Абузусная головная боль

Материал из Altermed Wiki
Перейти к навигации Перейти к поиску
Источник статьи: Неврология — национальное руководство 2018[1]

Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ), или абузусная головная боль, в МКГБ-3 описывается как «цефалгия, возникающая более 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев, развивающаяся в результате регулярного избыточного применения препаратов для купирования головной боли» (чаще 10-15 дней в месяц, в зависимости от вида препарата); как правило, является осложнением предшествующей первичной головной боли (мигрени или головной боли напряжения) и облегчается после отмены препарата(ов) злоупотребления.

Абузусная головная боль занимает как бы промежуточное положение между вторичными и первичными головными болями: с одной стороны, эта форма является осложнением первичных форм головной боли, с другой ‒ относится к вторичным цефалгиям ‒ головным болям, связанным с различными веществами или их отменой (раздел 8 МКГБ-3). Кроме того, наряду с хронической головной болью напряжения и хронической мигренью абузусная головная боль является одной из форм хронической ежедневной головной боли.

Установлено, что лекарственно-индуцированная головная боль может возникать при злоупотреблении любыми препаратами, купирующими головную боль. К числу потенциально опасных медикаментов относятся: комбинированные анальгетические препараты, производные эрготамина, опиоиды, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), а также специфические препараты для купирования приступов мигрени ‒ триптаны. Среди всех видов лекарственно-индуцированной головной боли наибольшее клиническое значение в России принадлежит «головной боли при избыточном применении анальгетиков или комбинированных анальгетиков» (то есть комбинации анальгетиков с кодеином, кофеином и т.д.). Лекарственный абузус ‒ основной фактор трансформации эпизодической цефалгии в хроническую.

Эпидемиология

Лекарственно-индуцированная головная боль занимает третье место по частоте после головной боли напряжения и мигрени. Распространенность в популяции составляет около 1-2% у взрослых и 0,5% у лиц юношеского возраста; среди всех видов цефалгий частота лекарственно-индуцированной головной боли достигает 15-20%, а среди пациентов специализированных центров головной боли ‒ 10%. Лекарственно-индуцированная головная боль чаще встречается у женщин (М:Ж=1:3-5).

Этиология и патогенез

Лекарственно-индуцированная головная боль может возникать при злоупотреблении любыми препаратами, купирующими головную боль. Для определения «злоупотребления/абузуса» важны такие понятия, как «продолжительность приема препарата» и «количество дней с лечением в неделю». Важным является не только число доз обезболивающих в месяц, но и частота их приема. Чередование периодов частого применения препарата с относительно продолжительными периодами без лечения гораздо реже приводит к формированию абузусной головной боли. Основную группу риска по развитию лекарственно-индуцированной головной боли составляют пациенты с частотой приступов головной боли (болевых дней) 10 и более в месяц.

Обычно пациенты с лекарственно-индуцированной головной болью исходно имеют эпизодическую мигрень или эпизодическую головную боль напряжения, затем происходит учащение болевых эпизодов. В роли факторов хронизации чаще всего выступают эмоциональный стресс, развитие депрессии и тревоги, присоединение другого болевого синдрома. Нарастание частоты болевых приступов ведет к увеличению приема обезболивающих, что в конце концов приводит к ежедневному и многократному приему препаратов. С течением времени облегчение от обезболивающих становится преходящим и неполным, что вынуждает пациентов вновь и вновь принимать лекарства.

Показано, что аффективные расстройства, в первую очередь депрессия, способствуют развитию психологической зависимости от лекарств. Злоупотребление медикаментами чаще обнаруживается у лиц с депрессией, чем без нее. Лекарственно-индуцированная головная боль также коморбидна с тревогой, обсессиями и компульсиями, катастрофизацией, психологической зависимостью.

В числе дополнительных факторов, способствующих развитию злоупотребления лекарственными средствами, можно назвать:

  • прием анальгетика «впрок» с целью предотвратить появление головной боли, обусловленный страхом/ тревогой перед возможной болью;
  • появление более сильной боли при попытке отмены обезболивающих препаратов;
  • прием обезболивающих препаратов по другим показаниям (например, пациент с мигренью регулярно принимает анальгетики по поводу артрита, боли в спине или зубной боли);
  • другие зависимости (например, злоупотребление алкоголем или наркотиками).

С течением времени и увеличением частоты атак у пациентов с лекарственно-индуцированной головной болью формируется дисфункция ноцицептивных систем мозга: сенситизация периферических и активация «немых» ноцицепторов тригемино-васкулярной системы, гиперчувствительность нейронов ядра тройничного нерва, а также недостаточность нисходящих ингибиторных (антиноцицептивных) путей. В качестве одного из ведущих механизмов формирования лекарственно-индуцированной головной боли обсуждается феномен гипералгезии, возникающей на фоне длительного приема обезболивающих препаратов. Нейрохимическими коррелятами сенситизации служат повышение уровня глутамата, субстанции Р, кальцитонин-ген-родственного пептида, нейрокинина А, нейротрофического фактора роста. Важная роль принадлежит также активации NMDA-рецепторов и повышению уровня глутамата.

Классификация и клинические варианты

В МКГБ-3 лекарственно-индуцированная головная боль описывается в п. 8.2 раздела 8 «Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой» и подразделяется на подтипы в зависимости от препарата(ов), вызвавших абузус («виновные» препараты, или препараты злоупотребления).

Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов (МКГБ-3, 2018)
Форма лекарственно-индуцированной головной боли Число дней приема препарата в месяц
8.2.1. Головная боль, связанная с избыточным приемом эрготамина Регулярный прием эрготамина более 10 дней в месяц в течение более 3 месяцев
8.2.2. Головная боль, связанная с избыточным приемом триптанов Регулярный прием одного или более препарата группы триптанов более 10 дней в месяц в течение более 3 месяцев
8.2.3.1. Головная боль, связанная с избыточным приемом парацетамола Регулярный прием парацетамола более 15 дней в месяц в течение более 3 месяцев
8.2.3.2. Головная боль, связанная с избыточным приемом ацетилсалициловой кислоты Регулярный прием ацетилсалициловой кислоты более 15 дней в месяц в течение более 3 месяцев
8.2.3.3. Головная боль, связанная с избыточным приемом других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) Регулярный прием одного или более НПВС более 15 дней в месяц в течение более 3 месяца
8.2.4. Головная боль, связанная с избыточным приемом опиоидов Регулярный прием одного или более опиоидов более 10 дней в месяц в течение более 3 месяцев
8.2.5. Головная боль, связанная с избыточным приемом комбинированных анальгетиков Регулярный прием одного или более комбинированных анальгетиков более 10 дней в месяц в течение более 3 месяцев
8.2.6. Головная боль, связанная с избыточным приемом препаратов нескольких классов, однако без злоупотребления по отдельным препаратам Регулярный прием любой комбинации эрготамина, триптанов, простых анальгетиков, НПВС и комбинированных анальгетиков более 10 дней в месяц в течение более 3 месяцев без злоупотребления отдельным препаратом или классом препаратов
8.2.7. Головная боль, связанная с избыточным приемом препаратов нескольких классов Регулярный прием любой комбинации эрготамина, триптанов, простых анальгетиков, НПВС и комбинированных анальгетиков более 10 дней в месяц в течение более 3 месяцев, сложно установить состав, количество и паттерн принимаемых препаратов
8.2.8. Головная боль, связанная с избыточным приемом других препаратов Регулярный прием других препаратов более 10 дней в месяц в течение более 3 месяцев

Клиническая картина

Клиническая картина лекарственно-индуцированной головной боли напоминает головную боль напряжения и проявляется почти ежедневными тупыми болями во всей голове давящего или сжимающего характера незначительной или умеренной интенсивности. В отличие от головной боли напряжения наибольшая сила боли отмечается, как правило, в утренние часы (как синдром отмены после ночного перерыва в приеме обезболивающих); нередко головные боли пробуждает пациентов от ночного сна, вынуждая принимать обезболивающий препарат.

Лекарственно-индуцированная головная боль может иметь разнообразные клинические проявления у разных пациентов даже на протяжении суток, от мигренеподобных до присущих головной боли напряжения. Типичны жалобы на ощущение усталости, дурноты, снижение работоспособности, трудности концентрации внимания, раздражительность, нарушения сна; возможен страх появления или усиления боли, что заставляет пациентов принимать анальгетики «впрок».

Значительное усиление болевых ощущений может происходить при малейшей физической или интеллектуальной нагрузке, а также в случаях, когда прием препаратов прерывают. Обезболивающие препараты вызывают преходящее и обычно неполное облегчение цефалгии, что вынуждает пациентов вновь и вновь принимать лекарства.

У пациентов с мигренью на фоне постоянной тупой боли несколько раз в месяц могут возникать более или менее типичные приступы мигрени: сильная пульсирующая односторонняя боль, сопровождающаяся тошнотой/рвотой, чувствительностью к звукам и свету (хроническая мигрень).

Дифференциально-диагностические мероприятия

Диагностика лекарственно-индуцированной головной боли является клинической и основывается на анализе характера головной боли, анамнеза (исходного типа цефалгии) и сведений о числе и кратности приема обезболивающих препаратов. Дневник головной боли существенно облегчает получение необходимой информации. Поскольку методов обследования, подтверждающих диагноз лекарственно-индуцированную головную боль, не существует, направление пациентов на дополнительные исследования нецелесообразно.

После установления исходного типа цефалгии и выявления факта абузуса необходимо соотнести клинические проявления с диагностическими критериями лекарственно-индуцированной головной боли. При соблюдении этих критериев следует установить два диагноза, например «Хроническая мигрень без ауры. Лекарственно-индуцированная головная боль, связанная с избыточным применением триптанов» или «Хроническая головная боль напряжения с дисфункцией перикраниальных мышц. Лекарственно-индуцированная головная боль, связанная с избыточным применением комбинированных анальгетиков».

Поскольку одним из факторов, усиливающих лекарственный абузус, может быть прием обезболивающих препаратов по другим показаниям (боли в спине, артралгии, цервикалгии, мышечные боли), при беседе с пациентом необходимо расспросить его о возможных болевых синдромах другой локализации и применяемом лечении.

Дифференциальная диагностика при наличии у пациента лекарственного абузуса нередко представляет трудности. Чаще всего приходится дифференцировать лекарственно-индуцированную головную от хронической головной боли напряжения и хронической мигрени. Наличие в анамнезе типичных эпизодических приступов мигрени или головной боли напряжения указывает на исходный тип головной боли, а злоупотребление препаратами в течение последних месяцев или лет позволяет предположить, что трансформация эпизодической формы головной боли в хроническую произошла под влиянием абузуса, и заподозрить лекарственно-индуцированную головную боль.

Среди вторичных цефалгий схожая с лекарственно-индуцированной головной болью картина наблюдается при синдромах низкого ликворного давления (спонтанная или посттравматическая ликворея) и повышенного ликворного давления без отека диска зрительного нерва. Следует также исключать и более редкие причины, например головная боль, связанные с патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носа, синусов, зубов, полости рта. Цефалгии, схожие с лекарственно-индуцированной головной болью, встречаются у пациентов с закрытоугольной глаукомой и другими заболеваниями глаз, а также при патологии краниоцервикального перехода (аномалия Киари и др.).

Диагностические критерии

8.2 Лекарственно-индуцированная головная боль — диагностические критерии

A. Головная боль, возникающая более 15 дней в месяц у пациента, исходно имеющего головную боль.
B. Регулярное на протяжении более чем трех месяцев злоупотребление одним или более препаратами для купирования острого приступа и/или симптоматического лечения головной боли.
C. Головная боль не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3.

Головная боль при избыточном применении триптанов

A. Головная боль, отвечающая критериям 8.2 Лекарственно-индуцированная головная боль. B. Регулярный прием одного или более триптанов в любых лекарственных формах в течение более 10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев.

Головная боль при избыточном применении комбинированных анальгетиков

A. Головная боль, отвечающая критериям 8.2 Лекарственно-индуцированная головная боль. B. Регулярный прием одного или более комбинированных анальгетиков в течение более 10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев.

Лечение

Ведение пациентов с лекарственно-индуцированной головной болью является комплексным. Важнейшая роль принадлежит поведенческой терапии. Первой и необходимой мерой является разъяснение пациенту причины головной боли, то есть взаимосвязи между регулярным приемом обезболивающих препаратов и возникновением цефалгии. Необходимо, во-первых, объяснить пациенту, что «лечение», которое он принимает от своей головной боли, по существу служит ее причиной, во-вторых, разъяснить, что единственный путь к облегчению головной боли ‒ отмена препарата(ов) злоупотребления.

Лечение лекарственно-индуцированной головной боли следует начинать сразу после ее выявления. Прогноз заболевания зависит от длительности злоупотребления препаратами. Основные цели ведения пациентов с абузусной головной болью включают:

  1. отмену «виновного» препарата(ов);
  2. при необходимости дезинтоксикацию;
  3. подбор альтернативного препарата для купирования головной боли;
  4. уточнение характера первичной формы головной боли (мигрень или головная боль напряжения);
  5. профилактическую медикаментозную терапию лекарственно-индуцированной головной боли и первичной формы головной боли;
  6. профилактику рецидива.

Отмена препарата злоупотребления

Основной метод лечения лекарственно-индуцированной головной боли ‒ полный отказ от приема «виновного» препарата(ов) или существенное снижение его (их) потребления. Отмену неопиоидных анальгетиков и триптанов можно проводить в амбулаторных условиях, тогда как отмена опиоидов, барбитурат- и бензодиазепин-содержащих анальгетиков должна проводиться в условиях стационара/дневного стационара. Отмена неопиоидных анальгетиков и триптанов может проводиться одномоментно, отмену опиоидов, барбитурат- и бензодиазепин-содержащих анальгетиков лучше проводить постепенно. При отмене часто возникают «симптомы отмены» (усиление головной боли, тошнота, рвота, артериальная гипотензия, тахикардия, нарушения сна, беспокойство, тревожность, раздражительность), которые отмечаются со 2-х по 10-е сутки, но могут сохраняться до 4 недель. Для их коррекции применяют детоксикацию.

Подбор альтернативного препарата для купирования головной боли

Подбор альтернативного препарата для купирования головной боли необходим для сохранения возможности купирования болевых эпизодов после отмены «виновного» препарата. Препарат злоупотребления следует заменить на обезболивающее средство другой фармакологической группы, а при неэффективности ‒ на другой препарат той же фармакологической группы.

В качестве симптоматических средств для облегчения головной боли отмены возможно использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) длительного действия напроксена (500 мг/сут) или флупиртина (300 мг/сут) в течение 3-4 недель. При тошноте/рвоте: метоклопрамид 10-20 мг внутрь, внутримышечно или в свечах. В период отмены и лечения лекарственно-индуцированной головной боли суммарное количество любых обезболивающих не должно превышать 8-10 доз в месяц, а в идеале должно быть сведено к минимуму (до 3-5 доз в месяц).

Детоксикация

Лечение симптомов отмены: позволяет быстро (в течение 7-10 дней) уменьшить клинические проявления лекарственно-индуцированной головной боли, в том числе симптомы периода отмены. Ниже приведена схема детоксикации:

  • кортикостероиды: дексаметазон раствор для инъекций 4-8 мг на 200,0-400,0 физ. р-ра внутривенно капельно 7-10 дней или преднизолон внутрь (1 г на кг веса: в среднем 60 мг в сутки с постепенным снижением дозы на 1-2 таблетки каждые 3 дня в течение 1-2 недель вплоть до отмены ‒ 7 дней;
  • амитриптилин 2,0 мл на 100 мл физ. р-ра внутривенно капельно 7 дней;
  • регидратация ‒ потребление жидкости не менее 2 л в сутки, инфузии физ. р-ра ‒ 200,0-400,0 мл/ сут.

Другие подходы к лечению лекарственно-индуцированной головной боли включают применение бензодиазепинов (клоназепам) и нейролептиков (хлорпромазин).

Профилактическая терапия

Выбор профилактического лечения при лекарственно-индуцированной головной боли зависит от исходной формы цефалгии. Для ее уточнения необходим тщательный анализ анамнестических сведений в начале заболевания. После установления исходной формы головной боли ‒ головная боль напряжения или мигрень ‒ одновременно с отменой «виновного» препарата и детоксикацией следует начать профилактическую терапию. Наиболее эффективными у пациентов с головной болью напряжения, сочетанной с лекарственно-индуцированной головной болью, является курс амитриптилина (25-75 мг в сутки в течение 2-4 мес); у пациентов с хронической мигренью, сочетанной с лекарственно-индуцированной головной болью, (особенно с триптановым абузусом) доказанной эффективностью обладают топирамат (50-200 мг) и onabotulinumtoxin A (по протоколу PREEMPT).

Наряду с медикаментозными для лечения лекарственно-индуцированной головной боли могут применяться и нелекарственные методы: релаксационная терапия, метод биологической обратной связи (БОС), когнитивно-поведенческая психотерапия.

Подходы к лечению лекарственно-индуцированной головной боли
Уровень доказательности B Уровень доказательности C Мнение экспертов
  • Совет по прекращению приема абузусного препарата, обучение пациента.
  • Преимущества отмены в условиях стационара.
  • Профилактическое лечение топираматом.
  • Профилактическое лечение онаботулотоксином A.
  • Кортикостероиды для лечения головной боли отмены.
  • Начало профилактической терапии с первого дня отмены абузусного препарата
  • Преимущество одномоментной отмены абузусного препарата за исключением барбитуратов, бензодиазепинов, опиоидов.
  • Отмена барбитуратов, бензодиазепинов, опиоидов в условиях стационара.
  • Длительное наблюдение пациентов после периода отмены, профилактика рецидива.

Прогноз

Каждый пациент, которому проводится отмена препарата, нуждается в динамическом наблюдении с целью эмоциональной поддержки и оценки эффективности. Нормализация состояния после отмены «виновного» препарата и лечения абузуса может занять 12 недель и более. У большинства больных восстановление исходного типа головной боли наблюдается в срок до двух месяцев.

К сожалению, большинство пациентов через какое-то время возобновляют прием обезболивающих. Показано, что рецидив абузусной головной боли в течение последующих пяти лет отмечается у 40% пациентов, этот риск наиболее высок в течение первого года после отмены препарата злоупотребления. Поэтому большинство пациентов требуют длительного наблюдения даже после успешного лечения абузуса. Желательно максимально отсрочить возврат к приему абузусного препарата. При необходимости препарат можно вновь с осторожностью начать принимать через 2 месяца. Важно предупредить пациента о вероятности возвращения абузусной головной боли и разъяснить ему необходимость строго контролировать количество обезболивающих препаратов (не более 8-10 доз в месяц).

Примечания

  1. Осипова В.В., Табеева Г.Р., Сергеев А.В., Ковалева И.Ю. Первичные головные боли // Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.