Ночное недержание мочи (энурез)
- Основной источник статьи: Урология[1]
Ночное недержание мочи (энурез) – это непроизвольное подтекание мочи в ночное время (во время сна[2]). Это одно из самых частых функциональных расстройств у детей.
Диагностировать энурез можно только в том возрасте, когда у детей уже сформировался контроль над мочевым пузырем, то есть в возрасте старше 3 лет.
У детей правомочно говорить о наличии этого расстройства с возраста 5 лет, если эпизоды непроизвольного мочеиспускания случаются не реже 2 раз в неделю[2] (контроль над мочевым пузырем у детей сформирован уже в возрасте старше 3 лет).
Эпидемиология
Частота энуреза наибольшая у маленьких детей и постепенно уменьшается с возрастом.
Это расстройство чаще встречается у мальчиков, чем у девочек.[2]
Распространенность ночного энуреза в 4-летнем возрасте составляет 30%, в 6-летнем - 10%, в 7 лет - 7%, в 10 лет - 5% и в 12 лет - 3%. У взрослых пожилого и старческого возраста частота выявления этого состояния составляет 2,1%, причем у женщин оно встречается чаще.[2]
Обследования нескольких тысяч детей показали, что в 5-летнем возрасте энурезом страдают 18% мальчиков и 15% девочек, в 7-летнем — 16 и 14%, в 9-летнем — 8 и 8,5%, в 11-летнем — 8 и 4%, в 13-летнем — 4 и 2,5% соответственно.
Приблизительно у 15% детей с энурезом в течение одного года наблюдается спонтанная ремиссия, то есть исчезновение ночного недержания мочи даже при отсутствии лечения. При этом вероятность спонтанного излечения в течение одного года составляет примерно 14% в возрасте от 5 до 9 лет, 16% — от 10 до 14 лет и 16% — от 15 до 19 лет. К 15-летнему возрасту частота энуреза составляет только 1-2%, а к 18-летнему — менее 1%. У взрослых частота энуреза не превышает 0,5 %.
Как отмечено, с большой вероятностью энурез бесследно исчезает у большинства детей к подростковому возрасту. Однако, став взрослыми, такие люди имеют несколько большую вероятность развития проблем с мочеиспусканием.
В многочисленных исследованиях показано, что энурез в детском возрасте является существенным фактором риска возникновения дисфункций мочевого пузыря.
Классификация
Энурез подразделяют на первичный и вторичный. Под первичным энурезом понимается состояние, при котором ночное недержание мочи наблюдается с самого детства, без «светлых» промежутков. Если у ребенка в какой-либо период, по крайней мере, в течение 6 месяцев, ночное подтекание мочи отсутствовало, а затем появилось, то говорят о вторичном энурезе. Первичной формой заболевания страдают примерно 75-80 % всех больных с энурезом.
Выделяют также неосложненный (моносимптомный [2]) и осложненный (полисимптомный [2]) энурез. При неосложненном энурезе ночное подтекание мочи служит единственным проявлением заболевания, при осложненном имеются и другие симптомы: учащение мочеиспускания, императивные позывы и недержание мочи в дневное время (гиперрефлекторный мочевой пузырь[2]). При осложненном энурезе недержание мочи может сочетается с эмоциональными расстройствами и нарушениями поведения.[2] Осложненной формой страдают около 15% больных с энурезом.
Этиология и патогенез
Ранее бытовали представления о том, что причиной развития ночного недержания мочи является избыточная глубина сна. Однако проведенные объективные исследования показали, что эти эпизоды могут возникать в любой стадии сна. Существует теория (А.Ц.Гольбин), согласно которой эпизоды энуреза у ребенка способствуют переключению стадий сна на фоне недостаточной зрелости сомногенных механизмов.[2]
Известно, что к этому состоянию может приводить сочетание разных факторов: замедление созревания центральной нервной системы у детей, нарушение суточного ритма выработки антидиуретического гормона, отягощенная наследственность, нарушения поведения ребенка, пороки развития спинного мозга, инфекции мочевых путей.
Высокий порог пробуждения из сна
Причиной развития и поддержания первичного ночного энуреза может быть высокий порог пробуждения из сна.[2]
Замедленное развитие нервной системы
Основная теория развития энуреза — нарушение своевременного развития рефлекторного контроля мочеиспускания. В норме у детей к 3-4 годам формируется произвольный контроль мочеиспускания, и они получают возможность сознательно начинать мочеиспускание или тормозить начавшийся позыв. Однако у некоторых функциональное созревание центральной нервной системы и формирование нормального контроля мочеиспускания затягиваются. Из-за этого может наблюдаться достаточно длительно ночное, реже дневное, непроизвольное мочеиспускание. Наличие так называемой спонтанной ремиссии, то есть исчезновение энуреза даже в отсутствие лечения, свидетельствует о завершении формирования неврологического контроля мочеиспускания. Важный довод в поддержку теории развития энуреза — то, что нарушение произвольного мочеиспускания очень часто сочетается с другими проявлениями задержки развития ребенка, например, более медленным формированием контроля над опорожнением кишечника, поздним развитием речи и ходьбы.
Эндокринные нарушения
Вероятность наличия первичного[2] энуреза значительно выше у детей с нарушением гормональной регуляции водного обмена — отсутствием суточного ритма выделения антидиуретического гормона. Если у детей не имеется ночных и дневных различий в уровне антидиуретического гормона, то объем образующейся ночью мочи значительно больше нормы. Следствием этого является значительное растяжение мочевого пузыря ночью, что в сочетании с нарушением нервной регуляции нижних мочевых путей часто приводит к непроизвольному истечению мочи.
Развитие вторичного энуреза также связывают с эндокринными расстройствами (сахарный диабет).[2]
Отягощенная наследственность
В развитии энуреза большую роль играет отягощенная наследственность. Вероятность энуреза у детей, чьи родители им не страдали, составляет 15%. Установлено, что риск появления энуреза у ребенка значительно выше, если хотя бы у одного из родителей в детстве был энурез. В таких семьях вероятность энуреза у ребенка оценивается в 44%. Если же у обоих родителей в детстве был энурез, то она составляет уже 77%. При этом у таких детей отмечается задержка установления нормального ночного контроля мочеиспускания в среднем на 1,5 года по сравнению с обычными детьми.
На хромосомах 22q, 13q и 12q выделены гены, связанные с развитием некоторых форм первичного энуреза.[2]
Психологические отклонения
Установлено, что первичному[2] энурезу способствует нарушение поведения ребенка. Энурез у детей часто сочетается с различными психологическими отклонениями, проявляющимися в раздражительности, невнимательности, плаксивости, иногда агрессивности. Возможно, само наличие энуреза, а особенно неправильная реакция на недержание мочи со стороны окружающих, могут приводить к каким-либо эмоциональным расстройствам.
Причиной развития и поддержания первичного энуреза могут быть несформированные навыки опрятности.[2]
Развитие вторичного энуреза связывают с психосоциальными стрессами (проблемы в семье, институционализация).[2]
Инфекционно-воспалительные заболевания нижних мочевых путей
Отмечено, что энурез, особенно вторичный, чаще встречается у детей с инфекционно-воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей, например циститом. Важность этого фактора подтверждается также тем, что иногда ночное недержание мочи исчезает только после назначения адекватной антибактериальной терапии.
Патология спинного мозга
Известна связь между энурезом и пороками развития спинного мозга, наиболее часто spina bifida и менингомиелоцеле. Однако какие-либо неврологические отклонения отмечаются у очень незначительного числа детей с энурезом, приблизительно у каждого десятого. Кроме того, эффективность лечения энуреза практически не зависит от наличия каких-либо врожденных отклонений, поэтому, хотя пороки развития и являются фактором риска развития энуреза, их значение, по-видимому, невелико.
Другие причины
Развитие вторичного энуреза связывают также:[2]
- с употреблением диуретических субстанций (кофеин);
- с гиперактивным мочевым пузырем;
- с энкопрезом;
- с обструктивным апноэ сна.
Симптоматика и клиническое течение
Ночное подтекание мочи во сне — единственный симптом при неосложненной форме энуреза. Частота подтекания может быть разной: от нескольких раз в месяц до нескольких раз за ночь. При осложненном энурезе, наряду с ночным недержанием мочи, у пациента отмечаются учащение мочеиспускания, императивные позывы и дневное недержание мочи. Характерные особенности больных с энурезом — наличие неврозов и эмоциональная лабильность. Выраженность невротических реакций напрямую связана с тяжестью энуреза.
Диагностика
Тщательно собранный анамнез может помочь в установлении причин развития энуреза. При осмотре больного необходимо обратить внимание на состояние кожи внутренних поверхностей бедер, наружных половых органов. Из лабораторных методов исследования выполняют общий анализ мочи, клинический и биохимический анализы крови, пробу Зимницкого. Необходимо подсчитать количество мочеиспусканий и императивных позывов за сутки (дневник мочеиспускания). Неврологическое обследование поможет выявить изменения органического или функционального характера со стороны нервной системы.
При цистоскопии у больных с энурезом в некоторых случаях выявляют уменьшение емкости мочевого пузыря, трабекулярность стенки, положительный симптом Алексеева-Шрамма (зияние шейки мочевого пузыря). Цистометрия иногда позволяет обнаружить снижение максимального цистометрического объема и непроизвольную активность детрузора. Это особенно характерно для осложненного энуреза. Рентгенография области турецкого седла позволяет выявить патологические изменения гипофиза. На обзорной рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника можно обнаружить незаращение дужек поясничных или крестцовых позвонков (spina bifida).
Лечение
Существуют два важнейших взаимодополняющих направления в лечении энуреза — мотивационная психотерапия и фармакотерапия. В лечении детей с энурезом чрезвычайно важна роль родителей. Их отношение к проблеме может иметь решающее влияние на эффективность терапии. Крайне отрицательно сказываются как на течении энуреза, так и на психике ребенка попытки родителей наказывать его за неспособность удержать мочу. Подобные «воспитательные» меры могут свести к нулю весь эффект проводимого лечения.
Мотивационная психотерапия имеет особенно большое значение при лечении детей, поскольку психологическое состояние ребенка существенно влияет на успех лечения. Мотивационная психотерапия — комплекс мероприятий, направленный на привлечение ребенка к процессу лечения.
Важным фактором успеха является сотрудничество с ребенком в борьбе с этим нарушением. Используется положительное подкрепление (наклеивание звездочек за «сухие» ночи) и негативное - от более старшего ребенка требуют перестилать за собой мокрую постель. Популярным средством является сигнальная («будильниковая») терапия, проводимая при помощи устройства, которое включается, когда ребенок намочит трусики, и пробуждает его звуком или вибрацией. Эффективность этого метода лечения составляет 75% при использовании в течение не менее чем 15 нед (после прекращения энурез возобновляется в 15-30% случаев). Проблемой является низкая приверженность лечению, так как положительный эффект достигается не сразу.[2]
Наиболее простой и эффективный метод мотивационной терапии заключается в поощрении ребенка за каждую «сухую» ночь.
Медикаментозная терапия — второе основное направление лечения энуреза. Наиболее эффективны антихолинергические препараты — оксибутинин (дриптан), солифенацин и трициклические антидепрессанты (имипрамин). Эти лекарственные средства способствуют повышению функциональной емкости мочевого пузыря и снижению его спонтанной активности ночью. Дозы препаратов выбирают с учетом возраста ребенка. В случаях, когда применение указанных препаратов недостаточно эффективно, а это наблюдается примерно у одной трети больных, в комплексную терапию необходимо включать синтетический аналог антидиуретического гормона (десмопрессин), способствующий снижению объема образующейся ночью мочи, что может уменьшить и выраженность энуреза.
Применение препаратов вазопрессина дает быстрый положительный эффект в 70% случаев, однако возвращение энуреза при отмене средства происходит в 80-100% случаев. Для достижения стойкого положительного эффекта его следует применять в течение 3-6 мес и отменять с постепенным уменьшением дозировки. Антидепрессант имипрамин оказывается эффективен в 50% случаев, полное прекращение ночного энуреза достигается при этом в 25% случаев.[2]
Планируя стратегию лечения, следует помнить о том, что частота спонтанного излечения ночного энуреза у детей составляет 15% в год.[2]
Эффективность лечения энуреза достаточно высока. Методами терапии можно добиться полного прекращения ночного недержания мочи у девяти из десяти детей с энурезом. Длительность лечения и количество курсов терапии может существенно различаться. Рекомендуется продолжать терапию до тех пор, пока проявления энуреза будут отсутствовать не менее четырех недель. В конце курса лечения при отсутствии ночного недержания мочи в качестве провокации можно использовать преднамеренное увеличенное потребление жидкости вечером. Если при этом проявления энуреза не возобновились, дозы препаратов можно постепенно снижать и затем полностью их отменить. О полном успехе лечения можно говорить только в тех случаях, когда в течение двух лет после его окончания не было ни одного эпизода ночного недержания мочи.
В китайской медицине
См. также
Примечания
- ↑ Урология: учебник / [С.Х. Аль-Шукри, В.Н. Ткачук]; под ред. С.Х. Аль-Шукри и В.Н. Ткачука. - 2012. - 480 с.: ил.
- ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 2,17 2,18 2,19 Полуэктов М.Г., Левин О.С. Нарушения сна // Неврология : национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.