Редактирование: Нарколепсия

:'''''Источник статьи: '''Неврология — национальное руководство 2018''<ref name="ННР 2018">''Полуэктов М.Г., Левин О.С.'' Нарушения сна // Неврология : национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.</ref>

Долгое время нарколепсия служила модельным заболеванием для изучения расстройств сна и бодрствования. Описанная впервые С. Westphal в 1877 г., нарколепсия рассматривалась как форма эпилепсии, истерический невроз, проявление гипоталамического синдрома, и лишь на рубеже XX и XXI вв. удалось выявить ее причину.

== Нарколепсия I типа ==

=== Клиническая картина ===

Приступы императивной дневной сонливости являются кардинальным симптомом нарколепсии. Они случаются несколько раз в течение дня, чаще на фоне монотонной деятельности или покоя. Если [[сон]] наступает, после пробуждения пациенты чувствуют себя свежими и не испытывают сонливости в течение некоторого времени. Кроме приступообразной, у этих больных может присутствовать и постоянная, монотонная дневная сонливость, которая сопровождается снижением уровня внимания и даже эпизодами автоматического поведения.

Другим характерным для этой формы нарколепсии симптомом являются приступы катаплексии. Этот феномен характеризуется двумя или несколькими эпизодами кратковременного (менее 2 минут) двустороннего и симметричного исчезновения мышечного тонуса при сохранении сознания. Эпизоды вызываются сильными [[эмоции|эмоциями]], в том числе положительными (смех, испуг). Специфическим для катаплексии симптомом является отсутствие сухожильных рефлексов во время приступа. Возможны (особенно у детей) парциальные приступы, когда тонус снижается лишь в отдельных группах мышц (шеи, языка, мимических). Во время приступа возможно возникновение позитивных двигательных феноменов, таких как мышечные подергивания и [[фасцикуляции]].

В историческую пентаду симптомов нарколепсии входят также нарушения ночного сна, галлюцинации и эпизоды паралича сна при засыпании и пробуждении.

Нарушения сна ([[инсомния]]) выражаются в частых ночных пробуждениях, иногда с устрашающими ночными сновидениями, и встречаются в 28% случаев нарколепсии I типа (В. Frauscher с соавт., 2013).<ref name="Frauscher 2013">''Frauscher, B., Ehrmann, L., Mitterling, T. et al.'' Delayed diagnosis, range of severity, and multiple sleep comorbidities: a clinical and polysomnographic analysis of 100 patients of the Innsbruck narcolepsy cohort. J. Clin. Sleep Med., 2013, 9: 805–812.</ref> Часто нарколепсия сопровождается другими расстройствами сна: нарушением дыхания во сне (24%), парасомниями (34%), расстройствами движений во сне (55%).

[[Галлюцинации]] при засыпании (гипнагогические) и пробуждении (гипнапомпические) встречаются у 58% больных нарколепсией I типа. Чаще всего больные рассказывают об образах людей, животных, признаках присутствия кого-то в доме, ощущении перемещения и т.д.

Приступы паралича сна (53% случаев) также возникают во время перехода от сна к бодрствованию и характеризуются неспособностью совершать произвольные движения в течение нескольких секунд или даже минут при полном осознании происходящего.

Распространенность нарколепсии I типа составляет 0,02-0,18%, примерно с равным соотношением мужчин и женщин. Заболеваемость нарколепсией резко увеличилась в Северной Европе (в 10-16 раз) после массовых прививок по поводу «свиного гриппа» в 2008-2010 гг.

Факторами предиспозиции к развитию нарколепсии I типа называют наличие определенных подтипов HLA-антигена - DR2/DRB1<sup>*</sup>1501 и DQBl<sup>*</sup>0602. Например, DQBl<sup>*</sup>0602 присутствует у 100% больных нарколепсией и только у 12-38% лиц в общей популяции. Тем не менее роль наследственной предрасположенности невелика — у больных нарколепсией заболевает 1-2% родственников первой степени родства.

Дебют заболевания обычно приходится на возраст от 10 до 25 лет. Начинается нарколепсия I типа с дневной сонливости, обычно через год присоединяются приступы катаплексии, позже — другие проявления заболевания.

Развитие нарколепсии I типа обусловлено недостаточностью гипокретиновой системы вследствие гибели продуцирующих этот нейропептид клеток. [[Гипокретин]] (орексин) — белковый медиатор, который вырабатывается ограниченным числом клеток (10-20 тыс.) дорсолатерального [[гипоталамус]]а. Большинство (90-95%) больных этим типом нарколепсии имеют низкое (менее 110 пг/л) содержание гипокретина-1 в спинномозговой жидкости. Предполагают, что причиной поражения гипокретиновых нейронов является аутоиммунная реакция, провоцируемая экспозицией неспецифического антигена.

=== Диагностика ===

Диагностика нарколепсии I типа основывается на данных клинического и инструментального обследования. В диагностические критерии входит ежедневная постоянная или приступообразная сонливость в дневное время. Кроме того, наблюдаются приступы катаплексии, а диагноз подтверждается данными полисомнографии и лабораторных исследований.

При проведении множественного теста латенции сна (в ходе теста в течение дня пациент несколько раз укладывается спать в затемненную комнату, затем определяется среднее время его засыпания) у больных нарколепсией определяется укорочение менее 8 минут времени засыпания и 2 и более эпизода раннего (в пределах 15 минут после засыпания) начала фазы быстрого сна. Заменой этого теста может стать определение уровня гипокретина-1 в [[ликвор]]е. Тест считается положительным, если его концентрация составляет менее 110 пг/л или же 1/3 от нормативных показателей для данной популяции.

=== Лечение ===

Лечение нарколепсии включает поведенческую терапию и фармакотерапию. К поведенческим методам относят тактику запланированных засыпаний: пациент в течение дня определяет периоды, когда сонливость является максимальной, и старается поспать в это время, после чего сохраняет бодрость в течение нескольких часов. Противодействовать сонливости также помогают достаточный уровень физической активности и мотивации к деятельности. Чтобы не усугублять расстройство ночного сна, больным нарколепсией I типа рекомендуется строго соблюдать правила гигиены сна и режим сна.

Этиотропной терапии нарколепсии на сегодняшний день не существует. Средством выбора для устранения сонливости при нарколепсии является психостимулятор модафинил<sup>*</sup>9 в дозе 100-200 мг/сут, он принимается пациентами пожизненно. Альтернативным средством, положительно действующим на нарушение сна и катаплексию при нарколепсии I типа, является препарат гамма-оксимасляной кислоты (гамма-гидроксибутират<sup>*</sup>9) — средство для наркоза в дозе 6-9 г в сутки. Для устранения приступов катаплексии наиболее эффективными оказались трициклические антидепрессанты (имипрамин в дозе 25-200 мг в сутки), в меньшей степени — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина венлафаксин (75-300 мг в сутки).

== Нарколепсия II типа ==

Нарколепсия II типа отличается от предыдущего заболевания отсутствием в клинической картине приступов катаплексии. В связи с этим возникают сложности дифференциальной диагностики этого заболевания с другими формами гиперсомнии.

Чаще всего нарколепсия II типа возникает в ассоциации с другими заболеваниями нервной системы: опухолями, [[нейросаркоидоз]]ом, аутоиммунными или паранеопластическими синдромами, ассоциированными с антителами к Ma-2 или аквапорину-4, а также пациентам с [[рассеянный склероз|рассеянным склерозом]], миотонической дистрофией, синдромом Прадера-Вилли, [[болезнь Паркинсона|болезнью Паркинсона]] и [[черепно-мозговая травма|черепно-мозговой травмой]]. 

Встречается нарколепсия II типа значительно реже, чем предыдущая форма, составляя 15-25% всех случаев нарколепсии.

=== Диагностика ===

Поскольку катаплексия может отсутствовать на определенном этапе эволюции нарколепсии I типа, наиболее надежным критерием дифференциации двух типов заболевания является отсутствие дефицита гипокретина-1 у больных нарколепсией II типа. Клинические критерии (сонливость) и инструментальные (результаты множественного теста латенции сна) совпадают при обоих состояниях.

=== Лечение ===

Лечение нарколепсии II типа проводится по тем же принципам, что и нарколепсии I типа, но без привлечения антикатаплектических средств. Важен поиск причины заболевания, поскольку его коррекция (например, удаление опухоли) может привести к значительному улучшению.

== Примечания ==
{{примечания}}
{{Сон}}
[[Категория:Ревизия 2019.06.11]]