Головная боль напряжения: различия между версиями

Материал из Altermed Wiki
Перейти к навигации Перейти к поиску
 
(не показано 19 промежуточных версий этого же участника)
Строка 1: Строка 1:
:'''''Источник статьи: '''Неврология — национальное руководство 2018''<ref name="ННР 2018">20.10. Головная боль напряжения // Неврология : национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. ‒ 2-е изд., перераб. и доп. ‒ М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. ‒ Т. 1.</ref>
:'''''Источник статьи: '''Неврология — национальное руководство 2018''<ref name="ННР 2018">20.10. Головная боль напряжения // Неврология : национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. ‒ 2-е изд., перераб. и доп. ‒ М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. ‒ Т. 1.</ref>


Головная боль напряжения (ГБН) ‒ одна из наиболее распространенных форм первичной [[головная боль|головной боли]], проявляющаяся болевыми эпизодами продолжительностью от 30 минут до нескольких суток. Распространенность головной боли напряжения в течение жизни составляет 78%. По данным популяционного исследования, проведенного в 2009-2011 годах с помощью подворного опроса в 35 городах и 9 сельских районах России, распространенность головной боли напряжения за один год составила 30,8% (Ayzenberg I., 2012).
'''Головная боль напряжения''' (ГБН) ‒ одна из наиболее распространенных форм первичной [[головная боль|головной боли]], проявляющаяся болевыми эпизодами продолжительностью от 30 минут до нескольких суток. Распространенность головной боли напряжения в течение жизни составляет 78%. По данным популяционного исследования, проведенного в 2009-2011 годах с помощью подворного опроса в 35 городах и 9 сельских районах России, распространенность головной боли напряжения за один год составила 30,8% (Ayzenberg I., 2012).


Наибольшее распространение имеет эпизодическая форма (1 день с головной болью в месяц и менее), которая не требует лечения; у 24-37% популяции эпизоды головной боли напряжения отмечаются несколько раз в месяц, у 10% ‒ еженедельно и 2-3% имеют хроническую форму, при которой число дней с головной болью составляет 15 и более в месяц. Женщины страдают несколько чаще, чем мужчины (соотношение женщины:мужчины=5:4). Средний возраст начала головной боли напряжения превышает таковой при [[мигрень|мигрени]] и составляет 25-30 лет. В отличие от мигрени, данных, подтверждающих участие генетических механизмов в происхождении головной боли напряжения, не получено.
Наибольшее распространение имеет эпизодическая форма (1 день с головной болью в месяц и менее), которая не требует лечения; у 24-37% популяции эпизоды головной боли напряжения отмечаются несколько раз в месяц, у 10% ‒ еженедельно и 2-3% имеют хроническую форму, при которой число дней с головной болью составляет 15 и более в месяц. Женщины страдают несколько чаще, чем мужчины (соотношение женщины:мужчины=5:4). Средний возраст начала головной боли напряжения превышает таковой при [[мигрень|мигрени]] и составляет 25-30 лет. В отличие от мигрени, данных, подтверждающих участие генетических механизмов в происхождении головной боли напряжения, не получено.
Строка 12: Строка 12:


В основе формирования мышечно-тонического синдрома лежит механизм «порочного круга», когда повторяющееся напряжение мышцы, возникающее в ответ на эмоциональный стресс, приводит к ее рефлекторному напряжению. В результате повышается возбудимость нонцицептивных нейронов в структурах [[центральная нервная системы|центральной нервной системы]], в том числе мотонейронов передних рогов [[спинной мозг|спинного мозга]]. Длительное тоническое напряжение ухудшает кровоснабжение мышечной ткани, приводит к гипоксии мышцы, [[ацидоз]]у и выделению медиаторов [[воспаление|воспаления]], которые, в свою очередь связываясь с соответствующими рецепторами на мембране периферических окончаний мышечных ноцицепторов, повышают их чувствительность к боли (сенситизация). Появляются локусы болезненных мышечных уплотнений, что еще больше усиливает афферентный поток ноцицептивных импульсов в задние рога спинного мозга и другие отделы центральной нервной системы. Высокий уровень депрессии и тревожности, выявляемый у большинства пациентов с головной болью напряжения, облегчает болевую трансмиссию и способствует хронизации болевого синдрома.
В основе формирования мышечно-тонического синдрома лежит механизм «порочного круга», когда повторяющееся напряжение мышцы, возникающее в ответ на эмоциональный стресс, приводит к ее рефлекторному напряжению. В результате повышается возбудимость нонцицептивных нейронов в структурах [[центральная нервная системы|центральной нервной системы]], в том числе мотонейронов передних рогов [[спинной мозг|спинного мозга]]. Длительное тоническое напряжение ухудшает кровоснабжение мышечной ткани, приводит к гипоксии мышцы, [[ацидоз]]у и выделению медиаторов [[воспаление|воспаления]], которые, в свою очередь связываясь с соответствующими рецепторами на мембране периферических окончаний мышечных ноцицепторов, повышают их чувствительность к боли (сенситизация). Появляются локусы болезненных мышечных уплотнений, что еще больше усиливает афферентный поток ноцицептивных импульсов в задние рога спинного мозга и другие отделы центральной нервной системы. Высокий уровень депрессии и тревожности, выявляемый у большинства пациентов с головной болью напряжения, облегчает болевую трансмиссию и способствует хронизации болевого синдрома.
<center>'''Современные представления о патогенезе головной боли напряжения'''<ref name="ННР 2009" /></center>
[[Файл:Патогенез головной боли напряжения.png|500px|мини|центр|Патогенез головной боли напряжения]]


== Классификация ==
== Классификация ==
Строка 129: Строка 132:
Основными факторами риска головной боли напряжения являются «плохое состояние здоровья» в соответствии с самооценкой пациентов, неспособность к психологическому и мышечному расслаблению и недостаточный ночной сон; самые частые провоцирующие факторы ‒ эмоциональный стресс (острый или хронический) и позное напряжение (длительное пребывание головы и шеи в вынужденной неудобной позе). При отвлечении внимания, положительных эмоциях, мышечном расслаблении боль может ослабевать или полностью исчезать, при возобновлении триггеров возвращается вновь. Эмоциональный стресс является фактором, вызывающим и поддерживающим мышечное напряжение.
Основными факторами риска головной боли напряжения являются «плохое состояние здоровья» в соответствии с самооценкой пациентов, неспособность к психологическому и мышечному расслаблению и недостаточный ночной сон; самые частые провоцирующие факторы ‒ эмоциональный стресс (острый или хронический) и позное напряжение (длительное пребывание головы и шеи в вынужденной неудобной позе). При отвлечении внимания, положительных эмоциях, мышечном расслаблении боль может ослабевать или полностью исчезать, при возобновлении триггеров возвращается вновь. Эмоциональный стресс является фактором, вызывающим и поддерживающим мышечное напряжение.


== Клинические разновидности ==
== Клинические разновидности и дифференциальная диагностика ==
 
== - - - - - Старая версия (перерабатывается) - - - - - ==


:'''''Источник статьи: '''Неврология — национальное руководство''<ref name="ННР 2009"/>
При нечастой эпизодической головной боли напряжения пациенты редко обращаются к врачу. Как правило, специалисту приходится сталкиваться с частой эпизодической и хронической головной болью напряжения. Основное отличие эпизодической головной боли напряжения от хронической состоит в количестве дней с головной болью в течение месяца. Остальные клинические проявления обеих форм схожи.


== Клиническая картина и дифференциально-диагностические мероприятия ==
=== Хроническая головная боль напряжения ===


Пациенты с ГБН, как правило, описывают её как диффузную, слабую или умеренную, чаще двустороннюю, непульсирующую, сжимающую по типу «обруча» или «каски». Боль не усиливается при обычной физической нагрузке, редко сопровождается тошнотой, однако возможна фото- или фонофобия. Боль появляется, как правило, вскоре после пробуждения, присутствует на протяжении всего дня, то усиливаясь, то ослабевая.
Хроническая головная боль напряжения ‒ расстройство, происходящее из эпизодической головной боли напряжения и проявляющееся очень частыми или ежедневными эпизодами цефалгии продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. Так же как и хроническая [[мигрень]], '''хроническая головная боль напряжения''' представляет собой форму хронической ежедневной головной боли, отличающуюся наиболее тяжелым течением и всегда сопряженную с выраженной дезадаптацией пациентов.


Как уже было отмечено, основное отличие эпизодической ГБН от хронической состоит в количестве дней с головной болью в течение месяца. Остальные клинические проявления обеих форм схожи.
При хронической головной боли напряжения головные боли возникают в течение 15 дней в месяц и более на протяжении в среднем более 3 мес (не менее 180 дней в году). При тяжелом течении может совсем не отмечаться безболевых промежутков, и пациенты испытывают цефалгию постоянно, изо дня в день. Важный диагностический признак хронической головной боли напряжения ‒ предшествующая история эпизодической головной боли напряжения (так же как для установления диагноза «хроническая мигрень», необходимо наличие в анамнезе типичных эпизодических мигренозных приступов).


'''Критерии диагностики головной боли напряжения''' (МКГБ-2, 2004)
К основным факторам риска учащения (хронизации) болевых эпизодов головной боли напряжения относятся психические нарушения и лекарственный абузус (избыточное применение обезболивающих препаратов).
* Головная боль длительностью от 30 мин до 7 дней.
* Как минимум, два из следующих признаков:
** двусторонняя локализация:
** давящий/сжимающий/непульсирующий характер:
** лёгкая или умеренная интенсивность:
** боль не усиливается при обычной физической активности (ходьба, подъём по лестнице).
* Оба из следующих признаков:
** отсутствует тошнота или рвота (может появляться анорексия);
** только один из симптомов: фото- или фонофобия.
* Головная боль не связана с другими расстройствами.


'''Дополнительные диагностические признаки головной боли напряжения'''
Среди психических факторов, предрасполагающих к хронизации боли, на первом месте стоит [[депрессия]]. Частым механизмом формирования хронического стресса и депрессии может быть накопление травмирующих жизненных событий. Показано также, что особые характеристики личности (в первую очередь соматоформные и сенесто-ипохондрические проявления) и выбор пациентом несовершенных поведенческих стратегий преодоления боли также играют важную роль в трансформации эпизодической головной боли напряжения и в хроническую.
* Рисунок боли по типу «обруча» или «каски».
* Слабая или умеренная интенсивность (до 6 баллов по визуальной аналоговой шкале боли). 
* Облегчение боли при положительных эмоциях и в состоянии психологического расслабления.
* Усиление боли на фоне эмоциональных переживаний.


Наряду с цефалгией большинство пациентов с ГБН жалуются на преходящие или постоянные болевые ощущения или чувство напряжения и дискомфорта в области затылка, задней поверхности шеи и надплечий (синдром «вешалки для пальто»). Поэтому важный элемент осмотра пациента с ГБН — исследование пери- краниальных мышц, тем более что других неврологических проявлений у этих пациентов, как правило, не обнаруживают.
Второй важнейший фактор хронизации ‒ [[лекарственный абузус]]. В большинстве стран мира абузус и связанная с ним [[лекарственно-индуцированная головная боль]] у пациентов с головной болью напряжения обусловлены избыточным приемом простых анальгетиков, в России ‒ комбинированных анальгетиков (в том числе содержащих кодеин, кофеин, барбитураты).


Было показано, что из трёх диагностических приёмов: обычная пальпация, ЭМГ с поверхностными электродами и алгометрия — только пальпаторный метод наиболее чувствителен для выявления дисфункции перикраниальных мышц у больных с ГБН и мигренью. Поэтому в МКГБ-2 для дифференциальной диагностики подтипов ГБН с напряжением и без напряжения мышц предложен только метод [[пальпация|пальпации]]. Жалобы на болезненность и напряжение мышц шеи и затылка (клиническое отражение дисфункции перикраниальных мышц) нарастают по мере усиления интенсивности и учащения эпизодов головной боли, а также по мере нарастания силы боли во время самого эпизода. Показано, что в патогенезе хронического мышечно-тонического болевого синдрома лежит механизм порочного круга, когда возникшее напряжение мышцы вызывает перевозбуждение спинальных нейронов, нарушения позы и ещё большее усиление боли. Особую роль отводят тригеминоцервикальной системе.
Если пациент с хронической головной болью напряжения злоупотребляет лекарственными средствами, что соответствует диагностическим критериям головной боли напряжения при избыточном применении лекарственных препаратов ([[ЛИГБ]]), следует устанавливать два диагноза, например: «Хроническая головная боль напряжения с дисфункцией перикраниальных мышц. Лекарственно-индуцированная головная боль напряжения, связанная с избыточным приемом комбинированных анальгетиков».


Дисфункцию перикраниальных мышц легко выявляют при пальпации мелкими вращательными движениями II и III пальцами, а также при надавливании в области лобных, височных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц. Чтобы получить общий балл болезненности для каждого пациента, необходимо суммировать баллы локальной болезненности, полученные при пальпации каждой отдельной мышцы и рассчитанные с помощью вербальной шкалы от 0 до 3 баллов. Наличие дисфункции перикраниальных мышц необходимо учитывать при выборе стратегии лечения. Кроме того, при беседе с пациентом нужно разъяснить ему механизм мышечного напряжения и его значение для течения заболевания. При наличии повышенной чувствительности (болезненности) перикраниальных мышц при пальпации следует поставить диагноз «эпизодическая ГБН (хроническая ГБН) с напряжением перикраниальных мышц».
В очень редких случаях картина головной боли напряжения возникает у лиц, не имевших до этого жалоб на цефалгии, то есть с самого начала формируется хронический тип течения головной боли напряжения (в течение первых 1-3 дней после появления головной боли, как бы минуя стадию эпизодической головной боли напряжения). В этом случае следует установить диагноз «новая ежедневно (изначально) персистирующая головная боль». Важнейший фактор диагностики новой ежедневно персистирующей головной боли ‒ способность пациента точно вспомнить начало боли, ее изначально хронический характер.


Кроме того, пациенты с ГБН почти всегда жалуются на повышенную тревожность, сниженный фон настроения, тоску, апатию или, наоборот, агрессивность и раздражительность, плохое качество ночного сна. Это проявление тревожных и депрессивных расстройств, их степень у пациентов с ГБН варьирует от лёгкой до тяжёлой. Значительную депрессию наиболее часто обнаруживают у пациентов с хронической ГБН, она поддерживает мышечное напряжение и болевой синдром, приводя к серьёзной дезадаптации этих пациентов.
=== {{Якорь|ККДДМ-СМГБН}}Сочетание мигрени и головной боли напряжения ===


Для большинства пациентов с ГБН проведение дополнительных исследований не считают необходимым мероприятием. Инструментальные методы и консультации специалистов показаны только при подозрении на симптоматический (вторичный) характер цефалгии.
У некоторых пациентов отмечают сочетание эпизодической мигрени и эпизодической головной боли напряжения. Как правило, это пациенты с типичным анамнезом [[мигрень|мигрени]], у которых со временем появляются приступы эпизодической головной боли напряжения. Ввиду явных различий этих двух форм цефалгии пациенты, как правило, отличают приступы мигрени от приступов эпизодической головной боли напряжения.


=== Провоцирующие факторы ===
Сложнее обстоит дело, если возникает необходимость дифференцировать хроническую головную боль напряжения и хроническую мигрень, когда приступы мигрени утрачивают типичность. Если из расспроса не удаётся установить, сколько эпизодов цефалгии соответствует критериям хронической мигрени, а сколько — хронической головной боли напряжения, следует предложить пациенту в течение определённого времени (1-2 месяца) вести диагностический дневник цефалгий, отмечая в нём клинические проявления, провоцирующие и облегчающие факторы каждого болевого эпизода. При этом наряду с диагностическими критериями следует опираться на анамнестические сведения: предшествующую историю эпизодических головных болей напряжения для хронической цефалгии напряжения и типичных эпизодических мигренозных приступов для хронической мигрени.


Важнейшим провоцирующим фактором приступа ГБН является эмоциональный стресс (острый — при эпизодической, хронический — при хронической ГБН). При отвлечении внимания или положительных эмоциях боль может ослабевать или полностью исчезать, но затем возвращается вновь.
=== Другие варианты ===


Другой провоцирующий фактор — так называемый мышечный фактор: позное напряжение (длительное вынужденное положение шеи и головы во время работы за столом, за рулем автомобиля) и др. Необходимо подчеркнуть, что эмоциональный стресс сам по себе бывает фактором, вызывающим и поддерживающим дисфункцию перикраниальных мышц.
Помимо мигрени и лекарственно-индуцированной головной боли дифференциальную диагностику у пациентов с головной болью напряжения проводят также с цервикогенной головной болью и головной болью, связанной с интракраниальной венозной дисфункцией (тромбоз венозных синусов) и головной болью, связанной с идиопатической внутричерепной гипертензией. Для облегчения дифференциального диагноза также целесообразно ведение пациентом дневника головной боли.


=== Клинические разновидности головной боли напряжения ===
Необходимо помнить о возможном сочетании головной боли напряжения с другими типами первичных и вторичных цефалгий (возможна связь головной боли с повышением артериального давления, апноэ во сне, дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и др.).


При нечастой эпизодической ГБН пациенты редко обращаются к врачу. Как правило, специалисту приходится сталкиваться с частой эпизодической и хронической ГБН. Хроническая ГБН — расстройство, происходящее из эпизодической ГБН и проявляющееся очень частыми или ежедневными эпизодами цефалгии продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. Так же как и хроническая [[мигрень]], '''хроническая головная боль напряжения''' представляет собой форму хронической ежедневной головной боли, отличающуюся наиболее тяжёлым течением и всегда сопряжённую с выраженной дезадаптацией пациентов, а следовательно, со значительными индивидуальными и социально-экономическими потерями. Результаты первого в России крупного популяционного исследования, проведённого у взрослого населения г. Ростова-на-Дону и включавшего 2753 респондента, показали, что частота хронической ежедневной головной боли составляет 16,9%.
== Лечение ==
 
При хронической ГБН цефалгия возникает в течение 15 дней в месяц и более на протяжении в среднем более 3 месяцев (не менее 180 дней в году). При тяжёлом течении может совсем не отмечаться безболевых промежутков, и пациенты испытывают цефалгию постоянно, изо дня в день. Важный диагностический признак хронической ГБН — предшествующая история эпизодической ГБН (так же как для установления диагноза «хроническая мигрень», необходимо наличие в анамнезе типичных эпизодических мигренозных приступов).


=== Факторы хронизации головной боли ===
Исходя из основных механизмов формирования головной боли напряжения, лечение должно быть комплексным и направлено в первую очередь на нормализацию эмоционального состояния пациента и устранение мышечного напряжения, при необходимости ‒ на коррекцию других коморбидных нарушений и лекарственного абузуса.


Важную роль в формировании хронического паттерна боли .е. в трансформации эпизодических цефалгий в хронические) как при ГБН, так и при мигрени играют так называемые '''факторы хронизации'''.
Лечение головной боли напряжения включает купирование болевых эпизодов и профилактическое лечение. Перед выбором лечебной тактики следует провести поведенческую терапию.


[[Файл:Основные факторы хронизации головной боли напряжения и мигрени.png|500px|мини|центр|Основные факторы хронизации головной боли напряжения и мигрени]]
=== Купирование болевых приступов ===


Среди '''психических факторов''', предрасполагающих к хронизации боли, на первом месте стоит депрессия. Частым механизмом формирования хронического стресса и депрессии может быть накопление травмирующих жизненных событий, когда больной оказывается перед лицом неразрешимых для него проблем. Показано также, что особые характеристики личности и выбор пациентом несовершенных поведенческих стратегий преодоления боли также играют важную роль в трансформации эпизодической цефалгии в хроническую и её персистировании.
При купировании приступов головной боли напряжения наибольшей эффективностью обладают простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Лечение этими препаратами может применяться у пациентов с эпизодической головной болью напряжения при частоте приступов не более 2 раз в неделю (не более 8 болевых дней в месяц); при большей частоте болевых эпизодов возникает риск лекарственного абузуса и развития лекарственно-индуцированной головной боли.


Второй важнейший фактор хронизации — лекарственный абузус, т.е. избыточное применение симптоматических обезболивающих препаратов ([[Абузусная головная боль]]). В Европе более 70% пациентов с хронической ежедневной головной болью злоупотребляют анальгетиками, производными эрготамина, а также комбинированными препаратами, в состав которых входят анальгетики, седативные средства, кофеин- и кодеинсодержащие компоненты. Показано, что у пациентов, потребляющих большое количество анальгетиков, хронический тип боли формируется в два раза быстрее и что лекарственный абузус существенно затрудняет лечение пациентов с хронической ежедневной головной болью. Поэтому важнейшее условие, гарантирующее эффективность профилактической терапии, — отмена препарата, вызвавшего абузус.
Использование простых анальгетиков не должно превышать 14 дней в месяц по двум причинам: во-первых, с увеличением частоты использования их эффект снижается, во-вторых, возникает риск развития лекарственно-индуцированной головной боли. Препаратом первого выбора может считаться [[ибупрофен]] в дозе 400 мг.


Мышечный фактор, о котором уже говорилось, также способствует хроническому течению цефалгических синдромов. Облигатные для пациентов с хроническими формами головной боли эмоциональный стресс и психические нарушения (депрессия и тревога), в свою очередь, поддерживают мышечное напряжение, приводя к персистированию боли.
{| class="mw-datatable"
|+ '''Препараты для купирования приступа головной боли напряжения с доказанной эффективностью'''
|-
! Препараты !! Разовая доза, мг !! Уровень рекомендаций !! Нежелательные явления
|-
| Ибупрофен || style="text-align:center;" | 200-800 || style="text-align:center;" | А || style="text-align:center;" | НПВС-гастропатия, риск кровотечения
|-
| Кетопрофен || style="text-align:center;" | 25 || style="text-align:center;" | А || style="text-align:center;" | То же
|-
| Ацетилсалициловая кислота || style="text-align:center;" | 500-1000 || style="text-align:center;" | А || style="text-align:center;" | То же
|-
| Диклофенак || style="text-align:center;" | 12,5-100 || style="text-align:center;" | А || style="text-align:center;" | То же
|-
| Парацетамол || style="text-align:center;" | 1000 || style="text-align:center;" | А || style="text-align:center;" | Меньше, чем у НПВС
|}


=== {{Якорь|ККДДМ-СМГБН}}Сочетание мигрени и головной боли напряжения ===
Хорошей эффективностью нередко обладает [[флупиртин]], имеющий комплексное противоболевое и миорелаксирующие действие.


У некоторых пациентов отмечают сочетание эпизодической мигрени и эпизодической ГБН. Как правило, это пациенты с типичным анамнезом мигрени, у которых со временем появляются приступы эпизодической ГБН. Ввиду явных различий этих двух форм цефалгии пациенты, как правило, отличают приступы мигрени от приступов эпизодической ГБН.
Для купирования эпизодов головной боли не рекомендованы: любые препараты на основе метамизола натрия в связи с высоким риском развития агранулоцитоза, триптаны, опиоидные анальгетики, миорелаксанты, а также комбинированные обезболивающие препараты, содержащие помимо простого анальгетика кофеин, кодеин, барбитураты (в связи с высоким риском лекарственного абузуса и формирования лекарственно-индуцированной головной боли).


Сложнее обстоит дело, если возникает необходимость дифференцировать хроническую ГБН и хроническую мигрень, когда приступы мигрени утрачивают типичность. Если из расспроса не удаётся установить, сколько эпизодов цефалгии соответствует критериям хронической мигрени, а сколько — хронической ГБН, следует предложить пациенту в течение определённого времени (1-2 месяца) вести диагностический дневник цефалгий, отмечая в нём клинические проявления, провоцирующие и облегчающие факторы каждого болевого эпизода. При этом наряду с диагностическими критериями следует опираться на анамнестические сведения: предшествующую историю эпизодических ГБН для хронической цефалгии напряжения и типичных эпизодических мигренозных приступов для хронической мигрени.
=== Профилактическое лечение ===


=== {{Якорь|ККДДМ-СХГБНАГБ}}Сочетание хронической головной боли напряжения и абузусной головной боли ===
Профилактическая терапия показана пациентам с хронической формой головной болью напряжения и частой эпизодической головной болью напряжения. Для профилактики головной боли напряжения чаще всего применяют антидепрессанты, эффект которых обусловлен их собственным противоболевым действием вследствие усиления активности нисходящих антиноцицептивных (противоболевых) систем. Препаратом первого выбора является амитриптилин, меньшей эффективностью обладают миртазапин и венлафаксин. К препаратам третьего выбора относятся другие три- и тетрацикличекие антидепрессанты, кломипрамин, мапротилин и миансерин.


Если пациент с хронической ГБН злоупотребляет лекарственными средствами, что соответствует диагностическим критериям цефалгий при избыточном применении лекарственных препаратов ([[абузусная головная боль]]), следует устанавливать два диагноза: «возможная хроническая головная боль напряжения» и «возможная абузусная головная боль». Если 2-месячная отмена препарата, вызвавшего абузус, не вызвала облегчения цефалгии, устанавливают диагноз «хроническая головная боль напряжения». Если же на фоне отмены препарата в течение этих 2 месяца наступает улучшение и критерии хронической ГБН не отвечают клинической картине, правильнее установить диагноз «абузусная головная боль».
При отсутствии эффекта через 4 недели от момента достижения максимальной дозы или при плохой переносимости амитриптилина могут быть рекомендованы препараты второго выбора миртазапин.


В очень редких случаях ГБН возникает у лиц, не имевших до этого жалоб на цефалгии, т.е. с самого начала она протекает без ремиссий по типу хронической ГБН (цефалгия приобретает хронический характер в течение первых 3 дней после
{| class="mw-datatable"
возникновения, как бы минуя стадию эпизодической ГБН). В этом случае следует установить диагноз «Новая ежедневно (изначально) персистирующая головная боль». Важнейший фактор диагностики новой ежедневно персистирующей головной боли — способность пациента точно вспомнить начало боли, её изначально хронический характер.
|+ Препараты для профилактического лечения головной боли напряжения с доказанной эффективностью
|-
!- Препараты !! Суточная доза, мг !! Уровень рекомендаций
|-
| Амитриптилин || style="text-align:center;" | 30-75 || style="text-align:center;" | А
|-
| Миртазапин || style="text-align:center;" | 30 || style="text-align:center;" | В
|-
| Венлафаксин || style="text-align:center;" | 150 || style="text-align:center;" | В
|-
| Кломипрамин || style="text-align:center;" | 75-150 || style="text-align:center;" | В
|-
| Мапротилин || style="text-align:center;" | 75 || style="text-align:center;" | В
|-
| Миансерин || style="text-align:center;" | 30-60 || style="text-align:center;" | В
|}


== Патогенез ==
Оценка эффекта должна производиться через 1-3 месяца после начала приема препарата в рекомендованной дозе; при отсутствии эффекта необходима отмена выбранного профилактического средства, использование другого препарата или комбинации средств. При наличии положительного эффекта лечения антидепрессантами каждые 6-12 месяцев рекомендуется делать попытку прекращения лечения.


Хотя изначально ГБН рассматривали как преимущественно психогенное расстройство, исследования, проведённые в последние годы, подтвердили её нейробиологическую природу. Предполагают, что в происхождении ГБН принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные механизмы (см. рисунок ниже). В патогенезе хронической ГБН ведущую роль отводят повышенной чувствительности (сенситизации) болевых структур и недостаточной функции нисходящих тормозных путей ствола мозга.
Другие подходы (недостаточный уровень доказательности при головной боли напряжения) включают:
* антидепрессанты группы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) ‒ целесообразно применение СИОЗС при сочетании головной боли напряжения с паническими и/или фобическими расстройствами; при более тяжелой степени коморбидных психических нарушений необходимы консультация и дальнейшее наблюдение психиатра;
* нейролептики ‒ при наличии сенесто-ипохондрических нарушений;
* антиконвульсанты (топирамат, габапентин) ‒ могут быть рекомендованы как препараты резерва для превентивного лечения головной боли напряжения в случае неэффективности или непереносимости антидепрессантов;
* миорелаксанты ‒ могут применяться в качестве дополнительной терапии хронической головной боли напряжения, особенно у пациентов с выраженным напряжением перикраниальных мышц: тизанидин, толперизон.


<center>'''Современные представления о патогенезе головной боли напряжения'''</center>
В ряде исследований хорошую эффективность при лечении мышечного напряжения у пациентов с головной болью напряжения показал препарат тизанидин, который обладает не только миорелаксирующим, но и непосредственно обезболивающим действием. Подавляя высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров на спинальном уровне, тизанидин уменьшает проявления мышечного спазма, тем самым прерывая «порочный круг» пролонгированного мышечного напряжения и уменьшая боль.
[[Файл:Патогенез головной боли напряжения.png|500px|мини|центр|Патогенез головной боли напряжения]]


== Лечение ==
Кроме того, препарат обладает также и гастропротективным действием, поэтому при одновременном применении с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) этот миорелаксант усиливает их обезболивающее и противовоспалительное действие, что позволяет снизить дозу НПВС и уменьшить риск возникновения гастропатий.


Только комплексный подход, направленный на нормализацию эмоционального состояния пациента (лечение депрессии) и устранение дисфункции перикраниальных мышц (уменьшение мышечного напряжения), позволяет облегчить течение ГБН и предотвратить хронизацию цефалгии. Важнейший фактор успешного лечения ГБН — купирование, а по возможности и предотвращение лекарственного абузуса.
Начальная доза тизанидина ‒ 2 мг на ночь; затем возможно титрование дозы до 8 мг в сутки, например, 2 мг утром и днем и 4 мг на ночь. Продолжительность терапии при хорошей переносимости от 3 недель до 2 месяцев.


'''Основные принципы лечения головной боли напряжения'''
Клинические исследования не подтвердили эффективность ботулинического токсина в профилактике головной боли напряжения.


* Лечение и профилактика эмоционально-личностных нарушений: депрессии, тревоги, фобий, соматоформных расстройств и др.
=== Нелекарственные методы ===
* Лечение и профилактика мышечного напряжения (напряжения перикраниальных мышц).
* Купирование/предотвращение лекарственного абузуса.


Вследствие этих мер уменьшается болевой и мышечно-тонический синдром, предотвращается трансформация эпизодической ГБН в хроническую и улучшается качество жизни.
Несмотря на умеренную доказательную базу, нелекарственные методы целесообразно комбинировать с основной медикаментозной терапией головной боли напряжения.  


Группы препаратов, используемых для лечения ГБН (в основном частой эпизодической и хронической ГБН), перечислены ниже.  
Наибольшей эффективностью обладает метод биологической обратной связи (БОС). Серия повторных сеансов (от 8 до 15) позволяет существенно снизить частоту эпизодов головной боли напряжения и уровень тревоги.


'''Схема лечения головной боли напряжения'''
{| class="wikitable"
|+ '''Нелекарственные методы лечения головной боли напряжения'''
! Метод лечения !! Уровень рекомендаций
|-
| Электромиографическая биологическая обратная связь (ЭМГ-БОС, БОС-тренинг с обратной связью по электрической активности мышц скальпа и шеи) || style="text-align:center;" | А
|-
| Когнитивно-поведенческая терапия || style="text-align:center;" | С
|-
| Релаксационный тренинг || style="text-align:center;" | С
|-
| Физиотерапия || style="text-align:center;" | С
|-
| Акупунктура || style="text-align:center;" | С
|}


* Фармакотерапия.
По данным некоторых клинических исследований, при головной боли напряжения показана эффективность блокад триггерных точек с использованием местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин). Рекомендуется использовать блокады триггерных точек как дополнительный способ терапии в комбинации с другими нелекарственными методами лечения и фармакотерапией. По эффективности не получено достоверных отличий между блокадами, содержащими только местный анестетик или комбинацию в виде анестетика и глюкокортикостероидов.
** Антидепрессанты [амитриптилин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин, сертралин и др.), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (милнаципран, дулоксетин, венлафаксин)].
** Миорелаксанты (тизанидин, толперизон).
** НПВС (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, кетопрофен, напроксен).
** При сочетании ГБН с мигренью — препараты для профилактического лечения мигрени (β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антиконвульсанты).
* Немедикаментозные методы.
** Релаксационная терапия.
** Поведенческая терапия (развитие копинг-стратегий).
** Биологическая обратная связь.
** Акупунктура, массаж, мануальная терапия.
* Контроль за количеством принимаемых обезболивающих препаратов!


Наиболее эффективны антидепрессанты, миорелаксанты и препараты из группы НПВС (последние следует назначать с осторожностью из-за риска лекарственного абузуса). Для лечения тяжёлых случаев хронической ГБН в последнее время наряду с амитриптилином и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина применяют антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (милнаципран, дулоксетин), а также антиконвульсанты (топирамат, габапентин и др.). При сочетании мигрени и ГБН следует применять традиционные средства для профилактики мигрени: β-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, антиконвульсанты.
В дополнение к перечисленным нелекарственным методам могут быть рекомендованы общеукрепляющие и водные процедуры, фитнес, массаж воротниковой зоны.


В ряде исследований показана эффективность ботулинического токсина при ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц.
== Ссылки ==


У многих пациентов, особенно при наличии выраженной депрессии, стойкого психологического конфликта и мышечного напряжения, хороший эффект оказывают немедикаментозные методы: психотерапия, психологическая релаксация, биологическая обратная связь, прогрессивная мышечная релаксация, массаж воротниковой зоны, фитнес, водные процедуры и др.
* [https://painrussia.ru/upload/iblock/49f/49f7e392cb68b69f11501cbb3bfd4733.pdf ''Алексеев В.В., Шехтер А.И., Скоробогатых К.В., Шашкова Е.В.'' Головные боли при интракраниальной венозной дисфункции. // Боль. – 2008. - №3 (20). – С. 15-21.]


== Примечания ==
== Примечания ==
{{примечания}}
{{примечания}}
 
{{Головная боль}}
[[Категория:0Э]]
[[Категория:Ревизия 2023.09.19]]
[[Категория:Ревизия 2019.05.17]]

Текущая версия от 17:19, 19 сентября 2023

Источник статьи: Неврология — национальное руководство 2018[1]

Головная боль напряжения (ГБН) ‒ одна из наиболее распространенных форм первичной головной боли, проявляющаяся болевыми эпизодами продолжительностью от 30 минут до нескольких суток. Распространенность головной боли напряжения в течение жизни составляет 78%. По данным популяционного исследования, проведенного в 2009-2011 годах с помощью подворного опроса в 35 городах и 9 сельских районах России, распространенность головной боли напряжения за один год составила 30,8% (Ayzenberg I., 2012).

Наибольшее распространение имеет эпизодическая форма (1 день с головной болью в месяц и менее), которая не требует лечения; у 24-37% популяции эпизоды головной боли напряжения отмечаются несколько раз в месяц, у 10% ‒ еженедельно и 2-3% имеют хроническую форму, при которой число дней с головной болью составляет 15 и более в месяц. Женщины страдают несколько чаще, чем мужчины (соотношение женщины:мужчины=5:4). Средний возраст начала головной боли напряжения превышает таковой при мигрени и составляет 25-30 лет. В отличие от мигрени, данных, подтверждающих участие генетических механизмов в происхождении головной боли напряжения, не получено.

Синонимы (ранее использовавшиеся названия) — головная боль мышечного напряжения, психомиогенная головная боль, стрессовая головная боль, психогенная головная боль, идиопатическая головная боль.[2]

Патогенез[править | править код]

Хотя изначально головная боль напряжения рассматривалась как преимущественно психогенное расстройство, исследования, проведенные в последние годы, подтвердили ее нейробиологическую природу. В происхождении головной боли напряжения принимают участие как периферические, так и центральные ноцицептивные механизмы; среди последних ‒ сенситизация тригеминальных нейронов, снижение болевых порогов и активности антиноцицептивной системы, в частности, недостаточность ингибиторных механизмов ствола мозга. Периферические механизмы связаны с формированием дисфункции перикраниальных мышц. Боль при головной боли напряжения связана с их болезненным напряжением (мышечный спазм, или мышечно-тонический синдром). При эпизодической головной боли напряжения большее значение имеют периферические факторы, при хронической головной боли напряжения ‒ центральные, связанные с развитием сенситизации болевых структур.

В основе формирования мышечно-тонического синдрома лежит механизм «порочного круга», когда повторяющееся напряжение мышцы, возникающее в ответ на эмоциональный стресс, приводит к ее рефлекторному напряжению. В результате повышается возбудимость нонцицептивных нейронов в структурах центральной нервной системы, в том числе мотонейронов передних рогов спинного мозга. Длительное тоническое напряжение ухудшает кровоснабжение мышечной ткани, приводит к гипоксии мышцы, ацидозу и выделению медиаторов воспаления, которые, в свою очередь связываясь с соответствующими рецепторами на мембране периферических окончаний мышечных ноцицепторов, повышают их чувствительность к боли (сенситизация). Появляются локусы болезненных мышечных уплотнений, что еще больше усиливает афферентный поток ноцицептивных импульсов в задние рога спинного мозга и другие отделы центральной нервной системы. Высокий уровень депрессии и тревожности, выявляемый у большинства пациентов с головной болью напряжения, облегчает болевую трансмиссию и способствует хронизации болевого синдрома.

Современные представления о патогенезе головной боли напряжения[2]
Патогенез головной боли напряжения

Классификация[править | править код]

В соответствии с последней версией Международной классификации расстройств, сопровождающихся головной болью (МКГБ-3, 2018), головная боль напряжения относится к первичным (доброкачественным) цефалгиям, которые не связанны с органическим поражением головного мозга и других структур, расположенных в области головы и шеи.

Головная боль напряжения подразделяют на эпизодическую (ЭГБН), возникающую не более 15 дней в течение 1 месяца (или 180 дней в течение года), и хроническую формы (ХГБН) ‒ более 15 дней в месяц (или более 180 дней в течение года), ЭГБН ‒ на частую и нечастую. В зависимости от наличия или отсутствия мышечной дисфункции различают ЭГБН и ХГБН «с напряжением» и «без напряжения перикраниальных мышц». При невыполнении одного или более диагностических критериев ГБН может быть выставлен диагноз «Возможная ГБН».

Классификация головной боли напряжения (МКГБ-3, 2018)

2.1 Нечастая эпизодическая головная боль напряжения.
2.1.1 Нечастая эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц.
2.1.2 Нечастая эпизодическая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц.
2.2 Частая эпизодическая головная боль напряжения.
2.2.1 Частая эпизодическая головная боль напряжения, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц.
2.2.2 Частая эпизодическая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц.
2.3 Хроническая головная боль напряжения.
2.3.1 Хроническая боль напряжения, сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц.
2.3.2 Хроническая головная боль напряжения, не сочетающаяся с напряжением (болезненностью) перикраниальных мышц.
2.4 Возможная головная боль напряжения.
2.4.1 Возможная нечастая эпизодическая головная боль напряжения.
2.4.2 Возможная частая эпизодическая головная боль напряжения.
2.4.3 Возможная хроническая головная боль напряжения.

Клиническая картина и дифференциально-диагностические мероприятия[править | править код]

Эпизоды головной боли имеют продолжительность от 30 минут до нескольких дней, возможна постоянная ежедневная боль. Головная боль, как правило, диффузная, двусторонняя, с вовлечением лба, висков, темени, затылка или всей головы; слабой или умеренной интенсивности (не более 6-7 баллов по визуальной аналоговой шкале боли), не пульсирующая, а сжимающая по типу «обруча» или «каски». Боль не усиливается при обычной физической нагрузке, сопровождающие симптомы в целом не характерны, однако возможна легкая тошнота, иногда анорексия без тошноты и рвоты; фотофобия и фонофобия также могут сопровождать головную боль, но не развиваются одновременно, как при мигрени.

Диагностика головной боли напряжения осуществляется в соответствии с диагностическими критериями МКГБ-3 и является клинической, то есть основывается на анализе жалоб, данных анамнеза и нормальных данных неврологического осмотра.

Дополнительные исследования не показаны, поскольку не выявляют специфических для головной боли напряжения изменений. Они проводятся только при наличии показаний, главное из которых ‒ подозрение на симптоматический характер цефалгии, то есть сомнение в вероятном клиническом диагнозе головной боли. При типичной клинической картине после беседы, осмотра пациента и анализа соответствия клинических проявлений диагностическим критериям МКГБ-3 следует выставить пациенту диагноз «Эпизодическая головная боль напряжения» или «Хроническая головная боль напряжения» и назначить адекватное лечение.

Объективный осмотр

Как правило, в неврологическом статусе пациентов с головной болью напряжения не обнаруживается органических нарушений. Во время осмотра могут выявляться признаки повышенной тревожности, гипервентиляции, неспособности пациента к психологической и мышечной релаксации.

В связи с частыми жалобами на напряжение и болезненность мышц шеи и затылка, важной частью осмотра является оценка состояния перикраниальных мышц. Показано, что из трех диагностических приемов ‒ обычная пальпация, электромиография с поверхностными электродами и альгометрия ‒ пальпаторный метод является наиболее чувствительным при обследовании перикраниальных мышц у больных с головной болью напряжения и мигренью. Пальпацию следует проводить мелкими вращательными движениями вторым и третьим пальцами при надавливании в области височных, жевательных, грудино-ключично-сосцевидных, трапециевидных, а также задней группы мышц шеи (ременные, нижние косые). Диагноз «шейный мышечно-тонический синдром» или «напряжение перикраниальных мышц» ставится при наличии выраженной болезненности вплоть до «симптома прыжка» (из-за боли в мышцах пациент активно сопротивляется пальпации) в двух или более мышечных группах.

При выявлении повышенной чувствительности (болезненности) мышц головы и шеи следует поставить диагноз «Эпизодическая головная боль напряжения (Хроническая головная боль напряжения) с напряжением перикраниальных мышц».

Кроме того, пациенты с головной болью напряжения часто жалуются на повышенную тревожность, сниженный фон настроения, тоску, апатию или, наоборот, агрессивность и раздражительность, плохое качество ночного сна. Степень этих проявлений может варьировать от легкой до тяжелой. Значительную депрессию наиболее часто обнаруживают у пациентов с хронической головной болью напряжения, она поддерживает мышечное напряжение и болевой синдром, приводя к серьезной дезадаптации этих пациентов. У ряда пациентов отмечаются выраженные личностные расстройства ‒ соматоформные и сенесто-ипохондрические в виде разнообразных соматических и болевых жалоб. Ведение таких пациентов всегда представляет большие трудности и может потребовать участие психиатра.

Нечастая эпизодическая головная боль напряжения[править | править код]

Диагностические критерии[3]

A. Не менее 10 эпизодов головной боли, возникающих в среднем менее 1 дня в месяц (менее 12 дней в год) и соответствующих критериям B – D.
B. Продолжительность от 30 минут до семи дней.
C. По крайней мере две из следующих четырех характеристик:

1. двухсторонняя локализация
2. давящий или сжимающий (не пульсирующий) характер
3. легкая или умеренная интенсивность
4. не усиливается при обычной физической активности, такой как ходьба или подъем по лестнице

D. Обе следующие характеристики:

1. нет тошноты или рвоты
2. только фотофобия или только фонофобия

E. Не лучше объясняется другим диагнозом МКГБ-3.

Частая эпизодическая головная боль напряжения[править | править код]

Диагностические критерии[3]

A. Не менее 10 эпизодов головной боли, возникающих в среднем в течение от 1 до 14 дней в месяц в течение более 3-х месяцев (12 и более дней в году и менее 180 дней в год) и соответствующих критериям B – D.
B. Продолжительность от 30 минут до семи дней.
C. По крайней мере две из следующих четырех характеристик:

1. двухсторонняя локализация
2. давящий или сжимающий (не пульсирующий) характер
3. легкая или умеренная интенсивность
4. не усиливается при обычной физической активности, такой как ходьба или подъем по лестнице

D. Обе следующие характеристики:

1. нет тошноты или рвоты
2. только фотофобия или только фонофобия

E. Не лучше объясняется другим диагнозом МКГБ-3.

Хроническая головная боль напряжения[править | править код]

Диагностические критерии[3]

A. Головная боль, длящаяся 15 и более дней в месяц в среднем на протяжении 3-х месяцев (180 дней в год и более) и соответствующая критериям B – D.
B. Длительность от нескольких часов до нескольких дней, либо постоянная.
C. По крайней мере две из следующих четырех характеристик:

1. двухсторонняя локализация
2. давящий или сжимающий (не пульсирующий) характер
3. легкая или умеренная интенсивность
4. не усиливается при обычной физической активности, такой как ходьба или подъем по лестнице

D. Обе следующие характеристики:

1. только фотофобия или только фонофобия
2. нет ни умеренной или тяжелой тошноты, ни рвоты

E. Не лучше объясняется другим диагнозом МКГБ-3.

Возможная головная боль напряжения[править | править код]

Возможная нечастая эпизодическая головная боль напряжения[править | править код]

Диагностические критерии[3]

A. Один или несколько эпизодов головной боли, удовлетворяющих всем, кроме одного из критериев A – D для 2.1. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения
B. Не соответствует критериям МКГБ-3 для любой другой разновидности головной боли
C. Не лучше объясняется другим диагнозом МКГБ-3.

Возможная частая эпизодическая головная боль напряжения[править | править код]

Диагностические критерии[3]

A. Эпизоды головной боли, удовлетворяющих всем, кроме одного из критериев A – D для 2.2. Частая эпизодическая головная боль напряжения
B. Не соответствует критериям МКГБ-3 для любой другой разновидности головной боли
C. Не лучше объясняется другим диагнозом МКГБ-3.

Возможная хроническая головная боль напряжения[править | править код]

Диагностические критерии[3]

A. Эпизоды головной боли, удовлетворяющих всем, кроме одного из критериев A – D для 2.3. Хроническая головная боль напряжения
B. Не соответствует критериям МКГБ-3 для любой другой разновидности головной боли
C. Не лучше объясняется другим диагнозом МКГБ-3.

Провоцирующие факторы[править | править код]

Основными факторами риска головной боли напряжения являются «плохое состояние здоровья» в соответствии с самооценкой пациентов, неспособность к психологическому и мышечному расслаблению и недостаточный ночной сон; самые частые провоцирующие факторы ‒ эмоциональный стресс (острый или хронический) и позное напряжение (длительное пребывание головы и шеи в вынужденной неудобной позе). При отвлечении внимания, положительных эмоциях, мышечном расслаблении боль может ослабевать или полностью исчезать, при возобновлении триггеров возвращается вновь. Эмоциональный стресс является фактором, вызывающим и поддерживающим мышечное напряжение.

Клинические разновидности и дифференциальная диагностика[править | править код]

При нечастой эпизодической головной боли напряжения пациенты редко обращаются к врачу. Как правило, специалисту приходится сталкиваться с частой эпизодической и хронической головной болью напряжения. Основное отличие эпизодической головной боли напряжения от хронической состоит в количестве дней с головной болью в течение месяца. Остальные клинические проявления обеих форм схожи.

Хроническая головная боль напряжения[править | править код]

Хроническая головная боль напряжения ‒ расстройство, происходящее из эпизодической головной боли напряжения и проявляющееся очень частыми или ежедневными эпизодами цефалгии продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. Так же как и хроническая мигрень, хроническая головная боль напряжения представляет собой форму хронической ежедневной головной боли, отличающуюся наиболее тяжелым течением и всегда сопряженную с выраженной дезадаптацией пациентов.

При хронической головной боли напряжения головные боли возникают в течение 15 дней в месяц и более на протяжении в среднем более 3 мес (не менее 180 дней в году). При тяжелом течении может совсем не отмечаться безболевых промежутков, и пациенты испытывают цефалгию постоянно, изо дня в день. Важный диагностический признак хронической головной боли напряжения ‒ предшествующая история эпизодической головной боли напряжения (так же как для установления диагноза «хроническая мигрень», необходимо наличие в анамнезе типичных эпизодических мигренозных приступов).

К основным факторам риска учащения (хронизации) болевых эпизодов головной боли напряжения относятся психические нарушения и лекарственный абузус (избыточное применение обезболивающих препаратов).

Среди психических факторов, предрасполагающих к хронизации боли, на первом месте стоит депрессия. Частым механизмом формирования хронического стресса и депрессии может быть накопление травмирующих жизненных событий. Показано также, что особые характеристики личности (в первую очередь соматоформные и сенесто-ипохондрические проявления) и выбор пациентом несовершенных поведенческих стратегий преодоления боли также играют важную роль в трансформации эпизодической головной боли напряжения и в хроническую.

Второй важнейший фактор хронизации ‒ лекарственный абузус. В большинстве стран мира абузус и связанная с ним лекарственно-индуцированная головная боль у пациентов с головной болью напряжения обусловлены избыточным приемом простых анальгетиков, в России ‒ комбинированных анальгетиков (в том числе содержащих кодеин, кофеин, барбитураты).

Если пациент с хронической головной болью напряжения злоупотребляет лекарственными средствами, что соответствует диагностическим критериям головной боли напряжения при избыточном применении лекарственных препаратов (ЛИГБ), следует устанавливать два диагноза, например: «Хроническая головная боль напряжения с дисфункцией перикраниальных мышц. Лекарственно-индуцированная головная боль напряжения, связанная с избыточным приемом комбинированных анальгетиков».

В очень редких случаях картина головной боли напряжения возникает у лиц, не имевших до этого жалоб на цефалгии, то есть с самого начала формируется хронический тип течения головной боли напряжения (в течение первых 1-3 дней после появления головной боли, как бы минуя стадию эпизодической головной боли напряжения). В этом случае следует установить диагноз «новая ежедневно (изначально) персистирующая головная боль». Важнейший фактор диагностики новой ежедневно персистирующей головной боли ‒ способность пациента точно вспомнить начало боли, ее изначально хронический характер.

Сочетание мигрени и головной боли напряжения[править | править код]

У некоторых пациентов отмечают сочетание эпизодической мигрени и эпизодической головной боли напряжения. Как правило, это пациенты с типичным анамнезом мигрени, у которых со временем появляются приступы эпизодической головной боли напряжения. Ввиду явных различий этих двух форм цефалгии пациенты, как правило, отличают приступы мигрени от приступов эпизодической головной боли напряжения.

Сложнее обстоит дело, если возникает необходимость дифференцировать хроническую головную боль напряжения и хроническую мигрень, когда приступы мигрени утрачивают типичность. Если из расспроса не удаётся установить, сколько эпизодов цефалгии соответствует критериям хронической мигрени, а сколько — хронической головной боли напряжения, следует предложить пациенту в течение определённого времени (1-2 месяца) вести диагностический дневник цефалгий, отмечая в нём клинические проявления, провоцирующие и облегчающие факторы каждого болевого эпизода. При этом наряду с диагностическими критериями следует опираться на анамнестические сведения: предшествующую историю эпизодических головных болей напряжения для хронической цефалгии напряжения и типичных эпизодических мигренозных приступов для хронической мигрени.

Другие варианты[править | править код]

Помимо мигрени и лекарственно-индуцированной головной боли дифференциальную диагностику у пациентов с головной болью напряжения проводят также с цервикогенной головной болью и головной болью, связанной с интракраниальной венозной дисфункцией (тромбоз венозных синусов) и головной болью, связанной с идиопатической внутричерепной гипертензией. Для облегчения дифференциального диагноза также целесообразно ведение пациентом дневника головной боли.

Необходимо помнить о возможном сочетании головной боли напряжения с другими типами первичных и вторичных цефалгий (возможна связь головной боли с повышением артериального давления, апноэ во сне, дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава и др.).

Лечение[править | править код]

Исходя из основных механизмов формирования головной боли напряжения, лечение должно быть комплексным и направлено в первую очередь на нормализацию эмоционального состояния пациента и устранение мышечного напряжения, при необходимости ‒ на коррекцию других коморбидных нарушений и лекарственного абузуса.

Лечение головной боли напряжения включает купирование болевых эпизодов и профилактическое лечение. Перед выбором лечебной тактики следует провести поведенческую терапию.

Купирование болевых приступов[править | править код]

При купировании приступов головной боли напряжения наибольшей эффективностью обладают простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Лечение этими препаратами может применяться у пациентов с эпизодической головной болью напряжения при частоте приступов не более 2 раз в неделю (не более 8 болевых дней в месяц); при большей частоте болевых эпизодов возникает риск лекарственного абузуса и развития лекарственно-индуцированной головной боли.

Использование простых анальгетиков не должно превышать 14 дней в месяц по двум причинам: во-первых, с увеличением частоты использования их эффект снижается, во-вторых, возникает риск развития лекарственно-индуцированной головной боли. Препаратом первого выбора может считаться ибупрофен в дозе 400 мг.

Препараты для купирования приступа головной боли напряжения с доказанной эффективностью
Препараты Разовая доза, мг Уровень рекомендаций Нежелательные явления
Ибупрофен 200-800 А НПВС-гастропатия, риск кровотечения
Кетопрофен 25 А То же
Ацетилсалициловая кислота 500-1000 А То же
Диклофенак 12,5-100 А То же
Парацетамол 1000 А Меньше, чем у НПВС

Хорошей эффективностью нередко обладает флупиртин, имеющий комплексное противоболевое и миорелаксирующие действие.

Для купирования эпизодов головной боли не рекомендованы: любые препараты на основе метамизола натрия в связи с высоким риском развития агранулоцитоза, триптаны, опиоидные анальгетики, миорелаксанты, а также комбинированные обезболивающие препараты, содержащие помимо простого анальгетика кофеин, кодеин, барбитураты (в связи с высоким риском лекарственного абузуса и формирования лекарственно-индуцированной головной боли).

Профилактическое лечение[править | править код]

Профилактическая терапия показана пациентам с хронической формой головной болью напряжения и частой эпизодической головной болью напряжения. Для профилактики головной боли напряжения чаще всего применяют антидепрессанты, эффект которых обусловлен их собственным противоболевым действием вследствие усиления активности нисходящих антиноцицептивных (противоболевых) систем. Препаратом первого выбора является амитриптилин, меньшей эффективностью обладают миртазапин и венлафаксин. К препаратам третьего выбора относятся другие три- и тетрацикличекие антидепрессанты, кломипрамин, мапротилин и миансерин.

При отсутствии эффекта через 4 недели от момента достижения максимальной дозы или при плохой переносимости амитриптилина могут быть рекомендованы препараты второго выбора миртазапин.

Препараты для профилактического лечения головной боли напряжения с доказанной эффективностью
- Препараты Суточная доза, мг Уровень рекомендаций
Амитриптилин 30-75 А
Миртазапин 30 В
Венлафаксин 150 В
Кломипрамин 75-150 В
Мапротилин 75 В
Миансерин 30-60 В

Оценка эффекта должна производиться через 1-3 месяца после начала приема препарата в рекомендованной дозе; при отсутствии эффекта необходима отмена выбранного профилактического средства, использование другого препарата или комбинации средств. При наличии положительного эффекта лечения антидепрессантами каждые 6-12 месяцев рекомендуется делать попытку прекращения лечения.

Другие подходы (недостаточный уровень доказательности при головной боли напряжения) включают:

  • антидепрессанты группы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) ‒ целесообразно применение СИОЗС при сочетании головной боли напряжения с паническими и/или фобическими расстройствами; при более тяжелой степени коморбидных психических нарушений необходимы консультация и дальнейшее наблюдение психиатра;
  • нейролептики ‒ при наличии сенесто-ипохондрических нарушений;
  • антиконвульсанты (топирамат, габапентин) ‒ могут быть рекомендованы как препараты резерва для превентивного лечения головной боли напряжения в случае неэффективности или непереносимости антидепрессантов;
  • миорелаксанты ‒ могут применяться в качестве дополнительной терапии хронической головной боли напряжения, особенно у пациентов с выраженным напряжением перикраниальных мышц: тизанидин, толперизон.

В ряде исследований хорошую эффективность при лечении мышечного напряжения у пациентов с головной болью напряжения показал препарат тизанидин, который обладает не только миорелаксирующим, но и непосредственно обезболивающим действием. Подавляя высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров на спинальном уровне, тизанидин уменьшает проявления мышечного спазма, тем самым прерывая «порочный круг» пролонгированного мышечного напряжения и уменьшая боль.

Кроме того, препарат обладает также и гастропротективным действием, поэтому при одновременном применении с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) этот миорелаксант усиливает их обезболивающее и противовоспалительное действие, что позволяет снизить дозу НПВС и уменьшить риск возникновения гастропатий.

Начальная доза тизанидина ‒ 2 мг на ночь; затем возможно титрование дозы до 8 мг в сутки, например, 2 мг утром и днем и 4 мг на ночь. Продолжительность терапии при хорошей переносимости от 3 недель до 2 месяцев.

Клинические исследования не подтвердили эффективность ботулинического токсина в профилактике головной боли напряжения.

Нелекарственные методы[править | править код]

Несмотря на умеренную доказательную базу, нелекарственные методы целесообразно комбинировать с основной медикаментозной терапией головной боли напряжения.

Наибольшей эффективностью обладает метод биологической обратной связи (БОС). Серия повторных сеансов (от 8 до 15) позволяет существенно снизить частоту эпизодов головной боли напряжения и уровень тревоги.

Нелекарственные методы лечения головной боли напряжения
Метод лечения Уровень рекомендаций
Электромиографическая биологическая обратная связь (ЭМГ-БОС, БОС-тренинг с обратной связью по электрической активности мышц скальпа и шеи) А
Когнитивно-поведенческая терапия С
Релаксационный тренинг С
Физиотерапия С
Акупунктура С

По данным некоторых клинических исследований, при головной боли напряжения показана эффективность блокад триггерных точек с использованием местных анестетиков (лидокаин, бупивакаин). Рекомендуется использовать блокады триггерных точек как дополнительный способ терапии в комбинации с другими нелекарственными методами лечения и фармакотерапией. По эффективности не получено достоверных отличий между блокадами, содержащими только местный анестетик или комбинацию в виде анестетика и глюкокортикостероидов.

В дополнение к перечисленным нелекарственным методам могут быть рекомендованы общеукрепляющие и водные процедуры, фитнес, массаж воротниковой зоны.

Ссылки[править | править код]

Примечания[править | править код]

  1. 20.10. Головная боль напряжения // Неврология : национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. ‒ 2-е изд., перераб. и доп. ‒ М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. ‒ Т. 1.
  2. 2,0 2,1 Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 The International Classification of Headache Disorders,3rd edition, 2018.


Головная боль
Мигрень Головная боль напряжения Лекарственно-индуцированная головная боль
Кластерная головная боль и другие тригеминальные вегетативные цефалгии :
Пучковая головная боль Пароксизмальная гемикрания Кратковременные односторонние невралгические головные боли Hemicrania continua
Другие первичные головные боли :
Первичная кашлевая головная боль Первичная головная боль при физическом напряжении Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью Первичная громоподобная головная боль Головная боль, связанная с холодовыми стимулами Головная боль, связанная с внешним давлением Первичная колющая головная боль Монетовидная головная боль Гипническая головная боль Новая ежедневно (изначально) персистирующая головная боль