Редактирование: Невралгия тройничного нерва

:'''''Источник статьи: '''Неврология — национальное руководство 2018''<ref name="ННР 2018">''Данилов А.В.'' Болевые синдромы // Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.</ref>

'''Невралгия тройничного нерва''' (синонимы: '''тригеминальная невралгия''', '''болевой тик''', '''болезнь Фозерджилла''') — хроническое заболевание, протекающее с ремиссиями и обострениями, характеризующееся приступами чрезвычайно интенсивной, стреляющей боли в зонах иннервации II, III или, крайне редко, I ветви тройничного нерва.

== Терминология ==

Традиционно выделяют первичную (идиопатическую) и вторичную (симптоматическую) невралгию тройничного нерва. Симптоматическая невралгия развивается как одно из проявлений других заболеваний ЦНС (рассеянный склероз, глиома ствола мозга, опухоли мостомозжечковой области, стволовой инсульт и др.).

В настоящее время установлено, что первичная невралгия тройничного нерва в подавляющем большинстве случаев связана с компрессией корешка тройничного нерва в области его вхождения в ствол мозга. Обычно сдавление обусловлено патологически извитой петлёй верхней мозжечковой артерии (свыше 80% случаев). Поэтому, если пациенту была проведена нейрохирургическая операция, в ходе которой обнаружили компрессию корешка нерва патологически извитым кровеносным сосудом, следует диагностировать вторичную невралгию. Однако подавляющее большинство пациентов не подвергаются хирургическому вмешательству. В таких случаях хотя и предполагают компрессионную этиологию невралгии тройничного нерва, всё же при её обозначении используют термин «первичная» (классическая, идиопатическая), а термин «вторичная невралгия тройничного нерва» применяют у пациентов с выявленными при нейровизуализации (или при нейрохирургической операции) патологическими процессами, отличными от сосудистой компрессии (опухоли, демиелинизация и др.).

== Патогенез ==

Механизм развития невралгии тройничного нерва (а также языкоглоточной невралгии) объясняют с позиций теории «воротного контроля боли» Мелзака и Уолла (1965). Теория «воротного контроля боли» предполагает, что быстропроводящие (антиноцицептивные), хорошо миелинизированные волокна типа A и немиелинизированные (ноцицептивные) волокна C находятся в конкурентных отношениях, причём в норме поток импульсов по волокнам проприоцептивной чувствительности преобладает. При невралгиях V и IX пар черепных нервов, обусловленных компрессией их корешков при входе в ствол мозга, происходит демиелинизация волокон A с появлением на демиелинизированных участках множества дополнительных вольтаж-зависимых натриевых каналов, а также образование контактов этих участков с волокнами типа C. Всё это приводит к формированию продлённой и высокоамплитудной активности патологически изменённых волокон A, что проявляется болевыми пароксизмами в области лица и полости рта.

== Эпидемиология ==

Типичная невралгия тройничного нерва дебютирует на 5-м десятилетии жизни. Чаще болеют женщины (5 на 100000 населения; у мужчин — 2,7 на 100000). Невралгия тройничного нерва чаще возникает справа (70%), слева — (28%), в редких случаях может быть двусторонней (2%).

== Клиническая картина и диагностика ==

Развёрнутый приступ классической невралгии тройничного нерва характеризуется типичной клинической картиной и обычно не представляет трудностей для диагностики. Наиболее характерны следующие особенности болевого синдрома.
* Боль пароксизмального, чрезвычайно жестокого, стреляющего характера в лице, сравниваемая пациентами с разрядами электрического тока.
* Продолжительность болевого пароксизма никогда не превышает 2 минут (обычно 10-15 секунд).
* Между 2 отдельными приступами есть «светлый» промежуток (рефрактерный период), продолжительность которого зависит от выраженности обострения.
* Боли в период обострения имеют определённую, существенно не меняющуюся на протяжении многих лет заболевания локализацию в пределах зон иннервации тройничного нерва. 
* Болевой приступ всегда имеет определённую направленность — боль исходит из одного участка лица и достигает другого.
* Наличие триггерных (курковых) зон, то есть участков на коже лица и в полости рта, слабое раздражение которых вызывает типичный пароксизм. Наиболее частое расположение триггерных зон — носогубный треугольник и альвеолярный отросток.
* Наличие триггерных факторов — действий или условий, при которых возникают типичные болевые приступы. Чаще всего такими факторами являются умывание, чистка зубов, жевание, разговор.
* Типичное поведение во время приступа. Как правило, больные не плачут, не кричат, не двигаются, а замирают в той позе, в которой их застиг приступ. Иногда пациенты растирают зону боли или совершают чмокающие движения.
* На высоте болевого приступа иногда возникают подёргивания мимических или жевательных мышц (в настоящее время вследствие применения для лечения невралгии тройничного нерва антиконвульсантов этот признак наблюдают редко).
* Отсутствие сенсорного дефекта (выпадения поверхностной чувствительности) в зоне болевых приступов. Этот признак не обязателен, так как после нервэкзереза, ретрогассеральной терморизотомии или этаноловых блокад в местах выхода нерва на лице в течение длительного времени остаётся гипостезия.

У ряда больных с течением времени развивается вторичный мышечно-фасциальный прозопалгический синдром. Все больные невралгией тройничного нерва, как в период обострения, так и в период ремиссии, используют для жевания здоровую половину рта. Поэтому в мышцах гомолатеральной стороны лица возникают дегенеративные изменения с развитием типичных мышечных уплотнений (причём наиболее уязвимыми оказываются внутренние крыловидные мышцы и заднее брюшко двубрюшной мышцы). При аускультации височно- нижнечелюстного сустава при этом иногда выслушивают типичный хруст.

При многолетнем течении заболевания возможно развитие невралго-невритической стадии (дистрофической), при которой появляются умеренная атрофия жевательных мышц и снижение чувствительности на поражённой половине лица.

Симптоматическая невралгия тройничного нерва по клиническим проявлениям не отличается от классической идиопатической невралгии, на симптоматический характер которой могут указывать постепенно нарастающий сенсорный дефицит в зоне иннервации соответствующей ветви, отсутствие рефрактерного периода после болевого пароксизма в начале заболевания, а также появление других очаговых симптомов поражения ствола мозга или смежных черепных нервов (нистагм, атаксия, снижение слуха). Одна из самых частых причин симптоматической невралгии тройничного нерва — рассеянный склероз. Особенно подозрительны на рассеянный склероз возникновение невралгии тройничного нерва у пациента молодого возраста, а также изменения стороны невралгии.

== Невралгии отдельных ветвей тройничного нерва ==

=== Назоцилиарная невралгия ===

'''Назоцилиарную невралгию''' ('''невралгию Шарлена''') наблюдают относительно редко. Проявляется колющей болью с иррадиацией в центральную область лба при прикосновении к наружной поверхности ноздри.

=== Супраорбитальная невралгия ===

Заболевание наблюдают столь же редко, как и назоцилиарную невралгию. Характеризуется пароксизмальной или постоянной болью в области супраорбитальной вырезки и медиальной части лба, то есть в зоне иннервации супраорбитального нерва. При пальпации определяют болезненность в области супраорбитальной вырезки.

=== Невралгии других ветвей тройничного нерва ===

Повреждение или компрессия ветвей тройничного нерва могут стать причиной боли в зоне их иннервации.
* '''Невралгия (невропатия) инфраорбитального нерва''' обычно бывает симптоматической и обусловлена воспалительными процессами в гайморовой пазухе или поражением нерва при сложных стоматологических манипуляциях. Боли обычно незначительной интенсивности, преобладает чувство онемения слизистой оболочки верхней челюсти и подглазничной области.
* Причинами '''невралгии язычного нерва''' могут быть длительное раздражение языка протезом, острым краем зуба и т.п. Умеренные боли в половине языка носят постоянный характер и временами усиливаются при еде, разговоре, резких мимических движениях.
* '''Невралгия (невропатия) нижнего альвеолярного нерва''' возникает при травмах и воспалительных заболеваниях нижней челюсти, при выхождении пломбировочного материала за верхушку зуба, при одномоментном удалении нескольких зубов. Характеризуется умеренной постоянной болью в зубах нижней челюсти, в области подбородка и нижней губы. В отдельных случаях наблюдают невропатию концевой ветви нижнего альвеолярного нерва — '''подбородочного нерва'''. Она проявляется гипестезией или парестезиями в области подбородка и нижней губы.
* '''Невропатия щёчного нерва''' обычно сочетается с невропатией нижнего альвеолярного нерва. Болевой синдром отсутствует, типичны гипестезия слизистой оболочки щеки, а также кожи соответствующего угла рта.
* Термином «'''тик-невралгия'''» обозначают сочетание периодической мигренозной невралгии и невралгии I ветви тройничного нерва.

== Постгерпетическая невралгия тройничного нерва ==

Постгерпетическая невралгия тройничного нерва (постгерпетическая невропатия тройничного нерва) — персистирующая или периодически возникающая лицевая боль в течение не менее 3 месяцев после начала инфекции ''Herpes zoster''. Постгерпетическую невралгию тройничного нерва наблюдают существенно чаще, чем классическую тригеминальную невралгию (2 на 1000, а у лиц старше 75 лет — 10 на 1000 населения). Поражение тройничного нерва отмечают у 15% с опоясывающим герпесом, причём в 80% случаев в процесс вовлекается глазной нерв (что связано с его наименьшей миелинизацией по сравнению со II и III ветвями V пары черепных нервов). К возникновению болезни предрасполагает снижение иммунитета в пожилом возрасте, способствующее активации длительно персистирующего в организме вируса ''Varicella-zoster''. Развитие заболевания проходит несколько стадий: продромальную, предшествующую сыпи (острая боль, кожный зуд); односторонней сыпи (везикулы, пустулы, корочки); заживления кожи (2-4 недель); постгерпетической невралгии. Для невролога важное значение имеет диагностика продромальной фазы, когда высыпаний ещё нет, но болевой синдром уже появился. Заподозрить опоясывающий герпес позволяет выявление розовых пятен на коже, в зоне которых имеют место зуд, жжение, боль. Спустя 3-5 дней эритематозный фон исчезает и появляются пузырьки на здоровой коже. После появления высыпаний диагностика не представляет трудностей. В случае развития постгерпетической невралгии тройничного нерва после отпадения корочек и заживления кожи с элементами рубцевания ведущей жалобой больных становится постоянная боль, которая появляется в течение 1 месяца в 15% случаев, а в течение года — в 25%. Факторы риска развития постгерпетической невралгии включают пожилой возраст, женский пол, наличие выраженных болей в продромальной стадии и остром периоде, а также наличие выраженных кожных высыпаний и последующих рубцовых изменений кожи. Клинические проявления в развёрнутой стадии постгерпетической невралгии весьма типичны.
* Рубцы на коже (на фоне её гипер- и гипопигментации) в области лба и волосистой части головы.
* Наличие триггерных участков на коже головы (симптом расчёски), лба, век.
* Сочетание перманентного и пароксизмального болевых синдромов.
* Наличие аллодинии, гипестезии, дизестезии, гипералгезии, гиперпатии.

== Лечение ==

:'''''Основная статья: [[Лицевые боли#ОПЛЛБ-ЛНТН|<span style="white-space:nowrap">Общие принципы лечения лицевых болей — </span><span style="white-space:nowrap">Лечение невралгии тройничного нерва</span>]]'''''

== Примечания ==
{{примечания}}
{{Лицевые боли}}
[[Категория:Ревизия 2019.12.14‏‎]]