Редактирование: Головная боль

'''Головная [[боль]] (цефалгия)''' — одна из наиболее частых жалоб, с которой сталкиваются неврологи и врачи общей практики.<ref name="ННР 2018"/>

== В конвенциональной медицине ==

:'''''Основной источник раздела: '''Неврология — национальное руководство 2018''<ref name="ННР 2018">''Осипова В.В., Табеева Г.Р., Сергеев А.В., Ковалева И.Ю.'' Первичные головные боли // Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.</ref>

=== Общая характеристика и краткий обзор возможных причин головной боли ===

Результаты исследования Глобального бремени заболеваний (GBD 2010) показали, что по показателю «сумма лет, прожитых с заболеванием» головная боль в целом занимают 4-е место после боли в спине, депрессивного расстройства и железодефицитной анемии. По данным популяционного исследования, проведенного в 2009-2011 годах с помощью подворного опроса в 35 городах и девяти сельских районах России, головные боли, «не связанные с лихорадкой, похмельным синдромом, простудными заболеваниями или травмой головы» и возникающие хотя бы один раз за год, предшествующий исследованию, отмечали 63% опрошенных.

В соответствии с последним, третьим, изданием Международной классификации головных болей (МКГБ-3, 2018 г.)<ref name="МКГБ-3">[https://painrussia.ru/news/ICHD-3_2018.pdf Международная классификация головных болей, 2018.]</ref> головные боли подразделяются на '''первичные''' (не связанные с органическими поражениями головного мозга или других структур, расположенных в области головы и шеи), '''вторичные''' (когда удается выявить органическую причину боли ‒ причинное заболевание), а также '''болевые краниальные невропатии''' и '''лицевые боли'''.

По данным многочисленных эпидемиологических исследований, в популяции преобладают первичные формы головной боли (95-98%), со вторичными врачам приходится сталкиваться весьма редко (не более 2-5% всех случаев цефалгий).

Головная боль (цефалгия) возникает вследствие раздражения болевых рецепторов [[кожа|кожи]], подкожной клетчатки головы, мышц, связок, надкостницы, сосудов [[череп]]а, верхней части шейного отдела [[позвоночник]]а, тканей глаз, ушей, полости [[нос]]а и околоносовых пазух, мозговых оболочек, а также при поражении тройничного, языкоглоточного, блуждающего нервов и первых трёх шейных спинномозговых нервов.<ref name="БРЭ">[https://bigenc.ru/medicine/text/2367357 Большая российская энциклопедия. Статья "Головная боль".]</ref>

Основные причины головной боли – генетически обусловленное нарушение регуляции тонуса артерий, воспалительные процессы, нарушения мозгового кровообращения, черепная травма, опухоли, интоксикации, аномалии развития черепа и верхней части шейного отдела позвоночника и др.<ref name="БРЭ"/>

==== Первичная и вторичная головная боль ====

Международное общество головной боли (IHS) выделяет более 160 разновидностей цефалгий. Всё многообразие головных болей можно разделить на '''первичные''' (когда не удаётся выявить органическую причину боли и клинические признаки головной боли являются «ядром» болезни), '''вторичные''' (обусловленные органическими поражениями головного мозга или других органов и систем; как симптом других заболеваний — например, [[менингит]]а, опухоли головного мозга, воспаления околоносовых пазух, заболеваний глаз, ушей и др.<ref name="БРЭ" />), а также '''краниальные невралгии и лицевые боли'''. Первичные формы головной боли составляют 95-98% всех форм цефалгий, со вторичными врачам приходится сталкиваться весьма редко (не более 3% всех случаев цефалгий).

=== Международная классификация головных болей ===

МКГБ содержит диагностические критерии всех известных форм головной боли и является универсальным для всех стран мира инструментом диагностики цефалгий. С полной англоязычной версией МКГБ-3 2018 г. можно ознакомиться на сайтах [http://www.ihs-headache.org/ Международного общества головной боли] и [https://painrussia.ru/news/ICHD-3_2018.pdf Российского общества по изучению боли (РОИБ)].

==== Оглавление Международной классификации головной боли (3-е издание, 2018 г.) ====

'''Часть I: Первичные головные боли'''
:1. Мигрень
:2. Головная боль напряжения
:3. Тригеминальные вегетативные цефалгии
:4. Другие первичные головные боли

'''Часть II: Вторичные головные боли'''
:5. Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи
:6. Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и/или шейного отдела позвоночника
:7. Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями
:8. Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой
:9. Головные боли, связанные с инфекциями
:10. Головные боли, связанные с нарушениями гомеостаза
:11. Головные или лицевые боли, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носа, его придаточных пазух, зубов, рта или других структур лица и шеи
:12. Головные боли, связанные с психическими расстройствами

'''Часть III: Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли'''
Болевые краниальные невропатии и другие лицевые боли
:13. Болевые краниальные невропатии и другие лицевые боли
:14. Другие головные боли

=== Дифференциально-диагностические мероприятия ===

Диагностика первичных цефалгий является клинической, то есть основывается на жалобах (характеристики болевого синдрома), данных анамнеза, семейного анамнеза и объективного осмотра пациента (неврологический и соматический статус). Основа диагностики первичной головной боли — тщательный расспрос пациента.

{| class="wikitable"
|+План расспроса пациента с жалобой на головную боль
|-
| colspan="2" | Сколько типов головной боли наблюдается у пациента?<sup>*</sup>
|-
| Анамнез и временные характеристики головной боли || Как давно началась головная боль? Что заставило пациента обратиться к врачу именно сейчас? Чем отличается головная боль в начале заболевания и в последнее время (последние 3-6 месяцев)?<br><br>Наследственный анамнез (похожие головные боли у родственников).<br><br>Периоды жизни, когда головная боль ухудшалась/улучшалась (например, беременность, прием гормонов, период стресса, изменение цикла «сон-бодрствование», смена часовых поясов и др.)<br>
|-
| Частота и продолжительность головной боли || Как часто возникает головная боль и какое она имеет распределение по времени (эпизодическая, частая, очень частая, ежедневная и/или постоянная)? Число болевых дней в месяц (менее или более 15)? Как долго длится эпизод головной боли (секунды, минуты, часы, дни, постоянный характер)?<br>
|-
| Характер головной боли || Какова интенсивность головной боли? [можно использовать 10-балльную визуальную аналоговую шкалу боли или 4-балльную (1 — слабая, 2 — умеренная, 3 — сильная, 4 — чрезвычайно сильная)]. Характер и качество головной боли [пульсирующая, сжимающая («каска», «обруч»), распирающая, колющая, взрывная/громоподобная и др.].<br><br>Локализация (лобно-височная, орбитальная, теменная, шейно-затылочная, лицевая и др.), сторона (односторонняя/ диффузная, чередование сторон) и распространение (иррадиация) головной боли. Предвестники головной боли (продром) и состояние после головной боли (постдром). Сопутствующие симптомы, наличие симптомов, непосредственно предшествующих головной боли (аура).<br>
|-
| Причины и провокаторы головной боли || Предрасполагающие и/или провоцирующие факторы.<br><br>Факторы, усугубляющие и облегчающие головную боль. Периоды жизни, во время которых отмечалось ухудшение или облегчение течения головной боли (пубертат, период стресса, беременность, климакс и т.д.).<br>
|-
| Влияние головной боли на качество жизни и работоспособность пациента || Насколько сильно ограничена или затруднена повседневная активность/работоспособность пациента в связи с головной болью? Поведение и действия пациента во время эпизода головной боли; приемы для уменьшения головной боли.<br>
|-
| Состояние между приступами головной боли || Каково самочувствие пациента вне болевых эпизодов (нормальное или нарушено, степень нарушения качества жизни, наличие сопутствующих (коморбидных) расстройств, других болевых синдромов и неболевых жалоб. Эмоциональное состояние (депрессия, тревога, панические эпизоды, страх повторения приступов или возможных серьезных заболеваний).<br>
|-
| «Фармакологическое» интервью (лечение, применяемое в прошлом и в настоящее время для купирования и профилактики головной боли) || Как часто на протяжении последних месяцев пациент принимает обезболивающие препараты [названия и состав препаратов, путь введения, кратность приема и число доз обезболивающих в неделю/месяц (выявление лекарственного абузуса), эффект и зависимость от лечения]? Какие медикаментозные и нелекарственные средства и методы пациент использовал в прошлом для лечения головной боли (курсовое профилактическое лечение, купирование болевых эпизодов, их эффективность)?<br>
|}
<sup>*</sup> Если у пациента имеется несколько типов головной боли (двн первичных, первичная + вторичная), все они должны быть вынесены в диагноз. Примеры. 1. (две первичные формы) Мигрень с аурой. Эпизодическая головная боль напряжения (ЭГБН) с дисфункцией перикраниальных мышц. 2. (первичная + вторичная формы) Хроническая мигрень без ауры. Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) (комбинированные анальгетики). 3. (две вторичные формы) [[Цервикогенная головная боль]]. Головная боль, связанная с глаукомой.

При наличии нескольких типов головной боли для уточнения их природы можно предложить пациенту ведение '''дневника головной боли''', который поможет ему научиться отличать один тип головной боли от другого. Врачу такой дневник облегчит постановку диагноза и объективную оценку количества обезболивающих препаратов, используемых пациентом, то есть поможет выявить лекарственный абузус.

=== Физикальное обследование ===

У подавляющего большинства пациентов с первичными цефалгиями при осмотре не выявляют никаких неврологических симптомов. Лишь приступ [[пучковая головная боль|пучковой головной боли]] сопровождается яркими вегетативными проявлениями: [[слезотечение]]м, [[ринорея|ринореей]], [[потливость]]ю, возможны [[птоз]] и [[миоз]] на стороне боли. У пациентов с [[мигрень]]ю и [[головная боль напряжения|головной болью напряжения]] при пальпации нередко обнаруживается напряжение и болезненность при пальпации перикраниальных мышц (височных, жевательных, трапециевидных, мышц задней поверхности шеи), поведенческие признаки повышенной тревожности, снижения настроения, вегетативные проявления (гипервентиляция, гипергидроз, феномен Рейно).

=== Лабораторные и инструментальные исследования ===

При первичных цефалгиях большинство традиционных методов исследования ([[ЭЭГ]], рентгенография черепа, УЗДГ/ДС/ТКДГ сосудов головы и шеи, методы нейровизуализации ‒ [[КТ]] и [[МРТ]], консультации специалистов) оказываются неинформативными, поэтому проведение их нецелесообразно. Возможные выявленные изменения имеют неспецифический характер и не указывают на причину головной боли. Примерами таких изменений могут быть: при [[ТКДГ]] и дуплексном сканировании сосудов головного мозга - признаки нарушения венозного оттока, снижение скорости кровотока в бассейнах некоторых артерий, «спондилогенное влияние» на кровоток в позвоночных артериях; на рентгенограммах шейного отдела позвоночника ‒ дистрофические и деформационные изменения; на [[ЭЭГ]] ‒ признаки дисфункции срединных структур.

У многих пациентов с мигренью при МРТ обнаруживаются единичные или множественные гиперинтенсивные очаги в белом веществе полушарий головного мозга, обусловленные преходящей гипоперфузией во время приступа мигрени. Эти МРТ-изменения нередко ошибочно трактуются как признаки демиелинизирующего заболевания или «сосудистой» энцефалопатии и приводят к установлению неправильных диагнозов вместо диагноза «мигрень».

Дополнительные инструментальные исследования должны проводиться только при наличии показаний, главное из которых ‒ подозрение на вторичный характер головной боли.

'''Показания к дополнительным исследованиям у пациентов с жалобой на головную боль'''
# Сомнения в вероятном клиническом диагнозе первичной формы головной боли (нетипичные жалобы или течение головной боли, невыполнение более одного критерия первичной цефалгии).
# Выполнение диагностических критериев вторичной головной боли, то есть доказано наличие заболевания, являющегося причиной головной боли (см. ниже «Диагностические критерии вторичных цефалгий»).
# Наличие одного или более «сигналов опасности» (см. ниже «"Сигналы опасности" и некоторые их возможные причины у пациентов с головными болями»)

'''Диагностические критерии вторичных цефалгий''' (МКГБ-3, 2018)
:А. Любая головная боль, отвечающая критерию C.
:B. Диагностировано заболевание/расстройство, которое, по научным данным, может быть причиной головной боли ('''причинное заболевание''').
:C. Свидетельство связи головной боли и этого заболевания/расстройства подтверждено как минимум двумя из нижеперечисленных критериев:
:* возникновение головной боли по времени совпадает с началом заболевания, предположительно являющегося причиной головной боли;
:* один или более из нижеперечисленных критериев:
::‒ головная боль явно ухудшается вместе с ухудшением течения причинного заболевания;
::‒ головная боль явно улучшается вместе с улучшением течения причинного заболевания;
:* головная боль имеет характеристики, типичные для причинного заболевания;
:* установлены другие свидетельства причинной связи головной боли и другого заболевания.

{| class="wikitable"
|+«Сигналы опасности» и некоторые их возможные причины у пациентов с головными болями
|-
! Сигнал !! Возможная причина
|-
| Внезапное появление сильной «громоподобной» головной боли || Субарахноидальное кровоизлияние
|-
| Головная боль с атипичной аурой (продолжительностью более 1 часа или с симптомами слабости в конечностях) || Транзиторная ишемическая атака или инсульт
|-
| Аура без цефалгии у пациента без предшествующего анамнеза мигрени || Транзиторная ишемическая атака или инсульт
|-
| Аура, впервые возникшая на фоне приёма гормональных контрацептивов || Риск инсульта
|-
| Впервые возникшая головная боль у пациента старше 50 лет || Височный артериит
|-
| Впервые возникшая головная боль у ребёнка || Внутричерепная опухоль
|-
| Цефалгия, прогрессивно нарастающая на протяжении нескольких недель, месяцев || Прогрессирующий объёмный процесс
|-
| Усиление головной боли при перемене положения головы или нагрузках, связанных с повышением внутричерепного давления (физическое напряжение, кашель, натуживание, чихание) || Внутричерепная опухоль
|-
|colspan="2"| Впервые возникшая головная боль у пациента с онкологическим процессом, ВИЧ-инфекцией или иммунодефицитным состоянием в анамнезе
|-
|colspan="2"| Другие сигналы опасности: изменение в сфере сознания (оглушённость, спутанность или потеря памяти), присутствие фокальных неврологических знаков или симптомов системного заболевания (лихорадка, артралгии, миалгии)
|}

=== Коморбидные нарушения при первичных цефалгиях ===

Первичные головные (в первую очередь мигрень и головная боль напряжения) нередко сочетаются с коморбидными нарушениями ‒ заболеваниями/состояниями, которые встречаются при этих головных болях чаще, чем в общей популяции, и имеют с ними некоторые общие этиологические или патогенетические механизмы. Коморбидные нарушения в значительной степени утяжеляют течение головной боли и приводят к выраженному ухудшению качества жизни. К таким нарушениям относят депрессию и тревогу, психовегетативные расстройства (например, панические атаки), нарушение ночного сна, другие болевые синдромы, напряжение и болезненность перикраниальных мышц и др. К специфическим коморбидным нарушениям при мигрени относят мигренозный инсульт, [[эпилепсия|эпилепсию]], [[синдром Рейно]], [[эссенциальный тремор]], пролапс митрального клапана. Лечение коморбидных нарушений ‒ одна из целей профилактической терапии мигреней и головной боли напряжения.

=== Хронические цефалгии и факторы хронизации ===

У ряда больных с годами происходит трансформация эпизодических цефалгий в хронические. Для обозначения очень частых головных болей введено понятие ''хронической ежедневной (или почти ежедневной) головной боли'', когда частота болевых эпизодов составляет 15 и более дней в месяц на протяжении трех месяцев. Хроническая ежедневная головная боль ‒ не самостоятельная нозологическая форма, а синдром, включающий различные первичные и вторичные цефалгии. Среди первичных форм хронической ежедневной головной боли наибольшую распространенность имеют хроническая мигрень (65-75%) и хроническая головная боль напряжения (30-40%), меньшее распространение имеют хроническая кластерная головная боль, гемикрания континуа и новая ежедневная персистирующая головная боль).

Трансформация эпизодических головных болей в хронические происходит под действием факторов хронизации. Факторы риска хронизации первичных головных болей:
* Женский пол.
* Значительная частота болевых эпизодов в начале заболевания (>3/мес).
* Психические нарушения (депрессия, тревога).
* Хронический эмоциональный стресс/стрессовые жизненные события.
* Особенности личности пациента и несовершенные стратегии преодоления боли.
* Злоупотребление анальгетиками (лекарственный абузус).
* Напряжение перикраниальных мышц.
* Другие болевые синдромы.
* Нарушение сна/апноэ во сне.
* Избыточное употребление кофеина.
* Травма головы/шеи.
* Ожирение.

=== Общие принципы ведения пациентов с первичными цефалгиями ===

Основные принципы ведения пациентов с первичными головными болями включают: 
# правильную и своевременную постановку диагноза, при необходимости ‒ исключение симптоматической природы головной боли; 
# разъяснение пациенту причины и механизмов его головной боли; подбадривание и формирование реалистичных ожиданий от лечения; 
# выявление и избегание провоцирующих факторов; 
# подбор лечения (медикаментозного и немедикаментозного) с учетом КН и факторов хронизации головной боли.

Лечение первичных форм головной боли должно начинаться с поведенческой терапии, которая включает разъяснение пациенту следующих положений: 
* доброкачественной природы головной боли и механизмов ее возникновения, разубеждение в наличии органической причины головной боли (заболевания головного мозга и патологии других структур, расположенных в области головы и шеи); 
* неинформативности/нецелесообразности проведения дополнительных исследований (при отсутствии подозрения на симптоматический характер головной боли); 
* роли провоцирующих факторов и необходимости их избегать; 
* целесообразности и механизмов действия назначаемых препаратов (особенно антидепрессантов и антиконвульсантов, к которым у пациентов часто имеется предубеждение) и немедикаментозных методов; 
* значения факторов хронизации головной боли (в первую очередь злоупотребления обезболивающими препаратами, эмоционального стресса и таких психических нарушений, как депрессия и тревожные расстройства); 
* значения и необходимости лечения коморбидных нарушений.

==== Фототерапия ====

* [[Ученые нашли новое эффективное лекарство от мигрени: зеленый свет]].

==== Прогноз ====

У большинства пациентов с первичными головными болями своевременная и правильная поведенческая терапия, эффективное купирование болевых приступов и адекватное профилактическое лечение уже через 2-3 месяца позволяют существенно снизить число дней с головной болью, употребление обезболивающих препаратов, выраженность коморбидных нарушений и улучшить качество жизни.

После назначения лечения пациенты должны находиться под наблюдением врача на протяжении 4-12 месяцев (в зависимости от тяжести течения головной боли). Повторные визиты для контроля эффективности терапии и подбадривания пациента должны проводиться 1 раз в 2-3 месяца; допустимы «телефонные» визиты.

Хронические формы головной боли, особенно сочетающиеся с лекарственно индуцированной головной болью, имеют менее благоприятный прогноз в связи с риском возврата абузуса. Для предотвращения ухудшения течения первичных цефалгий важными моментами являются модификация образа жизни пациента, исключение по возможности факторов, провоцирующих приступы и факторов хронизации головной боли, обучение психологической релаксации и другим приемам преодоления стрессов, контроль приема обезболивающих препаратов, соблюдение необходимой продолжительности профилактической терапии.

==== Лабораторные и инструментальные исследования ====

При первичных цефалгиях большинство традиционных методов исследования ([[ЭЭГ]], [[РЭГ]], рентгенография черепа, методы нейровизуализации — [[КТ]] и [[МРТ]]) оказываются малоинформативными, то есть не выявляют патологии, объясняющей причину головной боли. При [[ТКДГ]] и дуплексном сканировании сосудов головного мозга у многих пациентов выявляют неспецифические изменения: признаки нарушения венозного оттока, снижение скорости кровотока в бассейнах некоторых артерий, спондилогенное влияние на кровоток в позвоночных артериях. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника нередко обнаруживают дистрофические и деформационные изменения. Дополнительные обследования, включая нейровизуализацию и консультации специалистов (нейроофтальмолога, вертеброневролога, нейрохирурга, психиатра), показаны при подозрении на симптоматические формы головной боли (см. таблицу «Сигналы опасности при головной боли»).

Необходимо отметить, что у пациента может быть одновременно несколько типов головной боли, следовательно, одному пациенту можно поставить несколько диагнозов (при установлении нескольких диагнозов их следует располагать в порядке значимости для пациента).

При наличии нескольких типов головной боли для уточнения их природы можно предложить пациенту ведение дневника цефалгий, который поможет ему научиться отличать один тип головной боли от другого. Врачу такой дневник облегчит постановку диагноза и объективную оценку количества обезболивающих препаратов, используемых пациентом.

К первичным формам головной боли относят следующие:
* мигрень;
* головная боль напряжения;
* пучковую (кластерную) головную боль и другие тригеминальные вегетативные цефалгии;
* другие первичные головные боли.

=== Нозологические формы ===

==== Мигрень ====

:''Основная статья: '''[[Мигрень]]'''''

Мигрень — первичная эпизодическая форма головной боли, проявляющаяся интенсивными, чаще односторонними приступообразными головными болями, а также различным сочетанием неврологических, желудочно-кишечных и вегетативных проявлений.

==== Головная боль напряжения ====

:''Основная статья: '''[[Головная боль напряжения]]'''''

Головная боль напряжения — преобладающая форма первичной головной боли, проявляющаяся цефалгическими эпизодами продолжительностью от 30 минут до нескольких суток. Боль обычно двусторонняя, сжимающего или давящего характера, лёгкой или умеренной интенсивности, не усиливается при обычной физической нагрузке, не сопровождается тошнотой, однако возможна фото- или фонофобия.

==== Абузусная головная боль ====

:''Основная статья: '''[[Абузусная головная боль]]'''''

Абузусная головная боль (лекарственно-индуцированная головная боль, «рикошетная» головная боль) проявляется двусторонней цефалгией давящего или сжимающего характера, незначительной или умеренной интенсивности. Боль при злоупотреблении пациентом обезболивающими препаратами (не менее 15 дней в месяц в течение 3 месяцев и более) беспокоит от 15 дней и более, вплоть до ежедневной.

==== Кластерная головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии ====

===== Классификация =====

К тригеминальным вегетативным цефалгиям (ТВЦ) относятся несколько редких форм первичной головной боли, сочетающих в себе как черты цефалгии, так и типичные черты краниальных парасимпатических невралгий. В связи с недостаточной осведомленностью врачей диагностика ТВЦ часто вызывает сложности. ТВЦ включены в раздел 3 современной версии МКГБ-3 2018 г.

3.1 Кластерная (пучковая) головная боль (ПГБ)<br>
::3.1.1 Эпизодическая (пучковая) головная боль
::3.1.2 Хроническая (пучковая) головная боль
3.2 Пароксизмальная гемикрания
:: 3.2.1 Эпизодическая пароксизмальная гемикрания
:: 3.2.2 Хроническая пароксизмальная гемикрания
3.3 Кратковременные односторонние невралгические приступы головной боли (КОНГБ)
:: 3.3.1 КОНГБ с инъецированием конъюнктивы и слезотечением (КОНКС)
:::: 3.3.1.1 Эпизодический КОНКС
:::: 3.3.1.2 Хронический КОНКС
:: 3.3.2 КОНГБ с краниальными вегетативными симптомами [Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms (SUNA)]
:::: 3.3.2.1 Эпизодический SUNA
:::: 3.3.2.1 Хронический SUNA
:: 3.4 Гемикрания континуа (Hemicrania continua)
:: 3.5 Возможная тригеминальная вегетативная цефалгия
:::: 3.5.1 Возможная пароксизмальная головная боль
:::: 3.5.2 Возможная пароксизмальная гемикрания
:::: 3.5.3 Возможная КОНГБ
:::: 3.5.4 Возможная гемикрания континуа

Среди всех тригеминальных вегетативных цефалгий наиболее распространена пароксизмальная головная боль. Реже встречаются пароксизмальная гемикрания, гемикрания континуа (Hemicrania continua) и кратковременные односторонние невралгические головные боли с инъецированием конъюнктивы и слезотечением.

===== Этиология и механизм развития тригеминальных вегетативных цефалгий =====

Патогенез тригеминальных вегетативных цефалгий (ТВЦ) до конца не изучен. Феномен периодичности болевых эпизодов при пароксизмальной головной боли (ПГБ) связывают с дисфункцией супрахиазмального ядра гипоталамуса. Патогенетическая роль гипоталамической дисфункции подтверждается целым рядом фактов: периодичностью и сезонностью течения ПГБ, тесной связью болевых приступов с фазами ночного сна, изменением поведения пациентов во время атаки, эффективностью препаратов лития в предотвращении приступов, а также ролью нарушений циркадианных ритмов в провокации болевых периодов.

Предполагается, что как периферические триггеры, так и центральные механизмы (например, нарушение цикла «сон-бодрствование» в результате сдвига биоритмов) могут приводить к активации супрахиазмального ядра гипоталамуса, что соответствует периоду болевого пучка; причины этой активации остаются неясными. По данным позитронно-эмиссионной топографии (ПЭТ), во время болевого приступа у пациентов выявляется активация задних ядер гипоталамуса. Поскольку такой активационный паттерн не наблюдается во время приступа мигрени и других форм цефалгий, возбуждение именно этой области гипоталамуса считается специфическим патофизиологическим маркером ПГБ.

Активация супрахиазмального, преоптического и заднего ядер гипоталамуса за счет функциональных связей с ядром тройничного нерва, ядрами задних рогов C<sub>1</sub>-C<sub>2</sub>, большим ядром шва, околопроводным серым веществом приводит к активации тригемино-васкулярной системы и каскаду изменений, лежащих в основе болевого синдрома и вегетативных проявлений: выделению болевых нейропептидов (кальцитонин-ген-родственного пептида, субстанции P, вазоактивного интестинального пептида (ВИП)), нейрогенному воспалению и дилатации сосудов твердой мозговой оболочки и кавернозного синуса.

Типичные для пароксизмальной головной боли вегетативные проявления (инъецирование конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа, ринорея) могут быть объяснены активирующим влиянием гипоталамуса (медиальное преоптическое ядро) на периферические парасиматические структуры (верхнее слюноотделительное ядро, крылонёбный ганглий). Кроме того, предполагают, что провоспалительные изменения в стенке сосудов (кавернозный синус, внутренняя сонная артерия) могут приводить к активации волокон симпатического сплетения и лежать в основе симпатических вегетативных проявлений (синдром Горнера) в период приступа пароксизмальной головной боли. В отличие от мигрени и головной боли напряжения, эмоциональный стресс, депрессия и другие психологические факторы не играют существенной роли в патогенезе и прогрессировании пароксизмальной головной боли и не оказывают влияния на течение заболевания.

===== Пучковая (кластерная) головная боль =====

:''Основная статья: '''[[Пучковая (кластерная) головная боль]]'''''

Пучковая головная боль — первичная форма цефалгии, проявляющаяся приступами очень интенсивной строго односторонней боли орбитальной, супраорбитальной, височной или смешанной локализации, продолжительностью 15-180 мин, возникающей ежедневно с частотой от одного раза в 2 дня до восьми раз в сутки. Приступы на стороне боли сопровождаются одним или более из следующих симптомов: инъецирование конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа, ринорея, потливость лба и лица, миоз, птоз, отёчность век.

===== Пароксизмальная гемикрания =====

:''Основная статья: '''[[Пароксизмальная гемикрания]]'''''

Пароксизмальная гемикрания проявляется приступами с характеристиками боли и сопутствующими симптомами, аналогичными таковым при пучковой головной боли. Отличительные симптомы — кратковременность приступов и их большая частота.

===== Кратковременные односторонние невралгические головные боли =====

:''Основная статья: '''[[Кратковременные односторонние невралгические головные боли]]'''''

Кратковременные односторонние невралгические головные боли характеризуются приступами умеренной или сильной, строго односторонней головной боли, длящиеся от нескольких секунд до минут, возникающей не реже одного раза в день и обычно связанной с выраженным слезотечением и покраснением ипсилатерального глаза.

===== Гемикрания континуа (Hemicrania cintinua) =====

:''Основная статья: '''[[Hemicrania continua]]'''''

Гемикрания континуа (Hemicrania continua) — персистирующая, строго односторонняя головная боль, облегчающаяся при приёме индометацина.

===== Возможная тригеминальная вегетативная цефалгия =====

Диагноз «3.5. Возможная тригеминальная вегетативная цефалгия» может быть поставлен пациенту, если выполняются все диагностические критерии той или иной формы тригеминальной вегетативной цефалгии, кроме одного.

==== Другие первичные головные боли ====

Эта группа цефалгий включает клинически гетерогенные типы головной боли, которые могут возникать у здоровых людей при воздействии различных внешних факторов или без видимых причин. Точная распространенность и патогенез этих цефалгий до конца не изучены, а лечебные подходы пока не обоснованы контролируемыми клиническими исследованиями.

===== Классификация =====

: 4.1 Первичная кашлевая головная боль
::: 4.1.1 Возможная первичная кашлевая головная боль
: 4.2 Первичная головная боль при физическом напряжении
::: 4.2.1 Возможная первичная головная боль при физическом напряжении
: 4.3 Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью
::: 4.3.1 Возможная первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью
: 4.4 Первичная громоподобная головная боль
: 4.5 Головная боль из-за холодовых стимулов
::: 4.5.1 Головная боль, связанная с внешним воздействием холодовых стимулов
::: 4.5.2 Головная боль, связанная с холодовыми стимулами из-за приема внутрь или вдыхания
::: 4.5.3 Возможная головная боль из-за холодовых стимулов
::::: 4.5.3.1 Головная боль, возможно связанная с внешним воздействием холодовых стимулов
::::: 4.5.3.2 Головная боль, возможно связанная с холодовыми стимулами из-за приема внутрь или вдыхания
: 4.6 Головная боль, связанная с внешним давлением
::: 4.6.1 Головная боль от внешнего сдавления (давления на голову извне)
::: 4.6.2 Головная боль от внешнего натяжения
::: 4.6.3 Головная боль, возможно связанная с внешним давлением
::::: 4.6.3.1 Головная боль, возможно связанная с внешним сдавлением
::::: 4.6.3.2 Головная боль, возможно связанная с внешним натяжением
::: 4.7 Первичная колющая головная боль
::::: 4.7.1 Возможно первичная колющая головная боль
::: 4.8 Монетовидная головная боль
::::: 4.8.1 Возможно монетовидная головная боль
::: 4.9 Гипническая головная боль
::::: 4.9.1 Возможно гипническая головная боль
::: 4.10 Новая ежедневно персистирующая головная боль (НЕПГБ)
::::: 4.10.1 Возможно новая ежедневно персистирующая головная боль

В большинстве случаев перечисленные формы являются первичными, то есть имеют доброкачественный характер. В то же время симптомы некоторых из них могут напоминать клинические проявления при органических поражениях головного мозга.

Например, первичная громоподобная головная боль почти всегда характеризуется острым началом, поэтому пациенты нередко попадают в отделения экстренной помощи с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние. Поэтому диагноз любой из этих первичных цефалгий может быть поставлен пациенту только после проведения дополнительных, в первую очередь нейровизуализационных, исследований и исключения симптоматического характера головной боли.

===== Нозологические формы =====

====== Первичная кашлевая головная боль ======

:''Основная статья: '''[[Первичная кашлевая головная боль]]'''''

Первичная кашлевая головная боль — головная боль, провоцирующаяся кашлем или напряжением (натуживание) при отсутствии внутричерепной патологии.

====== Первичная головная боль при физическом напряжении ======

:''Основная статья: '''[[Первичная головная боль при физическом напряжении]]'''''

Первичная головная боль при физическом напряжении — головная боль, провоцирующаяся любым физическим напряжением. Отмечены различные подтипы, например головная боль грузчиков.

====== Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью ======

:''Основная статья: '''[[Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью]]'''''

Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью — головная боль, провоцирующаяся сексуальной активностью, при отсутствии внутричерепного нарушения. Обычно начинается как тупая двусторонняя боль, нарастает вместе с сексуальным возбуждением и достигает максимума во время оргазма.

====== Первичная громоподобная головная боль ======

:''Основная статья: '''[[Первичная громоподобная головная боль]]'''''

Интенсивная, остро возникшая цефалгия, напоминающая боль при разрыве аневризмы.

====== Головная боль, связанная с холодовыми стимулами ======

:''Основная статья: '''[[Головная боль, связанная с холодовыми стимулами]]'''''

'''Головная боль, связанная с холодовыми стимулами''' — [[головная боль]], возникающая при воздействии извне или приеме внутрь холодовых агентов; чаще всего возникает в холодную погоду, при сильном ветре или во время криотерапии.

====== Головная боль, связанная с внешним давлением ======

:''Основная статья: '''[[Головная боль, связанная с внешним давлением]]'''''

Головная боль, возникающая вследствие непрерывного или очень длительного сдавления или натяжения перикраниальных мягких тканей.

====== Первичная колющая головная боль ======

:''Основная статья: '''[[Первичная колющая головная боль]]'''''

Первичная колющая головная боль — преходящие, чётко локализованные болезненные проколы в области головы, возникающие внезапно при отсутствии органической патологии подлежащих структур или черепных нервов.

====== Монетовидная головная боль ======

:''Основная статья: '''[[Монетовидная головная боль]]'''''

Монетовидная головная боль — боль, варьирующая по интенсивности, часто имеющая хроническое течение, локализующаяся в небольшой зоне головы, размерами и очертанием напоминающей монету, и не сочетающаяся со структурными повреждениями подлежащих тканей.

====== Гипническая головная боль ======

:''Основная статья: '''[[Гипническая головная боль]]'''''

Гипническая головная боль — приступы тупой головной боли, всегда пробуждающей пациента от сна.

====== Новая ежедневно (изначально) персистирующая головная боль ======

:''Основная статья: '''[[Новая ежедневно (изначально) персистирующая головная боль]]'''''

Новая ежедневно (изначально) персистирующая головная боль — персистирующая головная боль, приобретающая хроническое течение с момента возникновения, что хорошо запоминается пациентами.

=== Литература статьи "Большой российской энциклопедии" ===

Болезни нервной системы. Руководство для врачей / Под ред. Н. Н. Яхно. 4-е изд. М., 2005. Т. 2.

== Головная боль в китайской медицине ==

:'''''Основной источник раздела:''' Основы китайской медицины''<ref name="Мачоча 1.24">''Мачоча Джованни'' Основы китайской медицины. Подробное руководство для специалистов по акупунктуре и лечению травами / Джованни Мачоча; пер. с англ. В 3 т. Т. 1. — М.: Рид Элсивер, 2011. Глава 24.</ref>

=== Различия по времени и условиям появления, локализации, характеру боли и состоянию ===

==== Начало ====

* Недавнее начало, кратковременная боль: головная боль из-за наружной атаки Ветра-Холода
* Постепенное начало, приступы: внутренний тип.

==== Время суток ====

* В дневное время: недостаток [[Ци]] или Ян.
* Вечерняя: недостаток [[Кровь|Крови]] или Инь.
* Ночная: [[застой Крови]].

==== Локализация ====

* Задняя часть шеи: каналы Большого Ян (наружная инвазия Ветра-Холода, или внутренний недостаток Почек).
* Лоб: каналы Светлого Ян (Жар Желудка или недостаток Крови).
* Виски и боковые части головы: каналы Малого Ян (наружная инвазия — Ветер в Малом Ян, или внутренняя — начинающийся Огонь Печени или Желчного Пузыря).
* Темя: каналы Конечного Инь (обычно недостаток Крови Печени).
* Вся голова: наружная инвазия Ветра-Холода.

==== Характер боли ====

* Чувство тяжести: [[Сырость]] или [[Флегма]].
* Боль «внутри» головы, «боль мозга»: недостаток Почек.
* Переполняющая, пульсирующая боль: [[подъем Ян Печени]].
* Сверлящая боль: [[застой Крови]].
* С чувством мутности, тяжести: [[Сырость]].
* С чувством мутности, тяжести, головокружением: [[Флегма]].

==== Состояние ====

* С непереносимостью ветра или холода: наружная инвазия.
* Усиливающаяся в холоде: паттерн Холода.
* Усиливающаяся от тепла: паттерн Жара.
* Усиливающаяся от усталости, улучшающаяся после отдыха: недостаток Ци.
* Усиливающаяся от эмоционального напряжения: Ян Печени.
* Усиливающаяся от сексуальной активности: слабость Почек.

=== Другие проявления ===

==== Возмущение Ци Печени ====

Подъем [[Ци]] [[Печень|Печени]] может принять характер возмущения (это называют [[подъем Ян Печени|подъемом Ян Печени]]), достигнуть головы и вызвать головную боль, головокружение и [[раздражительность]].<ref name="Мачоча 1.4">[http://cinofarm.ru/docs/gl4.pdf ''Мачоча Джованни'' Основы китайской медицины. Подробное руководство для специалистов по акупунктуре и лечению травами / Джованни Мачоча; пер. с англ. В 3 т. Т. 1. — М.: Рид Элсивер, 2011. Глава 4.]</ref>

==== Нарушение опускания Ци Легких ====

Когда Ци Легких не может течь вниз, это повреждает Печень и вызывает подъем Ян Печени, что проявляется кашлем, одышкой и головной болью.<ref name="Мачоча 1.4"/>

Нарушение опускания Ци Легких может вызвать Жар Печени с такими симптомами, как кашель, красные глаза, головная боль.<ref name="Мачоча 1.4"/>

== Ссылки ==

* [https://ihs-headache.org/wp-content/uploads/2022/09/ICHD-3-Russian.pdf Международная классификация головной боли 2018.]
* [https://painrussia.ru/publications/headache-or-facial-pain/ Российское Межрегиональное Общество по изучению боли — Головные и лицевые боли — Публикации.]
* [http://www.paininfo.ru/ Боль. Информационный портал.]
* [http://www.headache-society.ru/ РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ПО ИЗУЧЕНИЮ ГОЛОВНОЙ БОЛИ РОИГБ.]

== Примечания ==
{{примечания}}
{{Болевые синдромы}}
{{Головная боль}}
{{Опрос ТКМ}}
[[Категория:Э]]
[[Категория:Ревизия 2023.12.07]]