Текущая версия |
Ваш текст |
Строка 1: |
Строка 1: |
| :'''''Источник статьи: '''Неврология — национальное руководство 2018''<ref name="ННР 2018">''Осипова В.В., Табеева Г.Р., Сергеев А.В., Ковалева И.Ю.'' Первичные головные боли // Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.</ref> | | :'''''Источник статьи: '''Неврология — национальное руководство''<ref name="ННР 2018">''Осипова В.В., Табеева Г.Р., Сергеев А.В., Ковалева И.Ю.'' Первичные головные боли // Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.</ref> |
|
| |
|
| '''Лекарственно-индуцированная головная боль''' (ЛИГБ), или '''абузусная головная боль''', в МКГБ-3 описывается как «цефалгия, возникающая более 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев, развивающаяся в результате регулярного избыточного применения препаратов для купирования головной боли» (чаще 10-15 дней в месяц, в зависимости от вида препарата); как правило, является осложнением предшествующей первичной головной боли ([[мигрень|мигрени]] или [[головная боль напряжения|головной боли напряжения]]) и облегчается после отмены препарата(ов) злоупотребления. | | '''Лекарственно-индуцированная головная боль''' (ЛИГБ), или '''абузусная головная боль''', в МКГБ-3 описывается как «цефалгия, возникающая более 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев, развивающаяся в результате регулярного избыточного применения препаратов для купирования головной боли» (чаще 10-15 дней в месяц, в зависимости от вида препарата); как правило, является осложнением предшествующей первичной головной боли ([[мигрень|мигрени]] или [[головная боль напряжения|головной боли напряжения]]) и облегчается после отмены препарата(ов) злоупотребления. |
Строка 99: |
Строка 99: |
| == Лечение == | | == Лечение == |
|
| |
|
| Ведение пациентов с лекарственно-индуцированной головной болью является комплексным. Важнейшая роль принадлежит ''поведенческой терапии''. Первой и необходимой мерой является разъяснение пациенту причины головной боли, то есть взаимосвязи между регулярным приемом обезболивающих препаратов и возникновением цефалгии. Необходимо, во-первых, объяснить пациенту, что «лечение», которое он принимает от своей головной боли, по существу служит ее причиной, во-вторых, разъяснить, что единственный путь к облегчению головной боли ‒ отмена препарата(ов) злоупотребления.
| | == - - - - - - - Старая версия (в процессе переработки) - - - - - - - == |
|
| |
|
| Лечение лекарственно-индуцированной головной боли следует начинать сразу после ее выявления. Прогноз заболевания зависит от длительности злоупотребления препаратами. Основные цели ведения пациентов с абузусной головной болью включают:
| | :'''''Источник статьи: '''Неврология — национальное руководство''<ref name="ННР 2009">[http://www.booksmed.com/engine/go.php?url=aHR0cDovL2Jvb2tzbWVkLmNvbS91cGxvYWRzL2ZpbGVzODcxYXNXLzA2NjQucmFy Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.]</ref> |
| # отмену «виновного» препарата(ов);
| |
| # при необходимости дезинтоксикацию;
| |
| # подбор альтернативного препарата для купирования головной боли;
| |
| # уточнение характера первичной формы головной боли (мигрень или головная боль напряжения);
| |
| # профилактическую медикаментозную терапию лекарственно-индуцированной головной боли и первичной формы головной боли;
| |
| # профилактику рецидива.
| |
|
| |
|
| === Отмена препарата злоупотребления ===
| | Абузусная, или лекарственная головная боль («рикошетная» головная боль) тесно связана с [[мигрень]]ю и [[головная боль напряжения|головной болью напряжения (ГБН)]]. |
|
| |
|
| Основной метод лечения лекарственно-индуцированной головной боли ‒ полный отказ от приема «виновного» препарата(ов) или существенное снижение его (их) потребления. Отмену неопиоидных анальгетиков и триптанов можно проводить в амбулаторных условиях, тогда как отмена опиоидов, барбитурат- и бензодиазепин-содержащих анальгетиков должна проводиться в условиях стационара/дневного стационара. Отмена неопиоидных анальгетиков и триптанов может проводиться одномоментно, отмену опиоидов, барбитурат- и бензодиазепин-содержащих анальгетиков лучше проводить постепенно. При отмене часто возникают «симптомы отмены» (усиление головной боли, тошнота, рвота, артериальная гипотензия, тахикардия, нарушения сна, беспокойство, тревожность, раздражительность), которые отмечаются со 2-х по 10-е сутки, но могут сохраняться до 4 недель. Для их коррекции применяют детоксикацию.
| | В начале XXI века проблема лекарственного абузуса приобрела в России большее значение. Это связано с широким распространением и доступностью разнообразных обезболивающих препаратов. К числу потенциально опасных в отношении развития абузусной головной боли медикаментов относят анальгетики и НПВС, комбинированные анальгетические препараты, производные эрготамина, агонисты серотонина, триптаны, опиоиды. При изучении анамнеза пациентов с абузусной головной болью обнаруживают, что некоторое время назад больные имели типичные формы первичной цефалгии: 70% — эпизодические приступы мигрени, около 30% — приступы эпизодической ГБН. |
|
| |
|
| === Подбор альтернативного препарата для купирования головной боли === | | == Лечение == |
| | |
| Подбор альтернативного препарата для купирования головной боли необходим для сохранения возможности купирования болевых эпизодов после отмены «виновного» препарата. Препарат злоупотребления следует заменить на обезболивающее средство другой фармакологической группы, а при неэффективности ‒ на другой препарат той же фармакологической группы.
| |
| | |
| В качестве симптоматических средств для облегчения головной боли отмены возможно использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) длительного действия напроксена (500 мг/сут) или флупиртина (300 мг/сут) в течение 3-4 недель. При тошноте/рвоте: метоклопрамид 10-20 мг внутрь, внутримышечно или в свечах. В период отмены и лечения лекарственно-индуцированной головной боли суммарное количество любых обезболивающих не должно превышать 8-10 доз в месяц, а в идеале должно быть сведено к минимуму (до 3-5 доз в месяц).
| |
| | |
| === Детоксикация ===
| |
| | |
| Лечение симптомов отмены: позволяет быстро (в течение 7-10 дней) уменьшить клинические проявления лекарственно-индуцированной головной боли, в том числе симптомы периода отмены. Ниже приведена схема детоксикации: | |
| * кортикостероиды: дексаметазон раствор для инъекций 4-8 мг на 200,0-400,0 физ. р-ра внутривенно капельно 7-10 дней или преднизолон внутрь (1 г на кг веса: в среднем 60 мг в сутки с постепенным снижением дозы на 1-2 таблетки каждые 3 дня в течение 1-2 недель вплоть до отмены ‒ 7 дней;
| |
| * амитриптилин 2,0 мл на 100 мл физ. р-ра внутривенно капельно 7 дней;
| |
| * регидратация ‒ потребление жидкости не менее 2 л в сутки, инфузии физ. р-ра ‒ 200,0-400,0 мл/ сут.
| |
| | |
| Другие подходы к лечению лекарственно-индуцированной головной боли включают применение бензодиазепинов (клоназепам) и нейролептиков (хлорпромазин).
| |
| | |
| === Профилактическая терапия ===
| |
|
| |
|
| Выбор профилактического лечения при лекарственно-индуцированной головной боли зависит от исходной формы цефалгии. Для ее уточнения необходим тщательный анализ анамнестических сведений в начале заболевания. После установления исходной формы головной боли ‒ головная боль напряжения или мигрень ‒ одновременно с отменой «виновного» препарата и детоксикацией следует начать профилактическую терапию. Наиболее эффективными у пациентов с головной болью напряжения, сочетанной с лекарственно-индуцированной головной болью, является курс амитриптилина (25-75 мг в сутки в течение 2-4 мес); у пациентов с хронической мигренью, сочетанной с лекарственно-индуцированной головной болью, (особенно с триптановым абузусом) доказанной эффективностью обладают топирамат (50-200 мг) и onabotulinumtoxin A (по протоколу PREEMPT).
| | Лечение абузусной головной боли включает разъяснение пациенту механизма формирования боли, постепенную полную отмену «виновного» препарата, облегчение симптомов отмены и специфическую терапию резидуальной цефалгии. Для предотвращения абузуса врач должен разъяснять пациентам (особенно с частыми приступами цефалгий) опасность злоупотребления анальгетиками. '''Лекарственный абузус существенно затрудняет лечение пациентов с хроническими формами [[мигрень|мигрени]] и [[ГБН|головной боли]] напряжения. Поэтому важнейшее условие, обеспечивающее эффективность профилактической терапии при мигрени и головной боли напряжения, — отмена препарата, вызвавшего абузус.''' При выявлении лекарственного абузуса необходимо убедить больного уменьшить дозу обезболивающих средств, вплоть до полного отказа от анальгетиков. Полная отмена препаратов (при условии, что это ненаркотический анальгетик) — единственное эффективное лечение. В тяжёлых случаях пациентам проводят детоксикацию в условиях стационара. Показано, что количество дней с головной болью в месяц уменьшается на 50% через 14 дней после отмены «виновного» лекарственного средства. В случае успешного лечения цефалгия трансформируется в первоначальную форму. |
|
| |
|
| Наряду с медикаментозными для лечения лекарственно-индуцированной головной боли могут применяться и нелекарственные методы: релаксационная терапия, метод биологической обратной связи (БОС), когнитивно-поведенческая психотерапия.
| | Параллельно с отменой «виновного» препарата следует назначить пациенту традиционную терапию мигрени или ГБН (в зависимости от первичной формы цефалгии). |
|
| |
|
| {| class="wikitable"
| | Один из наиболее действенных подходов к лечению абузусной головной боли — назначение антидепрессантной терапии. Несмотря на известные побочные эффекты, одним из наиболее эффективных препаратов остаётся трициклический антидепрессант [[амитриптилин]]. Положительный эффект при назначении амитриптилина отмечают у 72% больных в отличие от 43% при прекращении приёма анальгетиков без сопутствующей антидепрессантной терапии. У части больных хороший эффект оказывают антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, сертралин, флуоксетин) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин, милнаципран). При сочетании абузусной головной боли с хронической мигренью препаратами выбора являются антиконвульсанты (например, топирамат). |
| |+ Подходы к лечению лекарственно-индуцированной головной боли
| |
| |-
| |
| ! Уровень доказательности B !! Уровень доказательности C !! Мнение экспертов
| |
| |-
| |
| | style="vertical-align:top;" |
| |
| * Совет по прекращению приема абузусного препарата, обучение пациента.
| |
| * Преимущества отмены в условиях стационара.
| |
| * Профилактическое лечение топираматом.
| |
| * Профилактическое лечение онаботулотоксином A.
| |
| * Кортикостероиды для лечения головной боли отмены.
| |
| | style="vertical-align:top;" |
| |
| * Начало профилактической терапии с первого дня отмены абузусного препарата
| |
| | style="vertical-align:top;" |
| |
| * Преимущество одномоментной отмены абузусного препарата за исключением барбитуратов, бензодиазепинов, опиоидов.
| |
| * Отмена барбитуратов, бензодиазепинов, опиоидов в условиях стационара.
| |
| * Длительное наблюдение пациентов после периода отмены, профилактика рецидива.
| |
| |}
| |
|
| |
|
| == Прогноз ==
| | В связи со значительной частотой рецидивов абузусной головной боли (более 30%) после снятия абузуса важно предупредить пациента о вероятности возвращения абузусной головной боли и разъяснить ему необходимость строго контролировать количество обезболивающих препаратов. |
| | |
| Каждый пациент, которому проводится отмена препарата, нуждается в динамическом наблюдении с целью эмоциональной поддержки и оценки эффективности. Нормализация состояния после отмены «виновного» препарата и лечения абузуса может занять 12 недель и более. У большинства больных восстановление исходного типа головной боли наблюдается в срок до двух месяцев.
| |
| | |
| К сожалению, большинство пациентов через какое-то время возобновляют прием обезболивающих. Показано, что рецидив абузусной головной боли в течение последующих пяти лет отмечается у 40% пациентов, этот риск наиболее высок в течение первого года после отмены препарата злоупотребления. Поэтому большинство пациентов требуют длительного наблюдения даже после успешного лечения абузуса. Желательно максимально отсрочить возврат к приему абузусного препарата. При необходимости препарат можно вновь с осторожностью начать принимать через 2 месяца. Важно предупредить пациента о вероятности возвращения абузусной головной боли и разъяснить ему необходимость строго контролировать количество обезболивающих препаратов (не более 8-10 доз в месяц).
| |
|
| |
|
| == Примечания == | | == Примечания == |
| {{примечания}} | | {{примечания}} |
| {{Головная боль}}
| | |
| [[Категория:Ревизия 2019.11.23]] | | [[Категория:0Э]] |
| | [[Категория:Ревизия 2019.05.17]] |