Редактирование: Описторхоз

'''Описторхоз''' (болезнь Виноградова) – пероральный биогельминтоз, природно очаговая инвазия.<ref name="Shuvalova_2001">''Е.П.Шувалова'' Инфекционные болезни — М.: «Медицина», 2001</ref>

Относится к числу наиболее распространенных биогельминтозов человека и представляет собой одну из важнейших проблем патологии человека в целом.<ref name="Stepanova_2002">''Степанова Т.Ф.'' Описторхоз. Новые взгляды на инвазионную болезнь, основы клинической реабилитации, методологию крупномасштабных оздоровительных работ // Издат. ТГУ. - Тюмень. - 2002</ref>

== Этиология ==
Возбудители – ''Орisthorchis felineus'' (кошачья или сибирская двуустка), в тропических зонах распространен ''Орisthorchis viverrini''. Мелкие трематоды, размерами (4–13) × 3,5 мм и (5,4–10) × (0,8–1,9) мм соответственно. Яйца мелкие – (0,11–0,019) × (0,023–0,034) мм, имеют крышечку.<ref name="Shuvalova_2001"/>

== Эпидемиология ==

Окончательные хозяева паразитов и источники возбудителей – человек, кошки, лисы, собаки, песцы, выделяющие с фекалиями яйца гельминтов. Промежуточные хозяева – пресноводные моллюски – Bithynia laechi, дополнительные хозяева – карповые рыбы.<ref name="Shuvalova_2001"/>

Инвазирование человека происходит при употреблении в пищу в пищу сырой (строганина), малосоленой или слабопровяленной рыбы<ref name="Shuvalova_2001"/> главным образом карповых пород, пораженность которой метацеркариями достигает 100% в Оби, Иртыше и 33% в Волжском бассейне.<ref name="Myasoyedov_1960">''Мясоедов В.С.'' Эпидемиология описторхоза // Томск. - 1960</ref> Интенсивные очаги описторхоза существуют также в бассейнах Камы, Дона, в Казахстане. Регион Западной Сибири представляет собой наиболее крупный в мире очаг этой инвазии, где паразит и его хозяева в течение многих поколений могут неограниченно долго существовать в природных условиях в составе различных биоценозов без участия человека.<ref name="BM_2006">[http://www.arnebia.ru/cgi-bin/download.cgi?id_dnl=34 ''Биологическая медицина, 2006 г. №1'']</ref>

Всё это определяет для большинства постоянных жителей эндемичных районов высокий риск, практически неизбежность многократных заражений паразитом с раннего возраста. Случаи заболевания регистрируются у детей с первых месяцев жизни, а, начиная с 4-х лет, в отдельных районах Западной Сибири пораженность населения этой инвазией составляет 100%.<ref name="Myasoyedov_1960"/>

Восприимчивость к инвазии всеобщая, более яркая картина наблюдается у приезжих в эндемичный очаг людей.<ref name="Shuvalova_2001"/>

''Opistorchis felineus'', паразитирующий в желчных путях человека и некоторых животных, обладает уникальными способностями к адаптации в организме окончательного хозяина. Это определяет стойкий персистирующий характер инвазии, что важно учитывать при обозначении сути медицинской проблемы и поиске эффективных способов профилактики и лечения заболевания. Инвазия служит толчком к серьезным изменениям внутренней среды организма человека, эндобиоценоза, гомеостаза. Это имеет отражение в различного рода патологии внутренних органов, существенных изменениях иммунного статуса, активации других эндогенных оппортунистических инфекций. Известно, что на фоне описторхоза большинство хронических болезней имеет свои особенности, и общепринятая терапия их оказывается безуспешной. Такие заболевания, как хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, полипоз желудка, дисбактериоз, хронический панкреатит, бронхиальная астма тесно взаимосвязаны с описторхозной инвазией и не могут быть излечены без ее адекватной терапии.<ref name="Yablokov_1979">Яблоков Д.Д. Описторхоз человека // Томск. - 1979. - С.237.</ref> Многие авторы указывают на взаимозависимость описторхоза и туберкулеза,<ref name="Stepanova_Podkletnova_2002">Степанова ТФ., Подклетнова Л.Ф. Паразитоценотические аспекты инвазионно-инфекционной патологии (описторхоз и туберкулез) // Издат. ТГУ .-Тюмень. - 2002</ref> описторхоза и ревматизма.<ref name="Yablokov_1979"/>

== Патогенез и патоморфология ==

'''''Источник раздела:''' Инфекционные болезни, 2001''<ref name="Shuvalova_2001"/>

Заглоченные человеком личинки в тонкой кишке освобождаются от оболочек, через несколько часов по общему желчному протоку проникают во внутрипеченочные желчные протоки и ходы, в протоки поджелудочной железы, где спустя 2 нед превращаются в половозрелые мариты, выделяющие яйца.

Ведущими патогенетическими механизмами являются токсические и аллергические воздействия гельминтов и их метаболитов и яиц на организм человека, механическое повреждение билиарной системы, нарушение секреции и моторики желчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, что способствует активизации вторичной инфекции, возникновению холангита, холелитиаза. В очагах инвазии наблюдается более высокая частота первичного рака печени, чем в свободных от этого гельминтоза районах.

== Клиническая картина ==

'''''Источник раздела:''' Инфекционные болезни, 2001''<ref name="Shuvalova_2001"/>

Ранняя фаза инвазии у коренных жителей эндемичных очагов обычно бессимптомна, у приезжих лиц отмечаются недомогание, повышение температуры, аллергическая сыпь, учащенный стул кашицеобразной консистенции, боли в области печени; характерна гиперэозинофилия (60–80 % и более при тяжелом течении болезни).

В поздней фазе инвазии наблюдаются коликообразные боли в области печени и желчного пузыря, диспепсические явления, нарушение сна, головная боль, нередко – бледность, субиктеричность кожи и слизистых оболочек. У ряда больных определяется увеличение печени и желчного пузыря, болезненность в области поджелудочной железы. При биохимических методах исследования выявляются незначительное нарушение функции печени и поджелудочной железы; в гемограмме – гиперэозинофилия. У приезжих лиц наблюдаются более тяжелое течение и быстрое развитие болезни.

== Осложнения и прогноз ==

Болезнь осложняется абсцессами печени, восходящим холангитом, разрывом паразитарной кисты, перитонитом, первичной холангиокарциномой и др. Описторхоз неблагоприятно влияет на течение ряда инфекционных заболеваний (шигеллез, вирусный гепатит, брюшной тиф). Прогноз серьезный – ввиду развития тяжелых осложнений.<ref name="Shuvalova_2001"/>

== Диагностика ==

Серьезной проблемой до сих пор остается диагностика описторхоза. Полиморфизм клинической картины не дает возможности выделить какие-либо патогномоничные симптомы данного заболевания, а значит и действительную меру причастности описторхозной инвазии к многообразной сочетанной соматической патологии. Рекомендации по диагностике сводятся к «описторхозной настороженности» и тщательному сбору эпидемиологического анамнеза.<ref name="Yablokov_1979"/> Но достоверным подтверждением диагноза «описторхоз» может служить только обнаружение яиц паразитов в дуоденальном содержимом или в испражнениях. Однако существует полное понимание учеными и клиницистами того факта, что отсутствие яиц описторхисов в кале и желчи даже при повторных исследованиях не гарантирует отсутствия самих паразитов в организме человека, о чем писал еще в 1891 г. первооткрыватель описторхоза В.Н. Виноградов. Это связано с периодическими изменениями биологических свойств паразита в условиях длительной инвазии и повторных заражений. Это объясняет факт позднего установления диагноза у большинства пациентов спустя годы и десятилетия с момента заражения, а также подтверждает ненадежность такого критерия в оценке эффективности терапии. До настоящего времени полностью отсутствуют какие-либо клинические критерии оценки тяжести течения описторхоза, прогноза и эффективности терапии заболевания.<ref name="BM_2006"/>

== Лечение ==
=== Химиотерапия ===

Применяется [[хлоксил]] в суточной дозе для взрослых 60 мг/кг массы тела в течение 5 дней. Препарат назначают в 3 приема через 15–20 мин после еды, запивают молоком. Считается высокоэффективным применение малотоксичного празиквантель ([[бильтрицид]]) по 75 мг/кг однократно. По показаниям используют патогенетические и симптоматические средства. Контроль эффективности лечения проводят спустя 4–6 мес.<ref name="Shuvalova_2001"/>

Однако общепринятая терапевтическая концепция санации организма с помощью [[антигельминтные средства|антигельминтных препаратов]] все больше заходит в тупик. Применение [[бильтрицид]]а, как и [[хлоксил]]а в прошлом, столкнулось с явлением резистентности и часто оказывается неэффективным даже при повторных курсах терапии и максимальных дозах. Показано, что в условиях риска реинвазий после антигельминтной терапии развиваются значительно более тяжелые формы болезни, нежели до лечения — вплоть до хронического активного гепатита.<ref name="Ozeretskovskaya_1998">''Озерецковская Н.Н.'' Подходы отечественной школы паразитологов-иммунологов к терапии паразитарных болезней // Мед. паразитология.-1998.-№2.-С. 12-15.</ref>

Большое количество рецидивов описторхоза с появлением яиц паразитов в кале через 6, 12 месяцев (и более) после «излечения» связаны не только с реинвазиями вследствие привычки населения эндемичных очагов питаться сырой или недосоленой рыбой, как указывает Н.Н. Озерецковская.<ref name="Ozeretskovskaya_1998"/> Важным моментом в патогенезе таких рецидивов являются эндогенные суперинвазии. Ключ к пониманию механизма таких суперинвазий, по-видимому, заключается в сфере наших знаний о латентных гельминтозах. Известны факты, что не все личинки паразитов развиваются в организме хозяина до зрелого состояния. Часть из них, проникнув в толщу слизистой, задерживаются там на более-менее длительное время, находясь в латентном состоянии. В зарубежной литературе их часто называют «ингибированными личинками». Жизненная активность таких личинок, по-видимому, приостанавливается и переходит в скрытое, близкое к анабиозу состояние, и может возобновляться в полной мере лишь в благоприятных условиях.<ref name="Shults_Gvozdev_1976">''Шульц Р.С., Гвоздев Е.В.'' Основы общей гельминтологии // М. - Наука.-1976.-т.3.</ref> В 1953 году Т. Gibson писал, что личинки, находящиеся в латентном состоянии, побуждаются к развитию после устранения зрелых форм паразитов антигельминтным препаратом.<ref name="BM_2006"/>

Многие другие авторы также указывают на одновременное существование в гепатобилиарной системе больных различных генераций паразитов, отличающихся по возрасту, размерам, степени зрелости, строению матки, способности к производству яиц, активности физиологических процессов, в частности, по характеру и интенсивности питания и, что особенно важно, отличающихся по степени подверженности действию гельминтоцидных средств (9; 1; 10).<ref name="Myasoyedov_1960"/><ref name="Belov_Krasnova_Kuznetsova_1994">''Белов Г.Ф., Краснова Е.И., Кузнецова В.Г.'' О рецидивных формах описторхоза // Мед. паразитология и паразитар. болезни. 1994. - №2.-С. 19-21.</ref><ref name="Naumov_Kuznetsova_Fedorov_2002">''Наумов В .А., Кузнецова В. Г., Федоров К.П.'' О рецидивных формах описторхоза // Паразитологические исследования в Сибири и на Дальнем Востоке. - Материалы межрегиональной научной конференции.- Новосибирск. - 2002.-С. 129-132</ref>

Вместе с тем, несмотря на полное понимание реальности вреда и малой эффективности полипрагмазии, в клинике внутренних болезней утверждается рациональность противоинфекционной терапии «любыми средствами» (8).<ref name="Mukhin_Nikolayev_Tareyeva_1989">''Мухин Н.А., Николаев А.Ю., Тареева И.Е.'' // Тер.арх.-1989.-т.61.-№8.- С.3-6.</ref>

Химиотерапия породила проблемы резистентности, оппортунистических инфекций, «молчащих мутаций», «геномгеномного стресса» и множество других проблем. В связи с этим ставится вопрос о серьезных нарушениях экологии человека, и возникают опасения «относительно перспектив дальнейшего существование человечества без принятия экстренных и широкомасштабных мер».<ref name="Ozeretskovskaya_1990">''Озерецковская Н.Н.'' Биологические аспекты терапии паразитарных болезней // Мед. паразитол. №5.-1990.-С. 21-25.</ref><ref name="Kaznacheyev_Akulov_2002">''Казначеев В.П., Акулов А.И. Выживание населения России.'' Проблема «Сфинкса XXI века»// Изд. Новосибирский университет. - Новосибирск. -2002.</ref> Такое положение дел характеризует серьезный «концептуальный кризис» не только в терапии описторхоза, но и в мировой гельминтологии в целом.<ref name="Bessonov_1998">Бессонов А.С. Современное состояние и перспективы развития пара¬зитологии в XXI веке // Мед. паразитол.-1998.-№2.-С. 3-7.</ref>

=== Антигомотоксическая терапия ===

'''''Источник раздела:''' Биологическая медицина, 2006 г. №1''<ref name="BM_2006"/>

В 2006 году в журнале ''«Биологическая медицина» (№1)'' описан подход к лечению описторхоза с позиций [[гомотоксикология|гомотоксикологии]] с использованием антигомотоксических препаратов. Авторами работы разработан и апробирован способ лечения описторхоза без использования антигельминтных средств, основанный на опосредованном воздействии на возбудителя через мобилизацию собственных механизмов защиты организма. Сущность данного способа заключается в том, что на фоне преимущественно вегетарианского питания, назначения энтеросорбента ([[энтеросгель]]) и эубиотика ([[споробактерин]]) использовались комплексные антигомотоксические средства:
# [[Хепель]] по 1 таблетке 3 раза в день сублингвально (до рассасывания), обычно в 10, 16 и 22 часа.
# [[Гепар композитум]] по 1 ампуле (2,2 мл) внутримышечно 2 раза в неделю.

Совместное назначение этих средств обеспечивает гепатопротективное, спазмолитическое, желчегонное, венотонизирующее, дезинтоксикационное, метаболическое действие, а также вызывает активацию систем защиты, определяя повышенную резистентность организма. Препараты назначались двумя курсами длительностью 1 месяц каждый, с месячным интервалом. Данная схема являлась базовой.

У половины пациентов (подгруппа I) базовая схема была дополнена конституциональным средством, которое подбиралось индивидуально по правилам гомеопатии и назначалось один раз в неделю в 30 сотенном разведении (в этот день другие препараты не назначались). У остальных пациентов (подгруппа II) на фоне базовой схемы был использован универсальный антигомотоксический препарат [[Нукс вомика-Гомаккорд]] (по 10 капель 3 раза в день в промежутках между приемами [[Хепель]]), включающий в себя сразу несколько конституциональных средств, наиболее типичных для больных с патологией пищеварительной системы.

Исследуемую группу составили 40 больных хроническим описторхозом, отобранных методом рандомизации и находившихся под наблюдением в 1-й Муниципальной инфекционной клинической больнице (1 МИКБ) Новосибирска и в Новосибирском научно-практическом центре традиционной медицины и гомеопатии (ННПЦТМГ) в период с 1994 по 2004 год.

Основная группа (n=40) была разделена на две равные подгруппы по методике терапии. В подгруппе I (n=20) больные получали лечение комплексными антигомотоксическими средствами [[Хепель]] и [[Гепар композитум]] (базовая схема) и индивидуально подобранным конституциональным гомеопатическим средством. В подгруппе II (n=20) лечение проводилось по базовой схеме с дополнительным назначением препарата [[Нукс вомика-Гомаккорд]]. Контрольную группу составили 39 пациентов с подтвержденным овоскопически диагнозом описторхоза, получавших стандартную терапию [[бильтрицид]]ом и стандартную патогенетическую терапию и наблюдавшихся амбулаторно врачами поликлиник №1 и №7 и муниципальной инфекционной клинической больницы №1 Новосибирска. По основным показателям группы сравнения были сопоставимы.

==== Результаты лечения в подгруппе I ====

В подгруппе I качестве конституциональных были использованы следующие средства: [[Nux vomica]] 30, [[Lycopodium]] 30, [[Mercurius]] 30, [[Phosphorus]] 30, [[Arsenicum]] 30, [[Chelidonium]] 30, [[Natrium muriaticum]] 30, [[Pulsatilla]] 30.

Уже через месяц терапии 16 пациентов (80%) отметили резкое улучшение состояния и практически полное исчезновение исходных жалоб и симптомов болезни (рис. 4). Затем у части больных произошел возврат симптомов с последующим улучшением по окончании терапии и в ходе дальнейшего наблюдения. К концу 15-месячного срока наблюдения состояние стойкой ремиссии было достигнуто у 17 (85%) пациентов подгруппы I и сохранялось при дальнейшем наблюдении, срок которого составил в сред¬нем 42,7 месяцев.

Состояние общей реактивности отчетливо изменялось в сторону ее возрастания у наших пациентов, что проявилось в развитии у 95% (19 человек) в ходе наблюдения острых воспалительных реакций. При этом повышение температуры до фебрильных значений отмечалось у 80% пациентов, в то время как исходно, до начала терапии 60% указывали на отсутствие таких эпизодов больше 5-10 лет в анамнезе. Такая закономерность особенно четко прослеживалась у наиболее сложных пациентов. Подобные больные (6 человек) отмечали отсутствие лихорадки до 20 лет в анамнезе и не были подвержены сезонным эпидемиям гриппа и ОРВИ. На фоне впечатляющего и стойкого клинического эффекта терапии у них во всех случаях отмечались неоднократные эпизоды воспалительных и лихорадочных реакций.

Другим свидетельством восстановления общей реактивности в ходе лечения были факты возврата, или реверсии симптомов прошлых заболеваний, которые отмечались у 60% пациентов. У некоторых больных первые признаки синдрома реверсии развились лишь на 2-м году наблюдения, а средний срок их появления составил 11,3+1,2 месяца.

==== Результаты лечения в подгруппе II ====

Через 1 месяц от начала лечения явное улучшение состояния отметили все пациенты подгруппы II (n=20), при этом у 5 человек клинические проявления болезни исчезли полностью. К 6-му месяцу наблюдения клиническое выздоровление фиксировалось у 85% (17 человек). На 9, 12 и 15 месяце наблюдения у 5 человек произошел частичный возврат симптомов болезни. Особенно неожиданными были подобные рецидивы у 3 больных в самом конце наблюдения на фоне стойкой ремиссии сроком больше года. В итоге, у 60% пациентов в данной подгруппе было достигнуто состояние стойкой клинической ремиссии, сохранявшееся и далее до срока 19,4±1,67 мес. при общем значительном улучшении состояния у всех остальных пациентов.

Яйца паразитов, по данным гельминтоовоскопии, исчезали у половины пациентов уже через 1-2 месяца после начала лечения. Через 6 месяцев яйца описторхисов отсутствовали у 90% (18 человек). В конце наблюдения данные гельминтоовоскопии были отрицательными у 15 пациентов, таким образом, итоговая паразитологическая эффективность терапии составила 75%.

Не было отмечено увеличения частоты острых воспалительных заболеваний у пациентов подгруппы II в ходе лечения и последующего наблюдения. Из общего числа больных данной подгруппы острые воспалительные реакции были зарегистрированы всего в трех случаях, а проявления синдрома реверсии - лишь у двух пациентов.

==== Результаты лечения в контрольной группе ====

Через 6 месяцев после проведения терапии 43,6% (17 человек) отмечали существенное ухудшение состояния с появлением новых симптомов и/или усилением имеющихся жалоб (рис. 7). Не произошло изменений в клинической картине у 41% пациентов (16 человек). Улучшение наступило у 15,4% (6 человек). При этом яйца описторхисов отсутствовали в кале и желчи у 84,6% (33 человека). Через 12 месяцев после терапии состояние стойкой ремиссии сохранялось у 10,3% (4 человек), ухудшение отмечали 66,6% (26 пациентов) и отсутствие изменений - 23,1% (9 человек). Итоговая паразитологическая эффективность составила 56,4% (22 человека).

==== Сравнительная характеристика результатов лечения ====

При оценке эффективности исходов терапии с использованием критерия х<sup>2</sup> отмечается достоверное отличие в клинической эффективности между подгруппой I (где были использованы конституциональные средства) и контрольной группой (x<sup>2</sup>=32,22 P=0,0001), а также между подгруппой II и контрольной группой (х<sup>2</sup>=16,55 P=0,001). Достоверных отличий в клинической эффективности между I и II подгруппами те¬рапии не получено.

Однако, на взгляд авторов исследования, результаты были существенно лучше при дополнительном использовании конституциональных средств. Рецидивы заболевания на поздних сроках наблюдения у некоторых больных в подгруппе II указывают на относительное ослабление защитных систем и резистентности организма к этому сроку. По-видимому, необходимо повторять курс подобной терапии, направленной на саморегуляцию через 9-12 месяцев после окончания первого курса лечения. Полезным у больных хроническим описторхозом может оказаться усиление терапии с помощью антигомотоксических препаратов с целью дополнительной, более глубокой активизации защитных систем организма ([[Псоринохель Н]], [[Галиум-Хель]], [[Хелидониум-Гомаккорд Н]]). Достоверных отличий в паразитологической эффективности между группой контроля и подгруппами наблюдения не отмечено.

== Профилактика ==

Включает мероприятия по защите водоемов от фекального загрязнения, уничтожение моллюсков, строгий санитарный надзор за приготовлением рыбных продуктов. Запрещается употребление в пищу сырой или полусырой рыбы.<ref name="Shuvalova_2001"/>

== Примечания ==
<references/>{{Некоторые инфекционные и паразитарные болезни}}

[[Категория:Инвазии]]
[[Категория:0Э]]
[[Категория:Ревизия 2019.05]]