Головная боль напряжения — различия между версиями

Материал из Altermed Wiki
Перейти к: навигация, поиск
м (Нечастая эпизодическая головная боль напряжения)
м (- - - - - Старая версия - - - - -)
Строка 69: Строка 69:
 
:: '''''Диагностические критерии'''''<ref name="ICHD-3 2018"/>
 
:: '''''Диагностические критерии'''''<ref name="ICHD-3 2018"/>
  
== - - - - - Старая версия - - - - - ==
+
== - - - - - Старая версия (перерабатывается) - - - - - ==
  
 
:'''''Источник статьи: '''Неврология — национальное руководство''<ref name="ННР 2009"/>
 
:'''''Источник статьи: '''Неврология — национальное руководство''<ref name="ННР 2009"/>

Версия 16:40, 13 сентября 2019

Источник статьи: Неврология — национальное руководство 2018[1]

Головная боль напряжения (ГБН) ‒ одна из наиболее распространенных форм первичной головной боли, проявляющаяся болевыми эпизодами продолжительностью от 30 минут до нескольких суток. Распространенность головной боли напряжения в течение жизни составляет 78%. По данным популяционного исследования, проведенного в 2009-2011 годах с помощью подворного опроса в 35 городах и 9 сельских районах России, распространенность головной боли напряжения за один год составила 30,8% (Ayzenberg I., 2012).

Наибольшее распространение имеет эпизодическая форма (1 день с головной болью в месяц и менее), которая не требует лечения; у 24-37% популяции эпизоды головной боли напряжения отмечаются несколько раз в месяц, у 10% ‒ еженедельно и 2-3% имеют хроническую форму, при которой число дней с головной болью составляет 15 и более в месяц. Женщины страдают несколько чаще, чем мужчины (соотношение женщины:мужчины=5:4). Средний возраст начала головной боли напряжения превышает таковой при мигрени и составляет 25-30 лет. В отличие от мигрени, данных, подтверждающих участие генетических механизмов в происхождении головной боли напряжения, не получено.

Синонимы (ранее использовавшиеся названия) — головная боль мышечного напряжения, психомиогенная головная боль, стрессовая головная боль, психогенная головная боль, идиопатическая головная боль.[2]

Патогенез

Хотя изначально головная боль напряжения рассматривалась как преимущественно психогенное расстройство, исследования, проведенные в последние годы, подтвердили ее нейробиологическую природу. В происхождении головной боли напряжения принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные механизмы; среди последних ‒ сенситизация тригеминальных нейронов, снижение болевых порогов и активности антиноцицептивной системы, в частности, недостаточность ингибиторных механизмов ствола мозга. Периферические механизмы связаны с формированием дисфункции перикраниальных мышц. Боль при головной боли напряжения связана с их болезненным напряжением (мышечный спазм, или мышечно-тонический синдром). При эпизодической головной боли напряжения большее значение имеют периферические факторы, при хронической головной боли напряжения ‒ центральные, связанные с развитием сенситизации болевых структур.

В основе формирования мышечно-тонического синдрома лежит механизм «порочного круга», когда повторяющееся напряжение мышцы, возникающее в ответ на эмоциональный стресс, приводит к ее рефлекторному напряжению. В результате повышается возбудимость нонцицептивных нейронов в структурах центральной нервной системы, в том числе мотонейронов передних рогов спинного мозга. Длительное тоническое напряжение ухудшает кровоснабжение мышечной ткани, приводит к гипоксии мышцы, ацидозу и выделению медиаторов воспаления, которые, в свою очередь связываясь с соответствующими рецепторами на мембране периферических окончаний мышечных ноцицепторов, повышают их чувствительность к боли (сенситизация). Появляются локусы болезненных мышечных уплотнений, что еще больше усиливает афферентный поток ноцицептивных импульсов в задние рога спинного мозга и другие отделы центральной нервной системы. Высокий уровень депрессии и тревожности, выявляемый у большинства пациентов с головной болью напряжения, облегчает болевую трансмиссию и способствует хронизации болевого синдрома.

Классификация

В соответствии с последней версией Международной классификации расстройств, сопровождающихся головной болью (МКГБ-3, 2018), головная боль напряжения относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям, которые не связанны с органическим поражением головного мозга и других структур, расположенных в области головы и шеи.

Головная боль напряжения подразделяют на эпизодическую (ЭГБН), возникающую не более 15 дней в течение 1 месяца (или 180 дней в течение года), и хроническую формы (ХГБН) ‒ более 15 дней в месяц (или более 180 дней в течение года), ЭГБН ‒ на частую и нечастую. В зависимости от наличия или отсутствия мышечной дисфункции различают ЭГБН и ХГБН «с напряжением» и «без напряжения перикраниальных мышц». При невыполнении одного или более диагностических критериев ГБН может быть выставлен диагноз «Возможная ГБН».

Классификация головной боли напряжения (МКГБ-3, 2018)

2.1 Нечастая эпизодическая головная боль напряжения.
2.1.1 Нечастая эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц.
2.1.2 Нечастая эпизодическая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц.
2.2 Частая эпизодическая головная боль напряжения.
2.2.1 Частая эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц.
2.2.2 Частая эпизодическая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц.
2.3 Хроническая головная боль напряжения.
2.3.1 Хроническая боль напряжения, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц.
2.3.2 Хроническая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц.
2.4 Возможная головная боль напряжения.
2.4.1 Возможная нечастая эпизодическая головная боль напряжения.
2.4.2 Возможная частая эпизодическая головная боль напряжения.
2.4.3 Возможная хроническая головная боль напряжения.

Клиническая картина и дифференциально-диагностические мероприятия

Эпизоды головной боли имеют продолжительность от 30 минут до нескольких дней, возможна постоянная ежедневная боль. Головная боль, как правило, диффузная, двусторонняя, с вовлечением лба, висков, темени, затылка или всей головы; слабой или умеренной интенсивности (не более 6-7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли), не пульсирующая, а сжимающая по типу «обруча» или «каски». Боль не усиливается при обычной физической нагрузке, сопровождающие симптомы в целом не характерны, однако возможна легкая тошнота, иногда анорексия без тошноты и рвоты; фотофобия и фонофобия также могут сопровождать головную боль, но не развиваются одновременно, как при мигрени.

Диагностика головной боли напряжения осуществляется в соответствии с диагностическими критериями МКГБ-3 и является клинической, то есть основывается на анализе жалоб, данных анамнеза и нормальных данных неврологического осмотра.

Дополнительные исследования не показаны, поскольку не выявляют специфических для головной боли напряжения изменений. Они проводятся только при наличии показаний, главное из которых ‒ подозрение на симптоматический характер цефалгии, то есть сомнение в вероятном клиническом диагнозе головной боли. При типичной клинической картине после беседы, осмотра пациента и анализа соответствия клинических проявлений диагностическим критериям МКГБ-3 следует выставить пациенту диагноз «Эпизодическая головная боль напряжения» или «Хроническая головная боль напряжения» и назначить адекватное лечение.

Объективный осмотр

Как правило, в неврологическом статусе пациентов с головной болью напряжения не обнаруживается органических нарушений. Во время осмотра могут выявляться признаки повышенной тревожности, гипервентиляции, неспособности пациента к психологической и мышечной релаксации.

В связи с частыми жалобами на напряжение и болезненность мышц шеи и затылка, важной частью осмотра является оценка состояния перикраниальных мышц. Показано, что из трех диагностических приемов ‒ обычная пальпация, электромиография с поверхностными электродами и альгометрия ‒ пальпаторный метод является наиболее чувствительным при обследовании перикраниальных мышц у больных с головной болью напряжения и мигренью. Пальпацию следует проводить мелкими вращательными движениями вторым и третьим пальцами при надавливании в области височных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных, трапециевидных, а также задней группы мышц шеи (ременные, нижние косые). Диагноз «шейный мышечно-тонический синдром» или «напряжение перикраниальных мышц» ставится при наличии выраженной болезненности вплоть до «симптома прыжка» (из-за боли в мышцах пациент активно сопротивляется пальпации) в двух или более мышечных группах.

При выявлении повышенной чувствительности (болезненности) мышц головы и шеи следует поставить диагноз «Эпизодическая головная боль напряжения (Хроническая головная боль напряжения) с напряжением перикраниальных мышц».

Нечастая эпизодическая головная боль напряжения

Диагностические критерии[3]

A. Не менее 10 эпизодов головной боли, возникающих в среднем менее 1 дня в месяц (менее 12 дней в год) и соответствующих критериям B – D.
B. Продолжительность от 30 минут до семи дней.
C. По крайней мере две из следующих четырех характеристик:

1. двухсторонняя локализация
2. давящий или сжимающий (не пульсирующий) характер
3. легкая или умеренная интенсивность
4. не усиливается при обычной физической активности, такой как ходьба или подъем по лестнице

D. Обе следующие характеристики:

1. нет тошноты или рвоты
2. только фотофобия или только фонофобия

E. Не лучше объясняется другим диагнозом МКГБ-3.

Частая эпизодическая головная боль напряжения

Диагностические критерии[3]

- - - - - Старая версия (перерабатывается) - - - - -

Источник статьи: Неврология — национальное руководство[2]

Клиническая картина и дифференциально-диагностические мероприятия

Пациенты с ГБН, как правило, описывают её как диффузную, слабую или умеренную, чаще двустороннюю, непульсирующую, сжимающую по типу «обруча» или «каски». Боль не усиливается при обычной физической нагрузке, редко сопровождается тошнотой, однако возможна фото- или фонофобия. Боль появляется, как правило, вскоре после пробуждения, присутствует на протяжении всего дня, то усиливаясь, то ослабевая.

Как уже было отмечено, основное отличие эпизодической ГБН от хронической состоит в количестве дней с головной болью в течение месяца. Остальные клинические проявления обеих форм схожи.

Критерии диагностики головной боли напряжения (МКГБ-2, 2004)

  • Головная боль длительностью от 30 мин до 7 дней.
  • Как минимум, два из следующих признаков:
    • двусторонняя локализация:
    • давящий/сжимающий/непульсирующий характер:
    • лёгкая или умеренная интенсивность:
    • боль не усиливается при обычной физической активности (ходьба, подъём по лестнице).
  • Оба из следующих признаков:
    • отсутствует тошнота или рвота (может появляться анорексия);
    • только один из симптомов: фото- или фонофобия.
  • Головная боль не связана с другими расстройствами.

Дополнительные диагностические признаки головной боли напряжения

  • Рисунок боли по типу «обруча» или «каски».
  • Слабая или умеренная интенсивность (до 6 баллов по визуальной аналоговой шкале боли). 
  • Облегчение боли при положительных эмоциях и в состоянии психологического расслабления.
  • Усиление боли на фоне эмоциональных переживаний.

Наряду с цефалгией большинство пациентов с ГБН жалуются на преходящие или постоянные болевые ощущения или чувство напряжения и дискомфорта в области затылка, задней поверхности шеи и надплечий (синдром «вешалки для пальто»). Поэтому важный элемент осмотра пациента с ГБН — исследование пери- краниальных мышц, тем более что других неврологических проявлений у этих пациентов, как правило, не обнаруживают.

Было показано, что из трёх диагностических приёмов: обычная пальпация, ЭМГ с поверхностными электродами и алгометрия — только пальпаторный метод наиболее чувствителен для выявления дисфункции перикраниальных мышц у больных с ГБН и мигренью. Поэтому в МКГБ-2 для дифференциальной диагностики подтипов ГБН с напряжением и без напряжения мышц предложен только метод пальпации. Жалобы на болезненность и напряжение мышц шеи и затылка (клиническое отражение дисфункции перикраниальных мышц) нарастают по мере усиления интенсивности и учащения эпизодов головной боли, а также по мере нарастания силы боли во время самого эпизода. Показано, что в патогенезе хронического мышечно-тонического болевого синдрома лежит механизм порочного круга, когда возникшее напряжение мышцы вызывает перевозбуждение спинальных нейронов, нарушения позы и ещё большее усиление боли. Особую роль отводят тригеминоцервикальной системе.

Дисфункцию перикраниальных мышц легко выявляют при пальпации мелкими вращательными движениями II и III пальцами, а также при надавливании в области лобных, височных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц. Чтобы получить общий балл болезненности для каждого пациента, необходимо суммировать баллы локальной болезненности, полученные при пальпации каждой отдельной мышцы и рассчитанные с помощью вербальной шкалы от 0 до 3 баллов. Наличие дисфункции перикраниальных мышц необходимо учитывать при выборе стратегии лечения. Кроме того, при беседе с пациентом нужно разъяснить ему механизм мышечного напряжения и его значение для течения заболевания. При наличии повышенной чувствительности (болезненности) перикраниальных мышц при пальпации следует поставить диагноз «эпизодическая ГБН (хроническая ГБН) с напряжением перикраниальных мышц».

Кроме того, пациенты с ГБН почти всегда жалуются на повышенную тревожность, сниженный фон настроения, тоску, апатию или, наоборот, агрессивность и раздражительность, плохое качество ночного сна. Это проявление тревожных и депрессивных расстройств, их степень у пациентов с ГБН варьирует от лёгкой до тяжёлой. Значительную депрессию наиболее часто обнаруживают у пациентов с хронической ГБН, она поддерживает мышечное напряжение и болевой синдром, приводя к серьёзной дезадаптации этих пациентов.

Для большинства пациентов с ГБН проведение дополнительных исследований не считают необходимым мероприятием. Инструментальные методы и консультации специалистов показаны только при подозрении на симптоматический (вторичный) характер цефалгии.

Провоцирующие факторы

Важнейшим провоцирующим фактором приступа ГБН является эмоциональный стресс (острый — при эпизодической, хронический — при хронической ГБН). При отвлечении внимания или положительных эмоциях боль может ослабевать или полностью исчезать, но затем возвращается вновь.

Другой провоцирующий фактор — так называемый мышечный фактор: позное напряжение (длительное вынужденное положение шеи и головы во время работы за столом, за рулем автомобиля) и др. Необходимо подчеркнуть, что эмоциональный стресс сам по себе бывает фактором, вызывающим и поддерживающим дисфункцию перикраниальных мышц.

Клинические разновидности головной боли напряжения

При нечастой эпизодической ГБН пациенты редко обращаются к врачу. Как правило, специалисту приходится сталкиваться с частой эпизодической и хронической ГБН. Хроническая ГБН — расстройство, происходящее из эпизодической ГБН и проявляющееся очень частыми или ежедневными эпизодами цефалгии продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. Так же как и хроническая мигрень, хроническая головная боль напряжения представляет собой форму хронической ежедневной головной боли, отличающуюся наиболее тяжёлым течением и всегда сопряжённую с выраженной дезадаптацией пациентов, а следовательно, со значительными индивидуальными и социально-экономическими потерями. Результаты первого в России крупного популяционного исследования, проведённого у взрослого населения г. Ростова-на-Дону и включавшего 2753 респондента, показали, что частота хронической ежедневной головной боли составляет 16,9%.

При хронической ГБН цефалгия возникает в течение 15 дней в месяц и более на протяжении в среднем более 3 месяцев (не менее 180 дней в году). При тяжёлом течении может совсем не отмечаться безболевых промежутков, и пациенты испытывают цефалгию постоянно, изо дня в день. Важный диагностический признак хронической ГБН — предшествующая история эпизодической ГБН (так же как для установления диагноза «хроническая мигрень», необходимо наличие в анамнезе типичных эпизодических мигренозных приступов).

Факторы хронизации головной боли

Важную роль в формировании хронического паттерна боли (т.е. в трансформации эпизодических цефалгий в хронические) как при ГБН, так и при мигрени играют так называемые факторы хронизации.

Основные факторы хронизации головной боли напряжения и мигрени

Среди психических факторов, предрасполагающих к хронизации боли, на первом месте стоит депрессия. Частым механизмом формирования хронического стресса и депрессии может быть накопление травмирующих жизненных событий, когда больной оказывается перед лицом неразрешимых для него проблем. Показано также, что особые характеристики личности и выбор пациентом несовершенных поведенческих стратегий преодоления боли также играют важную роль в трансформации эпизодической цефалгии в хроническую и её персистировании.

Второй важнейший фактор хронизации — лекарственный абузус, т.е. избыточное применение симптоматических обезболивающих препаратов (Абузусная головная боль). В Европе более 70% пациентов с хронической ежедневной головной болью злоупотребляют анальгетиками, производными эрготамина, а также комбинированными препаратами, в состав которых входят анальгетики, седативные средства, кофеин- и кодеинсодержащие компоненты. Показано, что у пациентов, потребляющих большое количество анальгетиков, хронический тип боли формируется в два раза быстрее и что лекарственный абузус существенно затрудняет лечение пациентов с хронической ежедневной головной болью. Поэтому важнейшее условие, гарантирующее эффективность профилактической терапии, — отмена препарата, вызвавшего абузус.

Мышечный фактор, о котором уже говорилось, также способствует хроническому течению цефалгических синдромов. Облигатные для пациентов с хроническими формами головной боли эмоциональный стресс и психические нарушения (депрессия и тревога), в свою очередь, поддерживают мышечное напряжение, приводя к персистированию боли.

Сочетание мигрени и головной боли напряжения

У некоторых пациентов отмечают сочетание эпизодической мигрени и эпизодической ГБН. Как правило, это пациенты с типичным анамнезом мигрени, у которых со временем появляются приступы эпизодической ГБН. Ввиду явных различий этих двух форм цефалгии пациенты, как правило, отличают приступы мигрени от приступов эпизодической ГБН.

Сложнее обстоит дело, если возникает необходимость дифференцировать хроническую ГБН и хроническую мигрень, когда приступы мигрени утрачивают типичность. Если из расспроса не удаётся установить, сколько эпизодов цефалгии соответствует критериям хронической мигрени, а сколько — хронической ГБН, следует предложить пациенту в течение определённого времени (1-2 месяца) вести диагностический дневник цефалгий, отмечая в нём клинические проявления, провоцирующие и облегчающие факторы каждого болевого эпизода. При этом наряду с диагностическими критериями следует опираться на анамнестические сведения: предшествующую историю эпизодических ГБН для хронической цефалгии напряжения и типичных эпизодических мигренозных приступов для хронической мигрени.

Сочетание хронической головной боли напряжения и абузусной головной боли

Если пациент с хронической ГБН злоупотребляет лекарственными средствами, что соответствует диагностическим критериям цефалгий при избыточном применении лекарственных препаратов (абузусная головная боль), следует устанавливать два диагноза: «возможная хроническая головная боль напряжения» и «возможная абузусная головная боль». Если 2-месячная отмена препарата, вызвавшего абузус, не вызвала облегчения цефалгии, устанавливают диагноз «хроническая головная боль напряжения». Если же на фоне отмены препарата в течение этих 2 месяца наступает улучшение и критерии хронической ГБН не отвечают клинической картине, правильнее установить диагноз «абузусная головная боль».

В очень редких случаях ГБН возникает у лиц, не имевших до этого жалоб на цефалгии, т.е. с самого начала она протекает без ремиссий по типу хронической ГБН (цефалгия приобретает хронический характер в течение первых 3 дней после возникновения, как бы минуя стадию эпизодической ГБН). В этом случае следует установить диагноз «Новая ежедневно (изначально) персистирующая головная боль». Важнейший фактор диагностики новой ежедневно персистирующей головной боли — способность пациента точно вспомнить начало боли, её изначально хронический характер.

Патогенез

Хотя изначально ГБН рассматривали как преимущественно психогенное расстройство, исследования, проведённые в последние годы, подтвердили её нейробиологическую природу. Предполагают, что в происхождении ГБН принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные механизмы (см. рисунок ниже). В патогенезе хронической ГБН ведущую роль отводят повышенной чувствительности (сенситизации) болевых структур и недостаточной функции нисходящих тормозных путей ствола мозга.

Современные представления о патогенезе головной боли напряжения
Патогенез головной боли напряжения

Лечение

Только комплексный подход, направленный на нормализацию эмоционального состояния пациента (лечение депрессии) и устранение дисфункции перикраниальных мышц (уменьшение мышечного напряжения), позволяет облегчить течение ГБН и предотвратить хронизацию цефалгии. Важнейший фактор успешного лечения ГБН — купирование, а по возможности и предотвращение лекарственного абузуса.

Основные принципы лечения головной боли напряжения

  • Лечение и профилактика эмоционально-личностных нарушений: депрессии, тревоги, фобий, соматоформных расстройств и др.
  • Лечение и профилактика мышечного напряжения (напряжения перикраниальных мышц).
  • Купирование/предотвращение лекарственного абузуса.

Вследствие этих мер уменьшается болевой и мышечно-тонический синдром, предотвращается трансформация эпизодической ГБН в хроническую и улучшается качество жизни.

Группы препаратов, используемых для лечения ГБН (в основном частой эпизодической и хронической ГБН), перечислены ниже.

Схема лечения головной боли напряжения

  • Фармакотерапия.
    • Антидепрессанты [амитриптилин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин, сертралин и др.), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (милнаципран, дулоксетин, венлафаксин)].
    • Миорелаксанты (тизанидин, толперизон).
    • НПВС (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, кетопрофен, напроксен).
    • При сочетании ГБН с мигренью — препараты для профилактического лечения мигрени (β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антиконвульсанты).
  • Немедикаментозные методы.
    • Релаксационная терапия.
    • Поведенческая терапия (развитие копинг-стратегий).
    • Биологическая обратная связь.
    • Акупунктура, массаж, мануальная терапия.
  • Контроль за количеством принимаемых обезболивающих препаратов!

Наиболее эффективны антидепрессанты, миорелаксанты и препараты из группы НПВС (последние следует назначать с осторожностью из-за риска лекарственного абузуса). Для лечения тяжёлых случаев хронической ГБН в последнее время наряду с амитриптилином и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина применяют антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (милнаципран, дулоксетин), а также антиконвульсанты (топирамат, габапентин и др.). При сочетании мигрени и ГБН следует применять традиционные средства для профилактики мигрени: β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антиконвульсанты.

В ряде исследований показана эффективность ботулинического токсина при ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц.

У многих пациентов, особенно при наличии выраженной депрессии, стойкого психологического конфликта и мышечного напряжения, хороший эффект оказывают немедикаментозные методы: психотерапия, психологическая релаксация, биологическая обратная связь, прогрессивная мышечная релаксация, массаж воротниковой зоны, фитнес, водные процедуры и др.

Примечания

  1. 20.10. Головная боль напряжения // Неврология : национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. ‒ 2-е изд., перераб. и доп. ‒ М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. ‒ Т. 1.
  2. 2,0 2,1 Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  3. 3,0 3,1 The International Classification of Headache Disorders,3rd edition, 2018.