Редактирование: Синдром хронической усталости

'''Синдром хронической усталости''' (СХУ) — заболевание, характеризующееся чрезмерной, инвалидизирующей устатостью, сохраняющейся как минимум 6 месяцев и сопровождающейся многочисленными суставными, инфекционными и нейропсихическими [[симптом]]ами.<ref name="ННР 2018">''Воробьева О.В.'' Синдром хронической усталости/интолерантности к нагрузке // Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.</ref>

Приблизительно каждый пятый пациент (10-25%), обращающийся за медицинской помощью, жалуется на продолжительную усталость. Обычно чувство усталости — транзиторный [[симптом]], исчезающий спонтанно либо при лечении основного заболевания. Тем не менее у части пациентов эта жалоба начинает персистировать и оказывать негативное влияние на общее состояние здоровья. Когда усталость не может быть объяснена каким-либо заболеванием, предполагают, что она связана с синдромом хронической усталости, диагноз которого может быть поставлен только после исключения других соматических и психических расстройств.<ref name="ННР 2018"/>

== В конвенциональной медицине ==

:'''''Основной источник статьи: '''Неврология — национальное руководство 2018''<ref name="ННР 2018"/>

=== Эпидемиология ===

Распространённость СХУ во взрослой популяции, по некоторым данным, может достигать 3%. Приблизительно 80% всех случаев СХУ остаются недиагностированными. Дети и подростки заболевают СХУ значительно реже, чем взрослые. Пик заболеваемости СХУ приходится на активный возраст (40 — 59 лег). Женщины во всех возрастных категориях более подвержены СХУ (60 — 85% всех заболевших).

=== Этиология и патогенез ===

Первоначально доминировала инфекционная теория развития СХУ (вирусной инфекции), однако при дальнейших исследованиях были выявлены самые разнообразные изменения во многих сферах, включая структуру и функцию мозга, нейроэндокринный ответ, структуру сна, иммунную систему, психологический профиль. В настоящее время наиболее распространена стресс-зависимая модель патогенеза СХУ, хотя она и не может объяснить все патологические изменения, характерные для данного синдрома. Исходя из этого большинство исследователей постулируют, что СХУ — гетерогенный синдром, в основе которого лежат различные патофизиологические отклонения. Некоторые из них могут предрасполагать к развитию СХУ, другие непосредственно вызывают развитие заболевания, а третьи обусловливают его прогрессирование. Факторы риска СХУ включают женский пол, генетическую предрасположенность, определённые личностные черты или стиль поведения и др.

* Стресс-зависимая гипотеза патогенеза СХУ базируется на очевидной связи между стрессорными событиями и течением заболевания. В преморбидном анамнезе пациентов с СХУ, как правило, присутствуют указания на большое количество стрессовых жизненных событии, перенесённых инфекционных заболеваний и оперативных вмешательств. Манифестация или обострение СХУ и коморбидных ему состояний у взрослых часто связаны со стрессами или конфликтными ситуациями.
** Психические травмы в детстве (насилие над ребенком, жестокое обращение, пренебрежение и т.д.) считают важным фактором риска развития СХУ. Высокая реактивность на неблагоприятные психосоциальные факторы характерна для всего спектра расстройств, ассоциированных с психическими травмами в детстве. Стресс в ранний период жизни во время критического периода усиленной пластичности головного мозга постоянно воздействует на регионы мозга, вовлеченные в когнитивно-эмоциональные процессы и регулирующие эндокринную, вегетативную и иммунную системы. Существуют экспериментальные и клинические данные о том, что перенесенные в молодом возрасте психотравмирующие события приводят к длительному нарушению работы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и более выраженной реакции на стресс. Впрочем, детские психотравмы присутствуют в анамнезе далеко не всех пациентов с СХУ. Вероятно, данный механизм может играть ведущую роль в патогенезе только определенной группы больных СХУ.
** Всесторонние исследования нейроэндокринного статуса при СХУ выявили значимые изменения в деятельности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что подтверждает нарушение физиологического ответа на стресс. У трети пациентов с СХУ выявляют гипокортицизм, который, вероятно, имеет центральное происхождение. Заслуживает внимания и обнаружение в семьях больных СХУ мутации, нарушающей продукцию белка, необходимого для транспорта кортизола в крови. У женщин (но не у мужчин), страдающих СХУ, снижен утренний пик кортизола по сравнению со здоровыми женщинами. Эти половые различия циркадного ритма выработки кортизола могут объяснить более высокий риск развития СХУ у женщин. Низкий уровень кортизола приводит к дизингибиции иммунных медиаторов и определяет ответ на стресс надсегментарных отделов вегетативной нервной системы, что, в свою очередь, вызывает утомляемость, болевые феномены, когнитивные нарушения и аффективные симптомы. Прием агонистов серотонина у пациентов с СХУ приводит к большему повышению уровня пролактина плазмы по сравнению со здоровыми лицами. У пациентов, страдающих большой депрессией, паттерн нейроэндокринных нарушений обратный (гиперкортицизм, серотонин-обусловленная супрессия пролактина). Напротив, истощение утреннего уровня кортизола отмечено у лиц, страдающих хронической болью и различными эмоциональными нарушениями. В настоящее время нарушение функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, гормональный ответ на стресс и особенности нейротрансмиттерных эффектов серотонина являются наиболее воспроизводимыми изменениями, обнаруженными у пациентов с СХУ.
* Для пациентов с СХУ характерно искаженное восприятие естественных телесных ощущений как болезненных симптомов. Для них также типична повышенная чувствительность к физическим нагрузкам (низкий порог изменения сердцебиения, артериального давления и др.). Похожий паттерн нарушения восприятия может наблюдаться в отношении обусловленных стрессами телесных ощущений. Считают, что нарушения перцепции, вне зависимости от этиологии СХУ, являются основой появления и сохранения симптомов и их болезненной интерпретации.
* У части больных ведущим механизмом поддержания ключевых симптомов СХУ может быть нарушение ортостатической толерантности.<ref name="Streeten D.H., Anderson G.H., 1992">''Streeten D.H., Anderson G.H. Jr'' Delayed orthostatic intolerance, Arch Intern Med 152:1066-1072, 1992.</ref> Постуральную тахикардию, ассоциированную с ортостатической интолерантностью, достаточно часто наблюдают у индивидуумов с СХУ. Симптомы, характерные для постуральной тахикардии (головокружение, ощущение сердцебиения, пульсации, нарушение толерантности к физическим и умственным нагрузкам, липотимию, боли в груди, гастроинтестинальные симптомы, тревожные расстройства и др.), также отмечают у многих пациентов с СХУ. В настоящее время патогенетической связи ортостатической интолерантности с СХУ придается большое значение, что повлекло включение ортостатической интолерантности в новые диагностические критерии СХУ. Однако отсутствие единого паттерна редукции ортостатической толерантности предполагает возможность участия различных этиологических факторов в генезе ортостатической интолерантности, ассоциированной с СХУ. В частности, патогенез синдрома постуральной тахикардии остается невыясненным, предполагают роль дисфункции барорецепторов, повышенную чувствительность α- и β-адренорецепторов, патологические изменения в венозной системе, нарушения обмена норадреналина и др. Гетерогенную группу инфекционных агентов продолжают рассматривать в качестве фактора, способствующего манифестации вегетативной парциальной нейропатии, которая клинически проявляется постуральной ортостатической тахикардией и СХУ. В целом у части пациентов СХУ патогенетически действительно может быть обусловлен вегетативной дисфункцией, манифестирующей ортостатической интолерантностью.

=== Терминология и диагностические критерии ===

СХУ неоднократно описывали под различными названиями; поиски термина, наиболее полно отражающего суть заболевания, продолжаются и в настоящее время. В литературе чаще всего употребляли следующие термины: «доброкачественный миалгический энцефаломиелит» (1956), «миалгическая энцефалопатия», «хронический мононуклеоз» [хроническая инфекция вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ)] (1985), «синдром хронической усталости» (1988), «поствирусный синдром усталости». В МКБ-9 (1975) СХУ не упоминался, но был термин «доброкачественный миалгический энцефаломиелит» (323.9). В МКБ-10 (1992) введена новая категория ‒ поствирусный синдром усталости (G93).

Впервые термин и дефиниция СХУ были представлены учеными США в 1988 г., предположившими вирусную этиологию синдрома. В качестве основного возбудителя рассматривали вирус Эпштейна-Барр. В 1994 г. была проведена ревизия дефиниции СХУ и в обновленном варианте она приобрела статус международной. Международные критерии 1994 г. используются до настоящего времени.

'''Международные диагностические критерии синдрома хронической усталости (Fukuda, 1994)'''
# Персистирование необъяснимой усталости, не облегчаемой отдыхом и в значительной степени ограничивающей повседневную активность в течение не менее 6 месяцев.
# Наличие 4 или более из 8 следующих симптомов:
** Нарушение памяти или концентрации внимания.
** Фарингит.
** Болезненность при пальпации шейных или подмышечных лимфатических узлов.
** Болезненность или скованность мышц.
**  Болезненность суставов (без покраснения или опухания).
** Вновь возникшая головная боль или изменение ее характеристик.
** Сон, не приносящий чувства восстановления (свежести, бодрости).
** Усугубление усталости вплоть до изнеможения после физического или умственного усилия, продолжающееся более 24 часа.

'''Состояния, исключающие диагноз СХУ''', следующие:
* Наличие каких-либо текущих соматических заболеваний, которые могут объяснить персистирование хронической усталости, таких как тяжелая анемия, гипотиреоз, синдром сонных апноэ, нарколепсия, онкологические заболевания, хронический гепатит B или C, неконтролируемый сахарный диабет, сердечная недостаточность и другие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, хроническая почечная недостаточность, воспалительные и дизиммунные заболевания, болезни нервной системы, тяжелое ожирение и др., а также прием лекарственных средств, побочные эффекты которых включают чувство общей слабости.
* Психические заболевания (в том числе в анамнезе).
** Большая депрессия с психотическими или меланхолическими симптомами.
** Биполярное аффективное расстройство.
** Психотические состояния (шизофрения).
** Деменция.
** Нервная анорексия или булимия.
* Злоупотребление наркотиками или алкоголем в течение двух лет до появления усталости и в течение некоторого времени после.
* Тяжелое ожирение (индекс массы тела ≥45 кг/м<sup>2</sup>).

В новой дефиниции также указаны '''заболевания и состояния, не исключающие диагноз СХУ''':
* Болезненные состояния, диагностика которых осуществляется на основании только клинических критериев и которые не могут быть подтверждены лабораторными тестами.
** Фибромиалгия.
** Тревожные расстройства.
** Соматоформные расстройства.
** Немеланхолическая депрессия.
** Неврастения.
* Заболевания, ассоциированные с хронической усталостью, успешное лечение которых привело к улучшению всех симптомов (адекватность терапии должна быть верифицирована). Например, успешность заместительной терапии гипотиреоза должна быть верифицирована нормальным уровнем тиреоидных гормонов, адекватность лечения бронхиальной астмы ‒ оценкой дыхательной функции и т.д.
* Заболевания, ассоциированные с хронической усталостью и вызванные специфическим возбудителем, такие как болезнь Лайма, сифилис, в случае если их адекватное лечение было проведено до возникновения симптомов хронической усталости.
* Изолированные и необъяснимые параклинические отклонения (изменения лабораторных показателей, нейровизуализационные находки), которых недостаточно для строгого подтверждения или исключения какого-либо заболевания. Например, эти находки могут включать повышение титров антинуклеарных антител при отсутствии дополнительных лабораторных или клинических доказательств, позволяющих достоверно диагностировать заболевание соединительной ткани.

Факты, полученные при изучении проблемы СХУ на протяжении последних двух десятилетий, привели к неоднократным попыткам обновления диагностических критериев. Наиболее значительной ревизии международные критерии СХУ подверглись в 2015 г., когда Комитетом по изучению СХУ Института медицины Академии наук США было предложено адаптировать название «Интолерантность к нагрузке» («Systemic Exertion Intolerance Disease») вместо СХУ, поскольку последнее обозначение болезни лучше отражает значимость последствий заболевания для пациентов. Предложенные к обсуждению комитетом новые критерии фокусируются на трех основных симптомах заболевания.

'''Диагностические критерии СХУ/интолерантности к нагрузке (2015)'''<br>
Для диагностики СХУ/интолерантности к нагрузке требуется наличие у пациента трех ядерных симптомов:
# значимое снижение или нарушение уровня активности, включая профессиональную, образовательную, социальную, личностную составляющие, длящееся более 6 месяцев сопровождающееся выраженной усталостью, которая не является результатом чрезмерной нагрузки и существенно не облегчается после отдыха. Нарушение повседневной активности и чувство усталости являются непривычными для пациента симптомами, которые имеют отчетливое начало (не являются чертой характера);
# наличие недомогания (ухудшение симптомов) после какого-либо (физического, умственного или эмоционального) напряжения'''*''';
# сон, не приносящий чувства восстановления (свежести бодрости)'''*'''.
И наличие как минимум одного из следующих состояний:
# Когнитивные нарушения (обычная мыслительная деятельность требует дополнительных усилий)'''*''':
# ортостатическая интолерантность'''*'''.
::'''*''' Необходимо оценить выраженность симптома. Диагноз устанавливается, если симптомы беспокоят пациента как минимум в течение половины дня и их выраженность достигает средней или тяжелой степени.

Наряду с СХУ выделяют вторичные формы этого синдрома при ряде неврологических заболеваний. Хроническую утомляемость наблюдают при рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, заболеваниях мотонейрона, хронической ишемии мозга, инсультах, постполиомиелитическом синдроме и др. В основе вторичных форм хронической утомляемости лежит непосредственное поражение центральной нервной системы и воздействие других факторов, косвенно связанных с основным заболеванием, например депрессией, возникшей как реакция на неврологическое заболевание.

=== Клиническая картина ===

Субъективно больные могут по-разному формулировать основную жалобу («я чувствую себя совершенно измочаленным», «у меня постоянно не хватает энергии», «я полностью истощен», «я обессилел», «обычные нагрузки доводят меня до изнурения» и т.д.). При активном расспросе важно дифференцировать собственно повышенную усталость от мышечной слабости или чувства уныния.

Большинство пациентов оценивают свое преморбидное физическое состояние как превосходное или хорошее. Чувство чрезвычайной усталости появляется внезапно и обычно сочетается с гриппоподобными симптомами. Заболеванию могут предшествовать респираторные инфекции, например бронхит или вакцинация. Реже заболевание имеет постепенное начало, а иногда начинается исподволь в течение многих месяцев. После начала заболевания пациенты замечают, что физические или умственные усилия приводят к усугублению чувства усталости. Многие пациенты считают, что даже минимальное физическое усилие приводит к значительной утомляемости и усилению других симптомов. Длительный отдых или отказ от физической активности могут уменьшать выраженность многих симптомов заболевания.

Часто наблюдаемый болевой синдром характеризуется диффузностью, неопределенностью, тенденцией к миграции болевых ощущений. Помимо боли в мышцах и суставах пациенты жалуются на головную боль, боль в горле, болезненность лимфатических узлов, боли в животе (часто связаны с коморбидным состоянием ‒ синдромом раздраженной кишки). Боль в грудной клетке также типична для этой категории пациентов, некоторые из них жалуются на болезненную тахикардию. Отдельные пациенты жалуются на боли в необычных местах [глаза, кости, кожные покровы (боль при малейшем прикосновении к коже), промежность и половые органы]. В дополнение к болевым симптомам пациенты с СХУ часто отмечают множество других нарушений, частота которых широко варьирует. Наиболее часто пациенты с СХУ отмечают снижение аппетита вплоть до анорексии или его повышение, колебания массы тела, тошноту, потливость, головокружение, плохую переносимость алкоголя и лекарственных препаратов, воздействующих на центральную нервную систему.

'''Дополнительные симптомы, выявляемые у пациентов с синдромом хронической усталости'''
* Синдром раздраженной кишки (боли в животе, тошнота, диарея или вздутие живота).
* Озноб и потливость по ночам.
* Ощущение тумана, пустоты в голове.
* Боль в груди.
* Затрудненное дыхание.
* Хронический кашель.
* Зрительные нарушения (нечеткость зрения, непереносимость яркого света, боль в глазах, сухость глаз).
* Аллергия на пищевые продукты, повышенная чувствительность к алкоголю, запахам, химическим веществам, лекарственным средствам, шуму.
* Трудности поддержания вертикального положения (ортостатическая нестабильность, нерегулярное сердцебиение, головокружение, неустойчивость, обмороки).
* Психологические проблемы (депрессия, раздражительность, колебание настроения, тревога, панические атаки).
* Боли в нижней половине лица.
* Увеличение или уменьшение массы тела.

У части больных при активном расспросе удается выявить связь таких неопределенных симптомов, как головокружение, ощущение «пустоты в голове», затуманивание зрения, общая слабость, дискомфорт в груди, дрожь, короткое отрывистое дыхание, головная боль с периодами ортостатического стресса. В ответ на быстрый переход из положения лежа или сидя в положение стоя, при физическом усилии или приеме пищи у некоторых больных возникают отчетливые ортостатические гипотензивные симптомы («ощущение пустоты» в голове, головокружение, предобморочное состояние) в сочетании с привычными симптомами: общая слабость, ощущение усталости, умственная заторможенность, затуманивание зрения, головная боль, боль в шее, боль в грудной клетке. У этой категории больных могут наблюдаться и другие симптомы вегетативной дисфункции (потливость, бледность, вялые зрачковые реакции, запоры, учащенное мочеиспускание).

Изменения со стороны иммунной системы включают болезненность лимфатических узлов, повторные эпизоды боли в горле, рекуррентные гриппоподобные симптомы, общее недомогание, избыточную чувствительность к пищевым продуктам и/или медикаментам, которые ранее переносились нормально.

Приблизительно 85% пациентов жалуются на нарушение концентрации внимания, ослабление памяти, однако рутинное нейропсихологическое обследование нарушений мнестической функции обычно не выявляет. Впрочем, при углубленном исследовании часто обнаруживают незначительные, но несомненные нарушения памяти и усвояемости информации. В целом пациенты с СХУ обладают нормальными когнитивными и интеллектуальными возможностями.

Нарушения сна представлены трудностями засыпания, прерывистым ночным сном, дневной сонливостью, в то же время результаты полисомнографии весьма вариабельны. Чаще всего описывают альфа-интрузию (навязывание) во время медленного сна и уменьшение продолжительности IV стадии сна. Впрочем, эти находки нестойки и не обладают диагностической ценностью, кроме того, нарушения сна не коррелируют с тяжестью заболевания. В целом клинически следует отличать утомляемость от сонливости и учитывать, что сонливость может как сопровождать СХУ, так и быть симптомом других заболеваний, исключающих диагноз хронической усталости (например, синдрома сонных апноэ). Имеющаяся диссоциация между массивностью жалоб пациентов на нарушения сна и минимальными объективными полисомнографическими находками, отличающими сон пациентов с СХУ от здоровых лиц, длительное время рассматривалась с позиции психогенной обусловленности жалоб. Но исследования микроструктуры сна пациентов с СХУ демонстрируют более убедительные отличия от паттерна сна здоровых лиц. Сон пациентов с СХУ характеризуется высокой представленностью периодов микроэроузал, которые не фиксируются обычной полисомнографией. Оказалось, что степень нестабильности микроструктуры сна высоко коррелирует с субъективной низкой оценкой качества сна. Предполагают, что едва уловимые нарушения микроструктуры сна связаны с редукцией ночной парасимпатической активности, их отражением является снижение вариабельности сердечных сокращений в период сна у больных с СХУ.

Почти у всех пациентов с СХУ развивается социальная дезадаптация. Приблизительно треть пациентов не могут работать и еще треть предпочитают частичную профессиональную занятость. Средняя продолжительность заболевания составляет 5-7 лет, однако симптомы могут персистировать более 20 лет. Часто заболевание протекает волнообразно, периоды обострения (ухудшения) чередуются с периодами относительно хорошего самочувствия. У большинства пациентов наблюдают частичные или полные ремиссии, но заболевание часто рецидивирует.

Чувство чрезмерной усталости, так же, как и собственно СХУ, коморбидно многим функциональным заболеваниям, таким как фибромиалгия, синдром раздраженной кишки, посттравматическое стрессорное расстройство, дисфункция нижнечелюстного сустава, хронические тазовые боли и др.

=== Диагностика ===

Каких-либо специфических параклинических тестов для подтверждения клинического диагноза СХУ не существует. В то же время в обязательном порядке проводят обследование для исключения заболеваний, одним из проявлений которых может быть хроническая усталость. Клиническая оценка пациентов с ведущей жалобой на хроническую усталость включает следующие мероприятия:
* детализацию истории болезни, включая используемые пациентом лекарственные средства, которые могут быть причиной утомляемости;
* исчерпывающее обследование соматического и неврологического статуса пациента. Поверхностная пальпация соматической мускулатуры у 70% пациентов с СХУ при мягком надавливании выявляет болезненные точки, локализующиеся в различных мышцах, часто их расположение соответствует таковому при фибромиалгии;
* скрининговое исследование когнитивного и психического статуса;
* проведение совокупности скрининговых лабораторных тестов.

'''Рекомендуемые лабораторные скрининговые тесты для исключения вторичной природы синдрома хронической усталости''':
* Общий анализ крови (включая лейкоцитарную формулу и определение СОЭ).
* Биохимический анализ крови [кальций и другие электролиты, глюкоза, общий белок, альбумин, глобулин, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (ACT), щелочная фосфатаза, креатининфосфокиназа (КФК), азот, мочевина].
* C-реактивный белок, ревматоидный фактор.
* Гормоны щитовидной железы.
* Общий анализ мочи (белок, глюкоза, клеточный состав).

Специфические тесты, подтверждающие инфекционные заболевания (болезнь Лайма, вирусные гепатиты, ВИЧ, мононуклеоз, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция), а также серологическую панель тестов на вирусы Эпштейна-Барр, энтеровирусы, ретровирусы, вирусы герпеса 6-го типа и Candida albicans проводят только при наличии в анамнезе указаний на инфекционное заболевание. Напротив, МРТ головного мозга, исследование кардиоваскулярной системы относят к рутинным методам при подозрении на СХУ. Для исключения сонных апноэ следует провести полисомнографию.

Лабораторная диагностика ортостатической интолерантности включает исследование гемодинамических показателей в условиях гравитационного стресса (вертикальная позиция на поворотном столе). Поскольку многие лекарственные препараты могут повлиять на результаты исследования, желательно провести отмену всех препаратов, в частности антидепрессантов, как минимум за месяц перед тестированием. У пациентов с СХУ могут быть обнаружены различные типы нарушения ортостатической толерантности. Но чаще всего диагностируется постуральная ортостатическая тахикардия.

Кроме того, целесообразно использовать специальные опросники, помогающие оценить тяжесть заболевания и мониторировать его течение. Чаще всего применяют следующие: многомерный опросник на утомляемость (Multidimensional Fatigue Inventory ‒ MFI) оценивает общую усталость, физическую утомляемость, умственную утомляемость, редукцию мотиваций и активности; опросник качества жизни SF-36 (Medical outcomes survey short form-36) для оценки нарушений функциональной активности; список симптомов CDC (CDC Symptom Inventory) для выявления и оценки продолжительности и тяжести сопутствующего утомляемости симптомокомплекса (в минимизированном виде представляет собой суммарную оценку тяжести 8 симптомов ‒ критериев СХУ).

=== Этиология и патогенез ===

==== Нарушения со стороны ЦНС ====

Некоторые симптомы СХУ (утомляемость, нарушение концентрации внимания и памяти, головная боль) предполагают патогенетическую возможность нарушений функции ЦНС. В ряде случаев при МРТ обнаруживают неспецифические изменения в субкортикальном
белом веществе головного мозга, которые, впрочем, не ассоциированы с когнитивными нарушениями. Типичны региональные нарушения перфузии мозга (обычно гипоперфузия) по данным SPECT-сканирования. В целом все выявленные к настоящему времени изменения не имеют клинической значимости.

==== Вегетативная дисфункция ====

D.H. Streeten, G.H. Anderson (1992) высказали предположение, что одной из причин хронической усталости может быть нарушение поддержания АД в вертикальном положении. Возможно, отдельная подгруппа пациентов с СХУ имеет ортостатическую интолерантность. Под последней понимают симптомы церебральной гипоперфузии, такие как слабость, липотимия, расплывчатое зрение, возникающие в вертикальном положении и ассоциированные с симпатической активацией (тахикардией, тошнотой, дрожью) и объективным повышением ЧСС более чем на 30 в мин.

Постуральную тахикардию, ассоциированную с ортостатической интолерантностью, достаточно часто наблюдают у индивидуумов с СХУ. Симптомы, характерные для постуральной тахикардии (головокружение, ощущение сердцебиения, пульсации, нарушение толерантности к физическим и умственным нагрузкам, липотимию, боли в груди, гастроинтестинальные симптомы, тревожные расстройства и др.), также отмечают у многих пациентов с СХУ. Патогенез синдрома постуральной тахикардии остаётся невыясненным, предполагают роль дисфункции барорецепторов, повышенную чувствительность α- и β-адренорецепторов, патологические изменения в венозной системе, нарушения обмена норадреналина и др В целом у части пациентов СХУ патогенетически, действительно, может быть обусловлен вегетативной дисфункцией, манифестирующей ортостатической интолерантностью.

==== Инфекции ====

В качестве возможных этиологических агентов СХУ ранее рассматривали вирус Эпштейна-Барр, вирус герпеса 6-го тина, вирус Коксаки группы B, Т-клеточно-лимфотропный вирус II типа, вирус гепатита C, энтеровирусы, ретровирусы и др. При дальнейших исследованиях надёжные доказательства инфекционной природы СХУ получены не были. Кроме того, терапия, направленная на подавление вирусной инфекции, не улучшает течения заболевания. Тем не менее гетерогенную группу инфекционных агентов продолжают рассматривать в качестве фактора, способствующею манифестации или хроническому течению СХУ.

==== Нарушения со стороны иммунной системы ====

Несмотря на многочисленные исследования, у пациентов с СХУ выявлены лишь незначительные отклонения в иммунном статусе. В первую очередь они касаются повышения экспрессии активных маркёров на поверхности Т-лимфоцитов, а также увеличения концентрации различных аутоиммунных антител. Обобщая эти результаты, можно констатировать, что для пациентов с СХУ типична лёгкая активация иммунной системы, однако остаётся неизвестным, имеют ли эти изменения какое-либо патогенетическое значение.

==== Психические расстройства ====

Поскольку пока не существует убедительных доказательств соматической обусловленности СХУ, многие исследователи постулируют, что это первичное психическое заболевание. Другие полагают, что СХУ представляет собой одно из проявлений других психических заболеваний, в частности, соматизировэнного расстройства, ипохондрии, большой или атипичной депрессии. Действительно, у пациентов с СХУ частота аффективных расстройств выше, чем в общей популяции или среди лиц с хроническими соматическими заболеваниями. В большинстве случаев расстройства настроения или тревога предшествуют манифестации СХУ. С другой стороны высокая распространённость аффективных нарушений при СХУ может быть следствием эмоционального ответа на инвалидизирующую утомляемость, иммунные изменения, нарушения со стороны ЦНС. Существуют и другие возражения против отождествления СХУ с психическими заболеваниями. Во-первых, хотя некоторые проявления СХУ и близки к неспецифическим психическим симптомам, но многие другие, такие как фарингит, лимфаденопатия, арталгия для психических расстройств совсем не типичны. Во-вторых, тревожно-депрессивные расстройства ассоциируются с центральной активацией гипоталамо-гипсфизарно-надпочечниковой системы (умеренный гиперкортицизм), напротив, при СХУ чаще наблюдают центральное ингибирование этой системы.

=== Дифференциальная диагностика ===

СХУ — диагноз исключения, то есть для его постановки необходима тщательная дифференциальная диагностика для исключения многих тяжёлых и даже угрожающих жизни заболеваний (хронические заболевания сердца, анемия, патология щитовидной железы, опухоли, хронические инфекции, эндокринные заболевания, болезни соединительной ткани, воспалительные заболевания кишечника, психические расстройства и др.).

Кроме того, следует помнить, что чувство усталости может быть побочным эффектом некоторых лекарственных препаратов (миорелаксанты, анальгетики, β-адреноблокаторы, бензодиазепины, антигистаминные и противовоспалительные средства, интерфероны β).

=== Лечение ===

Поскольку точная этиология и патогенез СХУ до настоящего времени неизвестны, обоснованных терапевтических рекомендаций не существует. Проведены контролируемые исследования эффективности некоторых лекарственных препаратов, пищевых добавок, поведенческой терапии, физического тренинга и др. В большинстве случаев результаты оказались негативными или малоубедительными. Наиболее обнадеживающие результаты были получены в отношении комплексного немедикаментозного лечения. Рейтингом доказательности уровня А среди всех методов лечения СХУ обладают только поведенческая терапия и ступенчатая физическая нагрузка или их совместное применение. Адекватное использование этих методов позволяет улучшить профессиональную и социальную активность этой категории больных.

==== Лекарственная терапия ====

Существуют единичные исследования, свидетельствующие о некотором положительном эффекте внутривенного Ig (по сравнению с плацебо), однако эффективность этого метода терапии пока нельзя считать доказанной. Большинство других препаратов (глюкокортикоиды, интерфероны, противовирусные средства и др.) оказались неэффективны в отношении как собственно чувства утомляемости, так и других симптомов СХУ.

В клинической практике широко применяют антидепрессанты, позволяющие успешно купировать некоторые симптомы СХУ (улучшают сон и уменьшают боли, позитивно влияют на коморбидные состояния). В некоторых открытых исследованиях установлен положительный эффект обратимых ингибиторов МАО, особенно у больных с клинически значимыми вегетативными симптомами. Впрочем, следует учитывать, что большинство пациентов с СХУ плохо переносят лекарственные препараты, действующие на центральную нервную систему, поэтому терапию следует начинать с низких доз. Предпочтение должно отдаваться антидепрессантам с благоприятным спектром переносимости.

Лечение, направленное на улучшение ортостатических ресурсов пациентов, может улучшить основные симптомы заболевания. Проведение данного специфического лечения целесообразно только после лабораторной верификации диагноза ортостатической интолерантности.

Существуют данные, что у некоторых пациентов получен положительный эффект при назначении амфетамина и его аналогов.

Кроме того, применяют парацетамол или другие нестероидные противовоспалительные средства, которые особенно показаны пациентам с мышечно-скелетными нарушениями (болезненность или скованность мышц).

При нарушениях сна в первую очередь необходимо обсудить с пациентом вопросы гигиены сна. Только в случае неэффективности гигиенических методов может потребоваться назначение снотворных, однако рутинно эти препараты не используются. Как правило, следует начинать с антигистаминных препаратов (доксиламин), препаратов на основе мелатонина и только в случае отсутствия эффекта назначать рецептурные снотворные в минимальных дозах.

Некоторые пациенты используют альтернативное лечение ‒ витамины в больших дозах, фитотерапию, специальные диеты и др. Эффективность этих мероприятий не доказана. Обычно мультивитамины рекомендуются лицам, имеющим несбалансированную диету.

==== Немедикаментозное лечение ====

Широко применяют когнитивную поведенческую терапию, предназначенную для устранения патологической перцепции и извращенной интерпретации телесных ощущений (т.е. факторов, играющих значительную роль в поддержании симптомов СХУ). Персонализированная когнитивная поведенческая терапия также может быть полезна для обучения больного более эффективным копинг-стратегиям, что в свою очередь, может привести к повышению адаптивных возможностей. В контролируемых исследованиях установлено, что положительный эффект отмечают 70% пациентов. Полезным может быть сочетание программы ступенчатых физических упражнений с когнитивной поведенческой терапией. Ступенчатую физическую нагрузку увеличивают каждые 4 недели на протяжении 6-12 месяцев до достижения целевого уровня нагрузки: 30 минут аэробных упражнений средней степени тяжести 5 раз в неделю. Наиболее приемлемой физической активностью для этой категории больных является ходьба. На первых занятиях физическая активность продолжается несколько минут и не должна вызывать чувство усталости. Если физическая активность приводит к усталости, она должна быть облегчена.

Техника глубокого дыхания, техники мышечной релаксации, массаж, кинезиотерапия, йога рассматриваются как дополнительные воздействия (главным образом для устранения коморбидной тревожности).

=== Прогноз ===

При длительном наблюдении за пациентами с СХУ установлено, что улучшение наступает приблизительно в 17-64% случаев, ухудшение ‒ в 10-20%. Вероятность полного излечения не превышает 10%. Возвращаются к прежним профессиональным занятиям в полном объеме 8-30% заболевших. Наиболее благоприятный прогноз у пациентов с острым началом СХУ, обычно после инфекционного заболевания. У большинства таких пациентов симптоматика регрессирует полностью или частично в течение двух лет. Пациенты с градуированным началом СХУ имеют более неблагоприятный прогноз, течение заболевания у них характеризуется периодами ремиссий и экзацербаций. Пожилой возраст, большая длительность заболевания, выраженная утомляемость, коморбидные психические заболевания ‒ факторы риска неблагоприятного прогноза. Напротив, у детей и подростков чаще наблюдают полное выздоровление.

=== Литература раздела издания «Неврология: Национальное руководство 2018» ===

# «Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome: Redefining an Illness». A report of the Institute of Medicine (IOM) Committee on Diagnostic Criteria for Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome On February 10, 2015. www.iom.edu/MECFS
# ''Buchwald D., Herrell R., Ashton S. et al.'' A twin study of chronic fatigue // Psychosom. Med. 2001. Vol. 63. P. 936-943.
# ''Fukuda K., Straus S.E., Hickie I. et al.'' The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study // Ann. Intern. Med. 1994. Vol. 121. P. 953-959.
# ''Holmes G.P., Kaplan J.E., Gantz N.M. et al.'' Chronic fatigue syndrome: a working case definition // Ann. Intern. Med. 1988. Vol. 108. P. 387-389.
# ''Lloyd A., Hickie I., Wakefield D. et al.'' A double-blind, placebo-controlled trial of intravenous immunoglobulin therapy in patients with chronic fatigue syndrome // Am. J. Med. 1990. Vol. 89. P. 561-568.
# ''Rowe P.C., Bou-Holaigah I., Kan J.S., Calkins H.'' Is neurally mediated hypotension an unrecognized cause of chronic fatigue? // Lancet. 1995. Vol. 345. P. 623-624.
# ''Smets E.M., Garssen B.J., Bonke B., DeHaes J.C.'' The multidimensional fatigue inventory (MFI) psychometric qualities of an instrument to assess fatigue // J. Psychosom. Res. 1995. Vol. 39. P. 315-325.
# ''Wagner D., Nisenbaum R., Heim C. et al.'' Psychometric properties of a symptom-based questionnaire for the assessment of chronic fatigue syndrome // BMC Hlth Quality Life Outcomes. 2005. Vol. 3. P. 8.
# ''Ware J.E., Sherbourne C.D.'' The MOS 36-item short form health survey (SF-36): conceptual framework and item selection // Med. Care. 1992. Vol. 30. P. 473-483.

== Энергетическое состояние в китайской медицине ==

:'''''Основной источник раздела:''' Основы китайской медицины''<ref name="Мачоча 1.24">''Мачоча Джованни'' Основы китайской медицины. Подробное руководство для специалистов по акупунктуре и лечению травами / Джованни Мачоча; пер. с англ. В 3 т. Т. 1. — М.: Рид Элсивер, 2011. Глава 24.</ref>

=== Утомляемость как диагностический признак ===

Вопрос об энергетическом состоянии не входит в число 10 традиционных вопросов в китайской диагностике. Джованни Мачоча включил этот вопрос в перечень обязательных вопросов, потому что утомляемость является очень частым симптомом, на который жалуются западные пациенты. В его практике около 12% пациентов обратились за лечением исключительно из-за повышенной утомляемости; к этому числу следует добавить и тех больных, которые обратились по другому поводу, но которые также страдали еще и хроническим утомлением.

Обычно следует спрашивать об утомляемости в начале опроса, сразу же, как только возникает подозрение на то, что у пациента Недостаточное состояние.

Спрашивая об утомляемости, важно расспросить пациента об образе жизни. Многие люди имеют нереалистичное представление о своих возможностях. Если житель индустриального общества работает очень много и очень долго, то чувство усталости является совершенно нормальным состоянием.

Наш уровень энергии зависит от возраста, но многие люди нереалистично строят свои ожидания и бывают удивлены, когда оказывается, что в 55 лет они не могут делать того, что им удавалось в 25.

==== Пульс ====

Важным диагностическим методом, позволяющим отличить Полное состояние от Пустого, является пульс: если пульс в целом Полный (часто Скользкий или Струнный), это указывает на то, что усталость вызвана Полным состоянием (обычно Сыростью, Флегмой или застоем Ци).

=== Причины и проявления ===

==== Недостаток и Избыточное состояние ====

Хроническое чувство усталости вызывается Недостатком. Это может быть недостаток Ци, Ян, Крови или Инь. Однако в некоторых случаях усталость может быть проявлением Избыточного состояния, особенно [[Сырость|Сырости]], [[Флегма|Флегмы]] или [[Застой Ци|застоя Ци]].

::Запомните: утомляемость не всегда вызывается состоянием ''Недостатка''. Иногда причина утомляемости — в ''Полном состоянии''.

==== Сырость, Флегма и застой Ци ====

:'''''Основные статьи: [[Сырость#В китайской медицине|Сырость&nbsp;—&nbsp;В&nbsp;китайской&nbsp;медицине]], [[Флегма#В китайской медицине|Флегма&nbsp;—&nbsp;В&nbsp;китайской&nbsp;медицине]], [[Застой Ци|Застой&nbsp;Ци]]'''''

[[Сырость]] и [[Флегма]] «тяжелые» и оттягивают тело вниз, поэтому пациент ощущает тяжесть и усталость. Человек может чувствовать усталость и из-за [[застой Ци|застоя Ци]]; это происходит не потому, что не хватает [[Ци]], а потому, что Ци застаивается и не может правильно циркулировать. Эта ситуация чаще встречается у мужчин и часто отражается депрессией.

===== Недостаток Ци Селезенки =====

Недостаток [[Ци]] [[Селезенка|Селезенки]] — часто встречающаяся в клинике причина хронической усталости.<ref name="Мачоча 1.9">''Мачоча Джованни'' Основы китайской медицины. Подробное руководство для специалистов по акупунктуре и лечению травами / Джованни Мачоча; пер. с англ. В 3 т. Т. 1. — М.: Рид Элсивер, 2011. Глава 9.</ref>

===== Задержка Сырости =====

Хроническая усталость, сочетающаяся с чувством тяжести в теле и мутности в голове, указывает на задержку Сырости.

===== Задержка Флегмы =====

Хроническая усталость, сочетающаяся с чувством стеснения в груди, головокружением и мутностью в голове, указывает на задержку Флегмы.

===== Застой Ци Печени =====

Хроническая усталость у непоседливого и раздражительного человека со Струнным пульсом указывает на застой Ци Печени.

==== Симптомы, связанные с Селезенкой ====

Хроническая усталость, сочетающаяся с желанием прилечь, плохим аппетитом, слабым стулом обычно вызывается недостатком Ци Селезенки, если же присутствуют симптомы [[Холод]]а, то это обусловлено недостатком Ян Селезенки.

==== Симптомы, связанные с Легкими ====

Хроническая усталость, сочетающаяся с тихим голосом и склонностью к простудам указывает на недостаток Ци Легких; если при этом имеются симптомы [[Холод]]а, то это говорит о недостатке Ян Легких.

==== Симптомы, связанные с Почками ====

Хроническая усталость, сочетающаяся с болью в спине, слабостью, чувством холода, депрессией и частым мочеиспусканием, говорит о недостатке Ян Почек.

Хроническая усталость, сочетающаяся с тревожностью, бессонницей, сухостью во рту по ночам, языком без налета, говорит о недостатке Инь Почек.

==== Симптомы, связанные с Печенью и Кровью ====

Хроническая усталость, сочетающаяся с легкой депрессией, головокружением и скудными месячными, указывает на недостаток Крови Печени.

==== Паттерн Малого Ян ====

Кратковременная усталость с чередующимися чувствами холода и жара, раздражительностью, с односторонним налетом и Струнным пульсом указывает на паттерн Малого Ян (как по Шести Стадиям, так и по Четырем Уровням).

=== Лечение ===

Точки ST-36 [[цзу-сань-ли]], SP-6 [[сань-инь-цзяо]], BL-20 [[пи-шу]] и BL-21 [[вэй-шу]] являются лучшей комбинацией для лечения этих состояний.<ref name="Мачоча 1.9"/>

=== Резюме по разделу ===

* Хроническая усталость, желание лечь, плохой аппетит, слабый стул: недостаток Ци Селезенки.
* То же самое с симптомами Холода: недостаток Ян Селезенки
* Хроническая усталость, слабый голос, склонность к простудам: недостаток Ци Легких.
* То же самое с симптомами Холода: недостаток Ян Легких
* Хроническая усталость, утомляемость, боль.
в пояснице, чувство холода, депрессия, частое мочеиспускание: недостаток Ян Почек.
* Хроническая усталость, легкая депрессия, мутность в голове, скудные месячные: недостаток Крови Печени.
* Хроническая усталость, тревожность, бессонница, сухость во рту по ночам, язык без налета: недостаток Инь Почек.
* Хроническая усталость, чувство тяжести в теле, головокружение: задержка Сырости.
* Хроническая усталость, чувство стеснения в груди, головокружение, мутность: задержка Флегмы.
* Хроническая усталость, тревожность, напряженность, Струнный пульс: застой Ци Печени.
* Кратковременная усталость, чередование чувства холода и жара, раздражительность, налет на одной стороне языка, Струнный пульс: паттерн Малого Ян

== Примечания ==
<references />
{{Неврология}}
{{Опрос ТКМ}}
[[Категория:Ревизия 2020.02.13]]