Расспрос (опрос) — различия между версиями

Материал из Altermed Wiki
Перейти к: навигация, поиск
(Чувство жара)
(Наружные состояния)
Строка 582: Строка 582:
  
 
===== Наружные состояния =====
 
===== Наружные состояния =====
 +
 +
:''Основная статья: '''[[Наружное состояние]]'''''
  
 
====== Непереносимость холода ======
 
====== Непереносимость холода ======

Версия 14:41, 14 июля 2019

Содержание

В конвенциональной медицине

Источник раздела: Пропедевтика внутренних болезней[1]

Специальные исследования показали, что в терапевтических отделениях диагноз в 80% случаях устанавливают уже на этапе расспроса, с которого обычно начинается обследование больного. Во время беседы у врача должно появиться предположение о возможном заболевании или клиническом синдроме, что делает дальнейший расспрос и обследование уже более целенаправленными. Ниже приведены только общие сведения, касающиеся расспроса.

Результат расспроса больного — анамнез, поэтому довольно часто в качестве синонима термина «расспрос» применяют термин «сбор анамнеза». Таким образом, анамнез (греч. anamnesis — воспоминание) — совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц.

Изучение анамнеза, как и расспрос в целом, — не просто перечень вопросов и ответов на них. От стиля беседы врача и больного зависит та психологическая совместимость, которая во многом определяет конечную цель — облегчение состояния пациента.

Исторические сведения

Расспрос как один из важных методов диагностики был возведён в ранг основополагающего диагностического приёма Григорием Антоновичем Захарьиным — одним из выдающихся российских клиницистов, чей приоритет в этой области признан во всём мире. В предисловии к французскому переводу лекций Г.А.Захарьина крупный французский клиницист Анри Юшар напишет: «Слава этого метода и широкое его использование были обусловлены не только его простотой и логичностью, щажением больного, но также большой практичностью и свойством этого метода выявлять начальные изменения…»

Этиологию болезни, результаты тщательного изучения среды, окружающей больного, во многом можно уточнить за счёт детализации расспроса как самого больного, так и его родственников. Профессиональные факторы, особенности образа жизни, привычки (например, пристрастие к чаю или кофе), степень физической активности и сейчас, как и во времена Г.А.Захарьина, входят в обязательный перечень выясняемых врачом обстоятельств, важных для понимания сущности болезни у конкретного пациента.

Основные составляющие расспроса

Знакомство с больным начинается с уточнения его анкетных данных: фамилия, имя и отчество, возраст, профессия, место работы. Желательно также уточнить этническую принадлежность, поскольку некоторые заболевания чаще возникают у лиц определённых национальностей.

Расспрос складывается последовательно из следующих частей.

  • Жалобы.
  • Анамнез болезни (anamnesis morbi) — история настоящего заболевания.
  • Анамнез жизни больного (anamnesis vitae).

Нередко к расспросу приходится возвращаться (и неоднократно) в процессе дальнейшего наблюдения и общения с бальным, особенно в связи с результатами проводимого обследования, а также потому, что расспрос должен касаться не только ощущений больного в настоящее время, но и имевших место в прошлом. Не каждый больной может достаточно точно описать детали своих ощущений, вспомнить, что было ранее, по памяти восстановить последовательность событий, их взаимосвязь, поэтому следует с самого начала оценить личность больного и его способность адекватно отвечать на поставленные вопросы.

Цели изучения анамнеза больного

  • Получение информации, необходимой для диагностики.
  • Оценка вероятной тяжести заболевания.
  • Установление других возможных источников информации (родственники, другие врачи и т.п.).
  • Установление доверительных взаимоотношений с больным.
  • Оценка личности больного и его отношения к болезни (внутренняя картина болезни).

Жалобы

Беседа с больным начинается с вопросов о жалобах. Ниже приведены наиболее типичные варианты вопросов врача к больному.

  • Что вас беспокоит?
  • Что привело вас к доктору или в больницу?
  • Какие у вас проблемы со здоровьем?

Желательно дать самому больному возможность высказаться по этому поводу в удобной для него форме.

Детализация жалоб

Нередко из-за недостатка внимания к своему здоровью или вследствие других обстоятельств пациент называет далеко не все неприятные, в том числе болезненные ощущения. Поэтому врач должен уточнить жалобы с помощью дополнительных вопросов, обращая особое внимание на период, предшествующий обращению больного к врачу, причины и цель обращения. Ниже приведены примеры детализации жалоб на неприятные ощущения или неясный дискомфорт.

  • В какой области возникают неприятные ощущения?
  • С чем связаны неприятные ощущения?
  • Есть ли что-нибудь определенное, что предшествует неприятным ощущениям? После чего возникают неприятные ощущения?
  • Как меняются неприятные ощущения: они нарастают или уменьшаются?
  • Какие факторы влияют на течение? Что-нибудь усиливает либо уменьшает боли или дискомфорт?

Понятие об основных и дополнительных жалобах

Значимость той или иной жалобы часто бывает трудно оценить сразу. К главным (основным) жалобам принято относить те, которые имеют для больного наибольшее значение (т.е. наиболее субъективно значимы). Зачастую неприятные ощущения, даже выраженные весьма резко и эмоционально окрашенные, не имеют прямого отношения к основному заболеванию. Однако в типичных случаях главные жалобы с детальным их уточнением имеют решающее диагностическое значение.

После рассказа больного о своих жалобах необходимо начать активный расспрос о тех жалобах, которые пациент мог не назвать (случайно или преднамеренно). Например, повышенное артериальное давление (АД) может не беспокоить больного, адаптировавшегося к артериальной гипертензии. Тем не менее больной в большинстве случаев имеет представление о наиболее типичных для него повышенных значениях АД, Не следует забывать задавать вопросы о наличии общих проявлений болезни: слабости, лихорадки, озноба, головных болей, раздражительности, расстройствах аппетита, жажды, потери массы тела и пр.

В момент обследования больные могут и не предъявлять каких-либо жалоб, чувствуя себя здоровыми. К врачу их приводят, например, обнаруженное окружающими изменение цвета кожи, например желтуха, выявленные при диспансерном или «случайном» обследовании изменения на рентгенограмме лёгких, появление белка или глюкозы в моче.

Врач должен проанализировать, осмыслить жалобы и составить конкретные предположения о характере заболевания. Дальнейшее изучение анамнеза и объективное обследование дают важную дополнительную информацию, позволяющую подтвердить эти предположения или сделать новые заключения.

Боль как наиболее частая жалоба

Боли занимают особое место среди жалоб. При наличии жалобы на боли следует обращать внимание на следующие детали.

  • Локализация болей.
  • Возможный приступообразный характер болей и длительность приступа.
  • Время появления и возможная причина.
  • Интенсивность болей.
  • Факторы, усиливающие или снимающие болевые ощущения.
  • Иррадиация — распространение болевых ощущений.

Особенно важна связь болей с функциональной нагрузкой на тот или иной орган. Так, при болях за грудиной ишемического происхождения (стенокардия) или в области сердца (кардиалгия) важно установить провоцирующее влияние физической нагрузки и быстрое их уменьшение в покое и после приёма нитроглицерина. При болях в надчревной области (подозрение на язву желудка) необходимо уточнить их связь с приёмом пищи, например появление спустя 30 мин или 1,5~2 ч после еды (во время максимальной интенсивности процесса пищеварения) или натощак и уменьшение их интенсивности после приёма пищи.

Анамнез настоящего заболевания

История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi) тесно переплетается с изучением жалоб больного. Уточнению анамнеза настоящего заболевания способствует выяснение следующих моментов.

  • Время начала заболевания. «С какого времени считаете себя больным?» — нередко именно этот вопрос задают первым. Врач с помощью больного должен стремиться проследить развитие болезни от появления первых признаков до настоящего времени.
  • Периоды обострений, их частоту.
  • Возможные причины, вызвавшие, по мнению больного, заболевание или его обострение (перенесённая инфекция, погрешности в диете, инсоляция, охлаждение).
  • Результаты проводившегося ранее обследования, в том числе по выпискам из историй болезни.
  • Результаты проводившегося ранее лечения (в том числе по историям болезни), препараты, которые больной принимал ранее и принимает сейчас (названия, эффективные дозы, побочные действия, переносимость, аллергические проявления, эффект проводимой терапии).
  • Наличие инвалидности и её давность.

Нередко, особенно при неясном диагнозе, приходится возвращаться к истории настоящего заболевания, что в ряде случаев позволяет получить новую информацию, которая может стать решающей.

Анамнез жизни

История жизни (anamnesis vitae) включает сведения общего характера: место рождения, образование, место и условия жизни в прошлом и в настоящем, материальная обеспеченность, семейное положение; кроме того, необходимо получить сведения об интересах, увлечениях, привычках (в первую очередь вредных), проведении отдыха, степени физической активности.

Перенесённые заболевания

Необходимо расспрашивать не только о перенесённых заболеваниях, но и об их течении. При этом возможно выявление хронических патологических процессов, имеющих значение для больного и в настоящее время, поэтому информацию о них следует перенести в другой раздел анамнеза — историю настоящего заболевания (anamnesis morbi). Следует отдельно расспросить о перенесённых операциях, осложнениях в пред- и послеоперационном периодах. Необходимо выяснить наличие периодов пребывания пациента в странах с непривычным для него климатом и условиями жизни (например, тропики), что важно в связи с возможностью возникновения паразитарных инвазий.

В истории болезни должны быть записаны ответы (как положительные, так и отрицательные) на следующие пять вопросов относительно перенесённых болезней и состояний.

  1. Есть ли какая-либо аллергия (особенно на лекарственные средства)?
  2. Ставили ли вам когда-нибудь диагноз «туберкулёз»?
  3. Ставили ли вам когда-нибудь диагноз «гепатит»? (Если больной отрицательно отвечает на этот вопрос, необходимо расспросить о перенесённой желтухе.) При положительном ответе на вопрос о перенесённом гепатите («желтухе») необходимо выяснить возможный источник инфицирования. Если выявить его не удаётся, особенно у больных молодого возраста, необходимо исключить парентеральное введение наркотических средств.
  4. Проводились ли вам переливания крови, в том числе в связи с кровотечениями, операциями и их осложнениями? (Это важно с позиций возможного инфицирования вирусами гепатита B и C — причины поражения не только печени, но и многих других органов.)
  5. Вопрос о перенесённых венерических заболеваниях необходимо задавать с особой деликатностью, иначе больной может дать отрицательный ответ, даже если в прошлом он обращался к венерологам.

Аллергологический анамнез

Источник раздела: Пропедевтика внутренних болезней[2]

Учитывая, что у больных и даже у практически «здоровых» лиц нередко встречается патологически повышенная, или извращенная, реакция иммунной системы — аллергия (в патогенезе ряда заболеваний внутренних органов она играет существенную роль), обязательно следует собрать аллергологический анамнез. Узнают, не было ли в прошлом у больного (а также у его родственников) аллергических реакций на пищевые продукты (клубника, яйца, крабы и т. д.), какие-либо лекарственные препараты, парфюмерные изделия, цветочную пыльцу и т. д. Аллергические реакции могут быть крайне разнообразными — от вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке до анафилактического шока.

Наследственный анамнез

Наследственные факторы могут предрасполагать к развитию заболевания. Эта предрасположенность реализуется под влиянием внешних воздействий, выступающих в роли провоцирующих факторов. Сведения о болезнях и причинах смерти родителей и близких родственников могут быть ценными для диагностики и особенно прогноза. Существенное значение имеет, например, заболевание или смерть одного из родителей в относительно молодом возрасте от ишемической болезни сердца (ИБС) или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), а также наличие у родственников следующих наиболее распространённых заболеваний.

  • Артериальная гипертензия.
  • Сахарный диабет.
  • Атеросклеротическое поражение сосудов с развитием ишемии (ИБС, ишемические поражения нижних конечностей и пр.; у больного следует также расспросить относительно повышения содержания в крови у родственников липидов).
  • Алкоголизм, туберкулёз.
  • Психические расстройства (в том числе депрессивные).
  • Злокачественные опухоли (рак кишечника, яичника, лёгких).

Болезнь может проявляться только у родственников одного пола. Так, гемофилией болеют только мужчины, но заболевание передаётся от деда к внуку только через клинически здоровую дочь.[3]

Профессиональный анамнез

При оценке профессионального анамнеза в первую очередь необходимо обратить внимание на возможные профессиональные вредности, а также на наличие клинических проявлений, подобных тем, которые обнаружены у больного, также и у других работников данного производства. Среди профессиональных факторов учитывают:

  • вдыхание пыли (в том числе содержащей двуокись кремния, асбест и пр.);
  • воздействие свинца, ртути, паров растворителей, окиси углерода, бериллия;
  • вибрацию;
  • лучевую нагрузку;
  • другие факторы профессиональной вредности, относительно которых больные обычно хорошо осведомлены.

При этом следует уточнять наличие мер защиты, проведение профилактических мероприятий и периодических медицинских осмотров, их полноту и результаты.

Вредные привычки и пристрастия

Особое значение имеет оценка образа жизни, а также так называемых вредных привычек, к которым относят употребление алкоголя, курение и становящееся всё более актуальным употребление наркотических веществ.

Курение (возраст начала курения, количество выкуриваемых в день сигарет) больные обычно характеризуют достаточно чётко. Однако количество употребляемого алкоголя часто преуменьшается, а употребление наркотиков замалчивается вовсе. В связи с этим следует дополнительно расспросить родственников и близких больного. Для выявления злоупотребления алкоголем необходимо обратить внимание на наличие «маркёров» (в том числе при оценке внешнего вида больного), а также на результаты специального психологического теста (вопросника CAGE), включающего четыре вопроса:

  1. Возникало ли у вас ощущение того, что следует сократить употребление спиртных напитков?
  2. Возникало ли у вас чувство раздражения, если кто-то из окружающих (друзья, родственники) говорил вам о необходимости сократить употребление спиртных напитков?
  3. Испытывали ли вы когда-нибудь чувство вины, связанное с употреблением спиртных напитков?
  4. Возникало ли у вас желание принять спиртное на следующее утро после эпизода употребления алкоголя?

Чувствительность и специфичность теста составляют чуть менее 70%; положительный ответ на три или четыре вопроса позволяет с высокой степенью вероятности заподозрить алкогольную зависимость.

Для выявления наркотической зависимости одного лишь сбора анамнеза недостаточно. Особенно важен осмотр наиболее частых мест инъекций наркотических средств. Также не следует забывать о пристрастии к кофе или чаю — в ряде случаев пациенты употребляют чрезмерное количество кофе или чая в небольшом объёме воды.

Сведения о функциях половой системы

Женщин расспрашивают об особенностях менструального цикла (времени начала менструаций, регулярности, обильности, болезненности, длительности), течения беременностей (количестве, исходах) и родов, времени прекращения менструаций — менопаузе[4] — и сопутствующих ей проявлениях («приливы», проявления невроза). Эти данные имеют значение для объяснения некоторых симптомов, в частности болей в сердце (кардиалгий). Следует расспросить о способах контрацепции, в частности о приёме пероральных контрацептивов, поскольку известна возможность серьёзных осложнений при их использовании.

Возможные половые дисфункции у мужчин и связанный с ними выраженный психологический дискомфорт могут приводить к возникновению или обострению самых различных расстройств.

Сведения об условиях жизни

Для понимания природы болезни важно выяснение условий жизни больного. Необходимо уточнение следующих моментов.

  • Жилищно-бытовые условия (низкая температура и повышенная влажность в помещении провоцируют заболевания дыхательной системы: туберкулёз, обострение бронхиальной астмы и пр.).
  • Особенности питания — ограничение приёма продуктов, содержащих в достаточном количестве белки, жиры, углеводы; использование различных «диет», «пищевых добавок». У одиноких больных пожилого возраста стремление к экономии и затруднения при самостоятельном посещении магазинов или рынков часто приводят к неполноценному питанию.
  • Финансово-экономические условия важно учитывать не только для выявления неполноценности питания, но также для оценки лекарственного лечения, в частности использования препаратов, имеющих высокую стоимость, что диктует необходимость подбора препаратов, которые больной сможет приобретать постоянно.
  • Уровень физической активности — важный фактор, влияющий на течение болезни; его необходимо учитывать при дальнейшей оценке состояния больного (вынужденное уменьшение физических нагрузок из-за появления одышки или загрудинных болей), а также при разработке соответствующих рекомендаций по изменению образа жизни.

Важно выяснить семейное положение больного, отношения в семье. Следует уточнить, кто ведёт хозяйство, оказывает больному помощь в быту в случае необходимости.

Психологическое состояние больного

При оценке психологического состояния больного следует обратить внимание на манеру поведения (заторможенность или, наоборот, возбуждение, многословие), реакцию больного на различные виды психологического стресса, в том числе на настоящее заболевание — вызывает ли оно излишний страх и опасение неблагоприятного прогноза или, наоборот, имеет место недооценка серьёзности ситуации, что может привести к нарушениям режима, неаккуратному приёму лекарственных препаратов или даже его прекращению.

Желательно стремиться к максимально откровенной беседе с больным, создавая одновременно психологическую атмосферу доверия, а также уверенности больного в необходимости и важности проводимых диагностических и лечебных мероприятий.

Особая проблема — отношения больного со студентом-медиком, которому поручена курация. В любом случае даже короткая встреча должна начинаться со знакомства, выяснения имени и отчества, основных сведений о больном, его жалоб, а также (хотя бы кратко) — и анамнеза заболевания. Затем необходимо провести физическое обследование, иногда избирательно того или другого органа. Больной должен видеть в студенте одного из медиков, которые стремятся ему помочь, несмотря на возникающие при этом определённые неудобства.

Опрос в китайской медицине

Источник раздела: Основы китайской медицины[5]

Суть диагностики путем опроса

Выделяют два типа опроса: общий и специфический.

Общий опрос — это беседа между доктором и пациентом, целью которой является обсуждение того, как возникла существующая проблема, обсуждение условий жизни и работы пациента, эмоциональных и семейных обстоятельств. Целью изучения этих сторон жизни пациента, конечно же, является поиск причины или причин болезни, в большей мере, чем идентификация паттерна; поиск причины заболевания является важным для того, чтобы пациент и доктор смогли выявить причины болезни, а в дальнейшем — исключить или минимизировать их.

Целью специфического опроса является выявление превалирующего паттерна или паттернов дисгармонии по любому из существующих типов идентификации паттернов (то есть по Внутренним Органам, по каналам, по Четырем Уровням и т.д.).

Не следует смешивать два этих аспекта друг с другом: расспрос о ситуации в семье пациента, условиях работы и взаимоотношениях дают нам идею о причинах болезни, а не о паттерне дисгармонии.

Два аспекта опроса:
  • общий опрос: о стиле жизни, работе, эмоциях, диете и т.д. — для определения причины болезни;
  • специфический опрос: о клинических проявлениях — для определения паттерна дисгармонии.

Во время опроса мы задаем вопросы о многих симптомах, которые могут и не иметь отношения к существующей проблеме; мы делаем это, чтобы найти паттерн (или паттерны) дисгармонии, которые лежат в основе существующей проблемы.

Не все симптомы и признаки подойдут под один паттерн, на самом деле большинство пациентов страдают от дисгармонии, в основе которой — два и более связанных между собой паттерна.

Природа «симптомов» в китайской медицине

Диагностика путем опроса основана на фундаментальном принципе того, что симптомы и признаки отражают состояние Внутренних Органов и каналов. Концепция симптома и признака в китайской медицине гораздо шире, чем в западной медицине. В то время как в западной медицине под симптомами понимается перечень субъективных и объективных проявлений болезни, в китайской медицине это понятие обозначает множество проявлений как часть общей картины, и многие из них могут быть не связаны с собственно болезнью. Китайская медицина использует не только «симптомы и признаки», а также целый ряд других проявлений для формирования картины дисгармонии, имеющей место у конкретного больного. Поэтому опрос выходит далеко за пределы лишь симптомов и признаков, относящихся к заявленной проблеме. Например, если пациент жалуется на эпигастральную боль, то западный врач станет задавать вопросы, связанные с этой жалобой, например, становится ли эта боль сильнее или слабее после приема пищи, или появляется ли эта боль внезапно сразу же после приема пищи, или же она появляется только через 2 часа после еды, есть ли отрыжка и т.д.

Китайский врач задаст сходные вопросы, но помимо этого он спросит еще об очень многом. Он может спросить, испытываете ли вы жажду, имеет ли место горький привкус во рту, чувствуете ли вы усталость и т.д. Многое из того, что считается симптомами и признаками в китайской медицине, в западной медицине так не расценивается. Например, отсутствие жажды (подтверждение состояния Холода), неспособность принять решение (указывает на недостаток Желчного Пузыря), нежелание говорить (указывает на недостаток Легких), склонность к вспышкам гнева (указывает на подъем Ян Печени или Огня Печени), желание лечь (говорит о слабости Селезенки); «мутные» глаза (говорят о волнении Разума и об эмоциональных проблемах), глубокая трещина по средней линии языка (говорит о склонности к глубоким эмоциональным проблемам) и т.д.

Таким образом «симптом», «признак» или клинические проявления следует рассматривать в обозначенном выше контексте.

Искусство опроса: правильные вопросы

Диагностика путем опроса крайне важна, потому что в процессе идентификации паттерна пациент выдает не всю информацию. Даже если информация полная, ее следует организовать таким образом, чтобы были видны паттерн или паттерны. Иногда отсутствие определенного симптома или признака в плане диагностики бывает определяющим моментом, а пациенты, конечно же, не станут говорить о нем, если они его не испытывают. Например, чтобы отличить между собой паттерны Жара и Холода, следует узнать, испытывает ли пациент жажду, так как отсутствие жажды будет указывать на паттерн Холода. Пациенты обычно не жалуются сами на то, что не испытывают жажды.

Искусство диагностического опроса подразумевает правильные вопросы, имеющие отношение к конкретному пациенту и его состоянию. Некоторые паттерны могут быть диагностированы только тогда, когда будут задаваться правильные вопросы; если не знать о существовании этих паттернов и не задавать соответственных вопросов, мы никогда не придем к корректному диагнозу. Так, если мы не знаем проявлений паттерна Возмущения Ци в Проходящем сосуде, очевидно, мы не сможем задавать те вопросы, которые позволят нам прийти к выявлению этого паттерна.

Опрос не должен вестись вслепую и выглядеть, как перечень традиционных вопросов; он должен вестись гибко, в виде серии вопросов, последовательность которых выстроена таким образом, что позволит нам выявить или исключить тот или иной паттерн (или несколько паттернов) дисгармонии, который пришел нам на ум в процессе обмена репликами с пациентом. Поэтому, прежде чем задать вопрос пациенту, мы должны всегда спросить себя: а почему я спрашиваю об этом? В процессе опроса мы должны постоянно пересматривать и, если надо, менять нашу гипотезу о возможном паттерне дисгармонии, стараясь выявить или исключить определенный паттерн, задавая правильные вопросы.

Проблемы терминологии при опросе

Потенциальная проблема для практикующих китайскую медицину на Западе заключается в том, что различные выражения, используемые при опросе для обозначения различных симптомов, возникли из китайского же опыта и культуры. Западный пациент может использовать собственные термины. Но эти проблемы могут быть преодолены по мере накопления практического опыта. За несколько лет практики мы можем научиться переводить китайские способы описания симптомов и находить соответствия, подходящие для западного пациента. Например, китайский пациент может неожиданно заявить, что он страдает «распирающей болью», а на английском это будет звучать, как «вздутие» или «распирание». Слова, описывающие симптом, разные, но речь идет об одном и том же симптоме. По мере наблюдения и накопления опыта мы можем постепенно составить свой «словарь» симптомов, как их описывают западные пациенты.

Помните: вопросы, задаваемые во время опроса, должны всегда следовать линии подтверждения или исключения паттерна дисгармонии.

Перевод с китайского терминов, связанных с определенными симптомами, может также стать проблемой. Традиционные термины очень богаты смысловыми значениями и иногда очень поэтичны; их невозможно перевести совершенно точно, передав все содержащиеся в них смыслы, так как западные языки не могут выразить всех нюансов, содержащихся в китайском иероглифе. Например, я перевел слово мэнь (men) как чувство сдавленности, однако анализ этого китайского иероглифа показывает, что он изображает сердце, прищемленное дверью. Это наполняет словосочетание «чувство сдавленности» метафорическим смыслом. Затрудняет адекватный перевод и культурная традиция использования этого словосочетания: в китайской традиции этот термин означает, что человек находится в депрессии, причиной которой являются эмоциональные причины. Поэтому, когда китайцу нужно сказать, что он подавлен и находится в депрессии, он скажет, что у него мэнь в груди.

Но не следует, однако, переоценивать значение терминологических проблем, причина которых кроется в культурологических различиях Китая и Запада. Довольно часто и западные пациенты говорят о своих симптомах точно также, как они описываются в китайских руководствах. Например, и от западного пациента можно услышать: «Меня очень мучает жажда, но при этом мне совсем не хочется пить».

Процедура опроса

Опрос в целом следует за осмотром цвета лица, формы тела и манеры движений, выслушивания голоса пациента и других звуков; эти этапы предшествуют опросу. Диагностический процесс начинается сразу, как только пациент вошел в кабинет врача; мы заостряем свое внимание на движениях пациента (быстры они или замедленны, например), оцениваем лицо, телосложение, чтобы определиться, к какому из типов Пяти Элементов относится пациент, оцениваем голос пациента и определяем запахи, которые исходят от него.

Можно начать беседу с вопроса о том, каковы главные проблемы пациента, которые заставили его обратиться за помощью. Можно дать пациенту возможность говорить свободно и не прерывать его. Всегда следует обращать внимание на особые выражения, которые могут быть использованы пациентом. По мере того как больной описывает свою главную или главные проблемы, следует обдумывать, какие паттерны могут вызвать эту дисгармонию, и поэтому можно начинать задавать вопросы, чтобы подтвердить или исключить ту или иную догадку.

После того как пациент закончит рассказ о своих главных проблемах, по поводу которых он или она ожидает помощи, а вы определились с кругом паттернов, которые могут соответствовать данной дисгармонии, можно продолжить задавать вопросы, следуя последовательности 10 или 16 традиционных вопросов, о которых будет сказано далее. Это делается потому, что, во-первых, ответы на эти вопросы могут определить паттерн диагностируемой дисгармонии, и, во-вторых, потому, что они могут открыть другие проблемы, которые упустил пациент.

К концу беседы можно осмотреть язык и прощупываю пульс, чтобы подтвердить диагноз паттернов дисгармонии. Однако следует знать, что диагностика по языку и пульсу не так проста: зачастую она показывает наличие тех паттернов, существование которых не было видно по симптомам и признакам. В таких случаях не следует сбрасывать со счетов находки по языку и пульсу, надо продолжить опрос, чтобы подтвердить паттерны, выявленные на языке и пульсе.

Идентификация паттернов и опрос

После того как пациент завершит описание основных проблем, мы начинаем опрос, чтобы сформировать имеющиеся симптомы и признаки в паттерны. Во время опроса мы одновременно осматриваем цвет и черты лица, глаза, проявления на лице, звук голоса, оцениваем запахи и т.д., чтобы объединить эти данные с данными опроса. Как только мы приходим к выводам о конкретном паттерне или паттернах дисгармонии у данного пациента, мы должны продолжить опрос, чтобы подтвердить или исключить паттерн, предположение о наличии которого возникает из симптомов и признаков. Например, если имеется недостаток Крови Печени, всегда нужно проверить, нет ли здесь же еще и недостатка Крови Сердца (особенно если осмотр убеждает в этом); если же имеется недостаток Печени, особенно у женщин, нужно проверить, нет ли недостатка Почек; если имеется застой Ци Печени, нужно проверить, не привело ли это к некоторому Жару; если имеется недостаток Селезенки, можно предположить недостаток Желудка, и т.д.

Диагностика по языку и пульсу: объединение с опросом

В конце опроса следует осмотреть язык и прощупать пульс: это делается не только для того, чтобы подтвердить паттерн или паттерны, о наличии которых стало известно из опроса, а еще и для того, чтобы увидеть, указывают ли язык и пульс на что-то, чего не было видно по клиническим проявлениям. Такое очень часто наблюдается в клинической практике, и в этом истинная ценность языковой и пульсовой диагностики; если же языковую и пульсовую диагностику использовать только для того, чтобы просто подтвердить предполагаемый диагноз, то они не имеют особого смысла.

Помните: язык и пульс могут указать на паттерн, который не имеет других клинических проявлений.

Очень часто язык и пульс дают дополнительную ценную информацию к находкам из опроса, и не следует ее игнорировать. Так, пациент может жаловаться на разные симптомы, по которым мы диагностировали застой Ци Печени: если же на языке имеется глубокая Трещина Сердца, то это подскажет нам, что у пациента имеется конституциональная склонность к паттернам Сердца и склонность к эмоциональным проблемам той же конституциональной природы.

Другой очень хороший пример: пульс очень слаб в обеих позициях Почек (особенно часто бывает у женщин), а у пациента нет симптомов недостатка Почек (часто — в силу молодости). В таких ситуациях все равно логично склониться к тому, что недостаток Почек имеет место.

Резюме по порядку опроса пациента

  1. Во-первых, наблюдайте за больным, когда он входит в кабинет (движения, лицо, глаза).
  2. Слушайте тон голоса.
  3. Спросите о существующей проблеме, дайте ему выговориться.
  4. Пока ведете опрос, думайте о возможных паттернах.
  5. Задавайте вопросы, нацеленные на выявление паттернов, вызвавших существующие проблемы, и постарайтесь точно определить время их появления.
  6. Задавайте вопросы, чтобы подтвердить или исключить другие паттерны.
  7. Задавайте вопросы дальше, следуя списку из 10 (16) традиционных вопросов.
  8. Расспросите о болезнях или операциях в прошлом.
  9. Посмотрите на язык и прощупайте пульс.
  10. Опросите по поводу семейных болезней, таких как астма, экзема и болезни сердца.
  11. Расспросите об эмоциональной жизни пациента и условиях работы, чтобы постараться определить причину болезни.

10 традиционных вопросов

Обычно опрос ведется согласно традиционной последовательности 10 вопросов. Эта практика восходит к Чжан Цзин Юэ (1563-1640 гг.), хотя формулировки, используемые врачами, немного изменены по сравнению с приведенными в его книге.[6] 10 вопросов, предложенные им:

  1. непереносимость холода и жар;
  2. потливость;
  3. голова и тело;
  4. стул и моча;
  5. пища и питье;
  6. грудь и живот;
  7. глухота;
  8. жажда;
  9. история болезни;
  10. причина болезни.

Помимо этих вопросов, Чжан Цзин Юэ добавил еще два: один касательно гинекологической сферы у женщины, второй — касательно детей. Общее число вопросов, таким образом, достигло 12.

Наиболее часто используют вопросники,которые в современных китайских руководствах называют «десять плюс два»:

  1. непереносимость холода и жар;
  2. потливость;
  3. голова и тело;
  4. грудь и живот;
  5. пища и вкусы;
  6. стул и моча;
  7. сон;
  8. слух и звон в ушах:
  9. жажда и питье;
  10. боль.

Следует еще раз отметить, что добавление еще двух вопросов для женщин и детей, довело их общее количество до 12. Это не значит, что каждый раз надо задавать все вопросы, или что этими вопросами можно исчерпать опрос, поскольку каждая конкретная ситуация требует индивидуального подхода и соответствующих вопросов.

Несмотря на то что в китайских руководствах этот перечень называется «вопросником», на самом деле это не вопросы, а темы опрашивания. Они менялись в течение веков, и разные врачи придавали им собственный смысл и значение.

Нет необходимости следовать именно такому порядку при опросе, потому что эта последовательность ориентирована на острое Наружное состояние, поэтому первое место принадлежит вопросу о непереносимости холода и о жаре, который в китайских руководствах всегда занимает первое место. При Внутреннем состоянии нужно спрашивать об ощущениях жара и холода, чтобы определиться, с чем приходится иметь дело — с внутренним Холодом или внутренним Жаром, но спрашивать об этом следует уже к концу опроса.

Нет доводов к тому, чтобы ограничить наш опрос 10 вопросами. Каждый больной индивидуален, с различными причинами болезней и различными паттернами дисгармонии, и мы должны суметь адаптировать наши вопросы к каждой отдельной ситуации. Более того, мы должны принять во внимание психическое состояние пациента во время опроса, подойдя к этому тонко и гибко, чтобы это было комфортно для пациента, особенно во время первой консультации. Ограничить опрос привычными десятью вопросами, не адаптировав их к конкретной ситуации, будет неверно. Так, пациент может начать рыдать, как только начнет рассказывать о своих проблемах, и мы должны отреагировать на эту ситуацию тонко и с сочувствием.

Запомните: нельзя слепо следовать «традиционным» вопросникам.

Три новых вопросов для западных пациентов

Десять традиционных вопросов (или двенадцать, включая вопросы для женщин и детей) как основа для диагностики путем опроса были сформулированы во времена ранней династии Цин в Китае, то есть, в культурной ситуации, совершенно отличной от нашей. Поэтому следует изменить структуру и содержание опроса, проводимого нами,чтобы приспособить этот вид диагностики к современной культуре и сегодняшнему времени.

Мачоча добавил к традиционным 12 вопросам следующие:

  • эмоции;
  • сексуальная жизнь;
  • энергетическое состояние.

Вопросы об эмоциональном состоянии

Опрос об эмоциональной жизни пациента затрагивает оба аспекта диагностики путем опроса: общий аспект, цель которого — поиск причины дисгармонии, и специфический аспект, который направлен на уточнение паттерна дисгармонии. Превалирующее эмоциональное состояние — не что иное, как еще одно клиническое проявление, а значит, оно является важной частью паттерна дисгармонии. Например, склонность к вспышкам гнева является показателем паттерна Ян Печени или подъема Огня Печени, грусть указывает на недостаток Легких, навязчивые идеи 一 на паттерн Селезенки и т.д.

То, что среди десяти традиционных вопросов нет отдельного вопроса, касающегося эмоционального состояния, объясняется культурными особенностями: китайцы стараются не говорить о своих эмоциях и выражают их через физические симптомы, что возможно благодаря наличию «негласной договоренности» между врачом и пациентом.

Вопросы о сексуальной жизни

Современные китайские врачи никогда не спрашивают о сексуальной стороне из-за чрезмерной стыдливости в сексуальной сфере. Но это очень важная часть опроса, которая позволяет получить дальнейшую информацию о симптоматологии пациента.

Вопросы об энергетическом состоянии

Расспрос об энергетическом состоянии пациента очень важен, так как представляет собой простой ключ к выявлению возможного паттерна Недостатка (за исключением нескольких паттернов Избыточности, в проявлениях которых присутствует усталость). Этот вопрос важен еще и потому, что для многих пациентов в западных странах именно слабость и утомляемость являются поводом обращения к специалисту по китайской медицине.

16 вопросов

Таким образом, если учесть три новых вопроса об эмоциональном состоянии, сексуальной жизни и энергичности пациента и выделить вопрос о конечностях в отдельный, список из 10 традиционных вопросов увеличивается до 16:

  1. Боль
  2. Пища и вкусы
  3. Стул и моча
  4. Жажда и питье
  5. Уровни энергии
  6. Голова, лицо и туловище
  7. Грудь и живот
  8. Конечности
  9. Сон
  10. Потливость
  11. Глаза и уши
  12. Чувство холода, чувство жара и собственно жар
  13. Эмоциональные симптомы
  14. Сексуальные симптомы
  15. Женские симптомы
  16. Детские симптомы

Приведенные 16 вопросов отличаются от традиционных десяти (плюс два для женщин и детей) только добавлением еще трех (об эмоциональном состоянии, сексуальной жизни и энергетическом состоянии). Эти изменения нужны для того, чтобы сделать эти вопросы более приемлемыми для западной клинической практики. Кроме того, некоторые вопросы разбиты на два (например, «пища и питье» — на «пища и вкусы» и «жажда и питье»).

Вопрос о непереносимости холода и о жаре перемещены на 12-е место, потому что этот вопрос задается уже к концу опроса, чтобы определить природу Холода или Жара в определенном паттерне. То, что вопрос о непереносимости холода и о жаре ставился на первое место, объясняется историческими обстоятельствами: в то время, когда составлялись эти вопросы, наиболее частыми болезнями в Китае были Лихорадочные болезни, которые составляли основную часть врачебной практики.

Вопрос о болях поставлен на первое место потому, что это наиболее частая проблема, с которой западный пациент обращается к врачу. За вопросом о боли следуют вопросы о пище и вкусе, опорожнении кишечника и мочеиспускании, жажде и питье, потому что этими вопросами описывается большая зона проблем, связанных с пищеварением и мочеиспусканием, которые мы видим у пациентов. Однако порядок, в котором перечислены эти вопросы, не обязателен при проведении опроса. Так, женщинам вопрос, касающийся гинекологических проблем, можно задать в первой части беседы.

Дальнейшее изложение будет вестись в виде перечня клинических проявлений данного симптома (к примеру, «ночная потливость указывает на недостаток Инь» или «жажда относится к Сердцу»). Но следует отметить, что такая манера противоречит сути диагностики и самого паттерна, которая гласит, что важна общая картина, которая формируется сочетанием симптомов и признаков, а не отдельными симптомами. Ни один симптом или признак не может рассматриваться изолированно от паттерна, частью которого он является; важен весь «пейзаж», а не отдельные детали. Неверно говорить, что «ночная потливость указывает на недостаток Инь»; правильно будет сказать, что румянец на лице, красный язык без налета, сухость в горле по ночам и ночная потливость вместе указывают на недостаток Инь, а чувство тяжести в теле, вязкий, горький привкус во рту, полнота в эпигастрии и ночная потливость указывают уже на Сырость-Жар. Сугубо из дидактических соображений приходится перечислять симптомы и признаки отдельно от их клинического значения.

Строго говоря, присваивание клинического значения каждому отдельному симптому противоречит духу китайской диагностики, в которой важна общая картина, сформированная симптомами.

Боль

Основная статья: Боль — В китайской медицине — Этиология и патология боли в китайской медицине

Пища и вкус

Это очень важные вопросы, позволяющие оценить состояние Желудка и Селезенки. Здесь будут рассмотрены следующие симптомы: пища, вкус и рвота.

Пища
Основная статья: Аппетит и пища в китайской медицине
Привкус во рту
Основная статья: Вкус — В китайской медицине — Привкус во рту как диагностический признак в китайской медицине
Рвота
Основная статья: Рвота — В китайской медицине — Возможные проявления рвоты с позиций китайской медицины

Стул и моча

Это два очень важных вопроса, по ответам на которые можно определить Полноту или Пустоту, Холод или Жар.

Стул
Запор
Основная статья: Запор — В китайской медицине — Возможные проявления запора с позиций китайской медицины
Диарея
Основная статья: Диарея в китайской медицине
Моча
Основная статья: Моча в китайской медицине

Жажда и питье

Основная статья: Жажда и питье в китайской медицине

Энергетическое состояние

Основная статья: Синдром хронической усталости — Энергетическое состояние в китайской медицине

Голова, лицо и тело

Голова

Голова — область, в которой встречаются все каналы Ян и подводят чистый Ян к голове и к отверстиям, обеспечивая способность ясно видеть, слышать определять вкусы и запахи.

Головная боль
Основная статья: Головная боль в китайской медицине

Головная боль может различаться по времени и условиям появления, локализации, характеру боли и состоянию.

Головокружение
Основная статья: Головокружение в китайской медицине

Головокружение может быть вызвано четырьмя факторами: Ветер, Ян, Флегма и Недостаток.

Основным путем определения типа головокружения является сочетание с сопутствующими симптомами и признаками.

Лицо
Основная статья: Лицо в китайской медицине
Чувство жара на лице
Основная статья: Чувство жара на лице в китайской медицине
Лицевая боль
Основная статья: Лицевая боль в китайской медицине
Насморк
Основная статья: Насморк в китайской медицине
Кровоточивость десен
Основная статья: Кровоточивость десен в китайской медицине
Язвы во рту
Основная статья: Язвы во рту в китайской медицине
Герпетическая сыпь
Основная статья: Герпетическая сыпь в китайской медицине
Тело
Основная статья: Боль и онемение в теле с позиций китайской медицины

Боль может охватывать все тело, могут болеть суставы и спина. Может быть еще и онемение.

Грудь и живот

Область груди находится под влиянием Сердца и Легких, в то время как боковые части находится под контролем Печени и Желчного Пузыря. Живот находится под влиянием Печени, Кишечника, Селезенки, Почек и Мочевого Пузыря.

Грудь
Основная статья: Грудь в китайской медицине
Подреберье
Основная статья: Подреберье в китайской медицине
Эпигастрий
Основная статья: Эпигастрий  в китайской медицине
Брюшная полость
Основная статья: Брюшная  полость в китайской медицине
Гипогастрий
Основная статья: Гипогастрий в китайской медицине

Конечности

В целом расспрашивать о конечностях следует, только если у пациента есть проблемы, относящиеся именно к ним. Исключением являются ситуации с симптомами недостатка Крови, при которых всегда следует спрашивать об онемении конечностей, или же с симптомами Сырости, но в этом случае следует спрашивать о чувстве тяжести в конечностях.

Слабость в конечностях
Основная статья: Слабость в конечностях
Онемение/покалывание в конечностях
Основная статья: Чувствительность — В китайской медицине — Онемение/покалывание в конечностях
Общая суставная боль
Основная статья: Артралгия — В китайской медицине — Общая суставная боль
Мышечная боль в конечностях
Основная статья: Миалгия — В китайской медицине — Мышечная боль в конечностях
Затрудненная ходьба (атрофия и вялость в конечностях)
Основная статья: Затрудненная ходьба (атрофия/вялость конечностей) в китайской медицине
Тремор конечностей
Основная статья: Тремор конечностей в китайской медицине
Холодные кисти рук
Основная статья: Холодные кисти рук в китайской медицине
Слабые колени
Основная статья: Слабые колени в китайской медицине
Холодные стопы
Основная статья: Холодные стопы в китайской медицине
Чувство тяжести в конечностях
Основная статья: Чувство тяжести в конечностях

Сон

Основная статья: Сон в китайской медицине

Нарушения сна могут быть в виде бессонницы и сонливости.

Бессонница
Основная статья: Бессонница в китайской медицине
Сонливость
Основная статья: Сонливость в китайской медицине

Потливость

Основная статья: Потливость в китайской медицине

Глаза и уши

Уши
Основная статья: Уши в китайской медицине
Шум в ушах
Основная статья: Шум в ушах в китайской медицине
Глухота
Основная статья: Глухота в китайской медицине
Глаза
Основная статья: Глаза в китайской медицине
Боль в глазах
Основная статья: Боль в глазах в китайской медицине
Замутненное зрение
Основная статья: Замутненное зрение в китайской медицине
Сухость глаз
Основная статья: Сухость глаз в китайской медицине

Чувство холода, чувство жара, температура

Для понимания ощущений холода или жара важно различить наружное и внутреннее состояния.

Внутренние состояния
Основная статья: Внутреннее состояние
Чувство холода
Основная статья: Внутреннее состояние — Чувство холода
Чувство жара
Основная статья: Жар — В китайской медицине — Жар как проявление патологии — Симптомы — Чувство жара как внутреннее состояние
Наружные состояния
Основная статья: Наружное состояние
Непереносимость холода
«Жар»
Одновременные непереносимость холода и «жар»
Чувство жара при болезнях наружного происхождения
Чередование чувства холода и жара

Эмоциональные симптомы

Депрессия
Страх/тревога
Раздражительность/гнев
Беспокойство, склонность к чрезмерным размышлениям
Грусть и печаль

Сексуальные симптомы

Мужчины
Импотенция
Снижение либидо
Преждевременная эякуляция
Усталость и головокружение после эякуляции
Женщины
Снижение либидо
Головная боль после оргазма

Женские симптомы

Менструации
Лейкоррея
Беременности
Роды

Детские симптомы

Симптомы, связанные с пищеварением
Респираторные симптомы и ушные боли
Сон
Вакцинация

Примечания

  1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2008.
  2. Гребнев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник.—5-е изд., перераб. и доп.— М.: Медицина, 2001.
  3. Наиболее известный в истории семейный случай гемофилии (болезнь наследуется как X-сцепленная, рецессивная) — гемофилия среди потомков английской королевы Виктории. Её внучка (носительница дефектного гена), вступив в брак с Николаем II (царица Александра Фёдоровна), родила пятерых детей. Четыре дочери были здоровы, тогда как единственный сын, царевич Алексей, с раннего возраста страдал гемофилией.
  4. Распространённые ранее термины «климакс» и «климактерический период» в настоящее время применяют всё реже в связи с их негативным эмоциональным восприятием. Более корректный термин — «перименопаузальный период» (период жизни женщины, характеризующийся естественным возрастным угасанием функций половой системы и включающий пременолаузальный период, менопаузу и 2 года постменопаузального периода).
  5. Мачоча Джованни Основы китайской медицины. Подробное руководство для специалистов по акупунктуре и лечению травами / Джованни Мачоча; пер. с англ. В 3 т. Т. 1. — М.: Рид Элсивер, 2011. Глава 24.
  6. Zhang Jing Yue 1986 Complete Book of Jing Yue (Jing Yue Quan Shu, Shangai Scientific Publishing House, Shanghai, first published 1634.


Опрос в традиционной китайской медицине
Боль • Пища и вкус : Пища • Привкус во рту • Рвота •
Стул и моча : Стул (запордиарея) • Моча •
Жажда и питье • Энергетическое состояние •
Голова, лицо и тело : Голова (головная боль, головокружение) • Лицо (чувство жара на лице, лицевая боль, насморк, кровоточивость десен, язвы во рту, герпетическая сыпь) • Тело •
Грудь и живот : Грудь • Подреберье • Эпигастрий • Брюшная полость • Гипогастрий •
Конечности: Слабость в конечностях • Онемение/покалывание в конечностях • Общая суставная боль • Мышечная боль в конечностях • Затрудненная ходьба (атрофия/вялость конечностей) • Тремор конечностей • Холодные кисти рук • Слабые колени • Холодные стопы • Чувство тяжести в конечностях •
Сон: Бессонница • Сонливость •
Потливость
Глаза и уши : Уши (шум в ушах, глухота) • Глаза (боль в глазах, замутненное зрение, сухость глаз)
Чувство холода, чувство жара, температура : Внутреннее состояние (чувство холода: полный холод, пустой холод, застой Ци, недостаток Крови; чувство жара) • Наружное состояние (непереносимость холода)



Традиционная китайская медицина
Инь и Ян • Пять первоэлементов У‐син : ОгоньЗемляМеталлВодаДерево
Жизненные субстанции :
Кровь • Жидкости тела Цзинь Е
Энергия Ци : Изначальная Юань Ци и Огонь Врат Жизни • Пищи Гу Ци • Смешанная Цзун Ци • Истинная Чжэнь Ци • Питательная Ин Ци • Защитная Вэй Ци • Центральная Чжун Ци • Опорная Чжэн Ци • Вредоносная Се Ци
Эссенция Цзин : Пред‐Небесная • Пост‐Небесная • Эссенция Почек • Тянь Гуй
Шэнь : Разум Шэнь • Эфирный Дух Хунь • Телесный Дух По • Интеллект И • Сила Воли Чжи
Внутренние Органы :
Органы Инь (плотные) : Сердце • Печень • Легкие • Селезенка • Почки • Перикард (орган и канал)
Органы Ян (полые) : Желудок • Тонкий Кишечник • Толстый Кишечник • Желчный Пузырь • Мочевой Пузырь • Тройной Обогреватель (ВерхнийСреднийНижний)
Шесть Необыкновенных Органов Ян (Четыре Моря): • Матка • Головной мозг • Мозговое вещество • Кости • Кровеносные Сосуды • Желчный Пузырь
Меридианы :
Лёгких • Толстого Кишечника • Желудка • Селезёнки • Сердца • Тонкого Кишечника • Мочевого Пузыря • Почек • Перикарда • Тройного Обогревателя • Жёлчного Пузыря • Печени • Заднесрединный • Переднесрединный
Болезнь :
Внутренние причины (эмоции) : Гнев • Радость • Грусть • Тревога • Задумчивость • Страх • Шок
Внешние причины : Климат (Ветер, Холод, Летний Жар, Сырость, Сухость, Огонь)
Смешанные причины : Конституция • Перегрузки • Чрезмерная физическая работа • Секс • Диета • Недостаточная физическая активность • Травмы • Глистные инвазии • Яды • Неправильное лечение • Лекарственные препараты • Наркотики
Диагностика :
Осмотр • Опрос
Иглоукалывание и прижигание чжэнь‐цзю