Редактирование: Головная боль

Перейти к навигации Перейти к поиску
Внимание: Вы не вошли в систему. Ваш IP-адрес будет общедоступен, если вы запишете какие-либо изменения. Если вы войдёте или создадите учётную запись, её имя будет использоваться вместо IP-адреса, наряду с другими преимуществами.

Правка может быть отменена. Пожалуйста, просмотрите сравнение версий ниже, чтобы убедиться, что это нужная вам правка, и запишите страницу ниже, чтобы отменить правку.

Текущая версия Ваш текст
Строка 3: Строка 3:
== В конвенциональной медицине ==
== В конвенциональной медицине ==


:'''''Основной источник раздела: '''Неврология — национальное руководство 2018''<ref name="ННР 2018">''Осипова В.В., Табеева Г.Р., Сергеев А.В., Ковалева И.Ю.'' Первичные головные боли // Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.</ref>
:'''''Основной источник раздела: '''Неврология — национальное руководство''<ref name="ННР 2018">''Осипова В.В., Табеева Г.Р., Сергеев А.В., Ковалева И.Ю.'' Первичные головные боли // Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.</ref>


=== Общая характеристика и краткий обзор возможных причин головной боли ===
=== Общая характеристика и краткий обзор возможных причин головной боли ===
Строка 19: Строка 19:
==== Первичная и вторичная головная боль ====
==== Первичная и вторичная головная боль ====


Международное общество головной боли (IHS) выделяет более 160 разновидностей цефалгий. Всё многообразие головных болей можно разделить на '''первичные''' (когда не удаётся выявить органическую причину боли и клинические признаки головной боли являются «ядром» болезни), '''вторичные''' (обусловленные органическими поражениями головного мозга или других органов и систем; как симптом других заболеваний — например, [[менингит]]а, опухоли головного мозга, воспаления околоносовых пазух, заболеваний глаз, ушей и др.<ref name="БРЭ" />), а также '''краниальные невралгии и лицевые боли'''. Первичные формы головной боли составляют 95-98% всех форм цефалгий, со вторичными врачам приходится сталкиваться весьма редко (не более 3% всех случаев цефалгий).
Международное общество головной боли (IHS) выделяет более 160 разновидностей цефалгий. Всё многообразие головных болей можно разделить на '''первичные''' (когда не удаётся выявить органическую причину боли и клинические признаки головной боли являются «ядром» болезни), '''вторичные''' (обусловленные органическими поражениями головного мозга или других органов и систем; как симптом др. заболеваний — например, [[менингит]]а, опухоли головного мозга, воспаления околоносовых пазух, заболеваний глаз, ушей и др.<ref name="БРЭ" />), а также '''краниальные невралгии и лицевые боли'''. Первичные формы головной боли составляют 95-98% всех форм цефалгий, со вторичными врачам приходится сталкиваться весьма редко (не более 3% всех случаев цефалгий).


=== Международная классификация головных болей ===
=== Международная классификация головных болей ===
Строка 32: Строка 32:
:3. Тригеминальные вегетативные цефалгии
:3. Тригеминальные вегетативные цефалгии
:4. Другие первичные головные боли
:4. Другие первичные головные боли
== В конвенциональной медицине (старая версия) ==
:'''''Основной источник раздела: '''Неврология — национальное руководство''<ref name="ННР 2009">[http://www.booksmed.com/engine/go.php?url=aHR0cDovL2Jvb2tzbWVkLmNvbS91cGxvYWRzL2ZpbGVzODcxYXNXLzA2NjQucmFy Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.]</ref>
=== Международная классификация головных болей, 2-е издание, 2004 ===
:'''''Источник раздела: '''Международная классификация головных болей, 2-ое издание<ref name="МКГБ 2">[http://www.paininfo.ru/off-line/_files/98/classification.pdf Международная классификация головных болей, 2-ое издание (полная русскоязычная версия)]</ref>''


'''Часть II: Вторичные головные боли'''
'''Часть II: Вторичные головные боли'''
:5. Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи
:5. Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи
:6. Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и/или шейного отдела позвоночника
:6. Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника
:7. Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями
:7. Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями
:8. Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой
:8. Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой
:9. Головные боли, связанные с инфекциями
:9. Головные боли, связанные с инфекциями
:10. Головные боли, связанные с нарушениями гомеостаза
:10. Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза
:11. Головные или лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носа, его придаточных пазух, зубов, рта или других структур лица и шеи
:11. Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица
:12. Головные боли, связанные с психическими расстройствами
:12. Головные боли, связанные с психическими заболеваниями


'''Часть III: Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли'''
'''Часть III: Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли'''
Болевые краниальные невропатии и другие лицевые боли
:13. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли
:13. Болевые краниальные невропатии и другие лицевые боли
:14. Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли
:14. Другие головные боли


=== Дифференциально-диагностические мероприятия ===
=== Дифференциально-диагностические мероприятия ===


Диагностика первичных цефалгий является клинической, то есть основывается на жалобах (характеристики болевого синдрома), данных анамнеза, семейного анамнеза и объективного осмотра пациента (неврологический и соматический статус). Основа диагностики первичной головной боли — тщательный расспрос пациента.
Согласно МКГБ-2 '''при первичных формах головной боли''' анамнез, физикальный и неврологический осмотры, а также дополнительные методы исследования не выявляют органической причины боли, т.е. исключают вторичный характер цефалгии. '''Для вторичных головных болей''' характерны наличие тесной временной связи между началом цефалгии и дебютом заболевания, усиление клинических проявлений головной боли при обострениях заболевания и облегчение течения цефалгии при уменьшении симптомов или излечении заболевания. Причину головной боли можно установить с помощью сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотров, а также дополнительных методов исследования.
 
'''Диагностика первичных форм головной боли базируется исключительно на основе жалоб и данных анамнеза.''' Вопросы, которые следует задать пациенту, обратившемуся с жалобами на головную боль, представлены в таблице ниже.


{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+План расспроса пациента с жалобой на головную боль
|+Вопросы, адресуемые пациенту с головной болью
|-
| colspan="2" | Сколько типов головной боли наблюдается у пациента?<sup>*</sup>
|-
| Анамнез и временные характеристики головной боли || Как давно началась головная боль? Что заставило пациента обратиться к врачу именно сейчас? Чем отличается головная боль в начале заболевания и в последнее время (последние 3-6 месяцев)?<br><br>Наследственный анамнез (похожие головные боли у родственников).<br><br>Периоды жизни, когда головная боль ухудшалась/улучшалась (например, беременность, прием гормонов, период стресса, изменение цикла «сон-бодрствование», смена часовых поясов и др.)<br>
|-
|-
| Частота и продолжительность головной боли || Как часто возникает головная боль и какое она имеет распределение по времени (эпизодическая, частая, очень частая, ежедневная и/или постоянная)? Число болевых дней в месяц (менее или более 15)? Как долго длится эпизод головной боли (секунды, минуты, часы, дни, постоянный характер)?<br>
| colspan="2" | Сколько разновидностей головной боли Вы испытываете? (Следует подробно расспросить о каждой из них)
|-
|-
| Характер головной боли || Какова интенсивность головной боли? [можно использовать 10-балльную визуальную аналоговую шкалу боли или 4-балльную (1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — сильная, 4 — чрезвычайно сильная)]. Характер и качество головной боли [пульсирующая, сжимающая («каска», «обруч»), распирающая, колющая, взрывная/громоподобная и др.].<br><br>Локализация (лобно-височная, орбитальная, теменная, шейно-затылочная, лицевая и др.), сторона (односторонняя/ диффузная, чередование сторон) и распространение (иррадиация) головной боли. Предвестники головной боли (продром) и состояние после головной боли (постдром). Сопутствующие симптомы, наличие симптомов, непосредственно предшествующих головной боли (аура).<br>
| Время возникновения и продолжительность || Почему Вы обратились к врачу именно сейчас?<br>Как давно начались у Вас головные боли?<br>Как часто они возникают?<br>Какой бывает боль: эпизодической или хронической (постоянная или почти постоянная)?<br>Как долго она длится?
|-
|-
| Причины и провокаторы головной боли || Предрасполагающие и/или провоцирующие факторы.<br><br>Факторы, усугубляющие и облегчающие головную боль. Периоды жизни, во время которых отмечалось ухудшение или облегчение течения головной боли (пубертат, период стресса, беременность, климакс и т.д.).<br>
| Характер || Интенсивность.<br>Характер (качество) боли.<br>Локализация и распространение.<br>Предвестники (продром).<br>Сопутствующие симптомы.<br>Состояние после приступа головной боли (постдром)
|-
|-
| Влияние головной боли на качество жизни и работоспособность пациента || Насколько сильно ограничена или затруднена повседневная активность/работоспособность пациента в связи с головной болью? Поведение и действия пациента во время эпизода головной боли; приемы для уменьшения головной боли.<br>
| Причины || Предрасполагающие факторы (провокаторы боли).<br>Факторы, усугубляющие и облегчающие головную боль.<br>История похожих головных болей в семье
|-
|-
| Состояние между приступами головной боли || Каково самочувствие пациента вне болевых эпизодов (нормальное или нарушено, степень нарушения качества жизни, наличие сопутствующих (коморбидных) расстройств, других болевых синдромов и неболевых жалоб. Эмоциональное состояние (депрессия, тревога, панические эпизоды, страх повторения приступов или возможных серьезных заболеваний).<br>
| Влияние головной боли на пациента и принимаемые меры || Поведение пациента во время приступа головной боли.<br>Степень нарушения повседневной активности и работоспособности во время приступа.<br>Что Вы принимаете от головной боли и насколько это эффективно?
|-
|-
| «Фармакологическое» интервью (лечение, применяемое в прошлом и в настоящее время для купирования и профилактики головной боли) || Как часто на протяжении последних месяцев пациент принимает обезболивающие препараты [названия и состав препаратов, путь введения, кратность приема и число доз обезболивающих в неделю/месяц (выявление лекарственного абузуса), эффект и зависимость от лечения]? Какие медикаментозные и нелекарственные средства и методы пациент использовал в прошлом для лечения головной боли (курсовое профилактическое лечение, купирование болевых эпизодов, их эффективность)?<br>
| Состояние между приступами || Сохраняются ли какие-либо симптомы или самочувствие нормальное?<br>Другие сопутствующие (коморбидные) нарушения.<br>Эмоциональное состояние
|}
|}
<sup>*</sup> Если у пациента имеется несколько типов головной боли (двн первичных, первичная + вторичная), все они должны быть вынесены в диагноз. Примеры. 1. (две первичные формы) Мигрень с аурой. Эпизодическая головная боль напряжения (ЭГБН) с дисфункцией перикраниальных мышц. 2. (первичная + вторичная формы) Хроническая мигрень без ауры. Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) (комбинированные анальгетики). 3. (две вторичные формы) [[Цервикогенная головная боль]]. Головная боль, связанная с глаукомой.


При наличии нескольких типов головной боли для уточнения их природы можно предложить пациенту ведение '''дневника головной боли''', который поможет ему научиться отличать один тип головной боли от другого. Врачу такой дневник облегчит постановку диагноза и объективную оценку количества обезболивающих препаратов, используемых пациентом, то есть поможет выявить лекарственный абузус.
==== Физикальное обследование ====


=== Физикальное обследование ===
У подавляющего большинства пациентов с первичными цефалгиями при осмотре не выявляют никаких неврологических симптомов. Лишь приступ пучковой головной боли сопровождается яркими вегетативными проявлениями: слезотечением, ринореей, потливостью. Тревожные симптомы у пациента во время приступа головной боли — гипертермия и наличие локальных неврологических знаков. Однако в тех случаях, когда у врача есть малейшие сомнения в доброкачественной природе приступов цефалгии, а также при наличии симптомов, перечисленных в предыдущей таблице «Вопросы, адресуемые пациенту с головной болью», необходимо провести тщательное обследование ([[КТ]], [[МРТ]], [[ЭЭГ]], [[УЗДГ]], люмбальная пункция, нейроофтальмологическое обследование и др.), чтобы исключить органическую причину цефалгии.
 
У подавляющего большинства пациентов с первичными цефалгиями при осмотре не выявляют никаких неврологических симптомов. Лишь приступ [[пучковая головная боль|пучковой головной боли]] сопровождается яркими вегетативными проявлениями: [[слезотечение]]м, [[ринорея|ринореей]], [[потливость]]ю, возможны [[птоз]] и [[миоз]] на стороне боли. У пациентов с [[мигрень]]ю и [[головная боль напряжения|головной болью напряжения]] при пальпации нередко обнаруживается напряжение и болезненность при пальпации перикраниальных мышц (височных, жевательных, трапециевидных, мышц задней поверхности шеи), поведенческие признаки повышенной тревожности, снижения настроения, вегетативные проявления (гипервентиляция, гипергидроз, феномен Рейно).
 
=== Лабораторные и инструментальные исследования ===
 
При первичных цефалгиях большинство традиционных методов исследования ([[ЭЭГ]], рентгенография черепа, УЗДГ/ДС/ТКДГ сосудов головы и шеи, методы нейровизуализации ‒ [[КТ]] и [[МРТ]], консультации специалистов) оказываются неинформативными, поэтому проведение их нецелесообразно. Возможные выявленные изменения имеют неспецифический характер и не указывают на причину головной боли. Примерами таких изменений могут быть: при [[ТКДГ]] и дуплексном сканировании сосудов головного мозга - признаки нарушения венозного оттока, снижение скорости кровотока в бассейнах некоторых артерий, «спондилогенное влияние» на кровоток в позвоночных артериях; на рентгенограммах шейного отдела позвоночника ‒ дистрофические и деформационные изменения; на [[ЭЭГ]] ‒ признаки дисфункции срединных структур.
 
У многих пациентов с мигренью при МРТ обнаруживаются единичные или множественные гиперинтенсивные очаги в белом веществе полушарий головного мозга, обусловленные преходящей гипоперфузией во время приступа мигрени. Эти МРТ-изменения нередко ошибочно трактуются как признаки демиелинизирующего заболевания или «сосудистой» энцефалопатии и приводят к установлению неправильных диагнозов вместо диагноза «мигрень».
 
Дополнительные инструментальные исследования должны проводиться только при наличии показаний, главное из которых ‒ подозрение на вторичный характер головной боли.
 
'''Показания к дополнительным исследованиям у пациентов с жалобой на головную боль'''
# Сомнения в вероятном клиническом диагнозе первичной формы головной боли (нетипичные жалобы или течение головной боли, невыполнение более одного критерия первичной цефалгии).
# Выполнение диагностических критериев вторичной головной боли, то есть доказано наличие заболевания, являющегося причиной головной боли (см. ниже «Диагностические критерии вторичных цефалгий»).
# Наличие одного или более «сигналов опасности» (см. ниже «"Сигналы опасности" и некоторые их возможные причины у пациентов с головными болями»)
 
'''Диагностические критерии вторичных цефалгий''' (МКГБ-3, 2018)
:А. Любая головная боль, отвечающая критерию C.
:B. Диагностировано заболевание/расстройство, которое, по научным данным, может быть причиной головной боли ('''причинное заболевание''').
:C. Свидетельство связи головной боли и этого заболевания/расстройства подтверждено как минимум двумя из нижеперечисленных критериев:
:* возникновение головной боли по времени совпадает с началом заболевания, предположительно являющегося причиной головной боли;
:* один или более из нижеперечисленных критериев:
::‒ головная боль явно ухудшается вместе с ухудшением течения причинного заболевания;
::‒ головная боль явно улучшается вместе с улучшением течения причинного заболевания;
:* головная боль имеет характеристики, типичные для причинного заболевания;
:* установлены другие свидетельства причинной связи головной боли и другого заболевания.


{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+«Сигналы опасности» и некоторые их возможные причины у пациентов с головными болями
|+Сигналы опасности при головной боли
|-
|-
! Сигнал !! Возможная причина
! Сигнал !! Возможная причина
Строка 129: Строка 107:
|}
|}


=== Коморбидные нарушения при первичных цефалгиях ===
==== Лабораторные и инструментальные исследования ====


Первичные головные (в первую очередь мигрень и головная боль напряжения) нередко сочетаются с коморбидными нарушениями ‒ заболеваниями/состояниями, которые встречаются при этих головных болях чаще, чем в общей популяции, и имеют с ними некоторые общие этиологические или патогенетические механизмы. Коморбидные нарушения в значительной степени утяжеляют течение головной боли и приводят к выраженному ухудшению качества жизни. К таким нарушениям относят депрессию и тревогу, психовегетативные расстройства (например, панические атаки), нарушение ночного сна, другие болевые синдромы, напряжение и болезненность перикраниальных мышц и др. К специфическим коморбидным нарушениям при мигрени относят мигренозный инсульт, [[эпилепсия|эпилепсию]], [[синдром Рейно]], [[эссенциальный тремор]], пролапс митрального клапана. Лечение коморбидных нарушений ‒ одна из целей профилактической терапии мигреней и головной боли напряжения.
При первичных цефалгиях большинство традиционных методов исследования ([[ЭЭГ]], [[РЭГ]], рентгенография черепа, методы нейровизуализации — [[КТ]] и [[МРТ]]) оказываются малоинформативными, то есть не выявляют патологии, объясняющей причину головной боли. При [[ТКДГ]] и дуплексном сканировании сосудов головного мозга у многих пациентов выявляют неспецифические изменения: признаки нарушения венозного оттока, снижение скорости кровотока в бассейнах некоторых артерий, спондилогенное влияние на кровоток в позвоночных артериях. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника нередко обнаруживают дистрофические и деформационные изменения. Дополнительные обследования, включая нейровизуализацию и консультации специалистов (нейроофтальмолога, вертеброневролога, нейрохирурга, психиатра), показаны при подозрении на симптоматические формы головной боли (см. таблицу «Сигналы опасности при головной боли»).


=== Хронические цефалгии и факторы хронизации ===
Необходимо отметить, что у пациента может быть одновременно несколько типов головной боли, следовательно, одному пациенту можно поставить несколько диагнозов (при установлении нескольких диагнозов их следует располагать в порядке значимости для пациента).


У ряда больных с годами происходит трансформация эпизодических цефалгий в хронические. Для обозначения очень частых головных болей введено понятие ''хронической ежедневной (или почти ежедневной) головной боли'', когда частота болевых эпизодов составляет 15 и более дней в месяц на протяжении трех месяцев. Хроническая ежедневная головная боль ‒ не самостоятельная нозологическая форма, а синдром, включающий различные первичные и вторичные цефалгии. Среди первичных форм хронической ежедневной головной боли наибольшую распространенность имеют хроническая мигрень (65-75%) и хроническая головная боль напряжения (30-40%), меньшее распространение имеют хроническая кластерная головная боль, гемикрания континуа и новая ежедневная персистирующая головная боль).
При наличии нескольких типов головной боли для уточнения их природы можно предложить пациенту ведение дневника цефалгий, который поможет ему научиться отличать один тип головной боли от другого. Врачу такой дневник облегчит постановку диагноза и объективную оценку количества обезболивающих препаратов, используемых пациентом.


Трансформация эпизодических головных болей в хронические происходит под действием факторов хронизации. Факторы риска хронизации первичных головных болей:
К первичным формам головной боли относят следующие:
* Женский пол.
* мигрень;
* Значительная частота болевых эпизодов в начале заболевания (>3/мес).
* головная боль напряжения;
* Психические нарушения (депрессия, тревога).
* пучковую (кластерную) головную боль и другие тригеминальные вегетативные цефалгии;
* Хронический эмоциональный стресс/стрессовые жизненные события.
* другие первичные головные боли.
* Особенности личности пациента и несовершенные стратегии преодоления боли.
* Злоупотребление анальгетиками (лекарственный абузус).
* Напряжение перикраниальных мышц.
* Другие болевые синдромы.
* Нарушение сна/апноэ во сне.
* Избыточное употребление кофеина.
* Травма головы/шеи.
* Ожирение.
 
=== Общие принципы ведения пациентов с первичными цефалгиями ===
 
Основные принципы ведения пациентов с первичными головными болями включают:
# правильную и своевременную постановку диагноза, при необходимости ‒ исключение симптоматической природы головной боли;
# разъяснение пациенту причины и механизмов его головной боли; подбадривание и формирование реалистичных ожиданий от лечения;
# выявление и избегание провоцирующих факторов;
# подбор лечения (медикаментозного и немедикаментозного) с учетом КН и факторов хронизации головной боли.
 
Лечение первичных форм головной боли должно начинаться с поведенческой терапии, которая включает разъяснение пациенту следующих положений:  
* доброкачественной природы головной боли и механизмов ее возникновения, разубеждение в наличии органической причины головной боли (заболевания головного мозга и патологии других структур, расположенных в области головы и шеи);
* неинформативности/нецелесообразности проведения дополнительных исследований (при отсутствии подозрения на симптоматический характер головной боли);  
* роли провоцирующих факторов и необходимости их избегать;  
* целесообразности и механизмов действия назначаемых препаратов (особенно антидепрессантов и антиконвульсантов, к которым у пациентов часто имеется предубеждение) и немедикаментозных методов;  
* значения факторов хронизации головной боли (в первую очередь злоупотребления обезболивающими препаратами, эмоционального стресса и таких психических нарушений, как депрессия и тревожные расстройства);
* значения и необходимости лечения коморбидных нарушений.
 
==== Фототерапия ====
 
* [[Ученые нашли новое эффективное лекарство от мигрени: зеленый свет]].
 
==== Прогноз ====
 
У большинства пациентов с первичными головными болями своевременная и правильная поведенческая терапия, эффективное купирование болевых приступов и адекватное профилактическое лечение уже через 2-3 месяца позволяют существенно снизить число дней с головной болью, употребление обезболивающих препаратов, выраженность коморбидных нарушений и улучшить качество жизни.
 
После назначения лечения пациенты должны находиться под наблюдением врача на протяжении 4-12 месяцев (в зависимости от тяжести течения головной боли). Повторные визиты для контроля эффективности терапии и подбадривания пациента должны проводиться 1 раз в 2-3 месяца; допустимы «телефонные» визиты.
 
Хронические формы головной боли, особенно сочетающиеся с лекарственно индуцированной головной болью, имеют менее благоприятный прогноз в связи с риском возврата абузуса. Для предотвращения ухудшения течения первичных цефалгий важными моментами являются модификация образа жизни пациента, исключение по возможности факторов, провоцирующих приступы и факторов хронизации головной боли, обучение психологической релаксации и другим приемам преодоления стрессов, контроль приема обезболивающих препаратов, соблюдение необходимой продолжительности профилактической терапии.


=== Нозологические формы ===
=== Нозологические формы ===
Строка 191: Строка 133:
:''Основная статья: '''[[Головная боль напряжения]]'''''
:''Основная статья: '''[[Головная боль напряжения]]'''''


Головная боль напряжения — преобладающая форма первичной головной боли, проявляющаяся цефалгическими эпизодами продолжительностью от 30 минут до нескольких суток. Боль обычно двусторонняя, сжимающего или давящего характера, лёгкой или умеренной интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке, не сопровождается тошнотой, однако возможна фото- или фонофобия.
Головная боль напряжения — преобладающая форма первичной головной боли, проявляющаяся цефалгическими эпизодами продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. Боль обычно двусторонняя, сжимающего или давящего характера, лёгкой или умеренной интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке, не сопровождается тошнотой, однако возможна фото- или фонофобия.


==== Абузусная головная боль ====
==== Абузусная головная боль ====
Строка 197: Строка 139:
:''Основная статья: '''[[Абузусная головная боль]]'''''
:''Основная статья: '''[[Абузусная головная боль]]'''''


Абузусная головная боль (лекарственно-индуцированная головная боль, «рикошетная» головная боль) проявляется двусторонней цефалгией давящего или сжимающего характера, незначительной или умеренной интенсивности. Боль при злоупотреблении пациентом обезболивающими препаратами (не менее 15 дней в месяц в течение 3 месяцев и более) беспокоит от 15 дней и более, вплоть до ежедневной.
Абузусная головная боль (лекарственная головная боль, «рикошетная» головная боль) проявляется двусторонней цефалгией давящего или сжимающего характера, незначительной или умеренной интенсивности. Боль при злоупотреблении пациентом обезболивающими препаратами (не менее 15 дней в месяц в течение 3 месяцев и более) беспокоит от 15 дней и более, вплоть до ежедневной.


==== Кластерная головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии ====
==== Кластерная головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии ====


===== Классификация =====
Понятие «тригеминальные вегетативные цефалгии» объединяет несколько редких форм первичной головной боли, сочетающих в себе как черты цефалгии, так и типичные черты краниальных парасимпатических невралгий. В связи с недостаточной осведомлённостью врачей диагностика тригеминальных вегетативных цефалгий часто вызывает сложности. Их классификация представлена ниже.
 
К тригеминальным вегетативным цефалгиям (ТВЦ) относятся несколько редких форм первичной головной боли, сочетающих в себе как черты цефалгии, так и типичные черты краниальных парасимпатических невралгий. В связи с недостаточной осведомленностью врачей диагностика ТВЦ часто вызывает сложности. ТВЦ включены в раздел 3 современной версии МКГБ-3 2018 г.


3.1 Кластерная (пучковая) головная боль (ПГБ)<br>
'''Кластерная головная боль и другие тригеминальные вегетативные цефалгии''' (МКГБ-2, 2004)
::3.1.1 Эпизодическая (пучковая) головная боль
::3.1. Кластерная (пучковая) головная боль.
::3.1.2 Хроническая (пучковая) головная боль
::::3.1.1. Эпизодическая кластерная головная боль.
3.2 Пароксизмальная гемикрания
::::3.1.2. Хроническая кластерная головная боль.
:: 3.2.1 Эпизодическая пароксизмальная гемикрания
::3.2. Пароксизмальная гемикрания.
:: 3.2.2 Хроническая пароксизмальная гемикрания
::::3.2.1. Эпизодическая пароксизмальная гемикрания.
3.3 Кратковременные односторонние невралгические приступы головной боли (КОНГБ)
::::3.2.2. Хроническая пароксизмальная гемикрания.
:: 3.3.1 КОНГБ с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС)
::3.3. Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением [КОНКС — от англ. Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing (SUNCT)].
:::: 3.3.1.1 Эпизодический КОНКС
::3.4. Возможная тригеминальная вегетативная цефалгия.
:::: 3.3.1.2 Хронический КОНКС
::::3.4.1. Возможная кластерная головная боль.
:: 3.3.2 КОНГБ с краниальными вегетативными симптомами [Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms (SUNA)]
::::3.4.2. Возможная пароксизмальная гемикрания.
:::: 3.3.2.1 Эпизодический SUNA
::::3.4.3. Возможные кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением.
:::: 3.3.2.1 Хронический SUNA
:: 3.4 Гемикрания континуа (Hemicrania continua)
:: 3.5 Возможная тригеминальная вегетативная цефалгия
:::: 3.5.1 Возможная пароксизмальная головная боль
:::: 3.5.2 Возможная пароксизмальная гемикрания
:::: 3.5.3 Возможная КОНГБ
:::: 3.5.4 Возможная гемикрания континуа


Среди всех тригеминальных вегетативных цефалгий наиболее распространена пароксизмальная головная боль. Реже встречаются пароксизмальная гемикрания, гемикрания континуа (Hemicrania continua) и кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением.
Среди всех тригеминальных вегетативных цефалгий наиболее распространена кластерная, или пучковая, головная боль. Реже встречают пароксизмальную гемикранию и кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением.


===== Этиология и механизм развития тригеминальных вегетативных цефалгий =====
===== Этиология и механизм развития тригеминальных вегетативных цефалгий =====


Патогенез тригеминальных вегетативных цефалгий (ТВЦ) до конца не изучен. Феномен периодичности болевых эпизодов при пароксизмальной головной боли (ПГБ) связывают с дисфункцией супрахиазмального ядра гипоталамуса. Патогенетическая роль гипоталамической дисфункции подтверждается целым рядом фактов: периодичностью и сезонностью течения ПГБ, тесной связью болевых приступов с фазами ночного сна, изменением поведения пациентов во время атаки, эффективностью препаратов лития в предотвращении приступов, а также ролью нарушений циркадианных ритмов в провокации болевых периодов.
Экспериментальные и функциональные нейровизуализационные исследования показали, что тригеминальные вегетативные цефалгии сопровождаются активацией тригеминопарасимпатического рефлекса с клиническими признаками вторичной симпатической дисфункции. Механизм собственно болевого приступа при пучковой головной боли схож с таковым при мигрени: активация тригеминоваскулярной системы, выделение болевых нейропептидов, вазодилатация (см. [[Мигрень]]). Полагают, что в основе патогенеза пучковой головной боли лежит нарушение пейсмекерной функции гипоталамуса, которая определяет возникновение болевых периодов и сезонность обострений, а клинически проявляется в суточной периодичности приступов, зависимости атак от периодов сна, своеобразном поведении пациентов, а также смешанной симпатической и парасимпатической дисфункций во время атаки. С помощью механизма, который пока остаётся неизученным, периферические или центрально обусловленные триггеры вызывают активацию определённых зон гипоталамуса (серое вещество, в том числе супрахиазмальное ядро), что соответствует периоду болевого пучка. Ритмическая активация гипоталамической области, в свою очередь, приводит к активации тригеминоваскулярной системы, дилатации сосудов твёрдой мозговой оболочки, выделению болевых нейропептидов (CGRP, субстанция Р) и собственно болевому приступу. Стихание обострения и наступление ремиссии свидетельствует о нормализации гипоталамической активности. Природа пароксизмальной гемикрании и кратковременных односторонних невралгических головных болей с инъецированием конъюнктивы и слезотечением остаётся неясной.
 
Предполагается, что как периферические триггеры, так и центральные механизмы (например, нарушение цикла «сон-бодрствование» в результате сдвига биоритмов) могут приводить к активации супрахиазмального ядра гипоталамуса, что соответствует периоду болевого пучка; причины этой активации остаются неясными. По данным позитронно-эмиссионной топографии (ПЭТ), во время болевого приступа у пациентов выявляется активация задних ядер гипоталамуса. Поскольку такой активационный паттерн не наблюдается во время приступа мигрени и других форм цефалгий, возбуждение именно этой области гипоталамуса считается специфическим патофизиологическим маркером ПГБ.
 
Активация супрахиазмального, преоптического и заднего ядер гипоталамуса за счет функциональных связей с ядром тройничного нерва, ядрами задних рогов C<sub>1</sub>-C<sub>2</sub>, большим ядром шва, околопроводным серым веществом приводит к активации тригемино-васкулярной системы и каскаду изменений, лежащих в основе болевого синдрома и вегетативных проявлений: выделению болевых нейропептидов (кальцитонин-ген-родственного пептида, субстанции P, вазоактивного интестинального пептида (ВИП)), нейрогенному воспалению и дилатации сосудов твердой мозговой оболочки и кавернозного синуса.
 
Типичные для пароксизмальной головной боли вегетативные проявления (инъецирование конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа, ринорея) могут быть объяснены активирующим влиянием гипоталамуса (медиальное преоптическое ядро) на периферические парасиматические структуры (верхнее слюноотделительное ядро, крылонёбный ганглий). Кроме того, предполагают, что провоспалительные изменения в стенке сосудов (кавернозный синус, внутренняя сонная артерия) могут приводить к активации волокон симпатического сплетения и лежать в основе симпатических вегетативных проявлений (синдром Горнера) в период приступа пароксизмальной головной боли. В отличие от мигрени и головной боли напряжения, эмоциональный стресс, депрессия и другие психологические факторы не играют существенной роли в патогенезе и прогрессировании пароксизмальной головной боли и не оказывают влияния на течение заболевания.


===== Пучковая (кластерная) головная боль =====
===== Пучковая (кластерная) головная боль =====
Строка 249: Строка 176:
Пароксизмальная гемикрания проявляется приступами с характеристиками боли и сопутствующими симптомами, аналогичными таковым при пучковой головной боли. Отличительные симптомы — кратковременность приступов и их большая частота.
Пароксизмальная гемикрания проявляется приступами с характеристиками боли и сопутствующими симптомами, аналогичными таковым при пучковой головной боли. Отличительные симптомы — кратковременность приступов и их большая частота.


===== Кратковременные односторонние невралгические головные боли =====
===== Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (SUNCT-синдром) =====
 
:''Основная статья: '''[[Кратковременные односторонние невралгические головные боли]]'''''
 
Кратковременные односторонние невралгические головные боли характеризуются приступами умеренной или сильной, строго односторонней головной боли, длящиеся от нескольких секунд до минут, возникающей не реже одного раза в день и обычно связанной с выраженным слезотечением и покраснением ипсилатерального глаза.
 
===== Гемикрания континуа (Hemicrania cintinua) =====
 
:''Основная статья: '''[[Hemicrania continua]]'''''
 
Гемикрания континуа (Hemicrania continua) — персистирующая, строго односторонняя головная боль, облегчающаяся при приёме индометацина.


===== Возможная тригеминальная вегетативная цефалгия =====
:''Основная статья: '''[[SUNCT-синдром|Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (SUNCT-синдром)]]'''''


Диагноз «3.5. Возможная тригеминальная вегетативная цефалгия» может быть поставлен пациенту, если выполняются все диагностические критерии той или иной формы тригеминальной вегетативной цефалгии, кроме одного.
Кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (SUNCT-синдром) — редкий, недостаточно изученный синдром. Он характеризуется кратковременными приступами односторонней боли; продолжительность приступов значительно меньше, чем при других формах тригеминальных вегетативных цефалгий. Часто приступы сопровождаются выраженным слезотечением и покраснением глаза на стороне боли.


==== Другие первичные головные боли ====
==== Другие первичные головные боли ====


Эта группа цефалгий включает клинически гетерогенные типы головной боли, которые могут возникать у здоровых людей при воздействии различных внешних факторов или без видимых причин. Точная распространенность и патогенез этих цефалгий до конца не изучены, а лечебные подходы пока не обоснованы контролируемыми клиническими исследованиями.
Этот раздел включает клинически гетерогенные типы головных болей (см. ниже). Патогенез их остаётся не до конца изученным, а лечебные подходы пока не обоснованы контролируемыми клиническими исследованиями. В большинстве случаев формы, перечисленные в разделе 4, бывают первичными (доброкачественными). В то же время симптомы некоторых из них могут напоминать клинические проявления при вторичных цефалгиях, когда показано обязательное проведение дополнительных, в том числе нейровизуализационных, исследований. Например, «4.6. Первичная громоподобная головная боль» почти всегда характеризуется острым началом, поэтому пациенты нередко попадают в отделения экстренной помощи. Для дифференциальной диагностики с органическими причинами цефалгии необходимо проведение тщательного обследования.


===== Классификация =====
'''4. Другие первичные головные боли''' (МКГБ-2, 2004)
::4.1. Первичная колющая головная боль.
::4.2. Первичная кашлевая головная боль.
::4.3. Первичная головная боль при физическом напряжении.
::4.4.Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью.
::::4.4.1. Преоргазмическая головная боль.
::::4.4.2. Оргазмическая головная боль.
::4.5. Гипническая головная боль.
::4.6. Первичная громоподобная головная боль.
::4.7. Гемикрания континуа {hemicrania continua).
::4.8. Новая ежедневно (изначально) персистирующая головная боль.


: 4.1 Первичная кашлевая головная боль
===== Первичная колющая головная боль (4.1) =====
::: 4.1.1 Возможная первичная кашлевая головная боль
: 4.2 Первичная головная боль при физическом напряжении
::: 4.2.1 Возможная первичная головная боль при физическом напряжении
: 4.3 Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью
::: 4.3.1 Возможная первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью
: 4.4 Первичная громоподобная головная боль
: 4.5 Головная боль из-за холодовых стимулов
::: 4.5.1 Головная боль, связанная с внешним воздействием холодовых стимулов
::: 4.5.2 Головная боль, связанная с холодовыми стимулами из-за приема внутрь или вдыхания
::: 4.5.3 Возможная головная боль из-за холодовых стимулов
::::: 4.5.3.1 Головная боль, возможно связанная с внешним воздействием холодовых стимулов
::::: 4.5.3.2 Головная боль, возможно связанная с холодовыми стимулами из-за приема внутрь или вдыхания
: 4.6 Головная боль, связанная с внешним давлением
::: 4.6.1 Головная боль от внешнего сдавления (давления на голову извне)
::: 4.6.2 Головная боль от внешнего натяжения
::: 4.6.3 Головная боль, возможно связанная с внешним давлением
::::: 4.6.3.1 Головная боль, возможно связанная с внешним сдавлением
::::: 4.6.3.2 Головная боль, возможно связанная с внешним натяжением
::: 4.7 Первичная колющая головная боль
::::: 4.7.1 Возможно первичная колющая головная боль
::: 4.8 Монетовидная головная боль
::::: 4.8.1 Возможно монетовидная головная боль
::: 4.9 Гипническая головная боль
::::: 4.9.1 Возможно гипническая головная боль
::: 4.10 Новая ежедневно персистирующая головная боль (НЕПГБ)
::::: 4.10.1 Возможно новая ежедневно персистирующая головная боль


В большинстве случаев перечисленные формы являются первичными, то есть имеют доброкачественный характер. В то же время симптомы некоторых из них могут напоминать клинические проявления при органических поражениях головного мозга.
:''Основная статья: '''[[Первичная колющая головная боль]]'''''


Например, первичная громоподобная головная боль почти всегда характеризуется острым началом, поэтому пациенты нередко попадают в отделения экстренной помощи с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние. Поэтому диагноз любой из этих первичных цефалгий может быть поставлен пациенту только после проведения дополнительных, в первую очередь нейровизуализационных, исследований и исключения симптоматического характера головной боли.
Первичная колющая головная боль — преходящие, чётко локализованные болезненные проколы в области головы, возникающие внезапно при отсутствии органической патологии подлежащих структур или черепных нервов.


===== Нозологические формы =====
===== Первичная кашлевая головная боль (4.2) =====
 
====== Первичная кашлевая головная боль ======


:''Основная статья: '''[[Первичная кашлевая головная боль]]'''''
:''Основная статья: '''[[Первичная кашлевая головная боль]]'''''
Строка 311: Строка 210:
Первичная кашлевая головная боль — головная боль, провоцирующаяся кашлем или напряжением (натуживание) при отсутствии внутричерепной патологии.
Первичная кашлевая головная боль — головная боль, провоцирующаяся кашлем или напряжением (натуживание) при отсутствии внутричерепной патологии.


====== Первичная головная боль при физическом напряжении ======
===== Первичная головная боль при физическом напряжении (4.3) =====


:''Основная статья: '''[[Первичная головная боль при физическом напряжении]]'''''
:''Основная статья: '''[[Первичная головная боль при физическом напряжении]]'''''
Строка 317: Строка 216:
Первичная головная боль при физическом напряжении — головная боль, провоцирующаяся любым физическим напряжением. Отмечены различные подтипы, например головная боль грузчиков.
Первичная головная боль при физическом напряжении — головная боль, провоцирующаяся любым физическим напряжением. Отмечены различные подтипы, например головная боль грузчиков.


====== Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью ======
===== Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью (4.4) =====


:''Основная статья: '''[[Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью]]'''''
:''Основная статья: '''[[Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью]]'''''
Строка 323: Строка 222:
Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью — головная боль, провоцирующаяся сексуальной активностью, при отсутствии внутричерепного нарушения. Обычно начинается как тупая двусторонняя боль, нарастает вместе с сексуальным возбуждением и достигает максимума во время оргазма.
Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью — головная боль, провоцирующаяся сексуальной активностью, при отсутствии внутричерепного нарушения. Обычно начинается как тупая двусторонняя боль, нарастает вместе с сексуальным возбуждением и достигает максимума во время оргазма.


====== Первичная громоподобная головная боль ======
===== Гипническая головная боль (4.5) =====


:''Основная статья: '''[[Первичная громоподобная головная боль]]'''''
:''Основная статья: '''[[Гипническая головная боль]]'''''


Интенсивная, остро возникшая цефалгия, напоминающая боль при разрыве аневризмы.
Гипническая головная боль — приступы тупой головной боли, всегда пробуждающей пациента от сна.


====== Головная боль, связанная с холодовыми стимулами ======
===== Первичная громоподобная головная боль (4.6) =====


:''Основная статья: '''[[Головная боль, связанная с холодовыми стимулами]]'''''
:''Основная статья: '''[[Первичная громоподобная головная боль]]'''''


'''Головная боль, связанная с холодовыми стимулами''' — [[головная боль]], возникающая при воздействии извне или приеме внутрь холодовых агентов; чаще всего возникает в холодную погоду, при сильном ветре или во время криотерапии.
Интенсивная, остро возникшая цефалгия, напоминающая боль при разрыве аневризмы.


====== Головная боль, связанная с внешним давлением ======
===== Гемикрания континуа (Hemicrania cintinua, 4.7) =====


:''Основная статья: '''[[Головная боль, связанная с внешним давлением]]'''''
:''Основная статья: '''[[Hemicrania continua]]'''''


Головная боль, возникающая вследствие непрерывного или очень длительного сдавления или натяжения перикраниальных мягких тканей.
Гемикрания континуа (Hemicrania continua) — персистирующая, строго односторонняя головная боль, облегчающаяся при приёме индометацина.
 
====== Первичная колющая головная боль ======
 
:''Основная статья: '''[[Первичная колющая головная боль]]'''''
 
Первичная колющая головная боль — преходящие, чётко локализованные болезненные проколы в области головы, возникающие внезапно при отсутствии органической патологии подлежащих структур или черепных нервов.
 
====== Монетовидная головная боль ======
 
:''Основная статья: '''[[Монетовидная головная боль]]'''''
 
Монетовидная головная боль — боль, варьирующая по интенсивности, часто имеющая хроническое течение, локализующаяся в небольшой зоне головы, размерами и очертанием напоминающей монету, и не сочетающаяся со структурными повреждениями подлежащих тканей.
 
====== Гипническая головная боль ======
 
:''Основная статья: '''[[Гипническая головная боль]]'''''
 
Гипническая головная боль — приступы тупой головной боли, всегда пробуждающей пациента от сна.


====== Новая ежедневно (изначально) персистирующая головная боль ======
===== Новая ежедневно (изначально) персистирующая головная боль (4.8) =====


:''Основная статья: '''[[Новая ежедневно (изначально) персистирующая головная боль]]'''''
:''Основная статья: '''[[Новая ежедневно (изначально) персистирующая головная боль]]'''''


Новая ежедневно (изначально) персистирующая головная боль — персистирующая головная боль, приобретающая хроническое течение с момента возникновения, что хорошо запоминается пациентами.
Новая ежедневно (изначально) персистирующая головная боль — ежедневная головная боль, с самого начала протекающая без ремиссий (хронизация происходит не позднее чем через 3 дня после начала боли). Боль, как правило, двусторонняя, давящего или сжимающего характера, лёгкой или умеренной интенсивности. Возможны фото-, фонофобия или лёгкая тошнота.


=== Литература статьи "Большой российской энциклопедии" ===
=== Литература статьи "Большой российской энциклопедии" ===
Строка 426: Строка 307:
== Ссылки ==
== Ссылки ==


* [https://ihs-headache.org/wp-content/uploads/2022/09/ICHD-3-Russian.pdf Международная классификация головной боли 2018.]
* [https://painrussia.ru/news/ICHD-3_2018.pdf Международная классификация головной боли 2018]
* [https://painrussia.ru/publications/headache-or-facial-pain/ Российское Межрегиональное Общество по изучению боли — Головные и лицевые боли — Публикации.]
* [https://painrussia.ru/publications/headache-or-facial-pain/ Российское Межрегиональное Общество по изучению боли — Головные и лицевые боли — Публикации]
* [http://www.paininfo.ru/ Боль. Информационный портал.]
* [http://www.paininfo.ru/ Боль. Информационный портал]
* [http://www.headache-society.ru/ РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ПО ИЗУЧЕНИЮ ГОЛОВНОЙ БОЛИ РОИГБ.]
* [http://www.headache-society.ru/ РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ПО ИЗУЧЕНИЮ ГОЛОВНОЙ БОЛИ РОИГБ]


== Примечания ==
== Примечания ==
{{примечания}}
<references />
{{Болевые синдромы}}
{{Головная боль}}
{{Опрос ТКМ}}
{{Опрос ТКМ}}
[[Категория:Э]]
[[Категория:Ревизия 2019.05.19]]
[[Категория:Ревизия 2023.12.07]]
Пожалуйста, учтите, что любой ваш вклад в проект «Altermed Wiki» может быть отредактирован или удалён другими участниками. Если вы не хотите, чтобы кто-либо изменял ваши тексты, не помещайте их сюда.
Вы также подтверждаете, что являетесь автором вносимых дополнений, или скопировали их из источника, допускающего свободное распространение и изменение своего содержимого (см. Amwiki:Авторские права). НЕ РАЗМЕЩАЙТЕ БЕЗ РАЗРЕШЕНИЯ ОХРАНЯЕМЫЕ АВТОРСКИМ ПРАВОМ МАТЕРИАЛЫ!
Отменить Справка по редактированию (в новом окне)


Быстрая вставка: «» „“ — … | {{}} [[]] [] [[|]] {{|}} {{подст:}} <br> &nbsp; #REDIRECT [[]] [[Категория:]] {{DEFAULTSORT:}} [[Участник:]] {{u|}} {{ping|}} {{D-|}} [[d:|]] ~~~~

__NOTOC__ __TOC__ __FORCETOC__   [[ ()|]] [[ (фильм)|]] {{commonscat|}} [[wikt:]] [[Special:Diff/|]] [[Special:Permalink/|]] [[Special:Contributions/]]

Теги: <></> <!-- --> <blockquote></blockquote> <center></center> <code></code> <code><nowiki></nowiki></code> <gallery></gallery> <includeonly></includeonly> <math></math> <noinclude></noinclude> <nowiki></nowiki> <onlyinclude></onlyinclude> <poem></poem> <pre></pre> <s></s> <small></small> <syntaxhighlight lang=""></syntaxhighlight> <sub></sub> <sup></sup>

Разделы: == ==   === ===   === Итог ===  {{подст:Служебные разделы}}   == См. также ==   == Примечания == {{примечания}}  == Литература ==   == Ссылки ==

Шаблоны: {{tl|}} {{cl|}} {{clear}} {{lang-en|}} {{ref-en}} {{s|}} {{неоднозначность}} {{викифицировать}} {{переработать}} {{достоверность}} {{rq|}} {{div col}}{{div col end}} {{нет иллюстраций}} {{нарушение авторских прав|url=}} {{подст:L}} {{подст:предложение к удалению}} {{подст:короткая статья}} {{подст:перелить|}} {{закрыто}}{{закрыто-конец}} {{начало цитаты}}{{конец цитаты|источник=}} {{перенесено с||~~~~}} {{перенесено на||~~~~}} {{hello}}~~~~

Источники: <ref></ref> <ref name=""></ref> <ref name="" /> {{ref+||group=""}} {{подст:АИ}} {{подст:АИ2|}} {{подст:не АИ}} {{подст:отсутствие источников}} {{подст:отсутствие источников в разделе}} {{нет в источнике}}

Символы: ‘ “ ’ ” ~ # @ § № • · ← ↖ ↑ ↗ → ↘ ↓ ↙ ↔ ↕ ¡ ¿ \ ½ ¼ ¾ ≈ ≠ ± − × ÷ ° ^ ¹ ² ³ ₽ € £ ¥ $ ¢ † © ® ™ {{подст:ударение}}

Греческий алфавит: Α α Β β Γ γ Δ δ Ε ε Ζ ζ Η η Θ θ Ι Ϊ ι ϊ Κ κ Λ λ Μ μ Ν ν Ξ ξ Ο ο Π π Ρ ρ Σ σ ς Τ τ Υ Ϋ υ ϋ Φ φ Χ χ Ψ ψ Ω ω

Не копируйте тексты с других сайтов (исключения). Материалы, нарушающие авторские права, будут удалены. Убедитесь, что ваши правки основаны на данных, поддающихся проверке, и ссылайтесь на источники. Правьте смело, но для тестирования, пожалуйста, используйте «песочницу».

Шаблоны, используемые на этой странице:

Источник — https://amwiki.ru/wiki/Головная_боль