Редактирование: Бессонница
Перейти к навигации
Перейти к поиску
Правка может быть отменена. Пожалуйста, просмотрите сравнение версий ниже, чтобы убедиться, что это нужная вам правка, и запишите страницу ниже, чтобы отменить правку.
Текущая версия | Ваш текст | ||
Строка 216: | Строка 216: | ||
=== Лечение === | === Лечение === | ||
=== - - - === | |||
=== Диагностика === | |||
:'''''Источник раздела: '''Неврология — национальное руководство 2009''<ref name="ННР 2009"/> | |||
Основные принципы диагностики инсомнии следующие: оценка индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова/жаворонок, коротко-/долгоспящий), который, вероятно, является генетически обусловленным; учёт культуральных особенностей (сиеста в Испании), профессиональной деятельности (ночная и сменная работа); изучение особенностей клинической картины, данных психологического исследования, результатов полисомнографии; оценка сопутствующих заболеваний (соматических, неврологических, психических), токсических и лекарственных воздействий. | |||
=== Принципы лечения === | |||
:'''''Источник раздела: '''Неврология — национальное руководство 2009''<ref name="ННР 2009"/> | |||
Терапия инсомний включает два подхода. Первый подход наиболее адекватный и заключается в устранении факторов, вызывающих инсомнический синдром. Второй подход включает мероприятия по нормализации собственно сна. Общая тактика такова:<ref name="БНС"/> | |||
# при ранних проявлениях нарушений сна доминирует первый подход; | |||
# при развернутых и достаточно длительных инсомниях — сочетание обоих подходов; | |||
# при хронических инсомниях, когда вызвавший их фактор стал менее актуальным, доминирует второй подход. | |||
Первый подход связан с предупреждением или смягчением различных стрессовых, психотравмирующих факторов, что достигается рекомендациями по организации труда, отдыха, жизни в целом, гигиене сна, психотерапевтическими и психофармакологическими методами. Необходимо лечение эндогенных психических, органических неврологических, соматических заболеваний, отказ от злоупотребления психотропными средствами и алкоголем, адекватная терапия синдрома сонных апноэ и синдрома "беспокойных ног". Первый путь является, несомненно, приоритетным, но достаточно трудным и далеко не всегда результативным в силу различной курабельности указанных состояний.<ref name="БНС"/> | |||
== | Второй подход включает фармакотерапию и нефармакологические методы лечения.<ref name="БНС"/> | ||
==== Нелекарственные методы ==== | |||
Нелекарственные методы включают соблюдение гигиены сна, психо-, фототерапию (лечение ярким белым светом), энцефалофонию («музыка мозга»), иглорефлексотерапию, биологическую обратную связь, физиотерапию. | |||
Важный и неотъемлемый компонент лечения любых форм инсомний — соблюдение гигиены сна, что подразумевает выполнение следующих рекомендаций. | |||
* Ложиться спать и вставать в одно и то же время. | |||
* Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня. | |||
* Не употреблять на ночь чай или кофе. | |||
* Уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время. | |||
* Организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее чем за 2 часа до сна. | |||
* Регулярно использовать водные процедуры перед сном. Можно принимать прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). В некоторых случаях допустим тёплый душ (комфортной температуры) до ощущения лёгкого мышечного расслабления. Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн не рекомендуется. | |||
==== Лекарственная терапия ==== | |||
В идеале необходимо лечение заболевания, вызвавшего инсомнию, которая в большинстве случаев является одним из проявлений той или иной патологии. Тем не менее в большинстве случаев выявление этиологического фактора затруднительно либо причины инсомнии у конкретного пациента многочисленны и не могут быть устранены. В таких случаях приходится ограничиваться назначением симптоматической терапии, то есть снотворных препаратов. | |||
Исторически в качестве снотворных использовали множество препаратов разных групп — бромиды, опий, барбитураты, нейролептики (в основном производные фенотиазина), антигистаминные средства и др. | |||
Значительным шагом в лечении инсомний стало внедрение в клиническую практику бензодиазепинов — [[хлордиазепоксид]]а (1960), [[диазепам]]а (1963), [[оксазепам]]а (1965); в то же время препараты этой группы обладают множеством негативных эффектов (привыкание, зависимость, необходимость постоянного увеличения суточной дозы, синдром отмены, усугубление синдрома апноэ во сне, снижение памяти, внимания, времени реакции и др.). В связи с этим были разработаны новые снотворные препараты. | |||
В основном снотворные средства относятся к препаратам, воздействующим на постсинаптический ГАМКергический комплекс. Эти группы включают барбитураты, бензодиазепины, циклопирролоны, имидазопиридины.<ref name="БНС"/> | |||
Кроме того, в качестве снотворных применяются нейролептики (с седативным эффектом), антидепрессанты (с седативным эффектом) и антигистаминные препараты.<ref name="БНС"/> | |||
Широко применяют препараты группы «трёх Z» — [[зопиклон]], [[золпидем]], [[залеплон]] (агонисты различных подтипов рецепторов ГАМК-ергического рецепторного постсинаптического комплекса). | |||
[[ | |||
Большое значение в лечении инсомнии отводят [[мелатонин]]у (мелаксен) и агонистам мелатониновых рецепторов. | |||
Препараты разных групп однонаправлено влияют на структуру сна. Неспецифичность их воздействия на структуру сна заключается в увеличении времени сна, снижении длительности засыпания, уменьшении поверхностных стадий фазы медленного сна, времени бодрствования и двигательной активности во сне. Проблема выбора снотворного препарата заключается в наименьшем числе побочных воздействий и осложнений от данного конкретного препарата.<ref name="БНС"/> | |||
Эффективное снотворное средство: способствует быстрому наступлению сна; способствует поддержанию сна, то есть препятствует частым пробуждениям, а при их наступлении позволяет вновь быстро заснуть; после окончательного спонтанного утреннего пробуждения не вызывает ощущений вялости, разбитости, усталости или, если эти ощущения ранее присутствовали, способствует их исчезновению; не имеет побочных действий или, если они возникают, то социальная адаптация больного не снижается; не ухудшает социальную адаптацию больного. В наибольшей степени подобным представлениям соответствуют препараты зопиклон и золпидем.<ref name="БНС"/> | |||
Следует подчеркнуть, что любые препараты, обладающие седативным и снотворным эффектом (даже если они не применяются специально в качестве снотворных) могут модифицировать клиническую картину инсомнии. Особенно ярко этот эффект проявляется при назначении бензодиазепиновых снотворных препаратов с длительным периодом полувыведения, которые могут сами вызывать постсомнические расстройства.<ref name="БНС"/> | |||
Основные принципы лекарственной терапии инсомнии следующие. | |||
* Начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных препаратов или [[мелатонин]]а. Эти препараты создают наименьшие проблемы для пациентов и легко могут быть отменены в дальнейшем.<ref name="БНС"/> | |||
* Преимущественное использование короткоживущих препаратов, таких как [[залеплон]], [[золпидем]], [[зопиклон]] (представлены в порядке возрастания времени полувыведения), а также<ref name="БНС"/> мидазолам, триазолам, бротизолам. (Эти препараты не создают постсомнических расстройств, как правило, не вызывают вялости и сонливости в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на двигательные функции.<ref name="БНС"/>) | |||
* Во избежание формирования привыкания и зависимости длительность назначения снотворных не должна превышать 3 недель, оптимально — 10-14 дней. (За это время не развиваются привыкание, зависимость, синдром отмены, хотя в реальной жизни этот принцип соблюсти довольно сложно.<ref name="БНС"/>) За это время врач должен выяснить причины инсомнии. | |||
* Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозу снотворных препаратов; важно учитывать их возможное взаимодействие с другими лекарствами. | |||
* При наличии даже минимальных подозрений на [[синдром апноэ во сне]] как причину инсомнии и невозможности его полисомнографической верификации можно использовать [[доксиламин]] и [[мелатонин]]. (Но в безвыходных ситуациях возможно применять в качестве снотворных циклопирролоновые (зопиклон) и имидазопиридиновые (золпидем) производные, негативное влияние которых на функцию дыхания до настоящего времени не выявлено.<ref name="БНС"/>) | |||
* В случае если при субъективной неудовлетворённости сном объективно зарегистрированная длительность сна превышает 6 часов, назначение снотворных неоправданно (показана [[психотерапия]]). | |||
* Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить «лекарственные каникулы», что позволяет уменьшить дозу препарата или заменить его (в первую очередь это касается бензодиазепинов и барбитуратов). | |||
* Целесообразно применять снотворные препараты по потребности (особенно препараты группы «трёх Z»). | |||
При назначении снотворных препаратов неврологическим больным следует учитывать следующие аспекты. | |||
* Преимущественно пожилой возраст пациентов. | |||
* Ограниченные возможности применения агонистов различных подтипов рецепторов ГАМК-ергического рецепторного постсинаптического комплекса (при болезнях, обусловленных патологией мышц и нервно-мышечной передачи). | |||
* Более высокую частоту синдрома апноэ во сне (в 2-5 раз больше, чем в общей популяции). | |||
* Более высокий риск развития побочных эффектов снотворных препаратов (особенно бензодиазепинов и барбитуратов, которые нередко вызывают такие осложнения, как атаксию, мнестические расстройства, лекарственный паркинсонизм, дистонические синдромы, деменцию и др.). | |||
Если инсомния ассоциирована с депрессией, для лечения расстройств сна оптимально применение антидепрессантов. Особый интерес представляют антидепрессанты, обладающие снотворным эффектом без седативного влияния, в частности, агонисты церебральных мелатониновых рецепторов типа 1 и 2 ([[агомелатин]]). | |||
Среди снотворных средств выделяются препараты с коротким (менее 5 часов), средним (5—15 часов) и длительным (более 15 часов) периодом полувыведения.<ref name="БНС"/> | |||
К наиболее часто применяемым в мире современным снотворным препаратам относятся производные циклопирролонов (зопиклон) и имидазопиридинов (золпидем) и бензодиазепиновые производные с коротким и средним периодом полувыведения {мидазолам, триазолам, бротиазолам).<ref name="БНС"/> | |||
Среди безрецептурных снотворных препаратов одним из наиболее эффективных является [[мелаксен]].<ref name="БНС"/> | |||
Наиболее часто применяемые в России бензодиазепиновые препараты могут создавать определенные проблемы, такие как: привыкание; зависимость; синдром "отмены"; утяжеление синдрома апноэ во сне; снижение памяти, внимания, времени реакции; дневная сонливость.<ref name="БНС"/> | |||
Имеются три способа приема препаратов:<ref name="БНС"/> | |||
# эпизодический прием; | |||
# курсовое лечение; | |||
# длительное применение. | |||
Лечение короткими курсами и частая смена препарата нецелесообразны. При хронических формах инсомний предпочтительнее длительное лечение одним медикаментом при подборе минимальной эффективной дозы.<ref name="БНС"/> | |||
== | == Бессонница в китайской медицине == | ||
Дисгармония [[Сердце|Сердца]] и [[Почки|Почек]] может проявиться и тогда, когда [[Вода]] Почек, а в особенности Инь Почек, не может подняться, чтобы охлаждать и питать Инь Сердца. В этом случае недостаток питания со стороны Инь Почек может привести к возгоранию патологического [[Огонь|Огня]] в Сердце с такими симптомами, как бессонница, беспокойство, тревожность. Все эти симптомы будут вызваны Пустым Жаром Сердца, возникшим из-за недостатка Инь.<ref name="Мачоча_1_4">[http://cinofarm.ru/docs/gl4.pdf ''Мачоча Джованни'' Основы китайской медицины. Подробное руководство для специалистов по акупунктуре и лечению травами / Джованни Мачоча; пер. с англ. В 3 т. Т. 1. — М.: Рид Элсивер, 2011. Глава 4]</ref> | |||
== Примечания == | == Примечания == | ||
<references /> | <references /> | ||
{{Сон}} | {{Сон}} | ||
[[Категория:0Э]] | [[Категория:0Э]] | ||
[[Категория:Ревизия | [[Категория:Ревизия 2019.05.07]] |