Редактирование: Бессонница
Перейти к навигации
Перейти к поиску
Правка может быть отменена. Пожалуйста, просмотрите сравнение версий ниже, чтобы убедиться, что это нужная вам правка, и запишите страницу ниже, чтобы отменить правку.
Текущая версия | Ваш текст | ||
Строка 3: | Строка 3: | ||
:'''''Основной источник раздела: '''Неврология — национальное руководство 2018''<ref name="ННР 2018">''Полуэктов М.Г., Левин О.С.'' Нарушения сна // Неврология : национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.</ref> | :'''''Основной источник раздела: '''Неврология — национальное руководство 2018''<ref name="ННР 2018">''Полуэктов М.Г., Левин О.С.'' Нарушения сна // Неврология : национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.</ref> | ||
'''Инсомния''' представляет собой клинический синдром, характеризующийся повторяющимся нарушением инициации, продолжительности или качества сна, которые возникают несмотря на наличие достаточного времени и условий для сна и приводят к расстройству дневной деятельности различного вида. | |||
'''Инсомния''' представляет собой клинический синдром, характеризующийся повторяющимся нарушением инициации, продолжительности или качества | |||
Термин «'''бессонница'''», традиционно использующийся в русском языке, является полноправным синонимом инсомнии. Другие термины, такие как «[[диссомния]]» и «агрипния», к использованию в настоящее время не рекомендуются. | Термин «'''бессонница'''», традиционно использующийся в русском языке, является полноправным синонимом инсомнии. Другие термины, такие как «[[диссомния]]» и «агрипния», к использованию в настоящее время не рекомендуются. | ||
Строка 117: | Строка 115: | ||
|<center>?</center> | |<center>?</center> | ||
|} | |} | ||
=== Инсомния как фактор риска развития других заболеваний === | |||
Инсомния является независимым фактором риска [[депрессия|депрессии]] (повышение риска в 4 раза), тревожных расстройств, злоупотребления лекарственными препаратами и [[алкоголизм|алкоголем]], а также случаев [[суицид]]а. | |||
=== Основные проявления инсомнии === | === Основные проявления инсомнии === | ||
Строка 133: | Строка 135: | ||
Постсомнические расстройства (возникающие после окончательного пробуждения) характеризуются ранним (преждевременным) утренним пробуждением с невозможностью последующего засыпания. Частым триггером такого эпизода является предутренний поход в туалетную комнату. Проблемой ранние утренние пробуждения становятся в том случае, когда это приводит к сокращению общего времени сна до 6,5 часов и ниже. | Постсомнические расстройства (возникающие после окончательного пробуждения) характеризуются ранним (преждевременным) утренним пробуждением с невозможностью последующего засыпания. Частым триггером такого эпизода является предутренний поход в туалетную комнату. Проблемой ранние утренние пробуждения становятся в том случае, когда это приводит к сокращению общего времени сна до 6,5 часов и ниже. | ||
==== Искаженное восприятие продолжительности сна ==== | ==== Искаженное восприятие продолжительности сна ==== | ||
Строка 190: | Строка 190: | ||
Инсомния при приеме лекарственных или других препаратов возникает как на фоне приема, так и после отмены некоторых субстанций. Развитию этой формы инсомнии способствует широкое применение в качестве снотворных бензодиазепинов с широким спектром терапевтического действия и длительным периодом полувыведения. Также можно наблюдать случаи развития зависимости от приема комплексных препаратов, содержащих производные барбитуровой кислоты в качестве снотворных (например, валокордина). Большинство больных этой формой инсомнии являются пожилыми людьми, не способными самостоятельно перенести абстиненцию при отмене препарата. Действие алкоголя на сон также рассматривается в рамках этой формы инсомнии. | Инсомния при приеме лекарственных или других препаратов возникает как на фоне приема, так и после отмены некоторых субстанций. Развитию этой формы инсомнии способствует широкое применение в качестве снотворных бензодиазепинов с широким спектром терапевтического действия и длительным периодом полувыведения. Также можно наблюдать случаи развития зависимости от приема комплексных препаратов, содержащих производные барбитуровой кислоты в качестве снотворных (например, валокордина). Большинство больных этой формой инсомнии являются пожилыми людьми, не способными самостоятельно перенести абстиненцию при отмене препарата. Действие алкоголя на сон также рассматривается в рамках этой формы инсомнии. | ||
=== | === Диагностика === | ||
=== - - - === | |||
=== Клиническая картина === | |||
:'''''Источник раздела: '''Неврология — национальное руководство 2009''<ref name="ННР 2009"/> | |||
Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства. | |||
==== Пресомнические расстройства ==== | |||
Пресомнические нарушения — трудности начала сна. Наиболее частая жалоба — трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические ритуалы отхода ко сну, а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». Возникающее желание спать исчезает, как только больные оказываются в постели: появляются тягостные мысли и воспоминания, усиливается двигательная активность в стремлении найти удобную позу. Наступающая дремота прерывается малейшим звуком, физиологическими миоклониями. Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3-10 минут), то у больных оно иногда затягивается до 2 часов и более. При полисомнографическом исследовании отмечают значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из 1-й и 2-й стадий I цикла сна в бодрствование. | |||
Нередко засыпание больными игнорируется и все это время представляется им как сплошное бодрствование.<ref name="БНС"/> | |||
==== Интрасомнические расстройства ==== | |||
Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения поверхностного сна. Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего, шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы могут пробуждать и здоровых людей, но у больных резко снижен порог пробуждения и затруднён процесс засыпания. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами этих ощущений являются увеличенная представленность поверхностного сна (I и II стадии фазы медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция глубокого сна (δ-сна), увеличение двигательной активности. | |||
==== Постсомнические расстройства ==== | |||
Постсомнические расстройства (возникающие в ближайший период после пробуждения) — раннее утреннее пробуждение, сниженная работоспособность, чувство «разбитости», неудовлетворённости сном. | |||
К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является трудность засыпания даже при наличии благоприятных условий для сна.<ref name="БНС" /> | |||
=== Формы инсомнии === | |||
:'''''Источник раздела: '''Неврология — национальное руководство 2009''<ref name="ННР 2009"/> | |||
В повседневной жизни наиболее частая причина нарушений сна — адаптационная инсомния — расстройство сна, возникающее на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Вследствие этих факторов повышается общая активность нервной системы, затрудняющая вхождение в сон при вечернем засыпании или ночных пробуждениях. При этой форме нарушений сна можно с большой уверенностью определить вызвавшую её причину. Продолжительность адаптационной инсомнии не превышает 3 месяца. | |||
Если нарушения сна сохраняются в течение более длительного срока, к ним присоединяются психологические нарушения (чаще всего, формирование «боязни сна»). При этом активация нервной системы нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается «заставить» себя скорее уснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер. Такая форма нарушений сна называется психофизиологической инсомнией. | |||
Особая форма инсомнии — псевдоинсомния (ранее её называли искажённым восприятием сна, или агнозией сна), при которой пациент утверждает, что совершенно не спит, однако объективное исследование подтверждает наличие у него сна достаточной продолжительности (6 часов и более). Псевдоинсомния обусловлена нарушением восприятия собственного сна, связанным, прежде всего, с особенностями ощущения времени в ночное время (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна, наоборот, амнезируются), и фиксацией на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна. | |||
Инсомния может развиваться и на фоне неадекватной гигиены сна, то есть особенностей жизнедеятельности человека, которые приводят к повышению активации нервной системы (употребление кофе, курение, физическая и психическая нагрузка в вечернее время), либо условий, препятствующих началу сна (укладывание в различное время суток, использование яркого света в спальне, неудобная для сна обстановка). Схожа с этой формой нарушения сна поведенческая инсомния детского возраста, обусловленная формированием у детей неправильных ассоциаций, связанных со сном (например, потребность засыпать только при укачивании), а при попытке их устранения или коррекции появляется активное сопротивление ребёнка, приводящее к сокращению времени сна. | |||
Из так называемых вторичных (ассоциированных с другими заболеваниями) нарушений сна наиболее часто наблюдают инсомнии при расстройствах психической сферы (по-старому — при болезнях невротического круга). У 70% больных с неврозами присутствуют нарушения инициации и поддержания сна. Нередко нарушение сна выступает главным симптомообразующим фактором, из-за которого, по мнению пациента, и развиваются многочисленные вегетативные жалобы (головная боль, усталость, ухудшение зрения и т.д.) и ограничивается социальная активность (например, они считают, что не могут работать, так как не высыпаются). Особенно велика роль в развитии инсомнии тревоги и депрессии. Так, при различных депрессивных расстройствах частота нарушений ночного сна достигает 100% случаев. Полисомнографическими коррелятами депрессии считают укорочение латентного периода фазы быстрого сна (<40 мин — жёсткий, <65 мин — «демократичный» критерий), снижение длительности δ-сна в I цикле сна, α-δ-сон. Повышенная тревога чаще всего проявляется пресомническими расстройствами, а по мере течения заболевания — и интрасомническими и постсомническими жалобами. Полисомнографические проявления при высокой тревоге неспецифичны и определяются удлинённым засыпанием, увеличением поверхностных стадий, двигательной активности, времени бодрствования, снижением длительности сна и глубоких стадий медленного сна. | |||
Весьма распространены жалобы на нарушения сна и у больных соматическими заболеваниями, такими как гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т.д. | |||
Особую форму инсомнии составляют нарушения сна, связанные с расстройством биологических ритмов организма. При этом «внутренние часы», дающие сигнал к наступлению сна, обеспечивают подготовку к наступлению сна либо слишком поздно (например, в 3-4 ч ночи), либо слишком рано. Соответственно при этом нарушается либо засыпание, когда человек безуспешно пытается заснуть в социально приемлемое время, либо утреннее пробуждение, наступающее слишком рано по поясному времени (но в «правильное» время согласно внутренним часам). Общим случаем нарушения сна в связи с расстройством биологических ритмов является «синдром реактивного запаздывания» — инсомния, развивающаяся при быстром перемещении через несколько временных зон в том или другом направлении. | |||
==== Течение ==== | |||
По течению выделяют острые (<3 недель) и хронические (>3 недель) инсомнии. Инсомнию продолжительностью менее 1 недели называют транзиторной. Хронизации инсомнии способствуют персистирование стресса, депрессия, тревога, ипохондрическая установка, алекситимия (трудности дифференциации и описания собственных эмоций и ощущений), нерациональное применение снотворных препаратов. | |||
==== | ==== Последствия инсомнии ==== | ||
Особенно ярко проявляется влияние недостатка сна в детской популяции: прежде всего, в виде ухудшения способности к обучению и поведения в коллективе. | Выделяют социальные и медицинские последствия инсомнии. Первые имеют большое общественное звучание, прежде всего, в связи с проблемой дневной сонливости. Это касается, в частности, проблемы управления транспортными средствами. Показано, что по влиянию на концентрацию внимания и скорость реакции 24-часовая депривация сна эквивалентна концентрации алкоголя в крови 0,1% (состояние опьянения подтверждают при концентрации этанола в крови 0,08%). Медицинские последствия инсомнии активно изучаются в настоящее время. Показано, что инсомния ассоциирована с психосоматическими заболеваниями — артериальной гипертензией, хроническим гастритом, атопическим дерматитом, бронхиальной астмой и др. Особенно ярко проявляется влияние недостатка сна в детской популяции: прежде всего, в виде ухудшения способности к обучению и поведения в коллективе. | ||
=== Диагностика === | === Диагностика === | ||
:'''''Источник раздела: '''Неврология — национальное руководство 2009''<ref name="ННР 2009"/> | |||
Основные принципы диагностики инсомнии следующие: оценка индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова/жаворонок, коротко-/долгоспящий), который, вероятно, является генетически обусловленным; учёт культуральных особенностей (сиеста в Испании), профессиональной деятельности (ночная и сменная работа); изучение особенностей клинической картины, данных психологического исследования, результатов полисомнографии; оценка сопутствующих заболеваний (соматических, неврологических, психических), токсических и лекарственных воздействий. | |||
=== Принципы лечения === | |||
= | :'''''Источник раздела: '''Неврология — национальное руководство 2009''<ref name="ННР 2009"/> | ||
Терапия инсомний включает два подхода. Первый подход наиболее адекватный и заключается в устранении факторов, вызывающих инсомнический синдром. Второй подход включает мероприятия по нормализации собственно сна. Общая тактика такова:<ref name="БНС"/> | |||
# при ранних проявлениях нарушений сна доминирует первый подход; | |||
# при развернутых и достаточно длительных инсомниях — сочетание обоих подходов; | |||
# при хронических инсомниях, когда вызвавший их фактор стал менее актуальным, доминирует второй подход. | |||
Первый подход связан с предупреждением или смягчением различных стрессовых, психотравмирующих факторов, что достигается рекомендациями по организации труда, отдыха, жизни в целом, гигиене сна, психотерапевтическими и психофармакологическими методами. Необходимо лечение эндогенных психических, органических неврологических, соматических заболеваний, отказ от злоупотребления психотропными средствами и алкоголем, адекватная терапия синдрома сонных апноэ и синдрома "беспокойных ног". Первый путь является, несомненно, приоритетным, но достаточно трудным и далеко не всегда результативным в силу различной курабельности указанных состояний.<ref name="БНС"/> | |||
Второй подход включает фармакотерапию и нефармакологические методы лечения.<ref name="БНС"/> | |||
==== Нелекарственные методы ==== | |||
Нелекарственные методы включают соблюдение гигиены сна, психо-, фототерапию (лечение ярким белым светом), энцефалофонию («музыка мозга»), иглорефлексотерапию, биологическую обратную связь, физиотерапию. | |||
Важный и неотъемлемый компонент лечения любых форм инсомний — соблюдение гигиены сна, что подразумевает выполнение следующих рекомендаций. | |||
* Ложиться спать и вставать в одно и то же время. | |||
* Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня. | |||
* Не употреблять на ночь чай или кофе. | |||
* Уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время. | |||
* Организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее чем за 2 часа до сна. | |||
* Регулярно использовать водные процедуры перед сном. Можно принимать прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). В некоторых случаях допустим тёплый душ (комфортной температуры) до ощущения лёгкого мышечного расслабления. Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн не рекомендуется. | |||
==== Лекарственная терапия ==== | |||
В идеале необходимо лечение заболевания, вызвавшего инсомнию, которая в большинстве случаев является одним из проявлений той или иной патологии. Тем не менее в большинстве случаев выявление этиологического фактора затруднительно либо причины инсомнии у конкретного пациента многочисленны и не могут быть устранены. В таких случаях приходится ограничиваться назначением симптоматической терапии, то есть снотворных препаратов. | |||
Исторически в качестве снотворных использовали множество препаратов разных групп — бромиды, опий, барбитураты, нейролептики (в основном производные фенотиазина), антигистаминные средства и др. | |||
Значительным шагом в лечении инсомний стало внедрение в клиническую практику бензодиазепинов — [[хлордиазепоксид]]а (1960), [[диазепам]]а (1963), [[оксазепам]]а (1965); в то же время препараты этой группы обладают множеством негативных эффектов (привыкание, зависимость, необходимость постоянного увеличения суточной дозы, синдром отмены, усугубление синдрома апноэ во сне, снижение памяти, внимания, времени реакции и др.). В связи с этим были разработаны новые снотворные препараты. | |||
В основном снотворные средства относятся к препаратам, воздействующим на постсинаптический ГАМКергический комплекс. Эти группы включают барбитураты, бензодиазепины, циклопирролоны, имидазопиридины.<ref name="БНС"/> | |||
Кроме того, в качестве снотворных применяются нейролептики (с седативным эффектом), антидепрессанты (с седативным эффектом) и антигистаминные препараты.<ref name="БНС"/> | |||
Широко применяют препараты группы «трёх Z» — [[зопиклон]], [[золпидем]], [[залеплон]] (агонисты различных подтипов рецепторов ГАМК-ергического рецепторного постсинаптического комплекса). | |||
[[ | |||
Большое значение в лечении инсомнии отводят [[мелатонин]]у (мелаксен) и агонистам мелатониновых рецепторов. | |||
Препараты разных групп однонаправлено влияют на структуру сна. Неспецифичность их воздействия на структуру сна заключается в увеличении времени сна, снижении длительности засыпания, уменьшении поверхностных стадий фазы медленного сна, времени бодрствования и двигательной активности во сне. Проблема выбора снотворного препарата заключается в наименьшем числе побочных воздействий и осложнений от данного конкретного препарата.<ref name="БНС"/> | |||
Эффективное снотворное средство: способствует быстрому наступлению сна; способствует поддержанию сна, то есть препятствует частым пробуждениям, а при их наступлении позволяет вновь быстро заснуть; после окончательного спонтанного утреннего пробуждения не вызывает ощущений вялости, разбитости, усталости или, если эти ощущения ранее присутствовали, способствует их исчезновению; не имеет побочных действий или, если они возникают, то социальная адаптация больного не снижается; не ухудшает социальную адаптацию больного. В наибольшей степени подобным представлениям соответствуют препараты зопиклон и золпидем.<ref name="БНС"/> | |||
Следует подчеркнуть, что любые препараты, обладающие седативным и снотворным эффектом (даже если они не применяются специально в качестве снотворных) могут модифицировать клиническую картину инсомнии. Особенно ярко этот эффект проявляется при назначении бензодиазепиновых снотворных препаратов с длительным периодом полувыведения, которые могут сами вызывать постсомнические расстройства.<ref name="БНС"/> | |||
Основные принципы лекарственной терапии инсомнии следующие. | |||
* Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных препаратов или [[мелатонин]]а. Эти препараты создают наименьшие проблемы для пациентов и легко могут быть отменены в дальнейшем.<ref name="БНС"/> | |||
* Преимущественное использование короткоживущих препаратов, таких как [[залеплон]], [[золпидем]], [[зопиклон]] (представлены в порядке возрастания времени полувыведения), а также<ref name="БНС"/> мидазолам, триазолам, бротизолам. (Эти препараты не создают постсомнических расстройств, как правило, не вызывают вялости и сонливости в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на двигательные функции.<ref name="БНС"/>) | |||
* Во избежание формирования привыкания и зависимости длительность назначения снотворных не должна превышать 3 недель, оптимально — 10-14 дней. (За это время не развиваются привыкание, зависимость, синдром отмены, хотя в реальной жизни этот принцип соблюсти довольно сложно.<ref name="БНС"/>) За это время врач должен выяснить причины инсомнии. | |||
* Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозу снотворных препаратов; важно учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами. | |||
* При наличии даже минимальных подозрений на [[синдром апноэ во сне]] как причину инсомнии и невозможности его полисомнографической верификации можно использовать [[доксиламин]] и [[мелатонин]]. (Но в безвыходных ситуациях возможно применять в качестве снотворных циклопирролоновые (зопиклон) и имидазопиридиновые (золпидем) производные, негативное влияние которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено.<ref name="БНС"/>) | |||
* В случае если при субъективной неудовлетворённости сном объективно зарегистрированная длительность сна превышает 6 часов, назначение снотворных неоправданно (показана [[психотерапия]]). | |||
* Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить «лекарственные каникулы», что позволяет уменьшить дозу препарата или заменить его (в первую очередь это касается бензодиазепинов и барбитуратов). | |||
* Целесообразно применять снотворные препараты по потребности (особенно препараты группы «трёх Z»). | |||
При назначении снотворных препаратов неврологическим больным следует учитывать следующие аспекты. | |||
* Преимущественно пожилой возраст пациентов. | |||
* Ограниченные возможности применения агонистов различных подтипов рецепторов ГАМК-ергического рецепторного постсинаптического комплекса (при болезнях, обусловленных патологией мышц и нервно-мышечной передачи). | |||
* Более высокую частоту синдрома апноэ во сне (в 2-5 раз больше, чем в общей популяции). | |||
* Более высокий риск развития побочных эффектов снотворных препаратов (особенно бензодиазепинов и барбитуратов, которые нередко вызывают такие осложнения, как атаксию, мнестические расстройства, лекарственный паркинсонизм, дистонические синдромы, деменцию и др.). | |||
Если инсомния ассоциирована с депрессией, для лечения расстройств сна оптимально применение антидепрессантов. Особый интерес представляют антидепрессанты, обладающие снотворным эффектом без седативного влияния, в частности, агонисты церебральных мелатониновых рецепторов типа 1 и 2 ([[агомелатин]]). | |||
Среди снотворных средств выделяются препараты с коротким (менее 5 часов), средним (5—15 часов) и длительным (более 15 часов) периодом полувыведения.<ref name="БНС"/> | |||
К наиболее часто применяемым в мире современным снотворным препаратам относятся производные циклопирролонов (зопиклон) и имидазопиридинов (золпидем) и бензодиазепиновые производные с коротким и средним периодом полувыведения {мидазолам, триазолам, бротиазолам).<ref name="БНС"/> | |||
Среди безрецептурных снотворных препаратов одним из наиболее эффективных является [[мелаксен]].<ref name="БНС"/> | |||
Наиболее часто применяемые в России бензодиазепиновые препараты могут создавать определенные проблемы, такие как: привыкание; зависимость; синдром "отмены"; утяжеление синдрома апноэ во сне; снижение памяти, внимания, времени реакции; дневная сонливость.<ref name="БНС"/> | |||
Имеются три способа приема препаратов:<ref name="БНС"/> | |||
# эпизодический прием; | |||
# курсовое лечение; | |||
# длительное применение. | |||
Лечение короткими курсами и частая смена препарата нецелесообразны. При хронических формах инсомний предпочтительнее длительное лечение одним медикаментом при подборе минимальной эффективной дозы.<ref name="БНС"/> | |||
== | == Бессонница в китайской медицине == | ||
Дисгармония [[Сердце|Сердца]] и [[Почки|Почек]] может проявиться и тогда, когда [[Вода]] Почек, а в особенности Инь Почек, не может подняться, чтобы охлаждать и питать Инь Сердца. В этом случае недостаток питания со стороны Инь Почек может привести к возгоранию патологического [[Огонь|Огня]] в Сердце с такими симптомами, как бессонница, беспокойство, тревожность. Все эти симптомы будут вызваны Пустым Жаром Сердца, возникшим из-за недостатка Инь.<ref name="Мачоча_1_4">[http://cinofarm.ru/docs/gl4.pdf ''Мачоча Джованни'' Основы китайской медицины. Подробное руководство для специалистов по акупунктуре и лечению травами / Джованни Мачоча; пер. с англ. В 3 т. Т. 1. — М.: Рид Элсивер, 2011. Глава 4]</ref> | |||
== Примечания == | == Примечания == | ||
<references /> | <references /> | ||
{{Сон}} | {{Сон}} | ||
[[Категория:0Э]] | [[Категория:0Э]] | ||
[[Категория:Ревизия | [[Категория:Ревизия 2019.05.07]] |