Редактирование: Бессонница

== Инсомния в конвенциональной медицине ==

:'''''Основной источник раздела: '''Неврология — национальное руководство 2018''<ref name="ННР 2018">''Полуэктов М.Г., Левин О.С.'' Нарушения сна // Неврология : национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.</ref>

=== Определение ===

'''Инсомния''' представляет собой клинический синдром, характеризующийся повторяющимся нарушением инициации, продолжительности или качества [[сон|сна]], которые возникают несмотря на наличие достаточного времени и условий для сна и приводят к расстройству дневной деятельности различного вида.

Термин «'''бессонница'''», традиционно использующийся в русском языке, является полноправным синонимом инсомнии. Другие термины, такие как «[[диссомния]]» и «агрипния», к использованию в настоящее время не рекомендуются.

=== Этиология ===

:'''''Источник раздела: '''Болезни нервной системы''<ref name="БНС">Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2-х т. — Т. 2 / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. - 2-е изд., перераб и доп. — М.: Медицина, 2001.</ref>

Причины инсомнии многообразны:
# [[стресс]] (психофизиологические инсомнии);
# [[невроз]]ы;
# психические заболевания;
# соматические заболевания;
# психотропные препараты;
# [[алкоголь]];
# токсические факторы;
# эндокринно-обменные заболевания;
# органические заболевания мозга;
# синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне; двигательные нарушения во сне);
# болевые феномены;
# внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т. п.);
# "сменная работа";
# перемена часовых поясов;
# нарушенная гигиена сна;
# конституционально обусловленное укорочение ночного сна. 

Очевидно, что лишь две последние причины являются первичными идиопатическими расстройствами и к патологии отношения не имеют. Все другие формы инсомнии являются вторичными, симптоматическими.

Выделяют инсомнии временные (психофизиологические или ситуационно обусловленные), и постоянные. К психофизиологическим относят нарушения сна, возникающие при различных стрессовых ситуациях, носящие острый либо хронический характер. Примером постоянных инсомнии может быть инсомния при неврозах.

Инсомнии практически облигатны для нарушений невротического характера (у 80% больных имеются активные жалобы, у 20% пациентов жалоб нет, но при этом объективные изменения сна выявляются у всех) и при эндогенных психических заболеваниях — [[шизофрения|шизофрении]] и [[биполярное аффективное расстройство|биполярном аффективном расстройстве (маниакально-депрессивном психозе)]]. Отчетливо обнаруживается взаимовлияние нарушенного сна и психических расстройств, а также возможность их параллельного и одновременного возникновения.

Особое место среди факторов, вызывающих инсомнию, принадлежит депрессии и тревоге, которые могут быть основными страданиями (сезонная депрессия, большая депрессия, генерализованная тревога, панические расстройства и т.д.) и вторичными, сопровождающими другие (чаще хронические) неврологические, соматические заболевания.

[[Депрессия]] не только одна из наиболее частых причин инсомнии (нарушения цикла "сон—бодрствование" входят во все критерии депрессии), но и одна из немногих, имеющих определенные полисомнографические корреляты. К ним относятся укорочение латентного периода фазы быстрого сна и раннее преждевременное пробуждение. Эти феномены являются отражением хронобиологических и циркадианных расстройств, характерных для депрессии. Как правило, все терапевтические воздействия — фармакологические и нефармакологические (фототерапия, депривация сна, электросудорожная терапия) — если они дают положительный эффект, удлиняют латентный период фазы быстрого сна и "отставляют" на более позднее время момент пробуждения.

Тревожные расстройства не менее часто являются причиной инсомнии. В начальном периоде они дебютируют с пресомнических расстройств, однако при отсутствии лечения достаточно быстро добавляются интра- и постсомнические нарушения. Полисомнографические изменения при тревоге неспецифичны и включают удлинение засыпания, увеличение представленности поверхностных стадий, двигательной активности и времени бодрствования в течение ночи, снижение длительности сна и дельта-сна.

Важнейшее место фактора тревоги в нарушениях сна отчетливо просматривается и в их фармакотерапии, так как наиболее распространенные бензодиазепиновые снотворные препараты обладают одновременно и анксиолитическим эффектом.

Нарушения сна выявляются при многих органических заболеваниях мозга (инсульт, паркинсонизм, гиперкинетические синдромы, эпилепсия, опухоли мозга и др.), но отходят на второй план на фоне выраженных неврологических нарушений.

Нарушения сна при эндокринных заболеваниях связаны с дисфункцией церебральных (прежде всего гипоталамических) образований, а также болевыми феноменами, обусловленными невропатическими и мышечными (крампиальными) расстройствами.

Среди токсических факторов следует отметить, прежде всего прием алкоголя, который резко и стойко нарушает структуру сна.

Если среди жалоб пациента лидируют интрасомнические расстройства, то следует в первую очередь исключать синдромы, возникающие во сне (синдром апноэ во сне, синдром "беспокойных ног", синдром периодических движений конечностей во сне).

Сменная работа, длительные перелеты, не затихающая ночью жизнь современных городов — факторы, нарушающие привычный цикл бодрствование—сон, вступающие в противоречие с отработанными циркадианными вегетативно-эндокринно-гуморальными сдвигами. Можно условно разделить людей на следующие группы: лица, легко перестраивающие биологические ритмы; и лица с гидроидными, устойчивыми биоритмами. Из второй группы формируются пациенты с развитием инсомнических расстройств.

К категории лиц с конституционально обусловленным укорочением длительности сна относят короткоспящих, но вполне адаптированных к жизни и считающих себя здоровыми людей. Эти лица к числу страдающих инсомнией не относятся.

Пациенты старших возрастных групп несомненно имеют больший "инсомнический потенциал", что обусловлено сочетанием инсомнии с обусловленными возрастом физиологическими изменениями цикла сон—бодрствование. У этих больных в качестве причины инсомнии значительно возрастает роль соматических заболеваний, таких, как атеросклеротическое поражение сосудов, артериальная гипертензия, хронические боли и др.

Следует подчеркнуть, что наиболее часто инсомнии связаны с психическими факторами и потому могут рассматриваться как психосомнические расстройства.

=== Хроническая и острая инсомния ===

Выделяют две основные клинические формы инсомнии — хроническую и острую. Временной границей для дифференциации этих двух форм является срок 3 месяца. При невозможности определить давность расстройства ставится диагноз неуточненного инсомнического расстройства.

{| class="wikitable"
|+ Классификация инсомнии по течению
|-
! '''Виды инсомнии''' !! '''Давность'''
|-
| Острая инсомния || До 3 месяцев
|-
| Хроническая инсомния || Более 3 месяцев
|-
| Инсомния неуточненная || Неизвестно
|}

=== Эпидемиология ===

Острая инсомния является самым распространенным расстройством сна в общей популяции. Заболеваемость острой инсомнией составляет 15-20% в год, иными словами, она возникает почти у каждого пятого человека. Тем не менее серьезной клинической проблемой острая инсомния не является, так как обычно разрешается при прекращении действия причинного фактора, и к врачам такие пациенты не успевают обратиться.

Распространенность хронической инсомнии в общей популяции составляет 6-10%. Она в 1,5 раза чаще встречается у женщин, чем у мужчин. У пожилых людей после 75 лет частота выявления этого состояния удваивается по сравнению с лицами среднего возраста, при этом половая диспропорция нивелируется. При психических заболеваниях или хронических болевых синдромах сон нарушается в 50-75% случаев. Вероятно, существует генетическая предиспозиция к инсомнии — после исключения влияния факторов возраста, пола, рабочего расписания и психических нарушений семейные факторы оказываются ответственными за 37% случаев возникновения расстройств сна, связанных со стрессом.

Весьма высока частота нарушений цикла «сон-бодрствование» в целом и инсомнии в частности среди неврологических больных, хотя нередко они отходят на второй план на фоне массивных неврологических нарушений.<ref name="ННР 2009">Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.</ref>

{| class="wikitable"
|+Частота инсомнии при некоторых неврологических заболеваниях<ref name="ННР 2009"/>
! rowspan="2" |Заболевания
! colspan="2" |Частота нарушений сна, %
|-
|субъективные
|объективные
|-
|Инсульт (острейший период)
|<center>45-75</center>
|<center>100</center>
|-
|Паркинсонизм
|<center>60-90</center>
|<center>До 90</center>
|-
|Эпилепсия
|<center>15-30</center>
|<center>До 90</center>
|-
|Головные боли
|<center>30-60</center>
|<center>До 90</center>
|-
|Деменция
|<center>15-25</center>
|<center>100</center>
|-
|Нервно-мышечные заболевания
|<center>До 50</center>
|<center>?</center>
|}

=== Основные проявления инсомнии ===

Основные проявления инсомнии — наличие частых повторяющихся трудностей инициации или поддержания сна. Инсомния может проявляться интра- и постсомническими нарушениями.

==== Пресомнические нарушения ====

Пресомнические нарушения — это трудности начала сна, при этом наиболее частой жалобой являются трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические ритуалы отхода ко сну, а также «боязнь постели» и страх ненаступления сна. Возникающее желание спать улетучивается, как только больные оказываются в постели, возникают тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3-20 мин), то у больных оно затягивается до 120 мин и более. При полисомнографическом исследовании этих пациентов отмечается значительное удлинение времени засыпания, частые переходы из 1-й и 2-й стадий в I цикле сна в бодрствование. Нередко засыпание игнорируется, и все время, проведенное в постели, наутро представляется пациентам как сплошное бодрствование. Количественным критерием наличия пресомнического расстройства при инсомнии является продолжительность засыпания, превышающая 30 минут.

==== Интрасомнические расстройства ====

Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шумом), так и внутренними факторами (боли, позывы к мочеиспусканию, вегетативные сдвиги). Все эти стимулы могут пробуждать и здоровых людей, обладающих хорошим сном. У больных инсомнией порог пробуждения резко снижен, и процесс засыпания затруднен, после эпизода пробуждения засыпание оказывается еще более осложненным. Снижение порога пробуждения, в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются увеличенная представленность поверхностных стадий (1-я и 2-я стадии медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция дельта-сна, увеличение двигательной активности. Количественным критерием интрасомнического расстройства является продолжительность времени бодрствования в период сна (время от момента засыпания до утреннего пробуждения) более 30 минут.

==== Постсомнические расстройства ====

Постсомнические расстройства (возникающие после окончательного пробуждения) характеризуются ранним (преждевременным) утренним пробуждением с невозможностью последующего засыпания. Частым триггером такого эпизода является предутренний поход в туалетную комнату. Проблемой ранние утренние пробуждения становятся в том случае, когда это приводит к сокращению общего времени сна до 6,5 часов и ниже.

К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна.<ref name="БНС" />

==== Искаженное восприятие продолжительности сна ====

Нередко больные предъявляют жалобы на слишком короткий сон, не конкретизируя проблем начала или поддержания сна, причем не менее 20% страдающих инсомнией указывают на субъективную длительность сна менее 5 часов. Эта цифра важна как для больных, так и для врачей, так как она, по-видимому, отражает своеобразный физиологический минимум сна в течение ночи. Соотношения между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны, хотя чаще они совпадают. Между тем порой больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность превышает 5 часов (достигая порой 8 часов), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация определяется как искаженное восприятие сна (или "агнозия сна"). Чаще подобный феномен наблюдается у больных, страдающих психическими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что в подобных случаях назначение снотворных препаратов (особенно при длительности сна 6 часов и более) не рационально.<ref name="БНС" />

==== Другие проявления ====

В феноменологию инсомнии также входят общая неудовлетворенность ночным сном, чуткий сон, отсутствие освежающего эффекта ночного сна, а также нарушения дневного бодрствования, которые являются следствием расстройства ночного сна.

Дневные проявления инсомнии:
# Усталость.
# Снижение внимания или ухудшение памяти.
# Ухудшение социального, семейного, профессионального или учебного функционирования.
# Расстройство настроения, раздражительность.
# Дневная сонливость.
# Поведенческие проблемы: гиперактивность, импульсивность, агрессивность (в детском возрасте).
# Снижение уровня мотивации, энергии, инициативности.
# Беспокойство или неудовлетворенность сном.

=== Клинические формы инсомнии ===

В соответствии с преобладающим паттерном расстройства сна и сопутствующими психологическими особенностями ранее выделяли 9 клинических форм инсомнии. В текущей классификации нозологическую структуру инсомнии упростили, так как проявления различных форм этого расстройства могут сочетаться. Кроме этого, в настоящее время принята единая концепция инсомнии как расстройства мозговой гиперактивации, независимо от ее типа. Поэтому по преобладанию того или иного признака выделяют следующие подтипы хронической инсомнии.

==== Психофизиологигеская инсомния ====

Психофизиологигеская инсомния характеризуется повышением уровня соматизированного напряжения и беспокойством пациента в отношении имеющихся у него расстройств сна. Данное нарушение может начаться внезапно, в связи с провоцирующим событием, или развиваться медленно, в течение нескольких лет. Для больных этой формой инсомнии характерна зацикленность на своем сне. Они считают, что недостаточное количество сна может стать причиной большинства проблем на следующий день, приводить к развитию усталости и снижению работоспособности. У них формируется боязнь постели: к вечеру, когда приходит время ложиться, возникает предвосхищение неудачи, что усиливает соматизированное напряжение и еще больше препятствует засыпанию. В результате формируется стойкая ассоциация развития инсомнии с местом, отведенным для сна.

==== Идиопатическая инсомния ====

Идиопатическая инсомния определяется как форма инсомнии, присутствующая у пациента практически на протяжении всей жизни. Начинается это расстройство в раннем детстве или в школьные годы и течет без периодов улучшения. Диагноз идиопатической инсомнии ставится при исключении других расстройств сна.

==== Парадоксальная инсомния ====

Парадоксальная инсомния отличается от других форм тем, что пациент предъявляет жалобы на выраженное расстройство сна и ухудшение дневного самочувствия, не соответствующие объективной картине сна. При проведении полисомнографического исследования обычно выявляется не менее чем 50% расхождение между продолжительностью сна по собственному ощущению пациента и объективными данными.

==== Нарушение гигиены сна ====

Нарушение гигиены сна является частой причиной расстройств сна детей, подростков и пожилых людей. Несоблюдение правил гигиены сна включает, например, нерегулярное время укладывания, дневные засыпания, употребление алкоголя, кофеина, никотина перед сном, физическое и/или умственное перенапряжение и т.д. При следовании правилам гигиены сон улучшается.

==== Детская поведенческая инсомния ====

Детская поведенческая инсомния характеризуется зависимостью засыпания ребенка от определенных условий — укачивания на руках, кормления, присутствия родителей в непосредственной близости. Наиболее характерным проявлением этого типа расстройства сна являются частые ночные пробуждения с требованием подхода родителей, взятия на руки и укачивания или кормления. У более старших детей это расстройство проявляется синдромом зова из-за двери, когда ребенок, не согласный со временем укладывания, находит различные поводы, чтобы продлить общение.

==== Инсомния при психических расстройствах ====

Инсомния при психических расстройствах является одним из симптомов психического заболевания. Обычно нарушения сна возникают с дебютом болезни и утяжеляются по мере прогрессирования. В данном случае инсомния является самостоятельной мишенью для лечения, если она является одним из симптомов, определяющих тяжесть состояния больного.

==== Инсомния при болезнях внутренних органов ====

Инсомния при болезнях внутренних органов сопровождает различные соматические или неврологические заболевания. Бывает сложно разграничить, чем стало нарушение сна: следствием нозогенной реакции или непосредственным проявлением основного заболевания. Только в некоторых случаях, когда дисфункция внутренних органов непосредственно приводит к нарушению сна (ночной гастроэзофагеальный рефлюкс, болевые синдромы, ночное нарушение сердечного ритма) можно быть однозначно в этом уверенным.

==== Инсомния при приеме лекарственных или других препаратов ====

Инсомния при приеме лекарственных или других препаратов возникает как на фоне приема, так и после отмены некоторых субстанций. Развитию этой формы инсомнии способствует широкое применение в качестве снотворных бензодиазепинов с широким спектром терапевтического действия и длительным периодом полувыведения. Также можно наблюдать случаи развития зависимости от приема комплексных препаратов, содержащих производные барбитуровой кислоты в качестве снотворных (например, валокордина). Большинство больных этой формой инсомнии являются пожилыми людьми, не способными самостоятельно перенести абстиненцию при отмене препарата. Действие алкоголя на сон также рассматривается в рамках этой формы инсомнии.

=== Последствия инсомнии ===

==== Социальные последствия ====

Социальные последствия имеют большое общественное звучание, прежде всего, в связи с проблемой дневной сонливости. Это касается, в частности, проблемы управления транспортными средствами. Показано, что по влиянию на концентрацию внимания и скорость реакции 24-часовая депривация сна эквивалентна концентрации алкоголя в крови 0,1% (состояние опьянения подтверждают при концентрации этанола в крови 0,08%).<ref name="ННР 2009"/>

==== Инсомния как фактор риска развития других заболеваний ====

Инсомния является независимым фактором риска [[депрессия|депрессии]] (повышение риска в 4 раза), тревожных расстройств, злоупотребления лекарственными препаратами и [[алкоголизм|алкоголем]], а также случаев [[суицид]]а.

Показано, что инсомния ассоциирована с психосоматическими заболеваниями — артериальной гипертензией, хроническим гастритом, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой и др.<ref name="ННР 2009"/>

==== У детей ====

Особенно ярко проявляется влияние недостатка сна в детской популяции: прежде всего, в виде ухудшения способности к обучению и поведения в коллективе.<ref name="ННР 2009"/>

=== Диагностика ===

Диагностика базируется на данных клинического обследования. Вначале определяется соответствие расстройства у пациента синдромальным критериям инсомнии: наличие нарушений процесса сна, неподходящих для сна условий, влияние нарушений ночного сна на дневную деятельность. Уточняется форма инсомнии по течению (острая или хроническая). Больше всего сложностей возникает при уточнении клинического подтипа этого нарушения сна — здесь наряду с подробным сбором анамнеза важную роль играет выявление психопатологического синдрома: тревоги, депрессии, личностных расстройств. Стандартизации подхода помогает применение специализированных опросников: Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, шкалы депрессии Бека, шкалы тревоги Спилбергера. Уточнить нарушения гигиены сна и некорректные представления о сне позволяют шкалы с соответствующими названиями. Для оценки выраженности расстройства сна используют индекс тяжести инсомний.

В некоторых случаях для уточнения паттерна нарушения сна и соблюдения пациентом правил гигиены сна требуется проведение актиграфии — регистрации двигательной активности в течение нескольких суток при помощи носимого монитора в виде наручных часов. В зависимости от интенсивности двигательной активности и уровня освещенности прибор выделяет периоды сна и бодрствования.

Проведение полисомнографического исследования требуется при подозрении на парадоксальную инсомнию (когда представление пациента о времени сна значительно расходится с объективными данными) и для исключения других причин инсомнических жалоб (синдром обструктивного апноэ сна, синдром беспокойных ног и др.).

=== Лечение ===

Поскольку инсомния представляет собой не заболевание, а клинический [[синдром]], в первую очередь следует уточнить и по возможности устранить причинный фактор. Это бывает возможно при инсомниях вторичного характера, когда известно основное заболевание: психическое расстройство, заболевание внутренних органов, прием лекарственных средств или лекарственная зависимость. По данным В. Aroll с соавторами (2012), в общей клинической практике наиболее часто инсомнические жалобы ассоциированы с депрессией (50%), тревогой (48%) и соматическими заболеваниями (43%). В связи с этим при инсомниях вторичного характера часто назначают антидепрессанты. Предпочтение отдается препаратам с седативным действием (амитриптилин, тразодон, миансерин). Улучшение состояния больного, например с тревожным расстройством, сопровождается нормализацией сна и при назначении неседативных препаратов, относящихся к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), например циталопрама или сертралина. Однако их клинически значимый эффект развивается в течение 2-3 недель, поэтому на этот период для скорейшего достижения нормализации сна показано временное назначение снотворных препаратов или транквилизаторов (тактика «бензодиазепинового моста», или бензодиазепиновой премедикации). При соматических заболеваниях, являющихся причиной развития нарушений сна, лечебная тактика более специфична и зависит от пораженного органа и ведущего синдрома (болевой синдром при остеоартрозе, гастроэзофагеальный рефлюкс и т.д.).

Лечение некоторых подтипов хронической инсомнии первичного характера в первую очередь требует четкого следования соответствующим правилам '''гигиены сна''':
# Соблюдать режим сна и бодрствования: ложиться спать и вставать в одно и то же время.
# Перед укладыванием в постель ограничить объем умственной и физической активности.
# Не принимать перед сном стимулирующие и нарушающие сон препараты (кофеин, кола, алкоголь), не курить.
# Не переедать перед сном.
# Обеспечить комфортные условия в месте для сна: минимальный уровень освещенности, шума, умеренную температуру воздуха, удобные матрац и подушку.
# После укладывания в постели не заниматься умственной или физической деятельностью (чтением, просмотром телепередач), за исключением сексуальной активности.

Следует отметить, что следование правилам гигиены сна должно использоваться при всех видах инсомнии и относится к неспецифическим методам лечения этого расстройства.

При парадоксальной инсомнии наиболее эффективным методом лечения является когнитивно-поведенческая терапия, направленная на устранение ошибочных, дисфункциональных представлений о собственном сне (примеры таких представлений — «я не сплю многие годы», «из-за того что я не сплю, я не могу работать», «чтобы хоть немного поспать, нужно больше времени проводить в постели»). Когнитивноповеденческая терапия может быть использована при многих формах инсомнии, при этом следует учитывать, что причинные психологические факторы трудно отделить от провоцирующих и поддерживающих.

Популярными остаются релаксационные техники (аутотренинг, счет овец и др.) и методика, направленная на снижение уровня внешней и внутренней стимуляции (пациенту рекомендуют не ложиться спать, если не хочется; не смотреть ночью на часы, вставать утром в определенное время). В итоге достигается снижение уровня тревоги и соматизированного напряжения и уменьшается церебральная гиперактивация, которая является главным фактором развития инсомнии.

Применение снотворных препаратов (гипнотиков) является чисто '''''симптоматическим''''' подходом в лечении инсомнии. При острой инсомнии кратковременное назначение снотворных препаратов оправданно, поскольку позволяет обеспечить полноценный сон, который сам по себе является фактором защиты от неблагоприятных жизненных обстоятельств (межличностного конфликта, болезни, изменения обстановки и др.). В качестве снотворных применяют производные барбитуровой кислоты, бензодиазепина и средства другой химической структуры.

{| class="wikitable"
|+ Препараты со снотворным действием, наиболее часто использующиеся в России (данные на 2018 г.) 
|-
! МНН<sup>*</sup> !! Доза, мг !! Химическая группа !! T<sub>½</sub>, ч
|-
| Зопиклон (Zopiclon) || style="text-align:center;" | 7,5 || Циклопирролоны || 3,5-6
|-
| Золпидем (Zolpidem) || style="text-align:center;" | 10 || Имидазопиридины || 2,5
|-
| Залеплон (Zaleplon) || style="text-align:center;" | 10 || Пиразолопиперидины || 1
|-
| Клоназепам (Clonazepam) || style="text-align:center;" | 2 || Бензодиазепины || 18-50
|-
| Нитразепам (Nitrazepam) || style="text-align:center;" | 10 || Бензодиазепины || 16-48
|-
| Феназепам (Phenazepam) || style="text-align:center;" | 1 || Бензодиазепины || 6-18
|-
| Доксиламин (Doxylamin) || style="text-align:center;" | 10 || Этаноламин || 10
|-
| Мелатонин (Melatonin) || style="text-align:center;" | 3<br>2<sup>**</sup> || Индоламин || 35-50 мин<br>3,5<sup>**</sup>
|-
| colspan="4" | <sup>*</sup> Международное непатентованное название.<br><sup>**</sup> Для препарата мелатонин с замедленным высвобождением.
|}

Препаратами выбора при лечении инсомний являются небензодиазепиновые агонисты ГАМК<sub>А</sub>-рецепторного комплекса, так называемые Z-npenaраты: [[зопиклон]], [[золпидем]] и [[залеплон]]. Их эффективность в лечении нарушений сна хорошо доказана. Для них характерен более низкий потенциал развития привыкания и зависимости, чем при приеме бензодиазепинов. Другим подходом к фармакотерапии инсомнии является применение блокаторов мозговых активирующих систем, в частности гистаминовой (при помощи антагониста H<sub>1</sub>-рецепторов доксиламина). Третьим подходом является использование препаратов [[мелатонин]]а, влияющих на амплитуду и фазу биологических ритмов, в том числе и цикла «сон-бодрствование». Эффективность традиционно применяемых при нарушениях сна сборов седативных трав не доказана, то же справедливо и в отношении аппаратных методик улучшения сна (электросон, релаксирующая музыка, чрескожная электростимуляция).

=== - - - ===

=== Принципы лечения ===

:'''''Источник раздела: '''Неврология — национальное руководство 2009''<ref name="ННР 2009"/>

Терапия инсомний включает два подхода. Первый подход наиболее адекватный и заключается в устранении факторов, вызывающих инсомнический синдром. Второй подход включает мероприятия по нормализации собственно сна. Общая тактика такова:<ref name="БНС"/>
# при ранних проявлениях нарушений сна доминирует первый подход;
# при развернутых и достаточно длительных инсомниях — сочетание обоих подходов;
# при хронических инсомниях, когда вызвавший их фактор стал менее актуальным, доминирует второй подход.

Первый подход связан с предупреждением или смягчением различных стрессовых, психотравмирующих факторов, что достигается рекомендациями по организации труда, отдыха, жизни в целом, гигиене сна, психотерапевтическими и психофармакологическими методами. Необходимо лечение эндогенных психических, органических неврологических, соматических заболеваний, отказ от злоупотребления психотропными средствами и алкоголем, адекватная терапия синдрома сонных апноэ и синдрома "беспокойных ног". Первый путь является, несомненно, приоритетным, но достаточно трудным и далеко не всегда результативным в силу различной курабельности указанных состояний.<ref name="БНС"/>

Второй подход включает фармакотерапию и нефармакологические методы лечения.<ref name="БНС"/>

==== Нелекарственные методы ====

Нелекарственные методы включают соблюдение гигиены сна, психо-, фототерапию (лечение ярким белым светом), энцефалофонию («музыка мозга»), иглорефлексотерапию, биологическую обратную связь, физиотерапию.

Важный и неотъемлемый компонент лечения любых форм инсомний — соблюдение гигиены сна, что подразумевает выполнение следующих рекомендаций.

* Ложиться спать и вставать в одно и то же время.
* Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня.
* Не употреблять на ночь чай или кофе.
* Уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время.
* Организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее чем за 2 часа до сна.
* Регулярно использовать водные процедуры перед сном. Можно принимать прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). В некоторых случаях допустим тёплый душ (комфортной температуры) до ощущения лёгкого мышечного расслабления. Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн не рекомендуется.

==== Лекарственная терапия ====

В идеале необходимо лечение заболевания, вызвавшего инсомнию, которая в большинстве случаев является одним из проявлений той или иной патологии. Тем не менее в большинстве случаев выявление этиологического фактора затруднительно либо причины инсомнии у конкретного пациента многочисленны и не могут быть устранены. В таких случаях приходится ограничиваться назначением симптоматической терапии, то есть снотворных препаратов.

Исторически в качестве снотворных использовали множество препаратов разных групп — бромиды, опий, барбитураты, нейролептики (в основном производные фенотиазина), антигистаминные средства и др.

Значительным шагом в лечении инсомний стало внедрение в клиническую практику бензодиазепинов — [[хлордиазепоксид]]а (1960), [[диазепам]]а (1963), [[оксазепам]]а (1965); в то же время препараты этой группы обладают множеством негативных эффектов (привыкание, зависимость, необходимость постоянного увеличения суточной дозы, синдром отмены, усугубление синдрома апноэ во сне, снижение памяти, внимания, времени реакции и др.). В связи с этим были разработаны новые снотворные препараты.

В основном снотворные средства относятся к препаратам, воздействующим на постсинаптический ГАМКергический комплекс. Эти группы включают барбитураты, бензодиазепины, циклопирролоны, имидазопиридины.<ref name="БНС"/>

Кроме того, в качестве снотворных применяются нейролептики (с седативным эффектом), антидепрессанты (с седативным эффектом) и антигистаминные препараты.<ref name="БНС"/>

Широко применяют препараты группы «трёх Z» — [[зопиклон]], [[золпидем]], [[залеплон]] (агонисты различных подтипов рецепторов ГАМК-ергического рецепторного постсинаптического комплекса).

Большое значение в лечении инсомнии отводят [[мелатонин]]у (мелаксен) и агонистам мелатониновых рецепторов.

Препараты разных групп однонаправлено влияют на структуру сна. Неспецифичность их воздействия на структуру сна заключается в увеличении времени сна, снижении длительности засыпания, уменьшении поверхностных стадий фазы медленного сна, времени бодрствования и двигательной активности во сне. Проблема выбора снотворного препарата заключается в наименьшем числе побочных воздействий и осложнений от данного конкретного препарата.<ref name="БНС"/>

Эффективное снотворное средство: способствует быстрому наступлению сна; способствует поддержанию сна, то есть препятствует частым пробуждениям, а при их наступлении позволяет вновь быстро заснуть; после окончательного спонтанного утреннего пробуждения не вызывает ощущений вялости, разбитости, усталости или, если эти ощущения ранее присутствовали, способствует их исчезновению; не имеет побочных действий или, если они возникают, то социальная адаптация больного не снижается; не ухудшает социальную адаптацию больного. В наибольшей степени подобным представлениям соответствуют препараты зопиклон и золпидем.<ref name="БНС"/>

Следует подчеркнуть, что любые препараты, обладающие седативным и снотворным эффектом (даже если они не применяются специально в качестве снотворных) могут модифицировать клиническую картину инсомнии. Особенно ярко этот эффект проявляется при назначении бензодиазепиновых снотворных препаратов с длительным периодом полувыведения, которые могут сами вызывать постсомнические расстройства.<ref name="БНС"/>

Основные принципы лекарственной терапии инсомнии следующие.
* Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных препаратов или [[мелатонин]]а. Эти препараты создают наименьшие проблемы для пациентов и легко могут быть отменены в дальнейшем.<ref name="БНС"/>
* Преимущественное использование короткоживущих препаратов, таких как [[залеплон]], [[золпидем]], [[зопиклон]] (представлены в порядке возрастания времени полувыведения), а также<ref name="БНС"/> мидазолам, триазолам, бротизолам. (Эти препараты не создают постсомнических расстройств, как правило, не вызывают вялости и сонливости в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на двигательные функции.<ref name="БНС"/>)
* Во избежание формирования привыкания и зависимости длительность назначения снотворных не должна превышать 3 недель, оптимально — 10-14 дней. (За это время не развиваются привыкание, зависимость, синдром отмены, хотя в реальной жизни этот принцип соблюсти довольно сложно.<ref name="БНС"/>) За это время врач должен выяснить причины инсомнии.
* Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозу снотворных препаратов; важно учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами.
* При наличии даже минимальных подозрений на [[синдром апноэ во сне]] как причину инсомнии и невозможности его полисомнографической верификации можно использовать [[доксиламин]] и [[мелатонин]]. (Но в безвыходных ситуациях возможно применять в качестве снотворных циклопирролоновые (зопиклон) и имидазопиридиновые (золпидем) производные, негативное влияние которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено.<ref name="БНС"/>)
* В случае если при субъективной неудовлетворённости сном объективно зарегистрированная длительность сна превышает 6 часов, назначение снотворных неоправданно (показана [[психотерапия]]).
* Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить «лекарственные каникулы», что позволяет уменьшить дозу препарата или заменить его (в первую очередь это касается бензодиазепинов и барбитуратов).
* Целесообразно применять снотворные препараты по потребности (особенно препараты группы «трёх Z»).

При назначении снотворных препаратов неврологическим больным следует учитывать следующие аспекты.
* Преимущественно пожилой возраст пациентов.
* Ограниченные возможности применения агонистов различных подтипов рецепторов ГАМК-ергического рецепторного постсинаптического комплекса (при болезнях, обусловленных патологией мышц и нервно-мышечной передачи).
* Более высокую частоту синдрома апноэ во сне (в 2-5 раз больше, чем в общей популяции).
* Более высокий риск развития побочных эффектов снотворных препаратов (особенно бензодиазепинов и барбитуратов, которые нередко вызывают такие осложнения, как атаксию, мнестические расстройства, лекарственный паркинсонизм, дистонические синдромы, деменцию и др.).

Если инсомния ассоциирована с депрессией, для лечения расстройств сна оптимально применение антидепрессантов. Особый интерес представляют антидепрессанты, обладающие снотворным эффектом без седативного влияния, в частности, агонисты церебральных мелатониновых рецепторов типа 1 и 2 ([[агомелатин]]).

Среди снотворных средств выделяются препараты с коротким (менее 5 часов), средним (5—15 часов) и длительным (более 15 часов) периодом полувыведения.<ref name="БНС"/>

К наиболее часто применяемым в мире современным снотворным препаратам относятся производные циклопирролонов (зопиклон) и имидазопиридинов (золпидем) и бензодиазепиновые производные с коротким и средним периодом полувыведения {мидазолам, триазолам, бротиазолам).<ref name="БНС"/>

Среди безрецептурных снотворных препаратов одним из наиболее эффективных является [[мелаксен]].<ref name="БНС"/>

Наиболее часто применяемые в России бензодиазепиновые препараты могут создавать определенные проблемы, такие как: привыкание; зависимость; синдром "отмены"; утяжеление синдрома апноэ во сне; снижение памяти, внимания, времени реакции; дневная сонливость.<ref name="БНС"/>

Имеются три способа приема препаратов:<ref name="БНС"/>
# эпизодический прием;
# курсовое лечение;
# длительное применение.

Лечение короткими курсами и частая смена препарата нецелесообразны. При хронических формах инсомний предпочтительнее длительное лечение одним медикаментом при подборе минимальной эффективной дозы.<ref name="БНС"/>

== Бессонница в китайской медицине ==

Дисгармония [[Сердце|Сердца]] и [[Почки|Почек]] может проявиться и тогда, когда [[Вода]] Почек, а в особенности Инь Почек, не может подняться, чтобы охлаждать и питать Инь Сердца. В этом случае недостаток питания со стороны Инь Почек может привести к возгоранию патологического [[Огонь|Огня]] в Сердце с такими симптомами, как бессонница, беспокойство, тревожность. Все эти симптомы будут вызваны Пустым Жаром Сердца, возникшим из-за недостатка Инь.<ref name="Мачоча_1_4">[http://cinofarm.ru/docs/gl4.pdf ''Мачоча Джованни'' Основы китайской медицины. Подробное руководство для специалистов по акупунктуре и лечению травами / Джованни Мачоча; пер. с англ. В 3 т. Т. 1. — М.: Рид Элсивер, 2011. Глава 4]</ref>

== Примечания ==
<references />
{{Сон}}
[[Категория:0Э]]
[[Категория:Ревизия 2019.05.07]]