| Текущая версия |
Ваш текст |
| Строка 1: |
Строка 1: |
| :'''''Источник статьи: '''Неврология — национальное руководство 2018''<ref name="ННР 2018">''Полуэктов М.Г., Левин О.С.'' Нарушения сна // Неврология : национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.</ref> | | :'''''Источник статьи: '''Болезни нервной системы''<ref name="БНС">Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2-х т. — Т. 2 / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. - 2-е изд., перераб и доп. — М.: Медицина, 2001.</ref> |
|
| |
|
| Долгое время нарколепсия служила модельным заболеванием для изучения расстройств сна и бодрствования. Описанная впервые С. Westphal в 1877 г., нарколепсия рассматривалась как форма эпилепсии, истерический невроз, проявление гипоталамического синдрома, и лишь на рубеже XX и XXI вв. удалось выявить ее причину.
| | == Эпидемиология == |
|
| |
|
| == Нарколепсия I типа ==
| | Частота встречаемости нарколепсии в популяции колеблется между 0,04—0,6%. Заболевание может начаться в возрасте от 5 до 50 лет, однако чаще оно дебютирует до 30 лет. |
|
| |
|
| === Клиническая картина === | | == Клиника == |
|
| |
|
| Приступы императивной дневной сонливости являются кардинальным симптомом нарколепсии. Они случаются несколько раз в течение дня, чаще на фоне монотонной деятельности или покоя. Если [[сон]] наступает, после пробуждения пациенты чувствуют себя свежими и не испытывают сонливости в течение некоторого времени. Кроме приступообразной, у этих больных может присутствовать и постоянная, монотонная дневная сонливость, которая сопровождается снижением уровня внимания и даже эпизодами автоматического поведения.
| | Нарколепсия представлена следующими клиническими проявлениями: |
| | # приступы дневных засыпании; |
| | # катаплексические приступы; |
| | # гипнагогические и реже гипнопомпические галлюцинации; |
| | # катаплексия засыпания и пробуждения ("сонный паралич"); |
| | # нарушения ночного сна. |
|
| |
|
| Другим характерным для этой формы нарколепсии симптомом являются приступы катаплексии. Этот феномен характеризуется двумя или несколькими эпизодами кратковременного (менее 2 минут) двустороннего и симметричного исчезновения мышечного тонуса при сохранении сознания. Эпизоды вызываются сильными [[эмоции|эмоциями]], в том числе положительными (смех, испуг). Специфическим для катаплексии симптомом является отсутствие сухожильных рефлексов во время приступа. Возможны (особенно у детей) парциальные приступы, когда тонус снижается лишь в отдельных группах мышц (шеи, языка, мимических). Во время приступа возможно возникновение позитивных двигательных феноменов, таких как мышечные подергивания и [[фасцикуляции]].
| | Одновременно все указанные проявления встречаются довольно редко. Для клинической диагностики достаточно сочетание дневных засыпаний с одним или двумя из перечисленных выше клинических симптомов. |
|
| |
|
| В историческую пентаду симптомов нарколепсии входят также нарушения ночного сна, галлюцинации и эпизоды паралича сна при засыпании и пробуждении.
| | Ведущей жалобой больных являются императивные дневные засыпания, существенно деформирующие обычный образ жизни, следующей — нарушение ночного сна. Другие проявления, как правило, активно больными не излагаются и выявляются при целенаправленном опросе. |
|
| |
|
| Нарушения сна ([[инсомния]]) выражаются в частых ночных пробуждениях, иногда с устрашающими ночными сновидениями, и встречаются в 28% случаев нарколепсии I типа (В. Frauscher с соавт., 2013).<ref name="Frauscher 2013">''Frauscher, B., Ehrmann, L., Mitterling, T. et al.'' Delayed diagnosis, range of severity, and multiple sleep comorbidities: a clinical and polysomnographic analysis of 100 patients of the Innsbruck narcolepsy cohort. J. Clin. Sleep Med., 2013, 9: 805–812.</ref> Часто нарколепсия сопровождается другими расстройствами сна: нарушением дыхания во сне (24%), парасомниями (34%), расстройствами движений во сне (55%).
| | Дневные засыпания являются ведущими и чаще всего первыми проявлениями заболевания и характеризуются непреодолимой потребностью заснуть в любой, часто неадекватной обстановке. Преодолеть надвигающуюся сонливость не удается. Движения, ополаскивание лица водой, курение лишь несколько задерживают наступление сна. Монотонная работа, чтение, пребывание в кино, на лекциях, просмотр телепередач способствуют возникновению приступа. Частота их различна, в среднем возникает 3—5 приступов в день. Критическими часами являются 10—12 часов и послеобеденное время. Длительность приступа зависит от окружающей обстановки. В неадекватных для сна условиях — это минуты, в удобной домашней обстановке — часы. К вечеру сонливость обычно уменьшается. Как правило, больного легко пробудить, при этом ему удается достаточно быстро включаться в деятельность, прерванную приступом. Через некоторое время желание заснуть возникает вновь. |
|
| |
|
| [[Галлюцинации]] при засыпании (гипнагогические) и пробуждении (гипнапомпические) встречаются у 58% больных нарколепсией I типа. Чаще всего больные рассказывают об образах людей, животных, признаках присутствия кого-то в доме, ощущении перемещения и т.д.
| | Катаплексия характеризуется внезапной потерей мышечной силы и тонуса, захватывающей всю поперечно-полосатую мускулатуру (генерализованный приступ) или отдельные мышечные группы (парциальный приступ). При генерализованном приступе наступают падение, полная обездвиженность, нарушение речи, при парциальном (более частом) — подгибаются колени, из рук выпадают предметы, никнет голова. Сознание во время приступа сохранено. Провоцирующим фактором, как правило, являются эмоции. Среди них доминируют положительные — радость, веселье, моральное удовлетворение, предвкушение интересного, приятного, удача. Однако вызвать катаплексию могут ответственный и неприятный разговор, обида, неприятные воспоминания, реже гнев, ярость. Иногда не удается обнаружить явных провоцирующих факторов. |
|
| |
|
| Приступы паралича сна (53% случаев) также возникают во время перехода от сна к бодрствованию и характеризуются неспособностью совершать произвольные движения в течение нескольких секунд или даже минут при полном осознании происходящего.
| | В период катаплексии снижаются сухожильные рефлексы, появляются вегетативные симптомы: изменение зрачков, потливость, покраснение или побеление кожи, брадикардия. Свисшая голова затрудняет дыхание. Приступ длится секунды, редко минуты. Однако имеются наблюдения, когда приступы шли сериями, а промежутки между ними были очень короткими. Такое состояние обозначается как катаплексический статус. |
|
| |
|
| Распространенность нарколепсии I типа составляет 0,02-0,18%, примерно с равным соотношением мужчин и женщин. Заболеваемость нарколепсией резко увеличилась в Северной Европе (в 10-16 раз) после массовых прививок по поводу «свиного гриппа» в 2008-2010 гг.
| | В некоторых случаях возникают дифференциально-диагностические трудности. Необходимо иметь в виду особую форму пароксизмальной миоплегии — эпизодическую адинамию (синдром Гамсторпа), "дроп-атаки", атонические эпилептические припадки, двигательные невротические расстройства. |
|
| |
|
| Факторами предиспозиции к развитию нарколепсии I типа называют наличие определенных подтипов HLA-антигена - DR2/DRB1<sup>*</sup>1501 и DQBl<sup>*</sup>0602. Например, DQBl<sup>*</sup>0602 присутствует у 100% больных нарколепсией и только у 12-38% лиц в общей популяции. Тем не менее роль наследственной предрасположенности невелика — у больных нарколепсией заболевает 1-2% родственников первой степени родства.
| | Нарушения ночного сна встречаются в 50% случаев. Наиболее характерны пробуждения среди ночи, устрашающие сновидения, трудности засыпания после пробуждений. |
|
| |
|
| Дебют заболевания обычно приходится на возраст от 10 до 25 лет. Начинается нарколепсия I типа с дневной сонливости, обычно через год присоединяются приступы катаплексии, позже — другие проявления заболевания.
| | '''Гипнагогические галлюцинации''' обнаруживаются примерно у трети больных нарколепсией. Они возникают перед засыпанием вечером (редко при дневных засыпаниях) и представляют собой психосенсорные нарушения зрительного (чаще всего), слухового, тактильного, реже вкусового или обонятельного характера. Они часто носят устрашающий характер, вызывают выраженную эмоциональную реакцию, формируют у больных боязнь засыпания в одиночестве, в темной комнате. Слуховые галлюцинации заставляют, например, подходить к телефону, открывать дверь. Редко галлюцинации возникают при пробуждении, и тогда их следует определять как '''гипнапомпические'''. |
|
| |
|
| Развитие нарколепсии I типа обусловлено недостаточностью гипокретиновой системы вследствие гибели продуцирующих этот нейропептид клеток. [[Гипокретин]] (орексин) — белковый медиатор, который вырабатывается ограниченным числом клеток (10-20 тыс.) дорсолатерального [[гипоталамус]]а. Большинство (90-95%) больных этим типом нарколепсии имеют низкое (менее 110 пг/л) содержание гипокретина-1 в спинномозговой жидкости. Предполагают, что причиной поражения гипокретиновых нейронов является аутоиммунная реакция, провоцируемая экспозицией неспецифического антигена.
| | '''Катаплексия пробуждения и засыпания ("сонный паралич")''' проявляется невозможностью осуществить какое-либо движение и произнести слово перед засыпанием или после пробуждения. Состояние длится секунды, редко несколько минут и мгновенно исчезает, как только удается совершить какое-либо изолированное движение. Практически отсутствует при пробуждении из дневных засыпаний. Возможно сочетание катаплексии засыпания с гипнагогическими галлюцинациями. |
|
| |
|
| === Диагностика === | | == Этиология и патогенез == |
|
| |
|
| Диагностика нарколепсии I типа основывается на данных клинического и инструментального обследования. В диагностические критерии входит ежедневная постоянная или приступообразная сонливость в дневное время. Кроме того, наблюдаются приступы катаплексии, а диагноз подтверждается данными полисомнографии и лабораторных исследований.
| | Вопросы этиологии нарколепсии до конца еще не решены. Имеющиеся данные позволяют сформулировать положение о роли в развитии идиопатической нарколепсии генетических факторов, в проявлении которых могут иметь значение психогенные и органические нарушения нервной системы. |
|
| |
|
| При проведении множественного теста латенции сна (в ходе теста в течение дня пациент несколько раз укладывается спать в затемненную комнату, затем определяется среднее время его засыпания) у больных нарколепсией определяется укорочение менее 8 минут времени засыпания и 2 и более эпизода раннего (в пределах 15 минут после засыпания) начала фазы быстрого сна. Заменой этого теста может стать определение уровня гипокретина-1 в [[ликвор]]е. Тест считается положительным, если его концентрация составляет менее 110 пг/л или же 1/3 от нормативных показателей для данной популяции.
| | Не менее сложными являются проблемы патогенеза заболевания в целом и его ведущих проявлений. Если представить себе организацию цикла бодрствование-сон как интегрированное взаимодействие трех систем — активирующей восходящей системы, системы, организующей фазу медленного сна и системы, обеспечивающей фазу быстрого сна, то мы можем при нарколепсии увидеть два типа патофизиологических расстройств: |
| | | # качественные и количественные нарушения функционирования этих систем (недостаточное в первых двух и избыточное — в третьей); |
| === Лечение ===
| | # нарушение их физиологического взаимодействия, правильной их интеграции. |
| | |
| Лечение нарколепсии включает поведенческую терапию и фармакотерапию. К поведенческим методам относят тактику запланированных засыпаний: пациент в течение дня определяет периоды, когда сонливость является максимальной, и старается поспать в это время, после чего сохраняет бодрость в течение нескольких часов. Противодействовать сонливости также помогают достаточный уровень физической активности и мотивации к деятельности. Чтобы не усугублять расстройство ночного сна, больным нарколепсией I типа рекомендуется строго соблюдать правила гигиены сна и режим сна.
| |
| | |
| Этиотропной терапии нарколепсии на сегодняшний день не существует. Средством выбора для устранения сонливости при нарколепсии является психостимулятор [[модафинил]] в дозе 100-200 мг/сут, он принимается пациентами пожизненно. Альтернативным средством, положительно действующим на нарушение сна и катаплексию при нарколепсии I типа, является препарат гамма-оксимасляной кислоты (гамма-гидроксибутират) — средство для наркоза в дозе 6-9 г в сутки. Для устранения приступов катаплексии наиболее эффективными оказались трициклические антидепрессанты (имипрамин в дозе 25-200 мг в сутки), в меньшей степени — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина венлафаксин (75-300 мг в сутки).
| |
| | |
| == Нарколепсия II типа ==
| |
| | |
| Нарколепсия II типа отличается от предыдущего заболевания отсутствием в клинической картине приступов катаплексии. В связи с этим возникают сложности дифференциальной диагностики этого заболевания с другими формами гиперсомнии.
| |
| | |
| Чаще всего нарколепсия II типа возникает в ассоциации с другими заболеваниями нервной системы: опухолями, [[нейросаркоидоз]]ом, аутоиммунными или паранеопластическими синдромами, ассоциированными с антителами к Ma-2 или аквапорину-4, а также пациентам с [[рассеянный склероз|рассеянным склерозом]], миотонической дистрофией, синдромом Прадера-Вилли, [[болезнь Паркинсона|болезнью Паркинсона]] и [[черепно-мозговая травма|черепно-мозговой травмой]].
| |
| | |
| Встречается нарколепсия II типа значительно реже, чем предыдущая форма, составляя 15-25% всех случаев нарколепсии.
| |
| | |
| === Диагностика ===
| |
| | |
| Поскольку катаплексия может отсутствовать на определенном этапе эволюции нарколепсии I типа, наиболее надежным критерием дифференциации двух типов заболевания является отсутствие дефицита гипокретина-1 у больных нарколепсией II типа. Клинические критерии (сонливость) и инструментальные (результаты множественного теста латенции сна) совпадают при обоих состояниях.
| |
| | |
| === Лечение ===
| |
| | |
| Лечение нарколепсии II типа проводится по тем же принципам, что и нарколепсии I типа, но без привлечения антикатаплектических средств. Важен поиск причины заболевания, поскольку его коррекция (например, удаление опухоли) может привести к значительному улучшению.
| |
|
| |
|
| == Примечания == | | == Примечания == |
| {{примечания}} | | {{примечания}} |
| {{Сон}} | | {{Сон}} |
| [[Категория:Ревизия 2019.06.11]]
| |