Редактирование: Ночное недержание мочи (энурез)

:'''''Основной источник статьи: '''Урология''<ref name="Урология 2012">Урология: учебник / [С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук]; под ред. С.Х. Аль-Шукри и В.Н. Ткачука. - 2012. - 480 с.: ил. </ref>

'''Ночное недержание мочи (энурез)''' – это непроизвольное подтекание мочи в ночное время (во время [[сон|сна]]<ref name="ННР 2018">''Полуэктов М.Г., Левин О.С.'' Нарушения сна // Неврология : национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.</ref>). Это одно из самых частых функциональных расстройств у детей.

Диагностировать энурез можно только в том возрасте, когда у детей уже сформировался контроль над мочевым пузырем, то есть в возрасте старше 3 лет.

У детей правомочно говорить о наличии этого расстройства с возраста 5 лет, если эпизоды непроизвольного мочеиспускания случаются не реже 2 раз в неделю<ref name="ННР 2018"/> (контроль над мочевым пузырем у детей сформирован уже в возрасте старше 3 лет).

== Эпидемиология ==

Частота энуреза наибольшая у маленьких детей и постепенно уменьшается с возрастом.

Это расстройство чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.<ref name="ННР 2018" />

Распространенность ночного энуреза в 4-летнем возрасте составляет 30%, в 6-летнем - 10%, в 7 лет - 7%, в 10 лет - 5% и в 12 лет - 3%. У взрослых пожилого и старческого возраста частота выявления этого состояния составляет 2,1%, причем у женщин оно встречается чаще.<ref name="ННР 2018" />

Обследования нескольких тысяч детей показали, что в 5-летнем возрасте энурезом страдают 18% мальчиков и 15% девочек, в 7-летнем — 16 и 14%, в 9-летнем — 8 и 8,5%, в 11-летнем — 8 и 4%, в 13-летнем — 4 и 2,5% соответственно.

Приблизительно у 15% детей с энурезом в течение одного года наблюдается спонтанная ремиссия, то есть исчезновение ночного недержания мочи даже при отсутствии лечения. При этом вероятность спонтанного излечения в течение одного года составляет примерно 14% в возрасте от 5 до 9 лет, 16% — от 10 до 14 лет и 16% — от 15 до 19 лет. К 15-летнему возрасту частота энуреза составляет только 1-2%, а к 18-летнему — менее 1%. У взрослых частота энуреза не превышает 0,5 %.

Как отмечено, с большой вероятностью энурез бесследно исчезает у большинства детей к подростковому возрасту. Однако, став взрослыми, такие люди имеют несколько большую вероятность развития проблем с мочеиспусканием.

В многочисленных исследованиях показано, что энурез в детском возрасте является существенным фактором риска возникновения дисфункций мочевого пузыря.

== Классификация ==

Энурез подразделяют на первичный и вторичный. Под первичным энурезом понимается состояние, при котором ночное недержание мочи наблюдается с самого детства, без «светлых» промежутков. Если у ребенка в какой-либо период, по крайней мере, в течение 6 месяцев, ночное подтекание мочи отсутствовало, а затем появилось, то говорят о вторичном энурезе. Первичной формой заболевания страдают примерно 75-80 % всех больных с энурезом.

Выделяют также неосложненный (моносимптомный <ref name="ННР 2018"/>) и осложненный (полисимптомный <ref name="ННР 2018"/>) энурез. При неосложненном энурезе ночное подтекание мочи служит единственным проявлением заболевания, при осложненном имеются и другие симптомы: учащение мочеиспускания, императивные позывы и недержание мочи в дневное время (гиперрефлекторный мочевой пузырь<ref name="ННР 2018"/>). При осложненном энурезе недержание мочи может сочетается с эмоциональными расстройствами и нарушениями поведения.<ref name="ННР 2018"/> Осложненной формой страдают около 15% больных с энурезом.

== Этиология и патогенез ==

Причины развития энуреза до конца не ясны. Однако известно, что к этому состоянию может приводить сочетание разных факторов: замедление созревания центральной нервной системы у детей, нарушение суточного ритма выработки антидиуретического гормона, отягощенная наследственность, нарушения поведения ребенка, пороки развития спинного мозга, инфекции мочевых путей.

=== Высокий порог пробуждения из сна ===

Причиной развития и поддержания первичного ночного энуреза может быть высокий порог пробуждения из [[сон|сна]].<ref name="ННР 2018" />

=== Замедленное развитие нервной системы ===

Основная теория развития энуреза — ''нарушение своевременного развития рефлекторного контроля мочеиспускания''. В норме у детей к 3-4 годам формируется произвольный контроль мочеиспускания, и они получают возможность сознательно начинать мочеиспускание или тормозить начавшийся позыв. Однако у некоторых функциональное созревание центральной нервной системы и формирование нормального контроля мочеиспускания затягиваются. Из-за этого может наблюдаться достаточно длительно ночное, реже дневное, непроизвольное мочеиспускание. Наличие так называемой спонтанной ремиссии, то есть исчезновение энуреза даже в отсутствие лечения, свидетельствует о завершении формирования неврологического контроля мочеиспускания. Важный довод в поддержку теории развития энуреза — то, что нарушение произвольного мочеиспускания очень часто сочетается с другими проявлениями задержки развития ребенка, например, более медленным формированием контроля над опорожнением кишечника, поздним развитием речи и ходьбы.

=== Эндокринные нарушения ===

Вероятность наличия первичного<ref name="ННР 2018" /> энуреза значительно выше у детей с ''нарушением гормональной регуляции'' водного обмена — отсутствием суточного ритма выделения антидиуретического гормона. Если у детей не имеется ночных и дневных различий в уровне антидиуретического гормона, то объем образующейся ночью мочи значительно больше нормы. Следствием этого является значительное растяжение мочевого пузыря ночью, что в сочетании с нарушением нервной регуляции нижних мочевых путей часто приводит к непроизвольному истечению мочи.

Развитие вторичного энуреза также связывают с эндокринными расстройствами (сахарный диабет).<ref name="ННР 2018" />

=== Отягощенная наследственность ===

В развитии энуреза большую роль играет ''отягощенная наследственность''. Вероятность энуреза у детей, чьи родители им не страдали, составляет 15%. Установлено, что риск появления энуреза у ребенка значительно выше, если хотя бы у одного из родителей в детстве был энурез. В таких семьях вероятность энуреза у ребенка оценивается в 44%. Если же у обоих родителей в детстве был энурез, то она составляет уже 77%. При этом у таких детей отмечается задержка установления нормального ночного контроля мочеиспускания в среднем на 1,5 года по сравнению с обычными детьми.

На хромосомах 22q, 13q и 12q выделены гены, связанные с развитием некоторых форм первичного энуреза.<ref name="ННР 2018" />

=== Психологические отклонения ===

Установлено, что первичному<ref name="ННР 2018" /> энурезу способствует ''нарушение поведения'' ребенка. Энурез у детей часто сочетается с различными психологическими отклонениями, проявляющимися в раздражительности, невнимательности, плаксивости, иногда агрессивности. Возможно, само наличие энуреза, а особенно неправильная реакция на недержание мочи со стороны окружающих, могут приводить к каким-либо эмоциональным расстройствам.

Причиной развития и поддержания первичного энуреза могут быть несформированные навыки опрятности.<ref name="ННР 2018" />

Развитие вторичного энуреза связывают с психосоциальными стрессами (проблемы в семье, институционализация).<ref name="ННР 2018" />

=== Инфекционно-воспалительные заболевания нижних мочевых путей ===

Отмечено, что энурез, особенно вторичный, чаще встречается у детей с ''инфекционно-воспалительными заболеваниями'' нижних мочевых путей, например циститом. Важность этого фактора подтверждается также тем, что иногда ночное недержание мочи исчезает только после назначения адекватной антибактериальной терапии.

=== Патология спинного мозга ===

Известна связь между энурезом и ''пороками развития спинного мозга'', наиболее часто ''spina bifida'' и менингомиелоцеле. Однако какие-либо неврологические отклонения отмечаются у очень незначительного числа детей с энурезом, приблизительно у каждого десятого. Кроме того, эффективность лечения энуреза практически не зависит от наличия каких-либо врожденных отклонений, поэтому, хотя пороки развития и являются фактором риска развития энуреза, их значение, по-видимому, невелико.

=== Другие причины ===

Развитие вторичного энуреза связывают также:<ref name="ННР 2018" />
* с употреблением диуретических субстанций (кофеин);
* с гиперактивным мочевым пузырем;
* с [[энкопрез]]ом;
* с [[апноэ во сне|обструктивным апноэ сна]].

== Симптоматика и клиническое течение ==

Ночное подтекание мочи во сне — единственный симптом при неосложненной форме энуреза. Частота подтекания может быть разной: от нескольких раз в месяц до нескольких раз за ночь. При осложненном энурезе, наряду с ночным недержанием мочи, у пациента отмечаются учащение мочеиспускания, императивные позывы и дневное недержание мочи. Характерные особенности больных с энурезом — наличие неврозов и эмоциональная лабильность. Выраженность невротических реакций напрямую связана с тяжестью энуреза.

== Диагностика ==

Тщательно собранный анамнез может помочь в установлении причин развития энуреза. При осмотре больного необходимо обратить внимание на состояние кожи внутренних поверхностей бедер, наружных половых органов. Из лабораторных методов исследования выполняют общий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови, пробу Зимницкого. Необходимо подсчитать количество мочеиспусканий и императивных позывов за сутки (дневник мочеиспускания). Неврологическое обследование поможет выявить изменения органического или функционального характера со стороны нервной системы.

При цистоскопии у больных с энурезом в некоторых случаях выявляют уменьшение емкости мочевого пузыря, трабекулярность стенки, положительный симптом Алексеева-Шрамма (зияние шейки мочевого пузыря). Цистометрия иногда позволяет обнаружить снижение максимального цистометрического объема и непроизвольную активность детрузора. Это особенно характерно для осложненного энуреза. Рентгенография области турецкого седла позволяет выявить патологические изменения гипофиза. На обзорной рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника можно обнаружить незаращение дужек поясничных или крестцовых позвонков (''spina bifida'').

== Лечение ==

Существуют два важнейших взаимодополняющих направления в лечении энуреза — мотивационная психотерапия и фармакотерапия. В лечении детей с энурезом чрезвычайно важна роль родителей. Их отношение к проблеме может иметь решающее влияние на эффективность терапии. Крайне отрицательно сказываются как на течении энуреза, так и на психике ребенка попытки родителей наказывать его за неспособность удержать мочу. Подобные «воспитательные» меры могут свести к нулю весь эффект проводимого лечения.

Мотивационная психотерапия имеет особенно большое значение при лечении детей, поскольку психологическое состояние ребенка существенно влияет на успех лечения. Мотивационная психотерапия — комплекс мероприятий, направленный на привлечение ребенка к процессу лечения.

Важным фактором успеха является сотрудничество с ребенком в борьбе с этим нарушением. Используется положительное подкрепление (наклеивание звездочек за «сухие» ночи) и негативное - от более старшего ребенка требуют перестилать за собой мокрую постель. Популярным средством является сигнальная («будильниковая») терапия, проводимая при помощи устройства, которое включается, когда ребенок намочит трусики, и пробуждает его звуком или вибрацией. Эффективность этого метода лечения составляет 75% при использовании в течение не менее чем 15 нед (после прекращения энурез возобновляется в 15-30% случаев). Проблемой является низкая приверженность лечению, так как положительный эффект достигается не сразу.<ref name="ННР 2018" />

Наиболее простой и эффективный метод мотивационной терапии заключается в поощрении ребенка за каждую «сухую» ночь.

Медикаментозная терапия — второе основное направление лечения энуреза. Наиболее эффективны антихолинергические препараты — оксибутинин (дриптан), солифенацин и трициклические антидепрессанты (имипрамин). Эти лекарственные средства способствуют повышению функциональной емкости мочевого пузыря и снижению его спонтанной активности ночью. Дозы препаратов выбирают с учетом возраста ребенка. В случаях, когда применение указанных препаратов недостаточно эффективно, а это наблюдается примерно у одной трети больных, в комплексную терапию необходимо включать синтетический аналог антидиуретического гормона (десмопрессин), способствующий снижению объема образующейся ночью мочи, что может уменьшить и выраженность энуреза.

Применение препаратов вазопрессина дает быстрый положительный эффект в 70% случаев, однако возвращение энуреза при отмене средства происходит в 80-100% случаев. Для достижения стойкого положительного эффекта его следует применять в течение 3-6 мес и отменять с постепенным уменьшением дозировки. Антидепрессант имипрамин оказывается эффективен в 50% случаев, полное прекращение ночного энуреза достигается при этом в 25% случаев.<ref name="ННР 2018" />

Планируя стратегию лечения, следует помнить о том, что частота спонтанного излечения ночного энуреза у детей составляет 15% в год.<ref name="ННР 2018" />

Эффективность лечения энуреза достаточно высока. Методами терапии можно добиться полного прекращения ночного недержания мочи у девяти из десяти детей с энурезом. Длительность лечения и количество курсов терапии может существенно различаться. Рекомендуется продолжать терапию до тех пор, пока проявления энуреза будут отсутствовать не менее четырех недель. В конце курса лечения при отсутствии ночного недержания мочи в качестве провокации можно использовать преднамеренное увеличенное потребление жидкости вечером. Если при этом проявления энуреза не возобновились, дозы препаратов можно постепенно снижать и затем полностью их отменить. О полном успехе лечения можно говорить только в тех случаях, когда в течение двух лет после его окончания не было ни одного эпизода ночного недержания мочи.

== В китайской медицине ==

== См. также ==

[[Недержание мочи]]

== Примечания ==
{{примечания}}
{{Сон}}
[[Категория:0Э]]
[[Категория:Ревизия 2019.06.16]]
Описание	Что вы вводите	Что вы получаете
Курсив	''Курсивное начертание''	Курсивное начертание
Полужирный	'''Полужирное начертание'''	Полужирное начертание
Полужирный курсив	'''''Полужирный курсив'''''	Полужирный курсив