерапии. Перебои в снабжении основными противотуберкулезными препаратами или их низкое качество также могут привести к перерывам в химиотерапии. Если курс лечения не был проведен полностью или если он был неэффективным, больной продолжает выделять микобактерии, которые могут обладать устойчивостью к основным противотуберкулезным препаратам. Для лечения таких больных требуется примерно 2 года, то есть гораздо больше времени, чем для лечения больных, зараженных чувствительными к основным препаратам штаммами ''M. tuberculosis''. Кроме того, препараты, используемые для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, намного дороже и менее эффективны.

Имеются данные о распространенности туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Эстонии, Латвии, Казахстане, некоторых областях Российской Федерации и Узбекистане. Однако реальные масштабы проблемы в большинстве стран региона неизвестны, поскольку в некоторых странах с высоким бременем туберкулеза исследования на лекарственную чувствительность не проводят или проводят в ограниченном объеме в связи с их высокой стоимостью. Если больные туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, проживающие в этих территориях, не получают адекватного лечения, они остаются заразными и продолжают распространять лекарственно-устойчивые штаммы ''M. tuberculosis'' среди населения в течение длительного времени.

=== Туберкулез и ВИЧ ===

Во всем мире туберкулез является ведущей причиной [[смерть|смерти]] лиц с ВИЧ-инфекцией. Ослабляя иммунную систему человека, ВИЧ-инфекция ускоряет развитие туберкулеза. В свою очередь, активный туберкулез еще больше подавляет иммунную систему людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. При комбинации ВИЧ/туберкулез оба патологических процесса ускоряют развитие друг друга. Уровень заболеваемости туберкулезом среди лиц с ВИЧ-инфекцией зависит от распространенности туберкулеза в данном регионе. Таким образом, особые сложности можно ожидать в странах с высоким бременем туберкулеза, где отмечают рост числа ВИЧ-инфицированных. Ожидается, что ухудшение эпидемической ситуации по ВИЧ усугубит рост заболеваемости туберкулезом в ряде стран Европейского региона ВОЗ (в Беларуси, Эстонии, Латвии, Литве, Российской Федерации и Украине).

=== Туберкулез среди особых групп населения ===

Многие больные туберкулезом принадлежат к социально уязвимым группам населения (лица, злоупотребляющие алкоголем или употребляющие наркотики, заключенные и/или бывшие заключенные, мигранты, безработные, бездомные и др.). Выявление и правильное лечение относящихся к этим социальным группам больных туберкулезом может быть особенно сложным. Тем не менее, такая работа крайне необходима для предотвращения распространения туберкулезной инфекции среди населения.

== Этиология и патогенез ==

=== Этиология ===

При кашле, смехе или чихании заразный больной туберкулезом легких выделяет содержащие микобактерии туберкулеза мельчайшие частицы мокроты. Эти частицы, диаметром 1-5 мкм, образуют капельную взвесь, которая, в зависимости от окружающих условий, может несколько часов сохраняться в воздухе. Передача заболевания происходит при вдыхании человеком зараженного микобактериями туберкулеза воздуха. Обычно заражение происходит в помещениях. Проветривание и хорошая вентиляция удаляют капельную взвесь из воздуха помещения, а прямые солнечные лучи быстро убивают ''M. tuberculosis''.

=== Патогенез ===

Первичное заражение происходит при первом контакте с ''M. tuberculosis'' при вдыхании содержащих возбудителя частиц капельной взвеси. Они настолько малы, что минуют защитный слой слизи и реснитчатого эпителия бронхов и оседают в альвеолах легких. Инфекционный процесс начинается с размножения микобактерий в легких, что приводит к формированию пневмонического очага. Процесс размножения микобактерий происходит медленно, но непрерывно. По лимфатическим путям ''M. tuberculosis'' попадают в лимфатические узлы средостения. Пневмонический участок в легких и региональный лимфаденит образуют '''''первичный туберкулезный комплекс''''', откуда с кровотоком ''M. tuberculosis'' разносятся в органы и ткани инфицированного человека. Дальнейшее развитие событий зависит от состояния его иммунной системы. У большинства лиц с нормальным иммунным ответом размножение ''M. tuberculosis'' будет остановлено, однако часть из них может существовать латентно. У некоторых лиц ослабленный иммунитет не может подавить размножение ''M. tuberculosis'', и через несколько месяцев у них развивается первичный туберкулез. Вторичный туберкулез может возникнуть через несколько лет после инфицирования ''M. tuberculosis'' в результате реактивации старого туберкулезного очага или реинфекции (повторного заражения лиц, уже перенесших первичную инфекцию). туберкулез может поражать любые органы и ткани, но чаще всего (в 80-85% случаев) страдают легкие.

=== Инфицирование ''M. tuberculosis'' ===

Когда здоровый человек с нормальным иммунитетом инфицирован микобактериями комплекса ''M. tuberculosis'', его иммунная система обычно быстро реагирует на возбудителя, стимулируя выработку лимфоцитов, которые останавливают размножение и распространение микобактерий. Обычно иммунный ответ формируется через 4-6 недель после заражения. У не имеющих симптомов заболевания инфицированных лиц единственным показателем инфицирования может быть положительная туберкулиновая проба Манту, особенно у лиц, не привитых БЦЖ. У привитых БЦЖ необходимо проведение дифференциальной диагностики между поствакцинальной и инфекционной аллергией особенно в тех случаях, когда БЦЖ была привита недавно.

==== Риск инфицирования ====

Индивидуальный риск инфицирования определяют количество ''M. tuberculosis'' в воздухе, длительность контакта с возбудителем (продолжительность вдыхания зараженного воздуха), а также восприимчивость организма к инфекции.

Здоровый неинфицированный человек может заразиться туберкулезом при вдыхании воздуха, в котором присутствуют частицы капельной взвеси, содержащие микобактерии. Но не каждый оказавшийся в контакте с больным туберкулезом инфицируется ''M. tuberculosis''. Наибольшему риску инфицирования подвергается человек, находящийся в длительном бытовом контакте с выделяющим микобактерии больным туберкулезом легких, который не получает лечения. Риск передачи инфекции от больного туберкулезом легких с отрицательным результатом микроскопии мокроты значительно ниже, а от больного внелегочным туберкулезом - совсем невелик (почти отсутствует). Понимание факторов, обусловливающих инфицирование, необходимо для выявления контактов и новых больных туберкулезом.

Можно говорить о ряде разнообразных факторов, влияющих на риск инфицирования. В большинстве случаев риск инфицирования возрастает при:
* увеличении длительности контакта с возбудителем (времени вдыхания зараженного воздуха);
* уменьшении размеров зоны контакта (при нахождении в тесном замкнутом помещении с заразным больным туберкулезом);
* плохой вентиляции и недостатке прямого солнечного света в зоне контакта;
* увеличении количества микобактерий, выделяемых больным туберкулезом из контакта, в результате:
** поражения легких, верхних дыхательных путей или глотки;
** кашля или других сильных дыхательных движений (чихания, пения и т.п.), особенно если больной не прикрывает при кашле и чихании рот и нос;
** наличия и распространенности распада легочной ткани (что определяют по результатам рентгенографии грудной клетки);
** недостаточного лечения.

Чем выше определяемое при микроскопии мокроты число кислотоустойчивых бактерий в препарате, тем больше микобактерий выделяет больной с частицами мокроты и тем выше степень его опасности для окружающих.

==== Развитие заболевания после инфицирования ''M. tuberculosis'' ====

Инфицирование микобактериями комплекса ''M. tuberculosis'' не всегда ведет к развитию заболевания ТБ.
* У подавляющего большинства (90%) инфицированных лиц туберкулеза не развивается, если их иммунная система не ослаблена ВИЧ-инфекцией или другими факторами.
* Туберкулез развивается, когда иммунная система не в состоянии локализовать туберкулезную инфекцию, и ''M. tuberculosis'' начинают быстро размножаться. Лица с ослабленной иммунной системой подвержены более высокому риску развития заболевания туберкулезом.
* У инфицированных ''M. tuberculosis'' в любое время может развиться активный туберкулез, однако вероятность возникновения болезни наиболее высока в первые 1-2 года после заражения; со временем риск развития заболевания снижается. У лиц с нормальным иммунитетом, инфицированных ''M. tuberculosis'', риск развития туберкулеза в течение жизни оценивается в пределах 10%.
* Ослабление иммунитета вследствие ВИЧ-инфекции - самый значительный фактор, влияющий на развитие туберкулеза после инфицирования ''M. tuberculosis''. У лиц с сочетанным инфицированием туберкулеза и ВИЧ риск развития ТБ в течение жизни оценивается в пределах 50%.

==== Факторы риска инфицирования и заболевания туберкулезом ====

Известен целый ряд факторов риска, повышающих вероятность инфицирования ''M. tuberculosis'' и последующего развития болезни, причем некоторые из этих факторов повышают вероятность как инфицирования, так и развития заболевания. Кроме того, некоторые группы населения особенно подвержены риску инфицирования туберкулезом с последующим развитием заболевания.

* '''Факторы риска инфицирования'''
** Продолжительный близкий контакт с заразным больным туберкулезом.
** Повышенная восприимчивость к инфекции.
:: Группы риска:
::* Лица, проживающие в одной квартире или комнате с больным туберкулезом (например, в квартире, студенческом общежитии, доме престарелых).
::* Работники здравоохранения.
::* Заключенные, бывшие заключенные и работники пенитенциарных учреждений.
::* Лица, злоупотребляющие алкоголем и/или употребляющие наркотики.
::* Лица из социально уязвимых групп населения, например, бездомные, безработные, мигранты.

* '''Факторы риска развития заболевания'''
* Наличие первичного инфицирования.
* Снижение защитных сил организма (иммунодефицит).
:: Группы риска:
::* Лица, недавно инфицированные ''M. tuberculosis'' (первые 2 года после заражения).
::* Лица с изменениями на рентгенограмме грудной клетки, указывающие на туберкулез в прошлом.
::* Лица с ВИЧ-инфекцией.
::* Лица с подавленным в результате различных заболеваний иммунитетом (например, лица, получающие цитостатические препараты, лучевую терапию или кортикостероиды, страдающие сахарным диабетом, пептической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки).
::* Активные курильщики.
::* Лица пониженного питания (снижение массы тела на 10% и более ниже нормы).
::* Лица, злоупотребляющие алкоголем и/или употребляющие наркотики.
::* Лица из социально уязвимых групп населения, например, бездомные, безработные, мигранты.
::* Заключенные, бывшие заключенные и работники пенитенциарных учреждений.
::* Лица, проживающие в одной квартире или комнате с больным туберкулезом (например, в квартире, студенческом общежитии, доме престарелых).

== Диагностика туберкулеза ==

=== Выявление больных туберкулезом ===

Для своевременного выявления больных туберкулезом необходимо хорошо знать симптоматику заболевания. Работникам первичной медико-санитарной помощи следует заподозрить туберкулез, если у пациента имеются характерные для туберкулеза жалобы и/или на рентгенограмме грудной клетки обнаружены патологические изменения. В этом случае необходимо провести первичное обследование и, если проводимые в таких случаях диагностические исследования подтвердят подозрение, направить больного на консультацию в туберкулезную службу, где диагноз "туберкулез" будет поставлен или отвергнут. Также следует отвергнуть диагнозы других заболеваний, схожих по симптоматике с туберкулезом.

Хотя болезнь может протекать бессимптомно, у 90% больных с прогрессирующим туберкулезом легких, как правило, наблюдают один или несколько клинических симптомов. Симптомы появляются почти сразу после начала заболевания, заставляя многих больных туберкулезом обратиться за медицинской помощью (часто к работникам первичной медико-санитарной помощи). Симптомы туберкулеза могут быть также выявлены у пациентов, которые не обратили внимания на характерную симптоматику и пришли на прием в учреждение общей лечебной сети по другому поводу. Работники первичной медико-санитарной помощи должны проявлять бдительность и активно расспрашивать пациентов о симптомах, которые могут указывать на туберкулез.

В странах Европейского региона ВОЗ диагностику туберкулеза проводят в учреждениях специализированной туберкулезной службы, однако первичное обследование пациентов с позволяющими заподозрить туберкулез симптомами, с которого начинается установление диагноза, часто проводят на уровне первичной медико-санитарной помощи. Первичное обследование включает несколько этапов. В проведении каждого из них могут участвовать разные категории работников первичной медико-санитарной помощи. Кроме этого, роли работников первичной медико-санитарной помощи в учреждениях общей лечебной сети могут отличаться в разных странах. Мы вновь обращаем внимание на то, что в этих вопросах работники первичной медико-санитарной помощи должны следовать инструкциям нормативных документов своей страны.

'''Для проведения первичного обследования пациента с подозрительными на туберкулез симптомами следует''':
# Правильно '''собрать''' жалобы и анамнез.
# '''Провести''' физикальное исследование пациента.
# '''Провести''' ('''или направить''' в учреждение, где эти исследования проводят):
## '''микроскопическое исследование''' на кислотоустойчивые микобактерии трех качественных образцов мокроты;
## '''рентгенографию''' органов грудной клетки.
# '''Направить''' пациента в ближайшее учреждение, располагающее возможностями подтвердить или отвергнуть диагноз "туберкулез".

Дополнительная информация об этапах выявления и диагностики случаев туберкулеза легких представлена в виде следующего алгоритма:

[[Файл:Алгоритм_выявления_и_диагностики_туберкулеза_легких.png|frame|center|Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза легких.<br/ >Условные обозначения:<br/ >'''ВГЛУ''' внутригрудные лимфатические узлы<br/ >'''КУМ''' кислотоустойчивые микобактерии<br/ >'''ПЗЗ''' первичное звено здравоохранения<br/ >'''ПМСП''' первичная медико-санитарная помощь<br/ >'''ТБ''' туберкулез<br/ >Данный алгоритм описывает все этапы выявления и диагностики туберкулеза. Некоторые этапы выполняет только специализированная туберкулезная служба, которая должна подтвердить диагноз. Алгоритм представлен полностью, чтобы у читателя сложилось целостное представление о процессе выявления и диагностики туберкулеза и о роли работников первичной медико-социальной помощи (ПСМП) в этой деятельности. Кроме того, обязанности работников ПМСП в разных странах могут отличаться, поэтому некоторые задачи, выполняемые на уровне ПЗЗ в одной стране, в другой стране может выполнять специализированная туберкулезная служба. Работники ПМСП должны следовать нормативным документам своей страны.<br/ >'''Примечания:'''<br/ >1. Во многих странах первичное микроскопическое исследование мокроты и рентгенографию грудной клетки пациентов проводят работники ПМСП в учреждениях общей лечебной сети. В ряде других стран эти исследования проводят в ТБ службе. В окрашенном блоке между двумя пунктирными линиями показаны этапы, которые могут проходить как на уровне общей лечебной сети, так и на уровне ТБ службы. Работники ПМСП должны проводить эти исследования для первичной диагностики ТБ, если имеются ресурсы и соответствующие указания в нормативных документах их страны.<br/ >2. При лечении антибиотиками широкого спектра не следует использовать обладающие противотуберкулезным действием препараты (в том числе стрептомицин, рифампицин, фторхинолоны).]]

==== Локализация туберкулезного процесса ====

Различают туберкулез легких и туберкулез внелегочной локализации. Как правило, рекомендуемый режим лечения больного не зависит от локализации поражения. Уточнение локализации туберкулезного процесса имеет значение для правильной регистрации, отчетности и определения заразности больных.

Согласно определениям ВОЗ:<br />
'''''Туберкулез легких''''' подразумевает, что в патологический процесс вовлечена паренхима легких; поэтому туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов (средостения и/или корня легкого) или туберкулезный плеврит при отсутствии рентгенологических изменений в легких расценивают как случаи внелегочного туберкулеза. Пациента с сочетанием туберкулеза легочной и внелегочной локализации классифицируют как больного туберкулезом легких.

'''''Внелегочный туберкулез''''' подразумевает туберкулез любого органа, кроме легких, например: туберкулез плевры, лимфатических узлов, брюшины, мочеполовых органов, кожи, костей и суставов, мозговых оболочек. Классификация случая внелегочного туберкулеза с поражением нескольких органов зависит от локализации самого тяжелого поражения. Диагноз внелегочного туберкулеза должен быть основан хотя бы на одном положительном результате посева на ''M. tuberculosis'', на гистологическом подтверждении или на наличии у больного явных клинических проявлений, типичных для активного внелегочного туберкулеза с последующим решением клинициста о проведении полного курса противотуберкулезной химиотерапии.

=== История болезни пациента ===

Собираются жалобы и анамнез, включая сведения о социальном, семейном и профессиональном статусе пациента. Для выявления больного туберкулезом очень важно определить, есть ли у пациента контакты с больным туберкулезом, имеются ли симптомы туберкулез, туберкулез в анамнезе, факторы риска инфицирования или заболевания туберкулезом.

Сбор жалоб и анамнеза в большинстве случаев относится к обязанностям врача, но собираемая информация может быть полезной и для фельдшеров, медицинских сестер — любого медработника, который беседует с пациентом во время первого визита к врачу и записывает его/ее жалобы.

'''Сбор анамнеза у пациента с подозрением на туберкулез:'''
* Симптомы туберкулеза.
** ''Нужно выяснить, нет ли у пациента симптомов туберкулеза легких, включая:''
*** Симптомы со стороны органов дыхания:
**** кашель на протяжении 2-3 недель и более;
**** боль в груди;
**** одышка;
**** кровохарканье
*** Прочие симптомы:
**** потеря веса;
**** утомляемость;
**** лихорадка;
**** ночные [[пот]]ы;
**** потеря аппетита.
** ''Нужно выяснить, нет ли у пациента общих или локальных симптомов внелегочного туберкулеза.''
*** Общие симптомы:
**** потеря веса,
**** лихорадка или
**** ночные [[пот]]ы.
*** Местные симптомы зависят от того, какой орган поражен. Например:
**** при туберкулезе лимфатических узлов отмечают их припухлость, иногда с образованием свищей с гнойным отделяемым;
**** при туберкулезе суставов отмечают боль и припухлость суставов;
**** при туберкулезном менингите (обычно у детей) присутствуют головная боль, лихорадка, ригидность задних шейных [[мышцы|мышц]], сонливость;
**** кровь в моче при туберкулезе органов мочевыделения.
* Контакт с больным туберкулезом. ''Нужно выяснить, не было ли у пациента контактов с имеющим подозрительные в отношении туберкулеза симптомы лицом или с больным туберкулезом дома, на работе, в часы досуга (в прошлом или в настоящее время).''
* Туберкулез в анамнезе. ''Нужно узнать у пациента, устанавливали ли ему ранее диагноз инфицирования или заболевания туберкулезом; узнать, не принимал ли он противотуберкулезные препараты. При туберкулезе в анамнезе следует рассмотреть возможность рецидива заболевания.''
** Если пациент ранее болел туберкулез, нужно выяснить, когда и как он лечился.
** Сбор этих данных будет необходим для правильного выбора режима химиотерапии в специализированной туберкулезной службе:
*** такие пациенты имеют более высокий риск приобретенной лекарственной устойчивости к одному или нескольким основным противотуберкулезным препаратам;
*** риск развития лекарственной устойчивости наиболее высок, если в прошлом проводили неадекватное лечение или пациент не соблюдал рекомендованный режим химиотерапии.
* Факторы риска заболевания туберкулезом. ''Нужно выяснить, не относится ли пациент к одной или нескольким группам высокого риска развития туберкулеза.''

=== Методы выявления и подтверждения диагноза туберкулеза ===

==== Микробиологические методы: основной инструмент диагностики туберкулеза ====

Существуют два основных метода микробиологической диагностики туберкулеза: исследование на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии по Цилю-Нельсену и бактериологическое исследование мокроты. Оба метода предполагают в первую очередь исследование мокроты, хотя можно использовать и другой диагностический материал (гной, спинномозговую или плевральную жид¬кость и т.п.).

'''''Микроскопия мазка мокроты'''''
* Исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) — это необходимый элемент противотуберкулезных мероприятий, поскольку этот метод помогает выявить наиболее заразных, то есть выделяющих большое количество микобактерий туберкулезных больных.
* Чем выше число КУМ в препарате, тем больше у этого больного микобактерий туберкулеза в легких и, следовательно, тем больше микобактерий он выделяет в окружающую среду.
* Больные туберкулезом легких с положительным результатом микроскопии мокроты представляют самую серьезную опасность распространения заболевания среди населения.
* Микроскопия мокроты — это относительно быстрый и недорогой метод выявления туберкулеза, причем некоторые территории располагают только этим методом микробиологического исследования мокроты.

'''''Культуральное исследование'''''

* Во многих территориях Европейского региона ВОЗ нет возможности проводить культуральные исследования. Хотя микроскопия мазка мокроты является эффективным методом выявления туберкулеза, бактериологическое исследование мокроты — это более чувствительный метод подтверждения диагноза заболевания. Как правило, культуральные исследования проводятся в бактериологических лабораториях специализированной туберкулезной службы.
* Как только выявлены ''M. tuberculosis'', можно исследовать их на лекарственную чувствительность для определения больных с лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза. Длительность роста культуры, необходимой для выявления ''M. tuberculosis'', обычно составляет от 4 до 6 недель, а последующее исследование лекарственной чувствительности занимает еще от 4 до 6 недель.

'''''[[Сбор мокроты]]'''''

'''''Инструктаж по сбору качественного образца мокроты'''''

Используя приведенные ниже рекомендации, объясните больному, что он должен сделать, чтобы собрать качественный образец мокроты. Как наглядное пособие по сбору мокроты можно использовать "Памятку по сбору мокроты".

[[Файл:Памятка_по_сбору_мокроты.png|frame|center|Памятка по сбору мокроты]]

: Больному следует:
:* Перед сдачей мокроты '''прополоскать рот''' водой, чтобы удалить частицы пищи и загрязняющую микрофлору ротовой полости (исключение составляет утренний сбор мокроты дома, перед которым он должен почистить зубы).
:* '''Сделать два глубоких вдоха''', задерживая дыхание на несколько секунд после каждого вдоха и медленно выдыхая. Затем вдохнуть в третий раз и с силой выдохнуть (вытолкнуть) воздух. Еще раз вдохнуть и хорошо откашляться.
:* '''Поднести контейнер''' как можно ближе ко рту и осторожно сплюнуть в него мокроту после откашливания.
:* '''Плотно закрыть''' контейнер крышкой.
:* '''Вымыть''' руки с мылом.

'''''Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05)'''''

После того как собраны 3 образца мокроты, поставьте на контейнерах (только не на крышке) идентификационный номер больного и отошлите в лабораторию для проведения микроскопии на КУМ.
* '''Заполните''' верхнюю часть направления на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05).
* '''Приложите форму''' направления к 3 образцам мокроты больного (на все 3 образца мокроты, собранные у одного больного, заполняется только одно направление).
* '''Упакуйте''' форму направления вместе с образцами мокроты больного для отправки в лабораторию на исследование.

Раздел «Результаты» в нижней части направления будет заполнен в лаборатории после проведения микроскопии образцов мокроты.

[[Файл:Направление_на_проведение_микроскопии_мокроты_(ТБ_05).png|frame|center|Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05)]]

==== Рентгенологическое исследование органов грудной клетки ====

Еще одним методом диагностики туберкулеза является рентгенография органов грудной клетки, которая:
* помогает диагностировать заболевание, поскольку около 80-85% больных страдают туберкулезом легких;
* в большинстве случаев выявляет патологию у больных туберкулезом легких, но
* '''без учета результатов других исследований не может служить надежным методом диагностики''', поскольку рентгенологические изменения, сходные с туберкулезной патологией, могут быть обусловлены и другими заболеваниями органов дыхания. Не существует рентгенологической картины, которую признавали бы свойственной только туберкулезу легких.

Хотя изменения в легких, выявленные при рентгенологическом исследовании, могут вызвать у врача подозрение на туберкулез, важно помнить, что ''результат рентгенографии грудной клетки сам по себе не является подтверждением диагноза туберкулез''. Рентгенологическая симптоматика может быть обусловлена и остаточными изменениями после излеченного туберкулеза, которые никак не связаны с имеющимся заболеванием.

В некоторых странах флюорографию продолжают широко использовать как метод массового профилактического обследования практически здорового населения. Проведение массового флюорографического обследования требует больших затрат, тогда как может недоставать средств, необходимых для организации лечения и лекарственного обеспечения больных активным туберкулезом. По этим причинам флюорографическое обследование всего населения не рекомендуется. Вместо этого в странах с высоким распространением туберкулеза для выявления больных рекомендуется целевое флюорографическое обследование лиц, входящих в группы высокого риска заболевания туберкулезом.

Если нельзя собрать мокроту, провести микробиологическое или лучевое исследование в данном учреждении первичной медико-санитарной помощи, больного следует направить в медицинское учреждение, которое располагает такими возможностями. Чтобы предотвратить распространение инфекции, попытайтесь выделить специальную машину для поездки больного. Если нет такой возможности, постарайтесь организовать сбор и отправку в соответствующее учреждение трех порций мокроты больного, а не его самого, чтобы он не пользовался общественным транспортом.

==== Туберкулинодиагностика (внутрикожная проба Манту) ====

Туберкулиновую внутрикожную пробу Манту используют главным образом для выявления туберкулеза у детей.

=== Классификация больных туберкулезом ===

Хотя диагностика и классификация больных туберкулезом являются задачами специализированной туберкулезной службы, информация об используемых определениях может быть полезна и работникам первичной медико-санитарной службы. Особенно это важно, когда непосредственное наблюдение за лечением больного в фазе продолжения химиотерапии осуществляют в общей лечебной сети на уровне первичной медико-санитарной службы под руководством специализированной туберкулезной службы.

Согласно рекомендациям ВОЗ, для каждого больного туберкулезом определяют диагностическую категорию, в соответствии с которой назначают режим химиотерапии.


Классификацию больных туберкулезом проводит туберкулезная служба на основании следующих критериев:
# локализации поражения;
# результатов бактериологических исследований;
# лечения по поводу ТБ в прошлом;
# тяжести заболевания.

'''Классификация туберкулеза'''
* По локализации и результатам бактериологического исследования
** '''Туберкулез легких с положительным результатом микроскопии мокроты'''
*** Больной, у которого в двух или более маках мокроты, взятых для диагностики, обнаружены кислотоустойчивые микобактерии, ''или''
*** Больной, у которого в одном анализе мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии и, по мнению клинициста, имеются рентгенологические признаки активного туберкулеза легких, ''или''
*** Больной, у которого хотя бы в одном анализе мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии и имеется рост культуры ''M. tuberculosis''.
** '''Туберкулез легких с отрицательным результатом микроскопии мокроты'''
*** Больной, который не подходит под приведенное выше определение больного туберкулезом легких с положительным результатом микроскопии мокроты. Диагностические критерии должны быть следующие:
**** по крайней мере, 3 отрицательных на КУМ мазка мокроты ''и''
**** рентгенологические изменения, характерные для активного туберкулеза легких, ''и''
**** отсутствует эффект от лечения антибиотиками широкого спектра действия, ''и''
**** клиницист принял решение начать полный курс противотуберкулезной химиотерапии. ''Или''
**** Больной, у которого, по крайней мере, три отрицательных результата микроскопического исследования мокроты, но положительный результат посева ''M. tuberculosis''.
** '''Внелегочный туберкулез'''
*** Больной с туберкулезом любого органа, кроме легких (например, туберкулез плевры, внутригрудных лимфатических узлов, брюшины, мочеполовых органов, кожи, костей и суставов, мозговых оболочек). Диагноз внелегочного туберкулеза устанавливают, когда получен хотя бы один положительный результат культурального исследования, или имеется гистологическое подтверждение, или у больного явные клинические проявления активного внелегочного туберкулеза. В этих случаях клиницист принимает решение начать полный курс противотуберкулезной химиотерапии.
*** Больной с сочетанием легочного и внелегочного туберкулеза классифицируется как больной туберкулезом легких.
* По категориям регистрации на основе диагноза
** '''Новый больной''' (больной, никогда ранее не получавший лечения по поводу туберкулеза или принимавший противотуберкулезные препараты менее одного месяца).
** '''Рецидив''' (больной, который ранее прошел курс противотуберкулезной химиотерапии и был определен как излечившийся или полностью прошедший курс лечения, но у которого вновь получены положительные результаты микробиологических исследований на туберкулез (микроскопии или посева мокроты)).
** '''Больной после неудачи лечения''' (больной, который начинает повторный курс лечения после того, как предыдущий курс химиотерапии закончился неудачей).
** '''Больной, возобновляющий лечение после перерыва''' (больной с положительным результатом микробиологических исследований, возобновляющий лечение после перерыва длительностью 2 месяца и более).
** '''Прибывший больной''' (больной, прибывший из другого учетного регистра (иного лечебного учреждения, где он уже был зарегистрирован как больной туберкулезом) для продолжения лечения).
** '''Прочие больные''' (все больные туберкулезом, которые не соответствуют приведенным выше определениям; в эту группу входят больные хроническим туберкулезом, т. е. пациенты, у которых сохраняется положительный результат микроскопии мокроты по завершении повторного курса лечения). (Примечание. Иногда больные внелегочным туберкулезом или туберкулезом легких с отрицательным результатом микроскопии мокроты также могут быть отнесены к рецидивам, случаям неудачного лечения или хроническим случаям. Однако такие случаи должны быть единичными, и в каждой ситуации требуется гистологическое или бактериологическое (посевы) подтверждение диагноза.)

== Химиотерапия больных туберкулезом ==

=== Стандартная химиотерапия ===

Стандартные схемы химиотерапии туберкулеза рекомендованы ВОЗ и Международным союзом борьбы с туберкулезом и болезнями легких (UNION). Они позволяют провести эффективное лечение и предотвращают развитие туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Каждая схема лечения кодируется с помощью стандартных обозначений. Каждый противотуберкулезный препарат имеет сокращенное буквенное обозначение, например:
* Изониазид — H
* Рифампицин — R
* Пиразинамид — Z
* Этамбутол — E
* Стрептомицин — S

Хотя в странах Европейского региона ВОЗ противотуберкулезную химиотерапию назначают работники специализированной туберкулезной службы, данное руководство содержит информацию о лекарственных формах, формах выпуска и рекомендуемых дозах противотуберкулезных препаратов.
{| border="2" cellpadding="1" cellspacing="1" class="article-table article-table-selected"
|+Формы и дозы основных противотуберкулезных препаратов (назначаются фтизиатром)
|-
| colspan="1" rowspan="2" style="text-align: center;"|Препарат
| colspan="1" rowspan="2" style="text-align: center;"|Действие
| colspan="1" rowspan="2" style="text-align: center;"|Лекарственная форма
| colspan="1" rowspan="2" style="text-align: center;"|Форма выпуска
| colspan="2" rowspan="1" style="text-align: center;"|Рекомендуемая доза (пределы) в мг/кг
|-
| style="text-align: center;"|Ежедневно
| style="text-align: center;"|3 раза в неделю
|-
| style="text-align: center;"|Изониазид<br />(H)
| style="text-align: center;"|бактерицидное
| style="text-align: center;"|таблетки
| style="text-align: center;"|100 мг, 300 мг
|5 (4–6)
|10 (8–12)
|-
| style="text-align: center;"|Рифампицин<br />(R)
| style="text-align: center;"|бактерицидное
| style="text-align: center;"|таблетки или капсулы
| style="text-align: center;"|150 мг, 300 мг
| style="text-align: center;"|10 (8–12)
| style="text-align: center;"|10 (8–12)
|-
| style="text-align: center;"|Пиразинамид<br />(Z)
| style="text-align: center;"|бактерицидное
| style="text-align: center;"|таблетки
| style="text-align: center;"|500 мг
| style="text-align: center;"|25 (20–30)
| style="text-align: center;"|35 (30–40)
|-
| style="text-align: center;"|Этамбутол<br />(E)
| style="text-align: center;"|бактериостатическое
| style="text-align: center;"|таблетки
| style="text-align: center;"|100 мг, 400 мг
| style="text-align: center;"|15 (15–20)
| style="text-align: center;"|30 (20–35)
|-
| style="text-align: center;"|Стрептомицин<br />(S)
| style="text-align: center;"|бактерицидное
| style="text-align: center;"|порошок для инъекций, во флаконе
| style="text-align: center;"|1 г
| style="text-align: center;"|15 (12–18)
| style="text-align: center;"|15 (12–18)
|}

==== Химиотерапия больных туберкулезом включает две фазы: интенсивную и фазу продолжения лечения ====

В '''интенсивной фазе''' — первой фазе лечения туберкулеза (2–3 месяца), когда больной, в зависимости от назначенного ему режима лечения, принимает 4–5 основных противотуберкулезных препаратов, происходит быстрая гибель ''M. tuberculosis''. В результате больной перестает быть заразным и предотвращается возникновение лекарственной устойчивости микобактерий. Важно, чтобы больной принял все назначенные дозы препаратов. Для этого необходимо непосредственно наблюдать за их приемом. В интенсивной фазе больной, как правило, лечится в стационаре специализированной туберкулезной службы. Иногда лечение можно проводить амбулаторно.

В '''фазе продолжения''' — второй фазе лечения туберкулеза (когда, по сравнению с интенсивной фазой лечения, уменьшается количество принимаемых препаратов) идет воздействие на персистирующие формы ''M. tuberculosis'' для обеззараживания очага поражения. В этой фазе больной, как правило, лечится амбулаторно. Поскольку в этот период больной может чувствовать себя лучше и в силу разнообразных причин становится труднее обеспечить полный контроль за лечением, в этой фазе возрастает риск прерывания курса химиотерапии.

Режим химиотерапии для каждого пациента, согласно его диагностической категории, определяет врач специализированной туберкулезной службы. Вместе с тем сведения о существующих режимах химиотерапии и применяемых препаратах также могут быть полезны для врачей и других работников первичной медико-санитарной помощи, особенно, если они непосредственно наблюдают за лечением в фазе продолжения.
{| border="2" cellpadding="1" cellspacing="1" class="article-table"
|+Рекомендуемые режимы для больных каждой диагностической категории (назначаются фтизиатром)
|-
! scope="col" style="text-align: center;"|Диагности–<br />ческая кате–<br />гория
! scope="col" style="text-align: center;"|Больные туберкулезом
! scope="col" style="text-align: center;"|Интенсивная фаза лечения (ежедневно или 3 раза в неделю)<sup>1</sup>
! scope="col" style="text-align: center;"|Фаза продолжения лечения (ежедневно или 3 раза в неделю)<sup>1</sup>
|-
| style="text-align: center;"|I
|
* Новые больные туберкулезом легких с положительным результатом микроскопии мокроты
* Новые больные туберкулезом легких с отрицательным результатом микроскопии мокроты, но с обширным поражением паренхимы легких
* Больные туберкулезом с тяжелой сопутствующей ВИЧ-инфекцией или с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза
| style="text-align: center;"|2 HRZE<sup>2</sup>
| style="text-align: center;"|4 HR или 6 HE ежедневно<sup>3</sup>
|-
| style="text-align: center;"|II
|
* Больные туберкулезом легких с положительным результатом микроскопии мокроты, ранее получавшие химиотерапию не менее 1 месяца:
** рецидив
** лечение после перерыва
** лечение после неудачи<sup>4</sup>
| style="text-align: center;"|2 HRZES / 1 HRZE
| style="text-align: center;"|5 HRE
|-
| style="text-align: center;"|III
|
* Новые больные туберкулезом легких с отрицательным результатом микроскопии мокроты (за исключением отнесенных к категории I)
* Больные с менее тяжелыми формами внелегочного туберкулеза
| style="text-align: center;"|2 HRZE<sup>5</sup>
| style="text-align: center;"|4 HR или 6 HE ежедневно<sup>3</sup>
|-
| style="text-align: center;"|IV
|
* Хронические больные и больные туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (когда в конце повторного курса лечения под непосредственным наблюдением сохраняется положительный результат микроскопии мокроты)<sup>6</sup>
|Для таких больных рекомендованы специально разработанные стандартные или индивидуальные режимы лечения
|Для таких больных рекомендованы специально разработанные стандартные или индивидуальные режимы лечения
|-
| colspan="4"|
'''H''' = Изониазид; '''R''' = Рифампицин; '''Z''' = Пиразинамид; '''E''' = Этамбутол; '''S''' = Стрептомицин<br />
<sup>1</sup> В интенсивной фазе лечения больных туберкулезом с положительным результатом микроскопии мокроты, а также во всех случаях при лечении, включающем рифампицин, требуется непосредственное наблюдение за приемом препаратов.<br />
<sup>2</sup> Вместо этамбутола можно использовать стрептомицин. При туберкулезном менингите этамбутол обязательно заменяется на стрептомицин.<br />
<sup>3</sup> При этом режиме лечения могут отмечаться более высокие показатели неудач лечения и рецидивов по сравнению с 6-месячным проведением фазы продолжения лечения с применением рифампицина.<br />
<sup>4</sup> При любой возможности у больных с неудачей лечения рекомендуется провести исследование лекарственной чувствительности микобактерий до начала терапии по режиму категории II. Для больных с подтвержденным диагнозом туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью рекомендуется лечение по режиму категории IV, которое следует проводить только в специализированных учреждениях.<br />
<sup>5 </sup>В интенсивной фазе лечения можно исключить этамбутол из схемы лечения больных туберкулезом легких с отрицательным результатом микроскопии мокроты без образования полостей распада и не инфицированных ВИЧ и пациентов, инфицированных штаммами микобактерий, полностью сохранившими лекарственную чувствительность, или маленьких детей с первичным туберкулезом.<br />
<sup>6</sup> Необходимо обеспечить возможность проведения посевов мокроты и исследования лекарственной чувствительности микобактерий у всех лиц, контактировавших с больным туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, диагноз которого подтвержден культуральными исследованиями.
|}

В странах Европейского региона ВОЗ используют разные подходы к проведению химиопрофилактики туберкулеза. В вопросах химиопрофилактики или превентивного лечения как взрослых, так и детей работники первичной медико-санитарной помощи должны руководствоваться нормативными документами своей страны.

=== Химиотерапия под непосредственным наблюдением ===

Химиотерапия по стандартным режимам под непосредственным наблюдением — важный компонент рекомендуемой ВОЗ стратегии борьбы с туберкулезом. Такой подход предполагает, что медработник наблюдает за тем, как больной принимает лекарства, то есть следит за правильным приемом препаратов. Контролируемая химиотерапия:
* может проводиться в условиях стационара, в санатории или амбулаторно;
* может проводиться специалистами туберкулезной службы (участковым фтизиатром), работниками первичной медико-санитарной помощи (врачом, медсестрой, фельдшером), представителями Красного Креста или других гуманитарных организаций. Для непосредственного наблюдения за приемом лекарств не рекомендуется привлекать членов семьи больного, так как внутрисемейные проблемы могут помешать им объективно контролировать соблюдение больным режима лечения (однако поддержка членов семьи крайне необходима, чтобы убедить больного в необходимости полностью провести курс лечения);
* может включать систему поощрений (например, в виде продуктовых наборов или проездных билетов) для больного, соблюдающего режим лечения, и работника здравоохранения, который ведет наблюдение за приемом больным лекарств. Меры поощрения могут повысить мотивацию и больного, и медработника.

=== Участие работников первичной медико-санитарной помощи в лечении больных туберкулезом ===

Большинство пациентов проходит интенсивную фазу химиотерапии под непосредственным наблюдением в стационарных учреждениях специализированной туберкулезной службы. После правильного лечения в интенсивной фазе большинство больных перестают быть заразными и могут быть выписаны из стационара для долечивания в амбулаторных условиях. В фазе продолжения лечения непосредственное наблюдение за тем, как больной принимает лекарства, является ключевым элементом. Если для продолжения лечения больному приходится далеко ездить, то, скорее всего, он будет нарушать режим лечения. В связи с этим работники туберкулезной службы во многих случаях пытаются организовать фазу продолжения так, чтобы больной мог проходить лечение недалеко от дома (или места работы). Для этого необходимо участие учреждений первичного звена здравоохранения (поликлиник, фельдшерско-акушерских пунктов, сельских больниц и т.д.), расположенных рядом с местом проживания больного. В таких случаях вопросы лечения по-прежнему контролируют специалисты туберкулезной службы, и работники первичной медико-санитарной помощи должны постоянно информировать специализированную службу о том, как идет лечение больного, и о любых проблемах, которые могут возникнуть.

Иногда непосредственное наблюдение за лечением ведет врач туберкулезной службы или общей лечебной сети. Однако в большинстве случаев контролировать химиотерапию (наблюдать за приемом препаратов) может медсестра, фельдшер или сестра милосердия Общества Красного Креста/Красного Полумесяца. Работники первичной медико-санитарной помощи, в ведении которых находятся проходящие лечение под непосредственным контролем больные, должны:
* в ходе наблюдения за лечением заполнять '''Медицинскую карту лечения больного ТБ 01''', которая была заведена в туберкулезной службе;
* '''поддерживать постоянный контакт''' с районным (участковым) фтизиатром или другим ответственным работником туберкулезной службы;
* '''знать''', какие проблемы могут возникнуть, и немедленно информировать ответственного врача туберкулезной службы об их появлении;
* '''следить''' за своевременным поступлением противотуберкулезных препаратов из туберкулезной службы, чтобы в наличии были препараты, необходимые для завершения полного курса противотуберкулезной химиотерапии без перерывов. (Противотуберкулезные препараты, как и большинство лекарств, должны храниться в прохладном, темном и сухом месте, в плотно закрытой упаковке, вдали от источников тепла);
* '''обсуждать''' с больным важность соблюдения режима лечения.
[[Файл:Медицинская_карта_лечения_больного_туберкулезом_(ТБ_01)_1.png|thumb|center|700px|Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01)]]
[[Файл:Медицинская_карта_лечения_больного_туберкулезом_(ТБ_01)_2.png|thumb|center|700px|Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01)]]

=== Контроль за лечением ===

Постоянное наблюдение за лечением со стороны туберкулезной службы необходимо для слежения за процессом и результатами противотуберкулезной химиотерапии. Наблюдение за лечением является одной из наиболее важных составляющих эффективной программы борьбы с туберкулезом и может помочь врачу определить:
* как изменяется у больного интенсивность бактериовыделения,
* как меняется клиническая картина заболевания,
* когда лечение можно считать проведенным полностью,
* возможные побочные реакции на прием противотуберкулезных препаратов.

Организация контроля за лечением является приоритетной задачей туберкулезной службы, однако работники первичной медико-санитарной помощи также могут играть важную роль в этом процессе. Для осуществления контроля необходимо тесное сотрудничество со специалистами местной туберкулезной службы. Работники первичной медико-санитарной помощи могут:
* по ходу лечения вести непосредственное наблюдение за приемом больным противотуберкулезных препаратов;
* следить за появлением побочных реакций на препараты;
* регулярно направлять больных туберкулезом на контроль к фтизиатру;
* регулярно сообщать работникам туберкулезной службы о ходе лечения больного и любых появляющихся проблемах;
* назначать в ходе лечения микроскопическое исследование мокроты.

Организация контроля за лечением является приоритетной задачей туберкулезной службы, однако работники первичной медико-санитарной помощи также могут играть важную роль в этом процессе. Для осуществления контроля необходимо тесное сотрудничество со специалистами местной туберкулезной службы. Работники первичной медико-санитарной помощи могут:
* по ходу лечения вести непосредственное наблюдение за приемом больным противотуберкулезных препаратов;
* следить за появлением побочных реакций на препараты;
* регулярно направлять больных туберкулезом на контроль к фтизиатру;
* регулярно сообщать работникам туберкулезной службы о ходе лечения больного и любых появляющихся проблемах;
* назначать в ходе лечения микроскопическое исследование мокроты.
** Сбор мокроты следует провести, как и в начале лечения, согласно определенной процедуре, затем заполнить форму Направления ТБ 05 и отправить образцы в лабораторию.
** Порядок исследований, проводимых с целью контроля за лечением, варьирует в зависимости от категорий, по которым больные проходят лечение, и от результатов анализов мокроты. Для соблюдения графика микроскопических исследований мокроты необходимо следовать инструкциям туберкулезной службы.

Исход лечения определяет специализированная туберкулезная служба после завершения курса химиотерапии.

{| border="2" cellpadding="1" cellspacing="1" class="article-table" style="float: left;"
|+Исходы лечения больных туберкулезом с положительным результатом микроскопии мокроты
|-
| style="vertical-align: top;"|<br />'''Излечен (подтверждение результатами микроскопии и/или посева мокроты)'''
| style="vertical-align: top;"|
* Больной, у которого результаты микроскопии мокроты были отрицательными в последний месяц лечения и, по меньшей мере, при одном предыдущем исследовании<br /> 
''ИЛИ''<br />
* Больной, у которого диагноз туберкулез был подтвержден посевом, который полностью прошел курс химиотерапии и у которого в конце лечения был получен отрицательный результат посевов мокроты
|-
| style="vertical-align: top;"|<br />'''Лечение завершено'''
| style="vertical-align: top;"|
* Больной, который полностью прошел курс противотуберкулезного лечения, но не отвечает критериям, позволяющим определить случай как '''Излечен''' или '''Неудача лечения'''
|-
| style="vertical-align: top;"|<br />'''Умер'''
| style="vertical-align: top;"|
* Больной, который умер в ходе лечения по любой причине
|-
| style="vertical-align: top;"|<br />'''Неудача лечения (подтверждение результатами микроскопии и/или посева мокроты)'''
| style="vertical-align: top;"|
* Больной, у которого определяется положительный результат микроскопии мокроты на 5-м месяце или в более поздние сроки лечения<br /> 
''ИЛИ''<br />
* Больной, который изначально имел отрицательный результат микроскопии, но положительный результат посева мокроты и у которого в конце лечения сохраняется положи¬тельный результат посева мокроты<br /> 



''ТАКЖЕ''<br />
* Больной, имевший отрицательные результаты микроскопии мокроты до начала лечения и положительный результат микроскопии после завершения интенсивной фазы химиотерапии
|-
| style="vertical-align: top;"|<br />'''Лечение прервано'''
| style="vertical-align: top;"|
* Больной, лечение которого прерывалось на два месяца подряд и более
|-
| style="vertical-align: top;"|<br />'''Выбыл'''
| style="vertical-align: top;"|
* Больной, который был переведен в другой учетный регистр и исход лечения которого неизвестен
|-
| style="vertical-align: top;"|<br />'''Успешное лечение'''
| style="vertical-align: top;"|
* Суммарное количество излеченных и завершивших лечение больных
|}
.

=== Побочные реакции на противотуберкулезные препараты: симптоматический подход ===

Работники первичной медико-санитарной помощи, участвующие в лечении больных туберкулезом в фазе продолжения, должны:
* знать о возможных побочных реакциях на прием противотуберкулезных препаратов;
* наблюдать за больным для своевременного выявления серьезных побочных реакций;
* разъяснять больным, как распознать побочные реакции и сообщить об их появлении, объяснив вместе с тем, что возникают они не часто;
* морально поддерживать больного и членов его семьи.

Побочные реакции можно разделить на легкие и тяжелые. В большинстве случаев при их появлении следует предпринять следующие шаги:
* '''легкие побочные реакции''' — немедленно сообщить районному (участковому) фтизиатру и согласовать дальнейшие действия; успокоить больного. Как правило, такие реакции не требуют отмены противотуберкулезной терапии;
* '''тяжелые побочные реакции''' — немедленно прекратить прием препарата, вызвавшего реакцию, и сообщить о случившемся местным представителям туберкулезной службы; немедленно направить больного к районному (участковому) фтизиатру (и при необходимости в службу неотложной помощи).

{| border="2" cellpadding="1" cellspacing="1" class="article-table" style="float: left;"
|+Легкие побочные реакции на противотуберкулезные препараты и их устранение
|-
! scope="col" style="text-align: center;"|Признаки и симптомы
! scope="col" style="text-align: center;"|Побочная реакция
! scope="col" style="text-align: center;"|Препарат, вызывающий реакцию
! scope="col" style="text-align: center;"|Что делать в случае появления
|-
|Моча, слезная жидкость или пот могут приобретать красноватый цвет<br />Необратимое окрашивание мягких контактных линз
|Изменение окраски жидкостей организма
|Рифампицин
| colspan="1" rowspan="3"|
* Немедленно проинформировать районного (участкового) фтизиатра о появлении таких реакций
* Дать рекомендации, согласованные с районным (участковым) фтизиатром (например: порекомендовать не пользоваться контактными линзами; выбрать другой способ контрацепции;избегать длительного нахождения на ярком солнце, носить закрытую одежду или пользоваться защитным кремом)
* Объяснить больному, что такие реакции возможны и не требуют прекращения лечения
|-
|Снижение эффективности ряда препаратов, например: пероральных контрацептивных средств, контрацептивных имплантантов, метадона
|Лекарственные взаимодействия
|Рифампицин
|-
|Частые солнечные ожоги
|Повышенная чувствительность кожи к солнечному свету
|Рифампицин
|}

{| border="2" cellpadding="1" cellspacing="1" class="article-table" style="float: left;"
|+Тяжелые побочные реакции на противотуберкулезные препараты и их устранение
|-
! scope="col" style="text-align: center;"|Признаки и симптомы
! scope="col" style="text-align: center;"|Побочная реакция
! scope="col" style="text-align: center;"|Препарат, вызывающий реакцию
! scope="col" style="text-align: center;"|Что делать в случае появления
|-
|Высыпания на коже
|Аллергия
|Любой препарат
| colspan="1" rowspan="10"|
* Немедленно прекратить прием препарата, вызвавшего реакцию, и проинформировать районного (участкового) фтизиатра о появлении реакции
* Немедленно направить больного к районному (участковому) фтизиатру (и в службу неотложной помощи, если требуется)
|-
|Снижение остроты зрения, расплывчатость зрительного восприятия<br />Нарушение цветовосприятия
|Нарушения зрения
|Этамбутол
|-
|Боли в животе<br />Нарушение печеночной функции по результатам анализов<br />Темный цвет мочи<br />Чувство усталости<br />Лихорадка в течение трех дней и более<br />Гриппоподобный синдром<br />Отсутствие аппетита<br />Тошнота<br />Рвота<br />Пожелтение кожи или белков глаз
|Гепатит
|Изониазид<br />Пиразинамид<br />Рифампицин
|-
|Головокружение<br />Покалывание или онемение в области вокруг рта
|Нейротоксическое действие
|Изониазид
|-
|Покалывание в пальцах рук и ног
|Периферическая невропатия
|Изониазид
|-
|Расстройство желудка, рвота, отсутствие аппетита
|Раздражение желудочно-кишечного тракта
|Пиразинамид
|-
|Уровень мочевой кислоты выше нормы<br />Боли в суставах
|Повышение содержания в крови мочевой кислоты
|Пиразинамид
|-
|Появление множественных кровоподтеков<br />Кровоточивость
|Понижение свертываемости крови
|Рифампицин
|-
|Нарушение координации движений<br />Снижение слуха<br />Шум в ушах
|Ототоксическое действие
|Стрептомицин
|-
|Нарушение функции почек по результатам анализов
|Нейротоксическое действие
|Стрептомицин
|}
.

== Особые ситуации ==

=== ВИЧ-инфекция и туберкулез ===

Хотя принципы стратегии ВОЗ по борьбе с туберкулезом одинаково применимы для пациентов, как инфицированных, так и не инфицированных ВИЧ, ВИЧ-инфекция является самым опасным среди известных факторов, повышающих риск заболевания туберкулезом. Работник первичной медико-санитарной помощи всегда должен помнить о высокой вероятности инфицирования ''M. tuberculosis'' пациентов с ВИЧ-инфекцией, так как ВИЧ повышает восприимчивость человека к туберкулезной инфекции и является важной причиной ее прогрессирования и развития заболевания туберкулеза.

В некоторых странах людей с ВИЧ/СПИДом наблюдают в специализированной службе. Однако в тех случаях, когда пациентов с ВИЧ-инфекцией или лиц с высоким риском ВИЧ-инфицирования наблюдают в общей лечебной сети, работники первичной медико-санитарной помощи должны:
* рассказывать пациентам о симптомах туберкулеза и ВИЧ, факторах риска инфицирования и способах профилактики;
* знать наиболее часто развивающиеся формы сочетанной инфекции туберкулез/ВИЧ и их проявления, включая легочную, внелегочную и диссеминированную (генерализованную) патологию;
* у больного с подозрением на туберкулез провести (или направить в проводящее такое исследование учреждение) микроскопию три качественных образцов мокроты на кислотоустойчивые микобактерии; при необходимости направить больного в учреждение туберкулезной службы для проведения дифференциальной диагностики (часто бывает трудно отличить туберкулез от других ВИЧ-ассоциированных заболеваний легких); и
* направить пациента на добровольную консультацию и анализ крови на ВИЧ.

==== ВИЧ-инфекция у больных туберкулезом ====

Больных, которым поставлен диагноз туберкулез, будут наблюдать работниками специализированной туберкулезной службы, по крайней мере, в ходе интенсивной фазы лечения. Однако, если в фазе продолжения лечения за больными туберкулезом наблюдает работник первичной медико-санитарной помощи, он должен обсудить с ними проведение анализа на антитела к ВИЧ. До и после тестирования крови на антитела к ВИЧ чрезвычайно важно проведение конфиденциальной беседы с больным, в соответствии с национальными инструкциями. Больной должен дать добровольное, осознанное согласие на проведение анализа.

=== Туберкулез у заключенных ===

Туберкулез в местах заключения и учреждениях для временного содержания под стражей представляет серьезную проблему в странах Европейского региона ВОЗ. Показатель распространения туберкулеза в пенитенциарной системе значительно превышает аналогичный показатель в гражданском секторе: по оценкам экспертов, в некоторых странах количество случаев активного туберкулеза среди заключенных достигает 10%. Особую тревогу вызывает проблема туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в тюрьмах.

Очень важно, чтобы заключенные с активным туберкулезом, освободившиеся из тюрьмы или следственного изолятора, продолжали курс лечения, что позволит предотвратить распространение туберкулеза среди населения и появление лекарственно-устойчивых штаммов ''M. tuberculosis''.

В некоторых странах туберкулезная служба извещает учреждения первичного звена здравоохранения о заключенных с активным туберкулезом, которые выходят из тюрьмы и будут проживать на обслуживаемой ими территории. Туберкулезная служба может обратиться к работникам этих учреждений и попросить помочь в розыске такого больного и контроле за продолжением его лечения вплоть до завершения противотуберкулезной химиотерапии. В некоторых странах или регионах в системе социальной службы назначают специальных сотрудников или медицинских сестер, которые также могут участвовать в этом процессе. Работники первичной медико-санитарной помощи, которых попросили оказывать помощь в ходе противотуберкулезной химиотерапии освободившихся заключенных, должны:
* убедиться, что на больного пришла вся необходимая медицинская документация;
* постараться разыскать больного, привлекая своих коллег или медицинских сестер и работников социальной службы, где есть такая возможность;
* используя методы эффективного общения и просветительной работы, добиться максимально возможного соблюдения больным режима лечения; и
* сообщать о результатах в соответствующее подразделение туберкулезной службы.

=== Туберкулез у детей ===

У детей трудно диагностировать туберкулез, так как у большей части больных детей отсутствуют характерные симптомы, особенно, если они истощены вследствие недостаточного питания. Работники первичной медико-санитарной помощи должны знать о факторах риска и симптомах туберкулеза у детей.

==== Клиника и выявление заболевания ====

Если у ребенка появляются симптомы, позволяющие предположить туберкулез, необходимо провести все обязательные диагностические исследования и направить ребенка на консультацию в туберкулезную службу.

==== Типичные проявления туберкулеза у детей ====

* В возрасте до двух лет гематогенное распространение инфекции часто приводит к развитию наиболее опасных форм туберкулеза : милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита. После периода полового созревания более часто развивается туберкулез легких.
* У детей, которые истощены вследствие недостаточного питания, тяжелые формы туберкулеза могут развиться в любом возрасте.

{| border="0" cellpadding="1" cellspacing="1" class="article-table"
|+Диагностика туберкулеза у детей
|-
| style="vertical-align: top;"|<br />'''Клинические<br />симптомы<br />и результаты<br />физикального<br />исследования'''
| style="vertical-align: top;"|
* Выясните, имеются ли у ребенка общие симптомы заболевания:
** потеря аппетита,
** лихорадка,
** потеря веса,
** вялость, утомляемость,
** кашель.
* Выясните, имеются ли у ребенка местные симптомы поражения какого-либо органа, подозрительные на внелегочный туберкулез:
** увеличение лимфатических узлов,
** угловая деформация позвоночника,
** симптомы со стороны центральной нервной системы,
** отечность области сустава или кости,
** вздутие живота или асцит.
* Немедленно направляйте ребенка в туберкулезную службу, если характер симптомов указывает на высокую вероятность туберкулеза, а именно:
** симптомы сохраняются более 4 недель;
** снижение массы тела до 60% от должной сохраняется более 4 недель;
** несмотря на лечение антибиотиками широкого спектра действия, сохраняется лихорадка.
|-
| style="vertical-align: top;"|<br />'''Контакты<br />с больным<br />туберкулезом'''
| style="vertical-align: top;"|
* Выясните, контактирует ли ребенок с больным туберкулезом, и расспросите об имеющихся у этого больного симптомах. Наличие контактов повышает вероятность туберкулеза у ребенка, а в некоторых случаях поиск контакта поможет выявить неизвестного заразного больного.
* Если ребенок находится в контакте с больным активным туберкулезом или переболевшим туберкулезом, выясните подробности лечения этого больного, включая режим химиотерапии, сведения о лекарственной чувствительности, информацию о соблюдении режима и наблюдении за больным.
|-
| style="vertical-align: top;"|<br />'''Туберкулино-<br />диагностика<br />(проба Манту)'''
| style="vertical-align: top;"|
* Назначьте внутрикожную туберкулиновую пробу:
** Положительный результат внутрикожной туберкулиновой пробы не указывает на наличие или распространенность туберкулезного процесса, а только на инфицирование или поствакцинную реакцию.
** Реакция на пробу, скорее всего, будет отрицательной, если ребенок недавно инфицирован туберкулезом, если он сильно истощен, инфицирован ВИЧ, или если у него диссеминированный туберкулез.
** Интерпретация результатов туберкулиновой пробы проводится со¬гласно регламентирующим документам каждой страны и зависит от вида используемого туберкулина.
|-
| style="vertical-align: top;"|<br />'''Рентгенограмма<br />органов<br />грудной<br />клетки'''
| style="vertical-align: top;"|
* Направьте ребенка на рентгенографическое исследование органов грудной клетки. Наиболее часто при первичном туберкулезе на рентгенограмме наблюдают следующие изменения:
** увеличение внутригрудных лимфатических узлов (в большинстве случаев — корней легких и паратрахеальной группы справа);
** ателектаз или гиповентиляция сегмента легкого;
** долевое уплотнение легочной ткани;
** плевральный выпот;
** мелкие очаги в легких при милиарном ТБ (могут отсутствовать на ранних стадиях заболевания).
|-
| style="vertical-align: top;"|<br />'''Исследование<br />диагностического<br />материала<br />(если назначено)'''
| style="vertical-align: top;"|
* Соберите образец мокроты (у маленьких детей и новорожденных, которые часто заглатывают мокроту, это может быть проблематично).
* Если собрать мокроту не представляется возможным, возьмите (или направьте ребенка туда, где это можно сделать) промывные воды желудка и мазок из зева (утром, сразу после пробуждения).
* У детей более старшего возраста для стимуляции и отделения мокроты используйте ингалятор с маской или покрывалом для вдыхания сильно нагретого раствора соли и соды в течение 15 минут.
* Исходя из клинической картины заболевания, соберите образцы иного диагностического материала.
|}
.

==== Противотуберкулезная химиотерапия детей ====

Дети и подростки хорошо переносят противотуберкулезную химиотерапию, которую назначают по тем же режимам, что и взрослым. После того как у ребенка диагностирован туберкулез, подходящий режим лечения назначит фтизиатр местной туберкулезной службы.

==== Профилактика туберкулеза у детей ====

Во многих странах Европейского региона ВОЗ применяют вакцинацию БЦЖ. Вакцина БЦЖ:
* содержит живые, но ослабленные, потерявшие вирулентность штаммы туберкулезной палочки бычьего типа (''M. bovis BCG'');
* вводится внутрикожно; усиливает защитные силы организма;
* рекомендована ВОЗ для вакцинации новорожденных с целью профилактики тяжелых форм туберкулеза. В некоторых странах рекомендовано проводить ревакцинацию. Сроки вакцинации и ревакцинации определяет министерство здравоохранения каждой страны, поэтому в этих вопросах следует руководствоваться нормативно-правовыми документами своей страны. ВОЗ не рекомендует проведение ревакцинации, поскольку ее эффективность в профилактике заболевания у взрослых не доказана; и
* должна быть введена в точке соединения дельтовидной мышцы с мыш¬цами плеча (примерно 5 см вниз от верхнего конца плечевой кости).

Рекомендуется проводить обследование всех детей, которые находятся в домашнем контакте с больным туберкулезом легких с положительным результатом микроскопии мокроты. Обследование детей из контактов должно включать:
* тщательный сбор анамнеза;
* клиническое обследование;
* туберкулинодиагностику; и
* рентгенографию органов грудной клетки.

Документы, регламентирующие проведение превентивной химиотерапии и химиопрофилактики, отличаются в разных странах Европейского региона ВОЗ. В этих вопросах работники первичной медико-санитарной помощи должны руководствоваться национальными инструкциями (если они существуют) о превентивной химиотерапии и химиопрофилактике. Их проведение существенно снижает вероятность развития туберкулеза у детей. ВОЗ рекомендует 6-месячный курс профилактического приема изониазида (в дозе 5 мг/кг ежедневно) для детей младше 5 лет, которые не имеют симптомов заболевания, но находятся в домашнем контакте с больным туберкулезом легких с положительным результатом микроскопии мокроты.

=== Туберкулез у беременных и кормящих женщин ===

Своевременное выявление туберкулеза у беременной женщины очень важно для предотвращения развития врожденного туберкулеза у плода, а после рождения ребенка — для предупреждения воздушно-капельной передачи инфекции. Матерям, у которых имеются подозрительные на туберкулез симптомы, следует объяснить, что необходимо закрывать при кашле рот и нос платком, особенно при кормлениях ребенка. Хотя применяемые для диагностики туберкулеза исследования не представляют, как правило, опасности для беременных и кормящих женщин, перед направлением на лучевую диагностику работник первичной медико-санитарной помощи должен спросить пациентку о возможной беременности. Если для диагностики необходимо использовать рентгенологическое исследование, живот пациентки следует защитить специальным фартуком.

Режимы противотуберкулезной химиотерапии для матери и ребенка будут назначены специалистом туберкулезной службы. Информация об использовании противотуберкулезных препаратов у беременных женщин в этом руководстве для работников первичной медико-санитарной помощи приведена для ознакомления. В большинстве случаев основные противотуберкулезные препараты (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол) могут быть использованы у беременных и кормящих женщин. Хотя безопасность пиразинамида при беременности не установлена, беременным женщинам по возможности следует назначать 6-месячный курс лечения изониазидом, рифампицином и пиразинамидом. Новорожденным следует вводить витамин К для снижения риска постнатального кровотечения.

До начала противотуберкулезного лечения у женщин детородного возраста следует спросить о возможной беременности, поскольку стрептомицин проникает через плаценту и может привести к патологическим изменениям слухового нерва или поражению почек у плода. Стрептомицин не следует назначать беременным женщинам, но его можно использовать для лечения кормящих матерей. Если в интенсивной фазе лечения беременной женщине необходим четвертый препарат, следует назначать этамбутол, а не стрептомицин. Беременная женщина с активным туберкулезом должна проходить лечение, так как вред от заболевания для матери и плода будет выше, чем потенциальная опасность от приема противотуберкулезных препаратов по стандартной схеме. Медицинские работники, включая работников первичной медико-санитарной помощи, должны объяснять беременным женщинам, больным туберкулезом, что правильное лечение очень важно для благоприятного исхода беременности.

Новорожденные, матери которых больны туберкулезом, должны находиться под тщательным наблюдением туберкулезной службы, включая этапы химиопрофилактики и вакцинации БЦЖ, которые проводят в соответствии с нормативными документами каждой страны. Наиболее важно проводить химиопрофилактику у находящихся на грудном вскармливании детей, матери которых больны туберкулезом легких с положительным результатом микроскопии мокроты. Для таких детей ВОЗ рекомендует прием изониазида в течение всего времени бактериовыделения у матери и, по крайне мере, в течение трех месяцев после того, как она перестает быть заразной. В этих случаях вакцинация БЦЖ должна быть отложена до окончания профилактического приема изониазида.

=== Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ-ТБ) ===

МЛУ-ТБ — это активный туберкулез, вызванный микобактериями, которые устойчивы, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину. МЛУ-ТБ представляет серьезную опасность для здоровья населения и препятствует эффективной реализации программы борьбы с туберкулезом. МЛУ-ТБ бывает трудно распознать, и оставшиеся без точного диагноза больные продолжают в течение долгого времени выделять лекарственно-устойчивые штаммы микобактерий, способствуя распространению МЛУ-ТБ среди населения.

МЛУ-ТБ возникает в результате неправильного, незавершенного лечения или нерегулярного приема лекарственных препаратов. В большинстве случаев клинически значимая лекарственная устойчивость возникает в результате ошибок, допущенных при проведении противотуберкулезной химиотерапии. Эти ошибки связаны с неправильным подбором схемы лечения или отсутствием непосредственного наблюдения за приемом больным лекарств. Перебои в снабжении основными лекарственными препаратами или низкое качество препаратов также могут привести к перерывам в химиотерапии. У части больных МЛУ-ТБ развивается в результате какой-либо из перечисленных причин, но бывают случаи, когда больные сразу инфицируются лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза в результате контакта с заразным больным МЛУ-ТБ.

Когда больной досрочно прерывает лечение, он подвергается серьезному риску развития лекарственно-устойчивого туберкулеза. Применение рекомендуемой ВОЗ стратегии борьбы с туберкулезом, которая использует стандартные схемы лечения и непосредственное наблюдение за приемом больным лекарств, в значительной степени снижает вероятность такого риска.

Больные МЛУ-ТБ должны проходить лечение в специализированных отделениях.

== Медико-санитарное просвещение больных туберкулезом ==

Поскольку большая часть больных туберкулезом в первый раз обращается за медицинской помощью в учреждения общей лечебной сети, у работников первичной медико-санитарной помощи есть хорошая возможность установить конструктивные доверительные отношения с пациентом. Из-за длительности химиотерапии бывает трудно поддерживать в больном желание соблюдать режим и вылечиться, но медработник, к которому больной с подозрением на туберкулез попадает на первый прием, может заложить основу правильного отношения больного к лечению.

Обсуждая возможность развития туберкулеза у больного, важно поощрить и подбодрить пациента, особенно подчеркнув тот факт, что это заболевание излечимо, если правильно принимать все назначенные препараты.

Кроме перечисленного, практическую ценность для работников первичной медико-санитарной помощи могут представлять и некоторые другие приемы общения:
* Узнайте подробнее о семье и социальном статусе больного.
* Объясните всем членам семьи больного, как передается заболевание, как развивается устойчивость к препаратам и почему важно принимать противотуберкулезные препараты. Поддержка и понимание со стороны семьи помогут больному соблюдать режим лечения.
* Помимо устной просветительной беседы выдайте больному печатные образовательные материалы.
* Продолжайте просвещение больного в ходе всего курса лечения.
* На протяжении всего курса лечения привлекайте внимание больного и членов его семьи к ключевым моментам проводимой терапии. Если больной не понимает важности назначенного лечения, то маловероятно, что он будет соблюдать предписанный режим. Помогите больному понять:
** как распространяется туберкулез;
** как предотвратить распространение инфекции (что обеспечивают как простые меры, вроде прикрывания рта и носа во время кашля, так и проведение полноценного
**почему важно принять все дозы каждого препарата;
** почему препараты следует принимать ровно столько, сколько пред¬писано, даже если больной почувствовал себя лучше;
** что такое лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и как она возникает;
** чем обусловлена необходимость непосредственного наблюдения за лечением; и
** каковы возможные побочные реакции на прием препаратов и при каких реакциях следует немедленно обратиться к врачу.

=== Приемы эффективного общения ===

Существует ряд приемов общения, которые помогают наладить доверительные отношения с пациентом и привлечь больного к сотрудничеству. Для того чтобы общение было эффективным, нужно уметь задавать вопросы, внимательно слушать, учитывать тревогу и нужды больного, проявлять заботливое отношение и стараться помочь в разрешении проблем больного. Эти приемы могут оказаться полезными и при общении с членами его семьи.
{| border="2" cellpadding="1" cellspacing="1" class="article-table" style="float: left;"
|+Примемы эффективного общения
|-
! scope="col" style="text-align: center;"|Приме общения
! scope="col" style="text-align: center;"|Цель
! scope="col" style="text-align: center;"|Пример
|-
| style="vertical-align: top;"|Задавайте вопросы и слушайте
| style="vertical-align: top;"|
* Оценить уровень знаний больного о туберкулезе, мотивацию и желание больного лечиться
| style="vertical-align: top;"|
* Как вы себя чувствуете?
* Что, по вашему мнению, вызывает заболевание ТБ?
|-
| style="vertical-align: top;"|
Сделайте общение приятным для больного:
* ободряйте и поощряйте;
* проявляйте заботу и уважение;
* установите доверительные отношения с больным
| style="vertical-align: top;"|
* Поощрить больного к продолжению лечения
* Установить доверительные, открытые отношения с больным
| style="vertical-align: top;"|
* Называйте больного по имени и отчеству; повторяйте,что он правильно сделал, придя на прием или продолжая посещать врача
* Поддержите больного взглядом, интонацией, жестами и т. д.
* Выражайте сочувствие и старайтесь помочь в решении проблем, о которых он говорит
* Будьте честны с пациентом
* Будьте последовательны в своих словах и действиях
|-
| style="vertical-align: top;"|Говорите просто и ясно
| style="vertical-align: top;" colspan="1" rowspan="7"|
Убедиться, что:
* больной понимает и запомнил основные сведения о туберкулезе и о его лечении,
* больной понимает свои дальнейшие действия, и
* страхам и сомнениям больного уделено достаточное внимание
| style="vertical-align: top;"|
* Используйте простые немедицинские выражения, например, скажите «туберкулезные палочки» вместо ''Mycobacterium tuberculosis'' (в противном случае больной может не понять того, что ему объяснили, и это помешает ему прийти в следующий раз)
* Применяйте индивидуальный подход: если больному трудно читать, дайте устные инструкции и используйте другой наглядный материал, например, календарь, в котором отмечены дни посещений и/или приема лекарств
|-
| style="vertical-align: top;"|Не давайте слишком много информации
| style="vertical-align: top;"|Объясните самое необходимое и, если нужно, — назначьте время для дополнительной беседы. Больные, которые плохо себя чувствуют или слишком обеспокоены, могут не усвоить информацию с первого раза
|-
| style="vertical-align: top;"|Обсуждайте наиболее важные темы в начале и в конце беседы
| style="vertical-align: top;"|
* Выберите ключевую фразу беседы (например: «Я знаю, что вы почувствовали себя лучше, но, чтобы вылечиться, вы должны принять назначенные дозы препаратов полностью»)
* Повторяйте ключевую фразу в начале и в конце беседы
|-
| style="vertical-align: top;"|Повторяйте важную информацию
| style="vertical-align: top;"|
* Повторяйте ключевые фразы, напоминая о сказанном фразой: «Как мы говорили в прошлый раз…»
|-
| style="vertical-align: top;"|Используйте конкретные примеры
| style="vertical-align: top;"|
* Покажите, как следует собирать мокроту или как размельчить таблетку и смешать ее с пищей. Для некоторых больных это будет полезнее, чем устное объяснение
|-
| style="vertical-align: top;"|Предлагайте пациенту самому задавать вопросы
| style="vertical-align: top;"|
* Беседуя, делайте паузы,чтобы пациент мог задать свои вопросы
* Поощряйте вопросы пациента, говоря: «Хороший вопрос!»
|-
| style="vertical-align: top;"|Используйте контрольные вопросы
| style="vertical-align: top;"|
* Задайте контрольный вопрос, например: «Где вы будете собирать мокроту?», который заставит больного повторить ваше объяснение, и вы узнаете, все ли он понял
|}
.

== Соблюдение режима лечения ==

Отношения доверия и уважения, установившиеся между больным туберкулезом и работником первичной медико-санитарной помощи, могут стать тем ключевым фактором, который поможет больному успешно соблюдать режим лечения. Больной охотнее соблюдает режим, когда он сам и члены его семьи понимают, что такое туберкулез и что необходимо делать, чтобы пройти лечение и стать здоровым. Просвещение и консультирование больного — это важные составные части процесса лечения.

Работники первичной медико-санитарной помощи и все другие медработники, с которыми общается больной, должны:
* быть вежливыми, внимательными и тактичными;
* относиться к больному с уважением;
* давать больному возможность делиться своими переживаниями и регулярно расспрашивать больного о том, что его беспокоит.

=== Соблюдение режима: препятствия и пути их преодоления ===

Большинство больных начинают соблюдать режим, видя заботливое отношение со стороны медработника и внимание, которое тот уделяет регулярному приему препаратов.
{| border="2" cellpadding="1" cellspacing="1" class="article-table"
|+Как помочь больному соблюдать режим лечения
|-
! scope="col" style="text-align: center;"|Причины, мешающие соблюдать режим
! scope="col" style="text-align: center;"|Действия, которые может предпринять работник первичной медико-санитарной помощи
|-
| style="vertical-align: top;"|Злоупотребление алкоголем или наркомания
| style="vertical-align: top;"|
* Если есть возможность, направьте больного на прием к соответствующему специалисту
* Привлекайте членов семьи больного, чтобы помочь убедить его соблюдать режим
* Убеждайте и подбадривайте больного, подчеркивайте важность полноценного лечения
* Используйте систему поощрений, если есть такая возможность
|-
| style="vertical-align: top;"|Страх или нежелание того, чтобы окружающие узнали о болезни
| style="vertical-align: top;"|
* Объясните больному, что любой человек может заболеть туберкулезом
* Убедите больного в том, что туберкулез излечим и большинство больных, начавших лечение, очень скоро перестают быть заразными для окружающих
* Заверьте пациента, что вы не будете разглашать сведения о его болезни
* Расскажите пациенту о нормативных актах, которые регламентируют защиту больного туберкулез от дискриминации или потери места работы (если такие доку¬менты существуют)
|-
| style="vertical-align: top;"|Улучшение самочувствия (пациент перестает чувствовать себя больным)
| style="vertical-align: top;"|
* Еще раз объясните больному, почему так важно провести полноценное лечение и каковы неблагоприятные последствия незаконченного лечения
|-
| style="vertical-align: top;"|Больной не понимает, почему назначен такой режим лечения
| style="vertical-align: top;"|
* Вновь объясните это больному, привлеките членов семьи, организуйте лечение таким образом, чтобы больному было легче следовать режиму
|-
| style="vertical-align: top;"|Сильные личные или традиционные верования или предубеждения, либо использование альтернативного способа лечения
| style="vertical-align: top;"|
* Проявите понимание
* Не запрещайте действия, предпринимаемые больным, если только они не приносят вреда
|-
| style="vertical-align: top;"|Больной обеспокоен появлением побочных эффектов лечения
| style="vertical-align: top;"|
* Заранее обсудите с больным возможные побочные реакции на прием препаратов
* Научите больного, как распознать эти реакции и рассказать о них
* Заверьте больного, что вы тоже контролируете появление побочных эффектов
* Консультируйтесь с работниками туберкулезной службы по поводу побочных эффектов и корректируйте легкие реакции по схеме, разработанной с районным (участковым) фтизиатром
|-
| style="vertical-align: top;"|Слабая надежда на выздоровление и возвращение к нормальной жизни в обществе
| style="vertical-align: top;"|
* Подчеркните, что при правильном лечении туберкулез излечим и больной вернется к привычному распорядку жизни сразу по завершении лечения
* Рассказывайте больному об успехах лечения
|-
| style="vertical-align: top;"|Больной не в состоянии соблюдать режим (например, лица старческого возраста, страдающие психически¬ми заболеваниями и т. п.)
| style="vertical-align: top;"|
* Найдите решение: например, организуйте, чтобы кто-нибудь сопровождал больного во время визитов к врачу
|-
| style="vertical-align: top;"|Больной страдает другими заболеваниями
| style="vertical-align: top;"|
* Обсудите все заболевания пациента
* Определите, какие заболевания требуют первоочередного внимания
* Объясните важность лечения по поводу туберкулеза
* Побеседуйте с другими лечащими врачами этого больного, чтобы найти решение
|-
| style="vertical-align: top;"|Затрудненный доступ к медицинской помощи
| style="vertical-align: top;"|
* Обратитесь в социальную службу, если она функционирует, чтобы вам помогли организовать проезд больного к месту лечения, и т. д.
|-
| style="vertical-align: top;"|Языковой барьер
| style="vertical-align: top;"|
* Привлеките переводчика или члена семьи больного, который помог бы ему понять ваши разъяснения
|-
| style="vertical-align: top;"|Больной подавлен другими проблемами (страх потерять работу и т. п.)
| style="vertical-align: top;"|
* Еще раз подчеркните важность проведения полноценного лечения
* Акцентируйте внимание больного на том, что после окончания лечения он вернется к обычному распорядку жизни
* Выразите готовность в будущем подтвердить работодателю, что лечение завершилось выздоровлением
|-
| style="vertical-align: top;"|Плохие взаимоотношения с медработником и/или предвзятое отношение к медицинскому учреждению
| style="vertical-align: top;"|
* Используйте приемы эффективного общения и попытайтесь изменить сложившееся у пациента отношение или мнение
|}

Работник первичной медико-санитарной помощи должен сделать все, чтобы создать максимально благоприятные условия, при которых каждый больной мог бы завершить лечение. Проявляя искреннюю заботу и тактичную настойчивость, работник первичной медико-санитарной помощи в большинстве случаев может убедить пациента продолжать при-нимать противотуберкулезные препараты.

Участвующие в проведении фазы продолжения лечения больного работники первичной медико-санитарной помощи должны:
* назначать прием на те часы, когда это удобно больному: это поможет ему соблюдать режим;
* использовать средства поощрения, чтобы помочь больному соблюдать режим. Например, если есть возможность, предоставлять продуктовые наборы или проездные на дорогу до медицинского учреждения. Особенно эффективен такой подход в отношении больных из социально уязвимых групп населения;
* по возможности привлекать к сотрудничеству членов семьи больного;
* направлять пациентов с психическими расстройствами, алкогольной или наркотической зависимостью на консультацию и за помощью к специалистам (если это возможно);
* следить за результатами подобных визитов, расспрашивая пациентов о результатах беседы со специалистом соответствующего профиля во время следующих встреч;
* сотрудничать с социальными работниками или медицинскими сестрами (если есть такая возможность) для розыска нарушающих режим лечения больных, например, освободившихся заключенных.

=== Досрочное прекращение и перерывы в курсе химиотерапии ===

В некоторых случаях, несмотря на все усилия со стороны непосредственно наблюдающих за лечением медработников, больные прерывают курс химиотерапии. Если больной туберкулезом самостоятельно прекращает лечение или пропускает прием противотуберкулезных препаратов, ответственный работник первичной медико-санитарной помощи должен как можно быстрее предпринять следующие шаги:
* сообщить о неявке больного участковой медсестре по месту жительст¬ва или медсестре туберкулезной службы (если такая практика существует);
* позвонить по телефону или посетить больного на дому или на работе, чтобы узнать о причинах несоблюдения режима. Следует обсудить си¬туацию и постараться убедить пациента продолжить лечение без пере¬рывов;
* взять с собой суточную дозу препаратов для этого больного, чтобы он принял лекарства под непосредственным наблюдением во время ваше¬го визита;
* выяснить, нет ли причин (например, другое заболевание или семейные обстоятельства), которые мешают больному своевременно приходить на лечение, и постараться помочь решить эти проблемы;
* поговорить с членами семьи больного, попросить их помочь убедить больного продолжать лечение;
* еще раз объяснить больному и членам его семьи, почему так важно пройти полный курс химиотерапии;
* немедленно сообщить местному работнику специализированной туберкулезной службы (чаще всего — это районный или участковый фтизиатр) о случаях, когда больного не удается разыскать.

Значительная часть больных туберкулезом принадлежит к социально уязвимым группам населения, таким как лица с алкогольной зависимостью, бездомные, мигранты или бывшие заключенные. Многие из них на фоне других проблем воспринимают заболевание туберкулезом как нечто второстепенное. В этих случаях необходимо повышенное внимание к пациентам. В работе с такими больными помогут многие из предложенных в руководстве приемов общения. Просвещение и поддержка со стороны медработника, а также помощь в решении проблем больного помогут повысить его желание восстановить здоровье, а для этого — соблюдать режим лечения. Хотя просвещение и поддержка больного кажутся менее важными, чем противотуберкулезная химиотерапия, на деле они относятся к самым важным компонентам программы оказания противотуберкулезной помощи населению.

Туберкулезная инфекция передается от человека к человеку, а в случаях неправильного лечения у больных туберкулезом могут развиться лекарственно-устойчивые штаммы, поэтому в некоторых странах приняты нормативно-правовые документы, позволяющие проводить принудительное лечение туберкулеза в тех случаях, когда иные методы привлечения больного к лечению не дали результата. Если больного не удается привлечь к лечению и в стране существуют соответствующие законодательные акты, следует обратиться за помощью в надлежащие юридические инстанции.

== Рекомендуемая ВОЗ стратегия борьбы с туберкулезом (DOTS) ==

Своевременно выявляя больных туберкулезом и направляя их на лечение по стандартным схемам химиотерапии, врачи и другие работники первичной медико-санитарной помощи способствуют снижению смертности и уменьшению распространения инфекции, а также предотвращают возникновение лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Методы выявления и лечения больных туберкулезом доступны человечеству уже много лет. Более 100 лет микобактерии, вызывающие туберкулез, можно обнаружить с помощью микроскопии, а эффективные противотуберкулезные препараты доступны уже почти 50 лет. Несмотря на это, более 2 миллионов человек ежегодно умирают от туберкулеза.

Несмотря на наличие эффективных методов и подходов к диагностике и лечению туберкулеза, сохраняется проблема недостаточно хорошо организованной системы выявления и лечения больных, особенно с заразными формами заболевания. Между тем в настоящее время существует стратегия борьбы с туберкулезом, известная под названием DOTS, которая на сегодняшний день признана действенной и экономически выгодной и рекомендуется ВОЗ и Международным союзом борьбы с туберкулезом и болезнями легких (UNION).

Рекомендуемая ВОЗ стратегия борьбы с туберкулезом представляет собой комплекс медицинских и административных мероприятий, направленных на создание и функционирование доступной населению программы диагностики и лечения туберкулеза. Эта стратегия способствует снижению распространения инфекции, а также предотвращению лекарство-устойчивого туберкулеза, часто приводящего к летальному исходу и требующего значительных затрат на лечение.

=== Компоненты рекомендуемой ВОЗ стратегии борьбы с туберкулезом ===

На сегодняшний день рекомендуемая ВОЗ стратегия борьбы с туберкулезом признана самой эффективной программой контроля за распространением туберкулеза. Она включает в себя 5 основных компонентов:
# '''Постоянная поддержка''' программы борьбы с туберкулезом со стороны национальных и региональных властей.
# '''Выявление туберкулеза с помощью микроскопического исследования мокроты''' среди всех обратившихся в медицинские учреждения больных с подозрительными на туберкулез жалобами. В странах с достаточными ресурсами окончательный диагноз может устанавливаться на основе результатов посевов мокроты.
# '''Стандартная химиотерапия коротким курсом''' в течение примерно 6-8 месяцев для всех больных туберкулезом при соблюдении условий надлежащего ведения пациента, под которыми понимают непосредственное наблюдение за лечением и наличие медицинских служб, имеющих необходимое техническое оснащение и взаимодействующих с органами социальной поддержки.
# '''Регулярное бесперебойное снабжение''' всеми необходимыми противотуберкулезными препаратами гарантированного качества.
# '''Стандартная система регистрации и отчетности, основанная на квартальном когортном анализе''', которая позволяет оценить исходы лечения всех больных и эффективность программы борьбы с туберкулез в целом.

Перечисленные компоненты представляют собой минимальный набор мер, необходимых для борьбы с туберкулезом. На основе предложенной стратегии каждая страна должна создать в соответствии с имеющимися условиями и ресурсами свою программу борьбы с туберкулезом.

=== Реализация рекомендуемой ВОЗ стратегии борьбы с туберкулезом в странах Европейского региона ВОЗ ===

В 2002 г. 40 из 51 страны Европейского региона ВОЗ, в которых проживает 33% его населения, следовали рекомендованной ВОЗ стратегии борьбы с туберкулез. Стратегия ВОЗ с успехом применяется в регионе, положительно влияя на ситуацию по туберкулезу не только в странах с ограниченными финансовыми ресурсами, но и в таких развитых странах Западной Европы, как Нидерланды, Португалия, Норвегия, Словакия, Германия, Швеция и другие.

=== Инфекционный контроль ===

Мероприятия, направленные на предотвращение распространения туберкулезной инфекции в учреждениях здравоохранения, являются важнейшим элементом защиты здоровья медработников и больных, посещающих эти учреждения.

Контроль за распространением инфекции в медицинских учреждениях включает три уровня:
* административный (организационный) контроль,
* контроль за состоянием окружающей среды,
* индивидуальную защиту органов дыхания.

Каждый уровень обеспечивает защиту на определенном этапе эпидемического процесса передачи инфекции. Самыми важными мерами по инфекционному контролю представляются меры административного контроля, затем следуют контроль за состоянием окружающей среды и индивидуальная защита органов дыхания.

Помимо проводимого в учреждениях инфекционного контроля, важно обсудить с пациентами, чьи жалобы подозрительны на туберкулез, меры личного контроля за передачей инфекции, такие как прикрывание рта и носа платком при кашле или чихании. Одно это простое действие будет снижать риск передачи заболевания.

==== 1 уровень — меры административного (организационного) контроля: политика и планирование ====

'''Цель''': профилактика передачи аэрогенной инфекции для снижения риска инфицирования среди медработников и пациентов.

'''Действия работников первичной медико-санитарной помощи''':
* быстро '''выявить''' потенциально заразных больных туберкулезом;
* '''принять''' своевременные '''меры''' по изоляции таких больных от общего потока пациентов;
* '''направить''' больного в специализированную туберкулезную службу для своевременного начала курса соответствующего лечения;
* '''следовать''' плану инфекционного контроля своего медучреждения.

==== 2 уровень — меры по контролю за состоянием окружающей среды (механическое воздействие) ====

'''Цель''': снизить концентрацию инфекционного аэрозоля в воздухе.

'''Действия работников первичной медико-санитарной помощи''':
* '''максимально использовать''' возможности естественной вентиляции и контроль за движением воздушного потока (удалять воздух из помещений с людьми) в зонах присутствия больных туберкулезом и при сборе мокроты посредством:
** проветриваний и
** применения оконных вентиляторов или систем вытяжной вентиляции для удаления загрязненного воздуха из изолированных помещений.

==== 3 уровень — индивидуальные средства защиты органов дыхания (респираторы) ====

'''Цель''': защитить медицинских работников в тех ситуациях, когда меры административного контроля и контроля за состоянием окружающей среды не могут в полной мере снизить концентрацию инфекционного аэрозоля в воздухе.

Работники первичной медико-санитарной помощи должны:

* '''знать''', что:
** хирургические маски (матерчатые или бумажные) '''не защищают''' пользователя от попадания в организм содержащегося во вдыхаемом воздухе инфекционного аэрозоля;
** матерчатые и бумажные хирургические маски, если их используют заразные больные туберкулезом, могут предотвратить распространение микроорганизмов от бактериовыделителя к другим людям, так как они задерживают крупные частицы отделяемого возле носа и рта;
** без соответствующих мер административного контроля и контроля за состоянием окружающей среды респираторы НЕ способны адекватным образом защитить медработников от инфекции;
** респираторы служат важным дополнением к другим мероприятиям инфекционного контроля;
* направленно '''пользоваться респираторами''', то есть использовать их в зонах высокого риска инфицирования, а именно:
** в изолированных помещениях для больных туберкулезом;
** при сборе мокроты или других процедурах, вызывающих у больного откашливание;
** в кабинетах бронхоскопии;
** в секционных залах;
** в кабинетах спирометрии;
** во время экстренных хирургических операций у потенциально заразных больных туберкулезом.

== Туберкулез в китайской медицине ==

Знаменитый китайский врач [[Цуй Чжити]] является автором «Гу чжэн бин цзю фан» (Способ прижигания при болезни пропаривания костей), в которой описано лечение туберкулеза методами прижигания — первой книги, специально посвященной лечению отдельной болезни. К настоящему времени книга утеряна, но на нее имеются ссылки в «Вай тай ми яо фан» (Секретные рецепты из книгохранилища).<ref name="Белоусов_2004">[http://www.zhongyi.ru/node/1 ''Белоусов П.В.'' Теоретические основы китайской медицины — Алматы, 2004.]</ref>

В [[Традиционная китайская медицина|китайской медицине]] заболевание туберкулезом является указанием на ослабленную [[Конституция|конституцию]].<ref name="Мачоча_1_22">''Мачоча Джованни'' Основы китайской медицины. Подробное руководство для специалистов по акупунктуре и лечению травами / Джованни Мачоча; пер. с англ. В 3 т. Т. 1. — М.: Рид Элсивер, 2011. Глава 22.</ref>

== Ссылки ==

* [https://studfiles.net/preview/1858711/ ''Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В.'' Фтизиатрия. ОАО Издательство "Медицина", 2004.]

== Примечания ==
<references />
{{Некоторые инфекционные и паразитарные болезни}}
[[Категория:0Э]]
[[Категория:Ревизия 2019.09.08]]
@@ Строка 553: / Строка 553: @@
 |}
 .
-=== См. также ===
-* [https://vk.com/@medical_books-lekarstvennye-sredstva-dlya-lecheniya-tuberkuleza Лекарственные средства для лечения туберкулеза]
 == Особые ситуации ==