Боль в спине: различия между версиями
Aqui (обсуждение | вклад) (Новая страница: «:'''''Источник статьи: '''Неврология — национальное руководство''<ref name="ННР 2009">Неврология —…») |
Aqui (обсуждение | вклад) |
||
Строка 17: | Строка 17: | ||
== Клиническая картина == | == Клиническая картина == | ||
=== Рефлекторные мышечно-тонические и миофасциальные болевые синдромы === | |||
Наиболее часто в клинической практике наблюдают рефлекторные мышечно-тонические и миофасциальные синдромы, которые, как правило, развиваются в рамках неспецифической боли в спине, но также могут присутствовать при радикулопатиях и заболеваниях внутренних органов. В развитии этого типа боли ведущую роль играет локальный мышечный гипертонус, который формируется под влиянием длительной статической нагрузки (неправильный двигательный стереотип, неудобная поза, деформации позвоночника, рефлекторное напряжение мышцы при висцеральной патологии и т.д.). Патогномоничный признак миофасциального болевого синдрома — наличие триггерных точек. Диагностические критерии миофасциального болевого синдрома следующие. | |||
# Главные критерии (необходимо наличие всех пяти). | |||
## Жалобы на локальную боль. | |||
## Наличие при пальпации «тугого» тяжа в мышце. | |||
## Наличие участка повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа. | |||
## Характерный паттерн отражённой боли или чувствительных расстройств. | |||
## Ограничение объёма движений. | |||
# Дополнительные критерии (необходимо наличие одного из трёх). | |||
## Воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек. | |||
## Локальное вздрагивание при пальпации триггерной точки заинтересован¬ной мышцы или при инъекции в триггерную точку (симптом «прыжка»), | |||
## Уменьшение боли при растяжении или при инъекции в мышцу. | |||
=== Компрессионная радикулопатия === | |||
Радикулопатия чаще всего связана с компрессией или растяжением корешков спинномозговых нервов вследствие воздействия грыжи межпозвонкового диска или остеофитов. Боли обычно поверхностные, локализуются в зоне иннервации поражённого корешка. Чихание, кашель, нагрузка на позвоночник обычно усиливают боль. Чаще всего поражаются пояснично-крестцовые корешки (75%, причём в подавляющем большинстве случаев — L<sub>5</sub> и/или S<sub>1</sub>), реже — шейные, исключительно редко — грудные. | |||
Представления о механизмах боли при поражении нервного корешка за последние годы значительно изменились. В настоящее время не вызывает сомнений, что выраженность болевого синдрома не коррелирует с размерами грыжи межпозвонкового диска. Во многих случаях у больного с интенсивными болями при проведении МРТ обнаруживают очень незначительные изменения, не менее часто наблюдают и обратную ситуацию, то есть отсутствие или минимальную выраженность симптоматики при большой грыже межпозвонкового диска. | |||
Выделяют несколько механизмов болей при грыжах межпозвонкового диска с радикулопатией. Помимо непосредственной механической компрессии корешка с появлением очагов эктопической патологической активности и избыточной экспрессии потенциалзависимых натриевых каналов, боли могут быть связаны с ирритацией ноцицепторов межпозвонкового диска и других смежных структур (в первую очередь, задней продольной связки). Кроме того, определённую роль играет асептический воспалительный процесс, при котором медиаторы воспаления, локально воздействуя на нервные окончания в тканях, также участвуют в генерации болевых ощущений. | |||
Ещё одним механизмом хронической боли является центральная сенситизация — повышенная чувствительность и активность сенсорных нейронов заднего рога. Вследствие снижения порога возбуждения этих нейронов любая неболевая периферическая стимуляция может приводить к генерированию болевых импульсов, что клинически проявляется аллодинией. | |||
В последнее время распространение получила гипотеза ранних структурных изменений при хронизации болевых синдромов. Показано, что интенсивная ноцицептивная импульсация, поступающая в спинной мозг, приводит к гибели спинальных ингибиторных вставочных нейронов, в норме находящихся в постоянной тонической активности и подавляющих ноцицептивную афферентацию. При снижении количества этих ингибиторных нейронов ослабевает их тормозящее воздействие на периферические ноцицептивные нейроны, что приводит к генерации болевого ощущения даже при отсутствии болевых стимулов. | |||
Особо следует подчеркнуть важную роль генетических, культурологических, психогенных и социальных факторов в развитии и хронизации болевого синдрома, детально описанных в специальной литературе. Все эти механизмы позволяют объяснить несоответствие интенсивности боли и выраженности структурных изменений в позвоночнике при хронических болях в спине. | |||
=== Стеноз позвоночного канала === | |||
Стеноз позвоночного канала, чаще в поясничном отделе позвоночника, может быть врождённым, но чаще всего имеет приобретённый характер и связан с формированием остеофитов по краевой поверхности дугоотростчатых суставов, протрузией межпозвонковых дисков, спондилолистезом и гипертрофией жёлтой связки. Сужение центральной части позвоночного канала приводит к ирритации и компрессии корешков «конского хвоста». Характерно сочетание болей в положении стоя и при ходьбе. Локализуются боли в зоне дерматомов поражённых корешков. Боли уменьшаются в покое, сидя, лёжа или при наклоне вперёд. Ограничение разгибания туловища отмечают в 80% случаев, положительный [[симптом Ласега]] — в 75% случаев. Диагноз подтверждают с помощью КТ и/или МРТ. | |||
=== Фасеточный синдром === | |||
Одна из причин боли в спине — патология дугоотростчатых (фасеточных) суставов, синовиальная капсула которых рогато иннервируется. Частота патологии фасеточных суставов у пациентов с болями в пояснично-крестцовой области — 15-40%. Боль, обусловленная патологией дугоотростчатых суставов, обычно имеет локальный (паравертебральный) характер, но может иррадиировать в паховую область, по задней и наружной поверхности бедра, в область копчика. Боли в поясничном отделе усиливаются при экстензии и ротации. Диагностическое значение имеет положительный эффект блокады с местными анестетиками в область поражённого дугоотростчатого сустава. | |||
=== Дисфункция крестцово-подвздошных сочленений === | |||
Дисфункцию крестцово-подвздошных сочленений выявляют у 53% пациентов с болями в спине, а в 30% случаев она является основной причиной болевого синдрома у пациентов с выявленными при МРТ грыжами межпозвоночных дисков. Боль из крестцово-подвздошного сочленения может иррадиировать в пах, в зону дерматома S<sub>1</sub>. Интенсивность боли, как правило, уменьшается после ходьбы. Боли обычно интенсивнее в первой половине дня и уменьшаются к вечеру. Диагностическое значение имеет положительный эффект блокады с местными анестетиками в область крестцово-подвздошного сочленения. | |||
== Диагностика == | |||
В первую очередь необходимо убедиться, что боль не связана с серьёзной патологией (перелом позвонка, опухоли, инфекции, заболевания внутренних органов). Настораживающими признаками считаются: | |||
* отсутствие боли в спине в анамнезе; | |||
* высокая интенсивность боли; | |||
* независимость боли от положения тела и движений; | |||
* усиление боли ночью; | |||
* возраст моложе 20 или старше 55 лет; | |||
* недавняя травма; | |||
* наличие факторов риска спинальной инфекции (приём иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекция и др.); | |||
* онкологические заболевания в анамнезе; | |||
* лихорадка и необъяснимое снижение массы тела; | |||
* наличие общей слабости; | |||
* тазовые нарушения; | |||
* прогрессирующий неврологический дефицит. | |||
Анамнез и физикальное обследование позволяют исключить вторичный характер боли в спине, однако в сомнительных случаях необходимо расширить объём исследования (лабораторные, МРТ, КТ, ЭМГ и др.). | |||
Следующий этап диагностики направлен на выявление признаков компрессии нервных корешков (грыжа межпозвонкового диска, стеноз позвоночного канала). Принципиальное значение имеет тщательное неврологическое исследование (выявление симптомов расстройств чувствительности в соответствующих дерматомах, рефлексов и др.). Из дополнительных методов исследования при болях в спине проводят рентгенографию, КТ и МРТ. | |||
* Рентгенологические проявления дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела: | |||
** уменьшение высоты диска; | |||
** субхондральный склероз; | |||
** формирование остеофитов; | |||
** кальцификация пульпозного ядра или фиброзного кольца; | |||
** артроз дугоотростчатых суставов; | |||
** скошенность тел позвонков; | |||
** смещения позвонков. | |||
* Признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника по данным КТ: | |||
** протрузия, кальцификация диска; | |||
** вакуум-феномен; | |||
** передние, задние, боковые остеофиты; | |||
** центральный и латеральный стеноз позвоночного канала. | |||
* Признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника по данным МРТ: | |||
** выбухание межпозвонкового диска; | |||
** снижение интенсивности сигнала от межпозвонкового диска; | |||
** складчатость фиброзного кольца, изменение сигнала от концевых пластинок; | |||
** вакуум-феномен; | |||
** кальцификация, стеноз позвоночного канала. | |||
Следует ещё раз подчеркнуть, что прямой связи между выраженностью дегенеративных изменений и тяжестью болевого синдрома не существует. Те или иные признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника (в том числе и грыжи межпозвонковых дисков) выявляют практически у всех лиц зрелого, тем более пожилого возраста, в том числе никогда не страдавших болями в спине. Следовательно, обнаружение рентгенологических, КТ- или MPT-изменений само по себе не может быть основанием для каких-либо заключений об этиологии болевого синдрома. | |||
== Лечение == | |||
== Примечания == | == Примечания == | ||
{{примечания}} | {{примечания}} | ||
[[Категория:0Э]] | [[Категория:0Э]] |
Версия от 15:13, 7 декабря 2018
- Источник статьи: Неврология — национальное руководство[1]
Боль в спине — актуальная проблема медицины. Наряду с тем, что боли в спине являются одной из самых частых причин обращения к врачу, многие аспекты этой проблемы остаются до сих пор малопонятными, а методов лечения, имеющих серьёзную доказательную базу, очень мало.
Эпидемиология
В течение жизни хотя бы один эпизод боли в спине переносят 70- 80% населения. По данным эпидемиологических исследований, распространённость болей в нижней части спины достигает 40-80%. У 10-20% пациентов трудоспособного возраста острая боль в спине трансформируется в хроническую. Именно эта группа больных характеризуется неблагоприятным прогнозом в плане выздоровления, причём на неё приходится 80% всех затрат здравоохранения на лечение болей в спине.
Этиология
Выделяют 3 группы причин боли в спине.
- В большинстве случаев наблюдают так называемые неспецифические боли в спине, связанные с мышечной перегрузкой, неадекватной физиологической позой, переохлаждением и т.д. В 90% случаев эти боли полностью проходят или значительно уменьшаются в течение 1-3 месяцев. Тем не менее в 25-30% случаев боли в спине рецидивируют в течение года, а в 10% случаев — становятся хроническими.
- Значительно реже боли в спине обусловлены компрессией нервного корешка (радикулопатией) или стенозом позвоночного канала (10-15%).
- Ещё реже (1-2%) боли в спине обусловлены специфическими причинами (онкологическая патология, заболевания внутренних органов).
Кроме того, довольно часто боли в спине могут быть обусловлены патологией суставов (дугоотростчатых суставов, крестцово-подвздошного сочленения).
Клиническая картина
Рефлекторные мышечно-тонические и миофасциальные болевые синдромы
Наиболее часто в клинической практике наблюдают рефлекторные мышечно-тонические и миофасциальные синдромы, которые, как правило, развиваются в рамках неспецифической боли в спине, но также могут присутствовать при радикулопатиях и заболеваниях внутренних органов. В развитии этого типа боли ведущую роль играет локальный мышечный гипертонус, который формируется под влиянием длительной статической нагрузки (неправильный двигательный стереотип, неудобная поза, деформации позвоночника, рефлекторное напряжение мышцы при висцеральной патологии и т.д.). Патогномоничный признак миофасциального болевого синдрома — наличие триггерных точек. Диагностические критерии миофасциального болевого синдрома следующие.
- Главные критерии (необходимо наличие всех пяти).
- Жалобы на локальную боль.
- Наличие при пальпации «тугого» тяжа в мышце.
- Наличие участка повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа.
- Характерный паттерн отражённой боли или чувствительных расстройств.
- Ограничение объёма движений.
- Дополнительные критерии (необходимо наличие одного из трёх).
- Воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек.
- Локальное вздрагивание при пальпации триггерной точки заинтересован¬ной мышцы или при инъекции в триггерную точку (симптом «прыжка»),
- Уменьшение боли при растяжении или при инъекции в мышцу.
Компрессионная радикулопатия
Радикулопатия чаще всего связана с компрессией или растяжением корешков спинномозговых нервов вследствие воздействия грыжи межпозвонкового диска или остеофитов. Боли обычно поверхностные, локализуются в зоне иннервации поражённого корешка. Чихание, кашель, нагрузка на позвоночник обычно усиливают боль. Чаще всего поражаются пояснично-крестцовые корешки (75%, причём в подавляющем большинстве случаев — L5 и/или S1), реже — шейные, исключительно редко — грудные.
Представления о механизмах боли при поражении нервного корешка за последние годы значительно изменились. В настоящее время не вызывает сомнений, что выраженность болевого синдрома не коррелирует с размерами грыжи межпозвонкового диска. Во многих случаях у больного с интенсивными болями при проведении МРТ обнаруживают очень незначительные изменения, не менее часто наблюдают и обратную ситуацию, то есть отсутствие или минимальную выраженность симптоматики при большой грыже межпозвонкового диска.
Выделяют несколько механизмов болей при грыжах межпозвонкового диска с радикулопатией. Помимо непосредственной механической компрессии корешка с появлением очагов эктопической патологической активности и избыточной экспрессии потенциалзависимых натриевых каналов, боли могут быть связаны с ирритацией ноцицепторов межпозвонкового диска и других смежных структур (в первую очередь, задней продольной связки). Кроме того, определённую роль играет асептический воспалительный процесс, при котором медиаторы воспаления, локально воздействуя на нервные окончания в тканях, также участвуют в генерации болевых ощущений.
Ещё одним механизмом хронической боли является центральная сенситизация — повышенная чувствительность и активность сенсорных нейронов заднего рога. Вследствие снижения порога возбуждения этих нейронов любая неболевая периферическая стимуляция может приводить к генерированию болевых импульсов, что клинически проявляется аллодинией.
В последнее время распространение получила гипотеза ранних структурных изменений при хронизации болевых синдромов. Показано, что интенсивная ноцицептивная импульсация, поступающая в спинной мозг, приводит к гибели спинальных ингибиторных вставочных нейронов, в норме находящихся в постоянной тонической активности и подавляющих ноцицептивную афферентацию. При снижении количества этих ингибиторных нейронов ослабевает их тормозящее воздействие на периферические ноцицептивные нейроны, что приводит к генерации болевого ощущения даже при отсутствии болевых стимулов.
Особо следует подчеркнуть важную роль генетических, культурологических, психогенных и социальных факторов в развитии и хронизации болевого синдрома, детально описанных в специальной литературе. Все эти механизмы позволяют объяснить несоответствие интенсивности боли и выраженности структурных изменений в позвоночнике при хронических болях в спине.
Стеноз позвоночного канала
Стеноз позвоночного канала, чаще в поясничном отделе позвоночника, может быть врождённым, но чаще всего имеет приобретённый характер и связан с формированием остеофитов по краевой поверхности дугоотростчатых суставов, протрузией межпозвонковых дисков, спондилолистезом и гипертрофией жёлтой связки. Сужение центральной части позвоночного канала приводит к ирритации и компрессии корешков «конского хвоста». Характерно сочетание болей в положении стоя и при ходьбе. Локализуются боли в зоне дерматомов поражённых корешков. Боли уменьшаются в покое, сидя, лёжа или при наклоне вперёд. Ограничение разгибания туловища отмечают в 80% случаев, положительный симптом Ласега — в 75% случаев. Диагноз подтверждают с помощью КТ и/или МРТ.
Фасеточный синдром
Одна из причин боли в спине — патология дугоотростчатых (фасеточных) суставов, синовиальная капсула которых рогато иннервируется. Частота патологии фасеточных суставов у пациентов с болями в пояснично-крестцовой области — 15-40%. Боль, обусловленная патологией дугоотростчатых суставов, обычно имеет локальный (паравертебральный) характер, но может иррадиировать в паховую область, по задней и наружной поверхности бедра, в область копчика. Боли в поясничном отделе усиливаются при экстензии и ротации. Диагностическое значение имеет положительный эффект блокады с местными анестетиками в область поражённого дугоотростчатого сустава.
Дисфункция крестцово-подвздошных сочленений
Дисфункцию крестцово-подвздошных сочленений выявляют у 53% пациентов с болями в спине, а в 30% случаев она является основной причиной болевого синдрома у пациентов с выявленными при МРТ грыжами межпозвоночных дисков. Боль из крестцово-подвздошного сочленения может иррадиировать в пах, в зону дерматома S1. Интенсивность боли, как правило, уменьшается после ходьбы. Боли обычно интенсивнее в первой половине дня и уменьшаются к вечеру. Диагностическое значение имеет положительный эффект блокады с местными анестетиками в область крестцово-подвздошного сочленения.
Диагностика
В первую очередь необходимо убедиться, что боль не связана с серьёзной патологией (перелом позвонка, опухоли, инфекции, заболевания внутренних органов). Настораживающими признаками считаются:
- отсутствие боли в спине в анамнезе;
- высокая интенсивность боли;
- независимость боли от положения тела и движений;
- усиление боли ночью;
- возраст моложе 20 или старше 55 лет;
- недавняя травма;
- наличие факторов риска спинальной инфекции (приём иммунодепрессантов, ВИЧ-инфекция и др.);
- онкологические заболевания в анамнезе;
- лихорадка и необъяснимое снижение массы тела;
- наличие общей слабости;
- тазовые нарушения;
- прогрессирующий неврологический дефицит.
Анамнез и физикальное обследование позволяют исключить вторичный характер боли в спине, однако в сомнительных случаях необходимо расширить объём исследования (лабораторные, МРТ, КТ, ЭМГ и др.).
Следующий этап диагностики направлен на выявление признаков компрессии нервных корешков (грыжа межпозвонкового диска, стеноз позвоночного канала). Принципиальное значение имеет тщательное неврологическое исследование (выявление симптомов расстройств чувствительности в соответствующих дерматомах, рефлексов и др.). Из дополнительных методов исследования при болях в спине проводят рентгенографию, КТ и МРТ.
- Рентгенологические проявления дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела:
- уменьшение высоты диска;
- субхондральный склероз;
- формирование остеофитов;
- кальцификация пульпозного ядра или фиброзного кольца;
- артроз дугоотростчатых суставов;
- скошенность тел позвонков;
- смещения позвонков.
- Признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника по данным КТ:
- протрузия, кальцификация диска;
- вакуум-феномен;
- передние, задние, боковые остеофиты;
- центральный и латеральный стеноз позвоночного канала.
- Признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника по данным МРТ:
- выбухание межпозвонкового диска;
- снижение интенсивности сигнала от межпозвонкового диска;
- складчатость фиброзного кольца, изменение сигнала от концевых пластинок;
- вакуум-феномен;
- кальцификация, стеноз позвоночного канала.
Следует ещё раз подчеркнуть, что прямой связи между выраженностью дегенеративных изменений и тяжестью болевого синдрома не существует. Те или иные признаки дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника (в том числе и грыжи межпозвонковых дисков) выявляют практически у всех лиц зрелого, тем более пожилого возраста, в том числе никогда не страдавших болями в спине. Следовательно, обнаружение рентгенологических, КТ- или MPT-изменений само по себе не может быть основанием для каких-либо заключений об этиологии болевого синдрома.
Лечение
Примечания
- ↑ Неврология — национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.