Редактирование: Головокружение

'''ГОЛОВОКРУЖЕ́НИЕ''' — иллюзорное ощущение движения предметов или собственного тела в пространстве.<ref name="БРЭ">[https://bigenc.ru/medicine/text/2367463 ''Яхно Н. Н.'' ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ // Большая российская энциклопедия. Электронная версия (2016)]</ref>

== В конвенциональной медицине ==

=== Краткое описание ===

:'''''Источник раздела:''' Большая российская энциклопедия''<ref name="БРЭ"/>

Возникает вследствие нарушения нормального взаимодействия вестибулярного аппарата, органов зрения и проприорецепторов. Часто сопровождается нарушением равновесия, [[нистагм]]ом, [[тошнота|тошнотой]], [[рвота|рвотой]], ощущением «колебания» предметов перед глазами (осциллопсия).

Головокружение подразделяют на периферическое и центральное. '''Периферическое головокружение''' обусловлено повреждением лабиринта или вестибулярной порции слухового нерва в результате воспалительных процессов, нарушения кровообращения, опухоли, травмы и др. '''Центральное головокружение''' связано с поражением вестибулярных ядер в мозговом стволе и нарушением их связей с мозжечком, подкоркой и корой головного мозга.

Наиболее частая форма периферического головокружения – так называемое доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение, проявляющееся кратковременными (до 1 минуты) приступами, возникающими при перемене положения головы, и связанное с купулолитиазом – образованием кристаллов карбоната натрия и раздражением ими рецепторов полукружных каналов лабиринта. Нередко после респираторных вирусных инфекций развивается острый лабиринтит или вестибулярный нейронит, которые проявляются выраженным головокружением, длящимся от нескольких дней до 2 недель. Периферическое головокружение характерно также для [[болезнь Меньера|болезни Меньера]].

Центральное головокружение может быть связано с опухолью ствола мозга, мозжечка, нарушением кровообращения в них, рассеянным склерозом, черепной травмой, инфекциями головного мозга, интоксикацией, аномалиями развития и наследственными заболеваниями центральной нервной системы. От периферического головокружения его отличает наличие других симптомов поражения головного мозга.

От истинного, или '''системного''', '''головокружения''' следует отличать так называемое '''несистемное головокружение''', которое не сопровождается ощущением перемещения тела или окружающих предметов в пространстве, но проявляется чувством дурноты, «лёгкости» в голове, предобморочным состоянием, общей слабостью. Частой причиной такого головокружения является снижение [[артериальное давление|артериального давления]], сердечные аритмии, [[гипоксия]], [[гипогликемия]], переживание [[тревога|тревоги]], [[страх]]а.

Лечение головокружения направлено главным образом на устранение его причин; включает также симптоматические средства, ослабляющие собственно головокружение ([[бетагистин]], [[циннаризин]], [[метаклопрамид]], антигистаминные, седативные и другие препараты), а также лечебную гимнастику, рефлексотерапию.

==== Литература статьи Большой российской энциклопедии ====

* ''Вальдман А. В., Игнатов Ю. Д.'' Центральные механизмы боли. Л., 1976.
* ''Калюжный Л. В.'' Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. М., 1984.

=== В неврологии ===

:'''''Источник раздела: '''Неврология — национальное руководство''<ref name="ННР 2009">Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.</ref>

Системное головокружение (вестибулярное головокружение, вертиго, ''vertigo'') — ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях, реже — иллюзорного смещения неподвижной окружающей среды в любой плоскости. На практике термин «головокружение» трактуется значительно шире и включает ощущения и состояния, обусловленные нарушениями поступления сенсорной информации (вестибулярной, зрительной, проприоцептивной и др.), её обработки и проявляющиеся затруднениями ориентации в пространстве.

==== Эпидемиология ====

Головокружение — один из наиболее частых поводов обращения за медицинской помощью. В условиях амбулаторного приёма жалобы на головокружение предъявляют 2-5% пациентов. Частота жалоб на головокружения увеличивается с возрастом и достигает 30% и более у лиц старше 65 лет. По данным Lopez-Gentili и соавторов (2003),<ref name="">''López-Gentili LI, Kremenchutzky M, Salgado P.'' A statistical analysis of 1300 patients with dizziness-vertigo. Its most frequent causes. Rev Neurol. 2003 Mar 1-15;36(5):417-20.</ref> из 1300 пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу вестибулярных нарушений, у 896 (68,9%) имело место системное головокружение, у остальных головокружение носило несистемный характер, было связано с психогенными нарушениями, реже — с синкопальными состояниями. Более чем у половины больных с системным головокружением оно носило позиционный характер, а в трети случаев имело тенденцию к повторению.

==== Классификация ====

Выделяют системное (вестибулярное) и несистемное головокружение; к последнему относят нарушения равновесия, предобморочные состояния, а также психогенное головокружение. В отдельных случаях оправдан термин «физиологическое головокружение».

'''Системное головокружение''' патогенетически связано с непосредственным поражением вестибулярного анализатора. В зависимости от уровня его поражения или раздражения выделяют периферическое и центральное системное головокружение. В первом случае заболевание обусловлено поражением непосредственно полукружных каналов, вестибулярных ганглиев или нервов, во втором — вестибулярных ядер мозгового ствола, мозжечка или их связей с иными структурами [[ЦНС]]. В рамках системного возможно выделение '''''проприоцептивного''''' головокружения (ощущение пассивного движения собственного тела в пространстве), '''''тактильного''''', или '''''осязательного''''' (ощущение движения опоры под ногами или руками, покачивания на волнах, проваливания либо приподнимания тела, раскачивания вперёд-назад, вправо-влево, вверх-вниз, зыбкости почвы — «ходьба как по кочкам») и '''''зрительного''''' (ощущение поступательного движения предметов видимой окружающей обстановки).

'''Несистемное головокружение'''
* Нарушения равновесия характеризуются ощущением неустойчивости, затруднений при ходьбе или поддержании определённой позы, возможно усиление неприятных ощущений при выполнении действий, требующих чёткой координации движений. В основе нарушения равновесия лежит рассогласование деятельности вестибулярной, зрительной и проприоцептивной чувствительных систем, которое происходит на различных уровнях нервной системы.
* Предобморочное состояние отличается чувством дурноты, близости утраты сознания, причём истинное ощущение вращения самого больного или окружающего его мира отсутствуют.
* Психогенное головокружение наблюдают в рамках тревожных и депрессивных расстройств.

'''Физиологическое головокружение''' возникает при чрезмерном раздражении вестибулярного аппарата. Наблюдается в случае резкой смены скорости движения (укачивание), при длительном вращении, наблюдении за движущимися предметами, пребывании в состоянии невесомости и др. Входит в синдром укачивания (морская болезнь, кинетоз).

У ряда больных наблюдают сочетание проявлений как системного, так и несистемного головокружения с различной выраженностью сопутствующих эмоциональных и вегетативных нарушений.

==== Клиническая картина ====

Клиническая картина головокружения в значительной степени определяется уровнем поражения (периферические или центральные отделы вестибулярного анализатора, другие отделы нервной системы) и связанными с этим сопутствующими неврологическими симптомами. Для установления локализации поражения и его характера необходимы тщательный анализ клинической картины, особенностей головокружения, учёт сопутствующих симптомов. Так, системное головокружение, возникающее вследствие поражения вестибулярного анализатора, в 2/3 случаев может сопровождаться ощущением шума в ушах и вегетативными нарушениями.

===== Системное головокружение =====

Системное головокружение наблюдают у 30-50% всех пациентов, предъявляющих жалобы на ощущение головокружения, причём частота его увеличивается с возрастом. Причины его разнообразны, наиболее частые из них — [[болезнь Меньера]], невринома VIII пары черепных нервов, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит. Правильная оценка анамнестических сведений и результатов клинического обследования позволяют в 90% случаев высказать верное предположение о характере заболевания уже после первого осмотра больного.

====== Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение ======

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) — наиболее частая причина системного головокружения. В странах Западной Европы распространённость ДППГ в общей популяции достигает 8% и увеличивается с возрастом. В основе данного заболевания лежит купулолитиаз — образование в полости полукружных каналов агрегатов карбоната кальция, которые оказывают раздражающее действие на рецепторы вестибулярного анализатора. Характеризуется кратковременными (до 1 минуты) эпизодами интенсивного головокружения, возникающими при перемене положения головы (переход в горизонтальное положение, поворачивание в постели). Одновременно у больного часто возникают тошнота и другие вегетативные расстройства (гипергидроз, брадикардия). При осмотре выявляют горизонтальный или горизонтально-ротаторный [[нистагм]], длительность которого соответствует длительности головокружения. Отличительными признаками ДППГ являются стереотипность приступов, их чёткая связь с положением головы, большая выраженность в утренние часы и уменьшение во второй половине суток. Важный отличительный признак — отсутствие очагового неврологического дефицита, шума в ушах и нарушений слуха.

====== Вестибулярный нейронит ======

Вестибулярный нейронит характеризуется эпизодами острого головокружения длительностью от нескольких часов до суток (иногда больше). Заболевание возникает остро, намного реже — подостро, обычно после перенесённой вирусной или бактериальной инфекции, реже — интоксикации. Чаще заболевают лица в возрасте 30-35 лет. Головокружение интенсивное, с выраженными вегетативными расстройствами. Характерными являются сохранный слух, отсутствие менингеальных и очаговых неврологических симптомов.

====== Посттравматическое головокружение ======

Посттравматическое головокружение возникает непосредственно после травмы головы, при этом менингеальный синдром, а также очаговые симптомы поражения головного мозга и черепных нервов могут отсутствовать. Такая клиническая картина позволяет предположить острое травматическое поражение самого лабиринта. Значительно реже головокружение возникает через несколько суток после перенесённой травмы, что предположительно может быть связано с формированием серозного лабиринтита. У отдельных больных перенесённая травма головы с поражением вестибулярного аппарата может приводить к развитию купулолитиаза, проявляясь синдромом ДППГ. У многих больных важным является психогенный компонент головокружения.

====== Токсическое поражение вестибулярного аппарата ======

Токсическое поражение вестибулярного аппарата может развиться при применении аминогликозидов, отличающихся способностью накапливаться в эндо- и перилимфе. Следует отметить, что если гентамицин чаще приводит к поражению вестибулярного аппарата, то такие аминогликозиды, как тобрамицин и канамицин чаще вызывают нарушение слуха вследствие поражения улитки. Токсическое воздействие аминогликозидов приводит к развитию прогрессирующего системного головокружения в сочетании с нарушениями координации движений. При назначении препаратов указанной группы следует учитывать, что они выводятся преимущественно почками. Ототоксический эффект аминогликозидов, как правило, носит необратимый характер.

====== Болезнь Меньера ======

Болезнь Меньера характеризуется повторными приступами интенсивного системного головокружения, шума, звона в ушах, выраженных вегетативных расстройств и флюктуирующего снижения слуха. В основе указанных проявлений лежит гидропс — увеличение объёма эндолимфы, вызывающей растяжение стенок каналов лабиринта. Процесс чаще носит идиопатический характер, реже развивается вследствие перенесённого инфекционного заболевания, интоксикации. Дебют приходится на возраст 30-40 лет, несколько чаще болеют женщины. Приступы головокружения продолжаются от нескольких минут до 24 часов с частотой от 1 раза в год до нескольких раз в день. Нередко им предшествует ощущение заложенности в ухе, тяжести, шума в голове, нарушения координации и пр. При приступе наблюдают выраженные нарушения равновесия, вегетативные расстройства. После окончания приступа системного головокружения у больного на протяжении 
от нескольких часов до нескольких суток могут сохраняться неустойчивость при ходьбе, расстройства координации. Характерно раннее снижение слуха, как правило, одностороннее, прогрессирующее с течением времени, однако полную утрату слуха не наблюдают. Возможны спонтанные ремиссии, длительность которых сокращается по мере прогрессирования заболевания.

====== Вертебрально-базилярная недостаточность ======

При [[транзиторная ишемическая атака|транзиторных ишемических атаках]] в вертебрально-базилярной системе происходит обратимое нарушение функций образований мозгового ствола, мозжечка и других структур, кровоснабжаемых ветвями позвоночных и основной артерий. Возникают транзиторные ишемические атаки на фоне нарушения проходимости позвоночных или основных артерий, обусловленных, в первую очередь, атеросклеротическим стенозом, реже — воспалительными заболеваниями (артерииты), аплазией сосудов, экстравазальной компрессией (например, при травме шейного отдела позвоночника). Важной причиной является поражение артерий мелкого калибра вследствие артериальной гипертензии, сахарного диабета или их сочетания. Транзиторные ишемические атаки в вертебрально-базилярной системе могут быть предвестниками инсульта со стойкими остаточными явлениями.

В структуре причин головокружения на расстройства мозгового кровообращения приходится 6%. Непосредственной причиной возникновения головокружения может быть поражение как самого лабиринта вследствие нарушения кровообращения в зоне васкуляризации ''a. auditiva'', так и поражение в области мозгового ствола, мозжечка, проводящих систем больших полушарий мозга. У подавляющего большинства больных с вертебрально-базилярной недостаточностью выявляют и иные неврологические симптомы (поражение черепных нервов, проводниковые двигательные, чувствительные расстройства, зрительные, статико-координаторные нарушения). Головокружение как единственное проявление сосудистой патологии головного мозга наблюдают крайне редко, хотя оно и возможно при острой окклюзии слуховой артерии, передней нижней мозжечковой артерии. В таких случаях необходимо проведение дальнейшего диагностического поиска для исключения других причин головокружения. Не следует связывать эпизоды приступообразного головокружения, возникающие при перемене положения головы, с компрессией позвоночных артерий изменёнными шейными позвонками: подавляющее большинство этих случаев представляют собой ДППГ.

====== Объёмные процессы ======

Системное головокружение может быть обусловлено опухолью мостомозжечкового угла, ствола мозга, мозжечка, как правило, невриномой VIII пары черепных нервов, реже в этой области выявляют холестеатому, менингиому или метастазы. На протяжении определённого периода времени вестибулярные нарушения могут быть единственным клиническим проявлением заболевания, предшествуя расстройствам слуха, причём системный характер головокружения наблюдают только в половине случаев. В отдельных случаях причиной головокружения могут оказаться опухоли мозжечка или больших полушарий, вызывающие сдавление лобно-мостовых и височно-мостовых путей.

====== Височная эпилепсия ======

Повторные стереотипные неспровоцированные эпизоды системного головокружения, сопровождающиеся выраженной вегетативной симптоматикой (ощущение жара, боль в эпигастрии, тошнота, гипергидроз и гиперсаливация, брадикардия), могут быть проявлением височной эпилепсии. В клинической картине припадка могут присутствовать зрительные галлюцинации и другие расстройства восприятия.

====== Мигрень ======

Возможно развитие головокружения в качестве ауры, предшествующей приступу [[мигрень|мигрени]]. Диагностические трудности возникают в том случае, если сам приступ головной боли отсутствует или разворачивается в редуцированной форме. Получены данные о большей частоте случаев мигрени в семьях с ДППГ.

====== Демиелинизирующие заболевания ======

Головокружение часто наблюдают у больных с демиелинизирующими поражениями ЦНС, в первую очередь с [[рассеянный склероз|рассеянным склерозом]]. Характерное ремитирующее течение заболевания, многоочаговое поражение, результаты обследования позволяют распознать характер патологического процесса. Диагностические сложности могут возникнуть в том случае, если головокружение возникает в дебюте заболевания, при отсутствии или умеренной выраженности других симптомов поражения ствола мозга, мозжечка. Головокружение у больных с демиелинизирующими поражениями нервной системы может иметь смешанный характер, характеризуется упорным течением.

====== Энцефалиты ======

Поражение вестибулярного анализатора на уровне мозгового ствола, мозжечка возможно при воспалительных поражениях головного мозга — [[энцефалит]]ах. Отличительной чертой является однофазный характер заболевания с острым или подострым началом и стабилизацией состояния или постепенным регрессом симптоматики. Наряду с вестибулярными расстройствами у больного выявляют и другие признаки поражения нервной системы.

====== Аномалии развития шейного отдела позвоночника и основания черепа ======

Головокружение, нередко смешанного характера, может возникать у больных с аномалиями развития шейного отдела позвоночника и основания черепа (платибазия, базилярная импрессия, синдром Арнольда Киари), а также с сирингомиелией (сирингобульбией). Механизмы возникновения головокружения в этой ситуации сложны и многообразны, зачастую их связь с дефектами развития неочевидна и может быть опосредована вертебрально-базилярной недостаточностью, вестибулярной дисфункцией.

===== Несистемное головокружение =====

====== Нарушения равновесия ======

Расстройства равновесия могут быть обусловлены комплексом причин, включая дисфункцию вестибулярного анализатора различного генеза. Важным отличительным признаком является ухудшение состояния больного при закрытых глазах, когда утрачивается контроль зрения. При поражении мозжечка, напротив, контроль зрения не сопровождается уменьшением выраженности атаксии. Нарушения равновесия наблюдают у больных с поражением подкорковых ядер, мозгового ствола (нейродегенерации, интоксикации, последствия травматического, воспалительного, сосудистого заболевания, гидроцефалия). Причиной расстройств может быть и мультисенсорный дефицит — нарушение поступления и обработки импульсации от вестибулярных, зрительных, проприоцептивных рецепторов. Нарушения равновесия возможны при дефиците информации, в частности, от проприорецепторов (полиневропатии), при поражении задних столбов спинного мозга (спинная сухотка, миелопатия). Возникающая при этом атаксия не поддаётся коррекции контролем зрения. Нарушения равновесия, сочетающиеся с несистемным головокружением, нередко возникают на фоне применения некоторых лекарственных препаратов (бензодиазепины, производные фенотиазина, антиконвульсанты). Головокружение обычно сопровождается повышенной сонливостью, нарушением концентрации внимания, выраженность которых снижается при снижении дозы препаратов.

====== Предобморочные состояния ======

Несистемное головокружение в рамках предобморочных (липотимических) состояний проявляется ощущением дурноты, неустойчивости, потери равновесия, «потемнения в глазах», звона в ушах. Указанные состояния могут предшествовать развитию обморока, однако полной утраты сознания может и не наступить. Характерными являются выраженные эмоциональные расстройства — ощущение беспокойства, тревоги, [[страх]]а или, наоборот, подавленности, бессилия, резкого упадка сил.

Наиболее часто такие состояния возникают при снижении системного артериального давления (гиперчувствительность синусового узла, вазовагальный обморок, ортостатический обморок, пароксизмальные нарушения сердечного ритма и проводимости). Вызывать липотимические состояния могут многие гипотензивные средства, антиконвульсанты (карбамазепин), седативные препараты (бензодиазепины), диуретики, препараты леводопы. Вероятность возникновения головокружения повышается при сочетании препаратов, применении их в высоких дозах, у пожилых пациентов, а также на фоне сопутствующей соматической патологии. Причиной предобморочных и обморочных состояний могут быть и нарушения биохимического и цитологического состава крови (гипогликемия, анемия, гипопротеинемия дегидратация).

====== Психогенное головокружение ======

Психогенное головокружение часто ассоциируется с [[агарофобия|агорафобией]], нейрогенной гипервентиляцией. Головокружение входит в число наиболее частых жалоб, предъявляемых больными с психогенными расстройствами (депрессивные состояния, ипохондрический синдром, [[истерия]]). Головокружение относят к наиболее частым симптомам панических атак. Частой формой психогенных расстройств вестибулярного аппарата является фобическое позиционное головокружение, для которого характерны ощущение неустойчивости, шаткости пола под ногами, субъективные нарушения ходьбы и координации движений в конечностях при отсутствии объективных признаков атаксии и удовлетворительном выполнении координаторных проб. Психогенное головокружение отличается стойкостью, выраженной эмоциональной окраской. Тревожные расстройства с течением времени могут развиваться и у больных с истинным вестибулярным головокружением, что может вести к формированию у больного ограничительного поведения.

==== Этиология и патогенез ====

Механизм обеспечения поддержания равновесия является одним из древнейших, приобретённых человеком в процессе эволюции. Обеспечение равновесия достигается интеграцией деятельности вестибулярной, зрительной, проприоцептивной и тактильной сенсорных систем, тесными связями с другими структурами головного мозга, в частности, подкорковыми образованиями и корой больших полушарий.

Вестибулярный анализатор имеет очень сложную нейрохимическую организацию. Ведущую роль в передаче информации от рецепторов полукружных каналов играет гистамин, воздействующий на гистаминовые Н<sub>1</sub>- и Н<sub>3</sub>-рецепторы (но не Н<sub>2</sub>-рецепторы, преимущественно расположенные в слизистой оболочке ЖКТ). Модулирующее воздействие на гистаминергическую нейротрансмиссию оказывает холинергическая передача. Ацетилхолин обеспечивает передачу информации от рецепторов к латеральным вестибулярным ядрам, а также к центральным отделам анализатора. Существующие экспериментальные данные позволяют предполагать, что благодаря взаимодействию холин- и гистаминергических систем реализуются вестибуловегетативные рефлексы. Вестибулярная афферентация в медиальное вестибулярное ядро обеспечивается как гистамин-, так и глутаматергическими путями. Кроме того, в модуляции восходящей импульсации важную роль играют ГАМК, дофамин, серотонин, некоторые нейропептиды.

Механизмы развития головокружения крайне разнообразны, что обусловлено возможностью поражения различных отделов нервной системы в целом и вестибулярного анализатора в частности. Основной причиной возникновения системного головокружения является поражение периферического отдела вестибулярного анализатора (полукружные канальцы, вестибулярный нерв, вестибулярные ганглии) вследствие дегенеративных, токсических, травматических процессов. Относительно редко ведущим механизмом развития головокружения является острая [[ишемия]] этих образований. Поражение более высоко расположенных структур (ствол мозга, подкорковые структуры, белое вещество и кора больших полушарий) обычно связано с сосудистой патологией (артериальная гипертензия, [[атеросклероз]]), травматическими, дегенеративными заболеваниями ([[паркинсонизм]], мультисистемная дегенерация и др.).

==== Дифференциально-диагностические мероприятия ====

Диагностический алгоритм при головокружении можно представить следующим образом.
* Установление факта наличия головокружения.
* Установление типа головокружения.
* Выяснение причин возникновения головокружения.
* Выявление неврологической или отиатрической симптоматики (осмотр ЛОР-врача).
* Инструментальные исследования в зависимости от выявленных симптомов (нейровизуализация, исследование слуха, вызванных потенциалов и др.).

===== Анамнез и физикальное обследование =====

Обследование больного с жалобами на головокружение подразумевает установление самого факта головокружения и выяснения его топической и нозологической принадлежности. Нередко пациенты вкладывают в понятие головокружения самый разнообразный смысл, включая, например, нарушения чёткости зрения, ощущение тошноты, головную боль и пр. В этой ситуации задачей врача является проведение дифференциальной диагностики между головокружением и жалобами иного характера. Во время расспроса не следует подталкивать обследуемого к называнию конкретного термина, намного целесообразнее получить от него наиболее подробное описание жалоб. Большое значение имеет неврологический осмотр, в частности, выявление и определение характера [[нистагм]]а (его направленность, симметричность, связь с положением головы и др.), состояния черепных нервов и чёткости выполнения координаторных проб, а также выявление очагового неврологического дефицита. Многим больным требуется обследование отиатра или отоневролога с применением инструментальных методов диагностики состояния вестибулярного аппарата, слуха, зрения. Даже полноценное обследование в ряде случаев не позволяет установить диагноз, что требует динамического наблюдения за больным. В особенности сложна диагностика сочетанных форм головокружения. Существенное диагностическое значение имеют темп развития заболевания, предшествующие ему события и провоцирующие факторы: острое начало более характерно для периферического поражения, тогда как постепенное развитие — для центрального. Для периферического поражения типичны нарушения слуха (шум в ухе, заложенность, тугоухость), тогда как симптомы поражений других отделов головного мозга (больших полушарий, ствола) свидетельствуют в пользу центрального поражения. Выраженные вестибулярные нарушения с тяжёлой тошнотой, повторной рвотой чаще наблюдают при вестибулярном патологическом процессе. Возникновение или усиление головокружения при перемене положения головы в подавляющем большинстве случаев свидетельствуют о периферическом поражении и относительно доброкачественном характере процесса. Помощь в установлении диагноза может оказать информация о перенесённых воспалительных, аутоиммунных заболеваниях, интоксикациях (в том числе лекарственных), травмах головы.

При неврологическом обследовании особое внимание следует уделить [[нистагм]]у. Вначале проверяют наличие нистагма при взгляде перед собой (спонтанный нистагм), затем — при взгляде в стороны, при отведении глазных яблок на 30° от среднего положения (вызываемый взглядом нистагм). Возникновение индуцированного нистагма интенсивным встряхиванием головы (около 20 секунд) свидетельствует о периферическом поражении.

Исключительно важное значение в диагностике ДППГ имеет проба Холлпайка. Пациент с открытыми глазами сидит на кушетке, повернув голову на 45° вправо. Слегка поддерживаемый за плечи, больной быстро опускается на спину так, чтобы его голова свешивалась с края кушетки на 30°. Затем исследование повторяют с поворотом головы в другую сторону. Пробу считают положительной, если через несколько секунд пребывания в конечном положении возникает системное головокружение и появляется горизонтальный нистагм.

Отиатрическое обследование включает осмотр наружного слухового прохода (выявление серных пробок, следов недавней травмы, острых или хронических инфекций), барабанной перепонки, изучение костной и воздушной проводимости (тесты Вебера и Ринне).

===== Лабораторные и инструментальные исследования =====

Исключительное значение имеют КТ или МРТ головы для исключения новообразований, демиелинизирующего процесса, других структурных изменений приобретённого и врождённого характера. Рентгенография черепа менее информативна, хотя позволяет выявить переломы костей черепа, расширение внутреннего слухового прохода при невриноме преддверно-улиткового нерва.

При подозрении на сосудистую этиологию заболевания следует провести УЗДГ магистральных артерий головы и внутричерепных сосудов (или МР-ангиографию). Впрочем, следует иметь в виду, что выявляемые изменения сосудов далеко не всегда являются причиной имеющихся вестибулярных расстройств. В ещё большей степени это касается изменений шейного отдела позвоночника: выявленные остеохондроз, остеоартроз, спондилёз исключительно редко имеют какое-либо отношение к возникновению головокружения.

При подозрении на инфекционные заболевания целесообразно исследование клеточного состава крови, определения антител к предполагаемым возбудителям.

При сопутствующих нарушениях слуха целесообразно проведение тональной аудиометрии, а также регистрация слуховых вызванных потенциалов. Регистрация аудиограммы после приёма глицерола (тест с дегидратацией, позволяющей уменьшить выраженность эндолимфатического гидропса) позволяет обнаружить улучшение восприятия низких частот и улучшение разборчивости речи, что свидетельствует в пользу болезни Меньера. Объективным методом диагностики болезни Меньера является также электрокохлеография.

Не следует забывать о проведении ЭЭГ для исключения пароксизмальной или эпилептической активности в височных отведениях или признаков дисфункции ствола головного мозга.

==== Лечение ====

== '''В китайской медицине ''' ==

Чрезмерный подъем Ци Печени вызывает головную боль и головокружение.<ref name="Мачоча_1_4">[http://cinofarm.ru/docs/gl4.pdf ''Мачоча Джованни'' Основы китайской медицины. Подробное руководство для специалистов по акупунктуре и лечению травами / Джованни Мачоча; пер. с англ. В 3 т. Т. 1. — М.: Рид Элсивер, 2011. Глава 4]</ref>

== Примечания ==
<references />

[[Категория:0Э]]
@@ Строка 165: / Строка 165: @@
 ==== Лечение ====
-Основной целью лечения больного с головокружением является максимально полное устранение неприятных ощущений и сопутствующих неврологических и отиатрических расстройств (нарушения координации, слуха, зрения и пр.). Лечебная тактика определяется причиной заболевания и механизмами его развития. Важными задачами являются обеспечение максимальной самостоятельности в повседневной жизни, минимизация риска падений как потенциального источника травм, исключение или уменьшение вероятности развития психотравмирующей для больного ситуации.
+== '''В китайской медицине ''' ==
-Основные направления лечения больного с головокружением определяются его этиологией.
+Чрезмерный подъем Ци Печени вызывает головную боль и головокружение.<ref name="Мачоча_1_4">[http://cinofarm.ru/docs/gl4.pdf ''Мачоча Джованни'' Основы китайской медицины. Подробное руководство для специалистов по акупунктуре и лечению травами / Джованни Мачоча; пер. с англ. В 3 т. Т. 1. — М.: Рид Элсивер, 2011. Глава 4]</ref>
-* При расстройствах мозгового кровообращения обязателен эффективный контроль артериального давления, применение ноотропов, антиагрегантов, вазодилататоров или венотоников, а при необходимости — противоэпилептических препаратов.
-* Пациентам с болезнью Меньера показано ограничение приёма поваренной соли, применение диуретиков, при отсутствии эффекта и частых тяжёлых приступах головокружения рассматривают вопрос о хирургическом лечении.
-* При вестибулярном нейроните может потребоваться назначение противовирусных препаратов.
-* Основу лечения больного с ДППГ составляет немедикаментозная терапия.
-** Суть метода заключается в совершении больным движений головой, способствующих смещению отолитов из полукружного канала в преддверие. Наиболее эффективной манипуляцией считают приём Epley. Больного укладывают на кушетку на спину с головой, развёрнутой в сторону поражённого лабиринта и несколько запрокинутой кзади. Производят медленный (на протяжении 1 минуты) разворот головы в противоположную сторону, что вызывает смещение отолитов. По мере осуществления разворота возникает ощущение системного головокружения, усиливающееся к концу его выполнения. Одновременно у пациента можно выявить горизонтальный или горизонтально-ротаторный бинокулярный нистагм. Интенсивное головокружение может быть связано со смещением отолитов в эллиптический мешочек, что и является целью манипуляции. Поддерживая больного, следует усадить его на кушетке и провести манипуляцию с разворотом головы в противоположную сторону. Смещённые отолиты способны на протяжении нескольких часов вызывать раздражение рецепторов, что сопровождается головокружением (ятрогенная нестабильность отолитового аппарата). После репозиции отолитов желательно в течение суток пребывать в положении с поднятой головой.
-** Применение лекарственных препаратов, угнетающих активность вестибулярного анализатора, при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении считается нецелесообразным.
-Симптоматическая терапия при головокружении подразумевает применение вестибулолитиков, угнетающих активность вестибулярных рецепторов и проводящих восходящих систем. Сроки их приёма не должны быть чрезмерно длительными, так как некоторые препараты, угнетая активность соответствующих нервных образований, препятствуют развитию компенсаторных изменений. Для купирования и предупреждения приступов системного головокружения широко используют бетагистин , эффект которого реализуется через гистаминовые H<sub>1</sub>- и Н<sub>3</sub>-рецепторы внутреннего уха и вестибулярных ядер. Препарат назначают обычно по 48 мг в сутки (таблетки по 24 мг — 2 раза в сутки), эффективность повышается при одновременном проведении лечебной гимнастики. При несистемном головокружении (нарушениях равновесия, предобморочных состояниях, психогенном головокружении) назначение бетагистина в качестве основной терапии нецелесообразно.
-При преимущественном поражении вестибулярного анализатора эффект оказывают антигистаминные средства — меклозин (12,5-25 мг 3-4 раза в сутки), прометазин (25-50 мг 4 раза в сутки).
-Широко применяют препараты, ограничивающие поступление ионов кальция в клетку, оказывающие в данной ситуации многообразные клинические эффекты (циннаризин по 25 мг 3 раза в сутки).
-Традиционно широко применяют комбинированные препараты вестибулолитического и седативного действия, способствующие уменьшению выраженности как самого головокружения, так и сопутствующих вегетативных проявлений. В состав таких препаратов входят алкалоиды красавки, седативные, вазоактивные компоненты (например, алкалоиды белладонны + фенобарбитал + эрготамин — беллатаминал). Целесообразность их применения установлена эмпирически, клинически значимые эффекты включают уменьшение тошноты, гипергидроза, гиперсаливации, брадикардии, вследствие чего эпизоды головокружения переносятся намного легче.
-Исключительно сложную проблему представляет ведение больных с преимущественно несистемным характером головокружения, в частности, расстройствами равновесия. Терапевтический подход определяется характером ведущего патологического процесса (степень и уровень органического поражения головного или спинного мозга, нарушения проприоцептивной афферентации и пр.). Большое значение имеет немедикаментозная терапия, направленная на восстановление координации движений, улучшение походки, обучение больного навыкам преодоления нарушений равновесия. Зачастую проведение немедикаментозного лечения ограничивается сопутствующим когнитивным снижением.
-В подавляющем большинстве случаев при головокружении целесообразны систематические занятия лечебной физкультурой, позволяющие не только уменьшить субъективные неприятные проявления, но и обеспечить максимально возможную самостоятельность больного в быту, а также снизить риск падений у лиц пожилого возраста.
-Лечение больных с психогенным головокружением целесообразно проводить с участием психотерапевта (психиатра). Наряду с немедикаментозным лечением в большинстве случаев необходимо применение антидепрессантов, анксиолитиков. В ряде случаев положительный эффект может быть достигнут назначением антиконвульсантов (карбамазепина, габапентина). Следует учитывать, что большинство из указанных лекарственных средств сами в определённой ситуации (при неадекватном дозировании, быстром увеличении дозы) способны вызывать головокружение. Во избежание самостоятельного прекращения лечения больной обязательно должен быть информирован о возможных побочных эффектах.
-У многих пациентов с головокружением, обусловленным органическим поражением вестибулярного аппарата или иных сенсорных систем, восстановление может оказаться неполным, в связи с чем исключительное значение приобретают методы реабилитации, направленные на компенсацию дефекта и обеспечение больному определённого уровня независимости в повседневной жизни.
-== Головокружение в китайской медицине ==
-:'''''Источник раздела:''' Основы китайской медицины''<ref name="Мачоча 1.24">''Мачоча Джованни'' Основы китайской медицины. Подробное руководство для специалистов по акупунктуре и лечению травами / Джованни Мачоча; пер. с англ. В 3 т. Т. 1. — М.: Рид Элсивер, 2011. Глава 24.</ref>
-Головокружение может быть вызвано четырьмя факторами: [[Ветер]], Ян, [[Флегма]] и Недостаток.
-Основным путем определения типа головокружения является сочетание с сопутствующими симптомами и признаками.
-=== Возможные проявления ===
-==== Подъем Ян Печени ====
-Головокружение с пульсирующей головной болью вызывается [[подъем Ян Печени|подъемом Ян Печени]].
-==== Подъем Ци Печени ====
-Чрезмерный подъем Ци Печени вызывает [[головная боль|головную боль]] и головокружение.<ref name="Мачоча 1.4">[http://cinofarm.ru/docs/gl4.pdf ''Мачоча Джованни'' Основы китайской медицины. Подробное руководство для специалистов по акупунктуре и лечению травами / Джованни Мачоча; пер. с англ. В 3 т. Т. 1. — М.: Рид Элсивер, 2011. Глава 4.]</ref>
-==== Внутренний Ветер ====
-Сильное головокружение, такое, что пациента качает и он теряет равновесие, обычно вызывается внутренним [[Ветер|Ветром]].
-==== Флегма ====
-Головокружение, сопровождающееся чувством тяжести и неясности в голове, указывает на [[Флегма|Флегму]], блокирующую голову и мешающую чистому Ян подняться к голове.
-==== Недостаток Крови ====
-Легкое головокружение, усиливающееся при утомлении, вызывается недостатком Крови.
-==== Полный паттерн ====
-Внезапное головокружение указывает на Полный паттерн.
-==== Пустой паттерн ====
-Постепенное начало головокружения указывает на Пустой паттерн.
-=== Резюме по разделу ===
-* Сильное головокружение, когда все плывет и человек теряет равновесие: внутренний Ветер.
-* Головокружение с пульсирующей головной болью: подъем Ян Печени.
-* Головокружение с чувством тяжести и неясности: Флегма, закупоривающая голову.
-* Легкое головокружение, усиливающееся от усталости: недостаток Крови.
-* Неожиданное начало: Полный паттерн.
-* Постепенное начало: Пустой паттерн.
 == Примечания ==
 <references />
-{{Опрос ТКМ}}
 [[Категория:0Э]]
-[[Категория:Ревизия 2019.05.19]]